Питание наших детей
Эндокринология
А. Плещева:
С вами программа «Гормоны под прицелом» и ее ведущая, я, Плещева Анастасия – врач-диетолог, эндокринолог. У меня сегодня в гостях моя коллега, доктор-педиатр, который является также пульмонологом. Но сегодня мы будем говорить именно о питании наших деток. Сегодня я буду помогать моей коллеге, а она будет помогать мне, потому что я не являюсь детским диетологом.
У нас был замечательный эфир по поводу прикорма. С вами мне хотелось бы обсудить дальнейшие перспективы наших детишек. Закончился прикорм, уже с ним справились, всё замечательно, дети всё едят. Что делать дальше? Как, примерно, должен выглядеть рацион наших детишек?
Е. Орлова:
Я должна сразу сказать, что по прикорму всё понятнее, чем с дальнейшим рационом, потому что тут, собственно, баночки или кто-то сам выбирает готовить, много есть рекомендаций, в России и все очень осведомлены по этому поводу. Что делать с ребенком дальше, переходить ли на общий стол, или ему нужен специальный рацион – здесь есть вопрос и у родителей, и даже у педиатров, должна сказать. Я люблю доказательную медицину, люблю доказательные рекомендации, особенно те, которые выпускаются такими организациями, как Всемирная организация здравоохранения или Американская академия педиатрии, уважаемыми и крупными, на основании крупных исследований. Должна сказать, что согласия у них между собой не наблюдается и очень четких рекомендаций, сколько нам, что и кому давать, их нет. Есть приблизительные, но в чем все сходятся? То, что ребенок приобретает уже больше самостоятельности, он уже больше может делать сам, но еще велико влияние родителей, в том числе, на формирование его будущих пищевых привычек. Начиная с возраста год, и тем более, 2, 3, 4 года большая задача родителей состоит в том, чтобы привить ребенку здоровые пищевые привычки. Мы сами понимаем, что в школе уже меньше контролируем ребенка, тем более, подростка, их рацион иногда к катастрофическим последствиям приводит, вы, как эндокринолог и диетолог, знаете.
Главная задача родителей состоит привитии ребенку здоровых пищевых привычек с рождения.
А. Плещева:
Да, я-то точно знаю, именно поэтому хочу эту тему поднять более подробно. Знаю, что нет, действительно, четких российских рекомендаций. Действительно, с этим путаница, постоянно путаются и дискутируют коллеги вокруг нас. Поэтому хочется услышать мнение нескольких коллег. Мне кажется, только так можно выбрать стратегию для каждого из нас.
Как должен примерно выглядеть рацион?
Е. Орлова:
Раньше многие, наверное, видели концепцию пищевой пирамиды, там чего-то больше, чего-то меньше. Сейчас американские диетологи и педиатры, специалисты пришли к концепции тарелки. В ней у нас, соответственно, различные продукты, содержащие белок – это, в основном, мясо, рыба, основные источники, также бобовые, также здесь злаки, фрукты, овощи и молочные продукты. Здесь примерно всё разделено, практически, на равные части, немного преобладают овощи и зерновые, и также молочные продукты. Всё это, в принципе, должно присутствовать в рационе ребенка ежедневно, собственно, и взрослого. Надо сказать, что здоровое питание взрослого и ребенка старше года не сильно-то и отличается. В основном, отличие в молочных продуктах, потому что детям рекомендуется употреблять достаточно много молочных продуктов ежедневно, чтобы получать кальций, белок, а у взрослых, как мы знаем, у многих уже недостаточно фермента лактазы и молочные продукты не очень переносят, поэтому у них идут другие источники.
А. Плещева:
Спасибо. Елена, вы сейчас сказали «ежедневно». Тарелочка, которую мы видим, подразумевает под собой дневное питание. Что про ночную еду? Самый болезненный вопрос очень многих родителей и педиатров, я уверена. Расскажите мне, до какого времени допустима ночная еда и какая она должна быть? Тут же кто во что горазд.
Е. Орлова:
Да, да. Эта тарелочка ночью у нас возникать не должна, это бывает редко, на самом деле. В моей практике, в основном, конечно, ночные кормления – это либо грудное молоко, либо смесь. Редко, когда это сок или вода в бутылке. Это наиболее частая ситуация. Если мы возьмем интернет, наш любимый Инстаграм, она вызывает много-много споров. Те, кто за длительное грудное вскармливание, они, в основном, сохраняют и ночные кормления достаточно длительно. Здесь, в принципе, у нас какие моменты? Уже где-то месяцев с 8 – 10, после года – уже точно, ребенок должен и может основное количество питательных веществ получать в течение дня, в дневные приемы пищи.
А. Плещева:
Да, вот это главное, что вы сейчас сказали, надо объяснить мамам, что, на самом деле, ребёнок просто не может получить питательные вещества днём, поэтому требует их ночью. Но приходит время, когда, может, и не надо за него беспокоиться, что он голодный.
Е. Орлова:
Да, да. Это редко бывает, это уже ситуация, которая требует вмешательства. Если он днем совсем не ест, а ест ночью – это у нас что-то сместилось, так быть не должно, я имею в виду уже в возрасте год. Эти кормления остаются не как источник питательных веществ, а как привычка, которая возникла на первом году и уже так и осталась. Здесь сторонники длительного грудного вскармливания со мной могут поспорить, но, что точно нам известно – ночные кормления мешают формированию здорового сна и самостоятельному засыпанию у ребенка. Чаще всего идет засыпание с грудью, формируется привычка, или с бутылкой смеси, соответственно, и под ударом оказываются зубы. Молочный сахар, который есть в молоке и в смеси, для уже появившихся растущих зубов у ребенка вреден. Поэтому, здесь может быть то, что называется бутылочный кариес, или ранний детский кариес.
Молочный сахар, который есть в грудном молоке и в смеси, вреден для растущих зубов ребенка.
А. Плещева:
Как рано он может появиться?
Е. Орлова:
Собственно, он уже и первые зубки затрагивает.
А. Плещева:
Как это визуально мама может увидеть?
Е. Орлова:
Часто не может, потому что есть светлый кариес. Не черные точки, как мы привыкли, а возникают белые пятна на зубах, которые можно не рассмотреть, в этом случае зубы очень быстро, к сожалению… Я достаточно много об этом знаю, потому что смежное отделение с нашей клиникой – это стоматология и, собственно, там бывают детки раннего возраста с очень плачевными ситуациями. Поэтому, мои взгляды на ночное кормление отрицательны, я вижу на практике, к чему это приводит.
А. Плещева:
Я почему сейчас спрашиваю про кариес, видно его или не видно, потому что есть еще определенное заболевание, состояние зуба, когда они покрываются черным налетом. Очень многие мамы путают это с кариесом. Если можно, в двух словах скажите, из-за чего это бывает, чтобы мамы не путали данную ситуацию и не думали, что они не дочищают зубки и так далее.
Е. Орлова:
Я думаю, что лучший совет, если есть вопросы, что это такое – кариес, не кариес, это, конечно, консультация стоматолога. Но, в принципе, по этому налету очень большой вопрос у всех, в том числе и у стоматологов, и у педиатров. Наиболее расхожая точка зрения, что это проблемы желудочно-кишечного тракта. Но она не доказана и не подтверждена. Обычно стоматологи этих деток отправляют к гастроэнтерологам, там у них находят что-нибудь вроде дискинезии желчевыводящих путей, и начинается. Я сама интересовалась, в литературе искала статьи, их очень мало. Некоторые с проблемами носоглотки связывают это, с аденоидами, с какими-то внутренними проблемами. Они не идентифицированы и, в общем-то, налёт механически счищается.
А. Плещева:
Очень часто мамы рефлекторно начинают пробовать из ложечки ребенка, или из своей ложечки, а потом дают этой ложечкой своему ребенку. Пожалуйста, можете мне громко сказать о том, надо это делать, можно это делать, или всё же нельзя, потому что это та самая микрофлора, которую мама может передать своему ребенку и она, возможно, далеко не полезная?
Е. Орлова:
Есть четкие американские рекомендации, что лучше всего до года, по крайней мере, первые 6 месяцев, должно быть всё своё у ребенка. Не нужно это облизывать – ложечки, сосочки, чтобы не было обмена микрофлорой, особенно, если у родителей есть кариес, частый кариес, множественный кариес. Хорошей идеей будет, по крайней мере, самому взрослому, маме и папе сходить к стоматологу и разобраться со своими проблемами, а потом, всё равно, скорее всего, не удержимся и что-нибудь оближем.
А. Плещева:
Я, как мама, всегда себя ловлю тоже, честно говоря, на этом, хотя я мама-врач. Меня муж вечно бьет по рукам, а я бью его.
Вернемся к питанию. Мы разделили наших детишек по возрастным группам и сейчас мы будем обсуждать возрастную группу до 23-х месяцев, начиная с годика. Как должен выглядеть рацион нашего ребеночка в ложках, в стаканах, как я всегда это говорю?
Е. Орлова:
Как я уже говорила, в рационе ребенка второго года жизни достаточно много должно быть молочных продуктов. К этому относится, основное – молоко считается, плюс, йогурты, но желательно без подсластителей, что называется натуральные. Допустим, также сыр, но лучше всего молоко и кисломолочные продукты. Также у нас есть источники белка. Основное питательное содержание у нас приходится на крупы, на овощи, фрукты. В данном возрасте, что характерно, мы не ограничиваем жиры. Не нужно ребенку в этом возрасте обезжиренное молоко, обезжиренный творог, они нам не нужны.
А. Плещева:
Что с сыром, какой он должен быть? Стоит ли давать жирный сыр ребенку? Я против, а вы?
Е. Орлова:
Я, в принципе, тоже не «за», лучше с пониженным, да.
А. Плещева:
Тем более, тот сыр, который у нас сейчас продается, вообще непонятно – что, из чего и так далее. Я задаю прицельно этот вопрос, потому что у меня ребенок безумно любит сыр, просто безумно. Кричит до дрожи и топает ножками. Но кстати, сейчас ей уже к двум годам, она стала меньше заострять внимание на сыре. Но она стала заострять внимание на том, чего по рекомендациям, которые мы сегодня разбираем, дано всего лишь 45 грамм в день – на источнике белка, а именно, на мясе.
Ребенку нет еще двух лет и мясо она любит. Поэтому, хочется здесь подискутировать. 45 грамм в день – это не мало, как вы считаете? Действительно вы согласны с этими рекомендациями? Действительно, достаточно много европейских рекомендаций, у нас ничего нет, поэтому нам приходится на мнение своих коллег полагаться, но, в то же время размышлять самим и пытаться под каждого, скажем так, пациента подстроиться, потому что все, конечно, разные.
Е. Орлова:
Да, согласна. На самом деле – да, с источниками белка у меня как раз самый большой вопрос возник к этим рекомендациям, потому что остальное, в принципе, всё достаточно логично. Стоит вспомнить, что в баночке мясного пюре, которое мы даем ребенку до года, уже 80 граммов. Какое содержание, сколько там в процентах мяса – не очень понятно. Тем не менее, некоторые дети до года ее съедают и, в принципе, еще бы рады съесть. А здесь получается всего лишь 45 граммов в день, этого, конечно, довольно мало, если оценить. Я также прочитала большой доклад ВОЗ по питанию детей с акцентом, как раз, на страны бывшего Советского Союза. Они тоже, в принципе, говорят, что советские рекомендации были очень завышены по белку. Рекомендации по питанию, которые у нас есть, в основном, еще из тех времен пришли и особо не перерабатывались.
А. Плещева:
А чего мы боимся? Чего мы боимся по белку, если мы передадим его ребенку?
Е. Орлова:
Если честно, там конкретных опасностей не обозначено, таких, о которых можно было бы говорить, именно касаясь мяса. Есть данные о том, наверное, знаете – в адаптированной молочной смеси содержится много белка, в коровьем молоке белка больше, чем в женском. Если мы это содержание не понижаем, то это ведет к риску ожирения в будущем, есть такие работы именно в плане молока и содержания в нём белка. В плане мяса, рыбы мне ничего, честно говоря, такого не попадалось. Говорится о том, что это может быть некоторой перегрузкой для почек, но, опять же – в состоянии болезни, жары, чего-то такого.
А. Плещева:
Понятно. Елена, поделитесь, что говорят вам мамы, мне-то сложно, я взрослый диетолог. Как вам мамы рассказывают, у них детки с мясом дружат?
Е. Орлова:
В принципе, у большинства да. Есть детки, любители, в основном, грудного молока и они не очень любят вообще всё, что бы то ни было, максимум – это сладкие фрукты, а те, кто ест прикорм, в принципе, мясо они с удовольствием едят. Поэтому у меня тоже возник вопрос, многие мои пациенты, конечно, едят больше, чем 45 граммов в день, и я начала читать.
А. Плещева:
Да, друзья, поэтому мы разобрали этот пункт, он, действительно, очень важный.
Давайте продолжим. Детишки от 2 до 3 лет, как должно выглядеть их меню, и в чем отличия? Давайте остановимся именно на отличии.
Е. Орлова:
Мы видим, что здесь всё примерно то же самое, но чуть-чуть больше всех составляющих. По молочным продуктам рекомендуется уже начинать с пониженным содержанием жира, исходя из рисков для сердечно-сосудистой системы.
А. Плещева:
Что такое пониженное содержание?
Е. Орлова:
Насколько я поняла, это в районе 2,5 – 3%. Но, опять же, если мы берем сыр, то в среднем сыр процентов 40, наверное. Поэтому, конечно, целесообразно выбирать для детей тот, который будет с пониженным содержанием. Чем ниже, тем лучше, исходя из молока.
А. Плещева:
Свою лепту внесу. У меня ребенку еще нет двух лет, но я уже начала сейчас приучать ее к менее жирным сырам. Я добавляю потихоньку – то один дам, то второй. Иногда даже за один прием я ей даю один кусочек сыра пожирнее, а второй обманным путем. Смотрю – она стала нежирный есть, раньше плевалась. Поэтому, надо всё давать, как прикорм. Деток обмануть трудно, но кое-в-чем можно. Поэтому, как прикорм – вводить постепенно, дозировано, они привыкнут и всё будет замечательно.
В чем у нас еще отличие? Получается, чуть больше всех остальных веществ, правильно, и мы ограничиваем по жирам еще и в ложках в чайных в день?
Е. Орлова:
Да, начинаем и масла ограничивать, и жирность продуктов, которые мы едим. Но, я совершенно согласна, да и, собственно, считается, что ответственность родителей – предлагать детям различную полезную еду, в том числе и с пониженным содержанием жира. Ребенок в какой-то момент ее примет точно.
А. Плещева:
Следующий возраст, 4 – 8 лет детишки. В чем там у нас отличия? Только в количестве, как мы с вами понимаем?
Е. Орлова:
В принципе, да, уже начинается отличие только в количестве.
А. Плещева:
Детишки 9–13 лет. Тут тоже, в принципе, всё четко и понятно, также продолжают иметь место продукты с пониженным содержанием жира и просто увеличение количества продуктов. Но, здесь хочется остановиться на следующем. У нас детишки идут в школу с 6 лет. Поделитесь, пожалуйста, своим опытом, как вы справляетесь со школьными учреждениями? Буквально недавно у нас было 1 сентября и я вижу постоянные посты в Инстаграме, в Фейсбуке и так далее, где родители пишут и дети рассказывают, что у них на перекусы только булочки с маком. Я, кстати, в наши времена, помню, что тоже имели место быть такие – соки и пицца в столовой. Что делать, как с этим бороться, как боретесь вы? Как вы мам, которые приводят к вам детишек, ориентируете на здоровое питание и как, вообще, можно это уследить? Я, например, не очень представляю.
Е. Орлова:
Да, тут сложный вопрос. Мы понимаем, что питание у нас – это не только вопрос здоровья, педиатрии и диетологии, это вопрос еще организационный, потому что ребенок в коллективе и там мы мало можем повлиять. Мне рассказывают, в основном, что еда ужасная в школах, я не знаю, у кого как, честно говоря. Я думаю, что здесь помогут только согласованные действия родителей. Если большинство родителей из класса будут мотивированы на здоровое питание и понимать, что не нужно централизовано закупать булочки, чтобы все перекусили, а нужно что-то более здоровое, то, наверное, можно найти какие-то решения сообща, потому что на систему мы вряд ли повлияем. Именно поэтому нужно, чтобы в дошкольном возрасте у ребенка были заложены привычки, чтобы он привык есть овощи, фрукты, йогурты, чтобы обилие, засилье булочек и пицц вокруг него не повлияло на него, не стало составляющим его рациона.
А. Плещева:
Да, наверное, только так. Я иногда детишкам своих подруг что-то рассказывала. Я хочу сказать, что дети – молодцы, они впитывают только то, что им нужно. Когда ты им говоришь, что это влияет на их здоровье, что у них всё будет хорошо – и куриная грудка в ход идет, и огурец, всё идет замечательно. Очень важно, действительно, общение. Поэтому я предлагаю, Елена, надо в школы нам идти вместе, педиатрам с детскими диетологами. Действительно, надо закладывать с самого детства. Наверное, даже не в школе, а в детском саду.
Дети 14 – 18 лет: продукты, их содержание у детей от 14 до 18 лет. На что здесь стоит обратить внимание? У нас, практически, в 2 раза увеличились жиры по сравнению с детьми младшего возраста, и здесь очень важная составляющая. Почему? Почему мы увеличиваем, даем детям столько жира?
Е. Орлова:
Жиры нужны детям в этом возрасте, плюс ко всем своих основным функциям, еще и для выработки половых гормонов, которые, собственно говоря, жиров и получаются. Кроме того, сейчас уже в диетологии, вы меня в этом, подтвердите, что уходят уже от полного неприятия, скажем так, жиров. Начинают понимать, что они тоже нужны для функционирования. Вопрос: какие жиры? Они из полезных источников, это полезные жиры, или это жиры из разного фастфуда? По ним совсем полное ограничение, оно нам и не нужно, и не полезно, в том числе и детям, конечно, и подросткам.
А. Плещева:
Я поделюсь своим опытом, а вы своим. Мы остановились на детях 14-18 лет. Ни для кого не секрет, что к взрослому диетологу они приходят после этого возраста. Сейчас, конечно, очень большая проблема; я не знаю, откуда она и мне хочется с вами подискутировать. Очень много молодых девочек, молодых абсолютно, приходят после сильнейшей нагрузки в плане разгрузки. Девочки перестают есть вообще. Только у них появился менструальный цикл, и тут всё они сбивают, садятся на какие-то безумные разгрузочные дни. У меня месяц назад была девочка, которая ела 3 месяца одни овощи. Она даже фрукты в свой рацион не включала. Папа ее привел на прием. Вообще, ужасные последствия.
Мне хочется понять: с чего начинается? Откуда это сейчас всё, откуда? Откуда такое количество людей, которые отказываются полностью от мясных продуктов, именно в этом молодом совсем, подростковом возрасте, когда, действительно, мы с вами сегодня рассказали, что жиры крайне важны, крайне актуальны, потому что это закладка репродуктивной функции как мужчины, так и будущей женщины. Откуда, как вы думаете, как педиатр, доктор?
Е. Орлова:
Проблема с нарушением пищевого поведения у подростков – да, есть уже достаточно давно, она существует. Возвращаясь к рекомендациям, которые я цитирую. По мнению специалистов, задача родителей в плане питания детей школьного возраста, в том числе, начиная с начальной школы, еще задолго до пубертатного периода – это, так называемый, Healthy Body Image, какое-то представление детей о своем теле, которое у них самих возникает под влиянием сверстников, под влиянием того, что показывают по телевизору. Мы знаем, что там показывают. Того же Инстаграма, где много всяких ПП-страниц. У детей в голове это совершенно неправильным образом истолковывается. Начинать в подростковом возрасте уже, на мой взгляд, поздно. Опять же, пубертатный период сопровождается некоторыми перестройками, в том числе, перераспределением жировых отложений у девочек, есть такая вещь. В этом возрасте, когда у них уже есть идеи о собственной полноте или о чем-то, уже очень сложно повлиять и разубедить их.
В подростковом возрасте, идёт закладка репродуктивной функции как мужчины, так и женщины.
А. Плещева:
Тут уже психологи нужны, конечно.
Е. Орлова:
Да, да, тут часто нужна очень большая комплексная работа с участием разных специалистов, и в том числе психологов, иной раз даже психиатров.
А. Плещева:
У меня таких девочек стало много. Они приходят в этом таком возрасте уже с отсутствием менструаций по году, их становится всё больше и больше, с каждым годом количество таких детей увеличивается. Увеличивается и количество мальчиков, занимающихся спортом, которые уже думают и хотят попробовать дополнительные белковые коктейли. Хорошо, если заканчивается только на этом.
Итак, переходим к теме ожирения. Здесь, конечно, речь только о родителях. Рост и вес у детей. Я хочу призвать всех родителей к тому, что не надо рассчитывать индекс массы тела детей по параметрам, которые высчитывают врачи-диетологи для вас. Это абсолютно разные вещи. Это, кстати, тоже очень большая проблема. У ребенка никакого ожирения не присутствует и хорошо, если мама пришла сразу к доктору. Хуже, если она дома начала, посадила ребёнка на диету. Кстати, к разговору о той девочке, о которой я говорила: там началось всё от мамы. Мама фотомодель, и она потихонечку говорила девочке, что та имеет избыточный вес. Я не видела ребенка до знакомства с ней, может там и был, правда, небольшой. Когда она пришла ко мне – вообще, даже разговора об этом быть не могло и всё было на грани. Поэтому, хочется остановиться именно на ожирении.
Возросло количество ожирения не только во всей нашей популяции, но и проблем, связанных с ним, а именно – сахарного диабета. Буквально, вчера у меня две абсолютно молодые девушки ушли с диагнозом сахарный диабет второго типа. И так каждый прием. Действительно, очень сильно возросло, это большая проблема для нас всех. Как вы считаете, когда нужно прививать пищевые привычки? Мне вообще кажется, что их надо прививать маме, еще когда она беременная ходит. Потому что, что мама любит, то, скорее всего, плюс-минус, будут любить и дети. Как вы к этому относитесь? Я к этому отношусь философски, но, действительно, даже по себе я вижу: что я любила во время беременности, то у меня сейчас ребенок ест. У меня были проблемы с железом, я любила и ела мясо, и вообще, по жизни я его люблю – ребенок просит мяса. Я ела кучу ягод – и ребенок тоже любит эти ягоды. Это, конечно, всё философский вопрос, но, на практике, правда ли это или нет?
Е. Орлова:
Недавно я как раз прочитала одно очень интересное исследование и написала об этом у себя в Инстаграме, что амниотическая жидкость, которая в утробе окружает ребенка, имеет вкус и аромат того, что мама съела. Так как у ребенка в первом триместре появляются и вкусовые рецепторы, и обоняние, он всё это, собственно, пробует прекрасно все 9 месяцев. Поэтому, есть такая версия. С грудным вскармливанием то же, что проникает вкус, и если, допустим, мама ела много овощей, то ребенок потом лучше начинает есть овощной прикорм, когда ему его вводят, нежели те, кто этого не пробовал. Но реакция моих подписчиков была разной. Кто-то сказал, что «Да, так и есть, ребенок любит всё, что я ела во время беременности», кто-то сказал, что, в принципе, мама хорошо ела овощи, фрукты и всё здоровое питание, а ребенок не очень любит. Это, конечно, не единственный фактор, но, тем не менее, имеет место быть.
Пищевые привычки в семье, конечно, очень важны. Я вижу, честно говоря, больше не того, что мама сама определила ожирение, а больше, все-таки, отрицание проблемы, когда приходит достаточно толстенький школьник с достаточно упитанной, скажем корректно, мамой и они все думают, что всё в порядке. Либо же мама хочет полечить ребенка, но совершенно не хочет полечить себя, поменять свои собственные пищевые привычки. Опять же, если родители плюются от фруктов и едят фастфуд, любят его и всем своим видом показывают, что это вкусная пища, то маловероятно, что ребенок двух лет станет фанатом брокколи.
А. Плещева:
Конечно, абсолютно верно. Это, как раз, те вещи, на которых я хотела сегодня остановиться. Я призываю всех родителей задумываться о здоровье своего ребенка тогда, когда планируете беременность и планировать свое питание. Его, возможно, надо менять тогда еще, когда вы надели кольцо на палец и сказали, что вы будете семьей и будете планировать детей. Возможно, нужно отучать и своего супруга, и бабушек, дедушек от чего-то, потому что ребенок, видя, как вкусно едят рядом его родственники, не сможет отказаться. Это однозначно.
Я расскажу о своем личном, потому что у меня уже есть ребенок. Я хочу сказать, поменялось мое представление вообще, обо всем. Скажу честно и откровенно, что у нас стало всё по-другому. Хоть я и сама врач, и у нас было более-менее всё прилично – всё равно, стало более всё жестко. На столе стали меньше появляться продукты, которые могут мозолить глаз ребенку. Сейчас, например, ей еще нет двух лет. Раньше фрукты просто стояли и я их никуда не прятала, сейчас я стараюсь, чтобы даже фрукты не были постоянно в поле зрения, потому что они сбивают весь режим. Ребенок может попросить фрукт буквально за 15 – 20 минут до предполагаемого обеда, таким образом, он сбивает свой аппетит и обед у него уже совсем другой, он не потребляет то должное количество, которое мы сейчас с Еленой обсудили, тех же зерновых, круп, зерновых культур, соответственно, белка, и начинает перекусами, «хватания» и так далее. Поэтому, очень важно полочки подчистить.
Взрослый человек, который привык к рациональному питанию, не будет лишний раз хватать, да и некогда, если честно. У взрослого должны быть, однозначно, перекусы. Если нет фруктов, то, зачастую, мы о них вообще забываем, а вечером тортиком заедаем стресс. Это частая история наших пациентов.
Важно вовремя давать продукты детям в правильном режиме, моей ошибкой было, как я вводила в рацион ребёнка яйца. Я дала раз, я дала 2 – ребенок не ест, я перестала это делать. А мне говорили: 10, 20, 30 раз по чуть-чуть. И вот, друзья мои, до сегодняшнего дня ребенок яйца не ест. Это к вопросу о том, что ошибки у нас будут у всех и, пожалуйста, всегда слушайте профессионалов.
Хочется подробнее узнать о вашем опыте. Какие, в основном, проблемы мам, которые обращаются к вам, именно в становлении питания детишек, какие самые основные проблемы возникают после введения прикорма, уже после года?
Е. Орлова:
В основном, не могу сказать, что мои пациенты сталкиваются с какими-то серьезными проблемами. Самый большой стресс для родителей – это, конечно, прикорм, у них вопросы: сколько, чего, как? Бывают больше поведенческие особенности, которые описаны как абсолютная норма для данной стадии развития ребенка. Например, в 1 – 3 года, после года, в принципе, у ребенка снижается аппетит. Это нормально по сравнению с тем, как он кушал в первые месяцы жизни, это физиологично для него. Тут у многих возникает ужас и страх: как это, ребенок не ест! Родителям кажется, что ребенок не доедает, что плохой аппетит у него, мало ест – это достаточно частые обращения к педиатру. Но при этом ребенок абсолютно здоров, никаких проблем со здоровьем у него нет, это, скорее, страхи родителей, которые еще, наверное, от бабушек идут, голодная смерть и так далее.
После первого года жизни у ребёнка, в норме, снижается аппетит.
А. Плещева:
Конечно, «Ребенок стал плохо есть, наверное, у него какие-то проблемы, давай отведем к доктору», и так далее. Тут, как раз, хочется остановиться. С какими действительно проблемами пищеварения сталкиваются мамы и педиатры у детей именно раннего возраста?
Е. Орлова:
Здесь, может быть, еще не заболевание желудочно-кишечного тракта, о гастритах и прочем речь идет ближе к школьному возрасту. Здесь могут быть проблемы перехода на общий стол, которые связаны с тем, что у ребенка еще недостаточные навыки жевания, недостаточное количество жевательных зубов и пищу он не всегда может адекватно прожевать и глотает. В связи с этим могут быть временные проблемы со стулом. Если честно, не всегда болит животик, когда родители думают, что это животик. Здесь могут быть и нарушения стула, и изменение аппетита, и отказ от привычных продуктов, которые раньше ребенок ел. Это совершенно функциональные нарушения. Достаточно частой проблемой является запор. Это, вообще, тема отдельного эфира, потому что тут много чего нужно менять. Но, в этом возрасте встречается достаточно часто.
А. Плещева:
Мне кажется, если ребенок страдает запорами, то с самого, наверное, детства, или нет? Или, действительно, всё может быть замечательно со стулом, но, как только переходит на полноценный стол, появляются запоры – такое бывает?
Е. Орлова:
Да, может такое быть, конечно. Не у всех с первых месяцев. Здесь связано и с тем, что, например, ребенок раньше ел грудное молоко и получал большое количество жидкости. Когда он перешел на общий стол, жидкости стало значительно меньше и это может также приводить к запорам. Это самый простой пример.
А. Плещева:
У нас есть несколько вопросов от подписчиков, как раз, про жидкость. Первый вопрос – соки. Расскажите о своем отношении к сокам. Когда можно начинать?
Е. Орлова:
Нет, соки – это не так плохо. Раньше были рекомендации, что соки вводятся как первый прикорм в 3 месяца, и многие бабушки до сих пор пытаются напоить ребенка соком. Этого делать не стоит. Соки вводим где-то месяцев в 7 – 8, когда уже, в принципе, большая часть продуктов введена. В любом случае, это должно быть небольшое количество.
А. Плещева:
А как можно небольшим количеством оградить ребенка? На моем опыте ребенок, который попробовал сок, запомнил, что это за жидкость и уже не ограничится небольшим количеством. Поэтому, здесь я с вами подискутирую, наверное, не как врач, а как мама. У меня ребенок попробовал сок, но не в 8 месяцев, это точно, а, наверное, года в полтора первый раз. Она прекрасно теперь знает, на какой полке в магазине стоит сок. Когда мы выводим ее на прогулку, первое, что она делает, идет в магазин, где стоит этот сок. Я бы, честно говоря, не давала годиков до 2, до 3 сок, потому что он притягивает, как магнит, ограничить ее в этом невозможно. Я также его прячу дома и стараюсь, чтобы его вообще не было дома, потому что, когда она его видит, она начинает сбивать весь свой режим соком.
Е. Орлова:
На самом деле, если мы говорим о возрасте до года, то немножко проще ограничить, потому что ребенок ест то, что ему предлагают родители. После года – да, здесь, если ребенок попробовал, даже в 2 года попробовал и ему очень понравилось, то всё будет точно так же. В принципе, это не самый необходимый продукт в прикорме, на самом деле. Тут большой вопрос вообще, нужно ли его вводить? Но иногда при тех же, например, запорах, нарушениях пищеварения он бывает в помощь – сливовый, грушевый, таких видов. Но, демонизировать сок я бы тоже не стала. Он, в любом случае, лучше, чем лимонады и сладкие газировки.
Есть проблемы, например, у тех же американцев с очень избыточным потреблением, в том числе и детьми, соков, и они очень выступают за его ограничение. У нас таких проблем пока я не вижу, большинство моих пациентов, наоборот, категорически их не пьют или разбавляют очень сильно водой, предпочитают компотики.
А. Плещева:
Я тоже абсолютно не то, чтобы против соков, просто хочется узнать, с психологами поговорить, как потом удержать? Это, действительно, очень большой вопрос.
У меня остается несколько вопросов к вам по поводу смеси. Когда ее стоит прекратить вообще давать ребенку? Здесь есть ограничения по возрасту, или это индивидуальный вопрос и нужно решать с каждым?
Е. Орлова:
Скорее, я бы сказала, что это индивидуальный вопрос. Но, в целом, что мы имеем? Смесь у нас есть до 2 лет, они предназначены для раннего возраста – от 0 до 6, от 6 до 12, и далее еще 2 вида смеси до 2 лет. Учитывая, что молочные продукты ребенку очень нужны, если он был не на грудном вскармливании, а на искусственном, а, честно говоря, я не совсем уверена в том молоке, которое у нас продается. Смесь мне кажется хорошей альтернативой, если ребенок ее, в принципе, пил и пьет до 2 лет, потому что ее состав хотя бы нам известен.
А. Плещева:
Даже до 2 лет?
Е. Орлова:
Это возможно. В принципе, лучше, конечно, обсуждать индивидуально эти случаи, но, как вариант, для своих пациентов я это оставляю. Опять же, если бы у нас было шикарное молоко от альпийских коровок, то хорошо, но честно, что вы думаете?
А. Плещева:
Последний вопрос: как бороться с темой «Невкусно?» Тоже очень большая проблема, много наших мам, бабушек начинают очень рано подсаливать еду, сахар добавлять. Когда сахар и соль стоит добавлять в рацион ребенка?
Е. Орлова:
В принципе, до 2 лет лучше вообще воздержаться от этого, после 2-х – с большими-большими ограничениями. Стоит сказать, что, опять же, мы сами пробуем ложечку ребенка, прикорм. Это пюре, которое кажется нам отвратительным, пресным, но у ребенка другие вкусовые рецепторы. Он не пробовал еще того, что пробовали мы и поэтому, соответственно, ему это нормально, ему не невкусно. Поэтому, стоит себя здесь бить по рукам.
А. Плещева:
Рыба, красная рыба когда?
Е. Орлова:
Лучше после 2-х. Белую можно.
А. Плещева:
После 2 лет. Белую можно уже давно.
Большое спасибо, Елена.