Вся правда о неправде про беременность с позиции доказательной медицины. Часть 2

Тамара Барковская:

Программа «Медицинский консилиум», я, ее ведущая, Тамара Барковская. Сегодня в цикле продолжения программ об акушерстве и гинекологии мы говорим о беременности и актуальных ее вопросах. Гостья студии – врач-акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Пирогова, один из ведущих акушеров-гинекологов сети клиник «Доктор Озон», автор более 80 публикаций, участник более 40 российских и международных конференций Карина Рустамовна Бондаренко.

Предлагаю начать с того, на чем мы остановились в прошлом эфире, это тема питания беременных женщин и физические нагрузки. Поговорим о поливитаминах, об их применении, а также об аллергенах, о продуктах, которые могут вызвать аллергию.

Карина Бондаренко:

Напомню, что мы остановили нашу интересную, увлекательную беседу на том, насколько правильно, в каком объеме должна питаться женщина. Если мы объединим, обозначим нашу тему, – тема звучит как «Образ жизни во время беременности». Позвольте таким, очень легким эпиграфом к нашему сегодняшнему эфиру буквально два слова, приведу один пример. Вчера утром я еду на лекцию, и по пути, по дороге позвонила своей ближайшей подруге. Говорю: «Что ты делаешь? Чем ты занимаешься?» Она мне говорит: «Я планку держу» – «Какие планы на вечер?» – «Я в бассейн собираюсь». Развеем интригу: подруга очень серьезно беременна. Срок беременности – 39-40 недель.

Итак, вернемся к питанию, а потом обязательно затронем физические нагрузки. Что касается питания. Питаться за двоих не стоит, это уже всем понятно, несмотря на прессинг со стороны родственников, ближних, и каких-то очень мудрых, которые будут ссылаться на своих пять-шесть, а то и десять родов в анамнезе. Это очень существенно, но, так сказать, в рамках глобальной популяции мы не можем опираться на опыт нашей одной-единственной бабушки, может быть, двух, мамы и т.д., которые будут говорить: «Давай, доча (или внучка), мы сейчас тебя будем кормить». Что касается образа жизни, важно понимать, дорогие слушатели, что составляющие здоровья давно уже определены Всемирной организацией здравоохранения. Что зависит от здравоохранения? Пусть не покажется кому-то, что я снимаю с системы здравоохранения ответственность, но реально это – 10 %. 50 % нашего здоровья – это образ жизни, то есть то, как мы питаемся, то, как мы подвергаем наше тело физическим нагрузкам, и какое у нас настроение, общение, как мы культурно развиваемся – всё, что укладывается в понятие образа жизни.

Тамара Барковская:

Львиная доля ответственности на нас, все-таки.

Карина Бондаренко:

Да, безусловно, на каждом человеке, 50 %. 20 %, безусловно, это генетика, с которой бороться очень сложно. 20 % – это экология, которая, к сожалению, тоже не улучшается. 10 % – это система здравоохранения. Что зависит от нас? Это информированность и, так сказать, мы расставляем точки над «i», развеиваем мифы. Я попытаюсь сегодня поговорить о питании с точки зрения нового научного направления в медицине – эпигенетики.

Я сейчас попытаюсь очень просто, если у меня получится, объяснить. У нас у всех есть геном. У нас есть ДНК, которая неизменна, по сути. Мы рождаемся с ней. Наш код, в котором вся-вся информация, которая о нас присутствует, и, какие мы есть, все записано в этом коде, зашифровано. Наш генетический материал, который, казалось бы, неизменен, который невозможно изменить. В этом же неизменном виде, по идее, мы должны передавать его из поколения в поколение. Что произошло совсем недавно? Какие революционные открытия позволили нам усомниться в том, что ген всегда означает определённый признак? Как оказалось, между геномом и реализацией какого-либо признака, любого – цвет волос, склонность к ожирению и какой у тебя характер, глаза и т.д. – лежит такое понятие как «эпигеном». Оказалось, что у нас, помимо наших неизменных генов, есть некие молекулярные структуры, называются «метильные группы», которые способны выключать определенные гены и не давать им реализовать свои, экспрессироваться, проявляться как-то. Самое простое, эксперимент на мышах. В экспериментах искусственно блокировали определенные гены, не изменяя геном, нанизыванием специальных метильных групп, у мышей изменялся даже цвет, окрас их шерсти. Абсолютно из одного выводка одни мыши получались одного цвета – белые, допустим, а другие – коричневые.

Это говорит о том, что влияние очень многих факторов без изменения генов способно изменить наш эпигеном. Эпигеном – это совокупность признаков, которыю мы можем передать потомству. То, как мы питаемся, в каком мы пребываем настроении, насколько мы двигаемся, как мы любим себя, своего ребенка потенциального или уже родившегося, – от этого будет зависеть состояние здоровья наших будущих поколений. Может быть, это немножко сложно. Это совершенно новая тема, как я где-то прочитала.

Тамара Барковская:

Да, звучит очень фантастично на сегодняшний день.

Карина Бондаренко:

Очень фантастично, да. Нашла где-то в Интернете одно выражение: «Генетика предполагает, а эпигенетика располагает». То есть у нас очень многие факторы зависят от нашего образа жизни – я к этому. Еще раз подчеркну о вреде табака и пользе молока (наш тезис).

Совсем недавно было проведено совершенно удивительное исследование, в котором приняли участие более 6.000 женщин. Очень серьезная выборка, которая позволяет делать серьезные выводы. Их разделили на несколько групп в зависимости от приверженности к курению. В чем суть была? Исследователи, как только рождался ребенок, забирали из пуповинной крови материал – материал ДНК, где исследовали характер генома потомства у курящих, не курящих и слегка курящих или тех, которые бросили курить на ранних сроках. Оказалось, что у детей, которые родились у курящих матерей, гены были изменены и выявлены мутации в генах, порядка 6.000 генов были изменены. 6.000 локусов – генов, которые отвечают за развитие рака легких, рака желудочно-кишечного тракта и орофациальные расщелины, то есть это волчья пасть, это заячья губа. Это то, на что реально влияет фактор потребления никотина во время беременности. Мы говорим о старых постулатах, которые сейчас подтверждаются серьезными научными исследованиями.

Кто-то еще сомневается, говорит о постепенности отказа от табака. Мне недавно попалась работа, которая, говорит однозначно: никакой постепенности, раз и навсегда! Как только ты видишь эти две полоски или получаешь положительный тест на ХГЧ – все, для тебя это сигнал немедленно отказаться от всех вредных привычек, в первую очередь, никотина. Насчет алкоголя тоже есть свои моменты, но мы сейчас остановимся именно с научной точки зрения. Американцы посчитали, что отказ от курения женщин на ранних сроках беременности в год снизит количество детей, рожденных с расщелинами лицевой части черепа (это волчья пасть, заячья губа) на 430 человек, и сэкономит огромное количество миллиардов долларов на протяжении 10-ти лет, потому что это трагедия в семье. Здесь абсолютно прямая связь. 430 детей, которые могли бы не родиться с этой патологией, рождаются просто из-за того, что мама по каким-то причинам не хочет бросить курить. Это серьезный аргумент.

Тамара Барковская:

Безобидности здесь вообще не прослеживается? Это отнюдь не безобидно, как многие считают.

Карина Бондаренко:

Нет. Многие считают, что, возможно. С курением разобрались, да? Насчет алкоголя, злоупотребления алкоголем мне пока не попадались исследования. Я не говорю о злоупотреблении – вообще об употреблении алкоголя: в каком количестве, можно, не можно. Я, как врач, конечно, категорически всегда не сторонник употребления любых порций алкоголя. Но, если на каком-то серьезном семейном или не семейном событии вы выпьете 50 грамм сухого белого вина, или красного, то серьезных последствий точно не будет.

Тамара Барковская:

Но, мы не пропагандируем, ни в коем случае!

Карина Бондаренко:

Нет, ни в коем случае! Как говорят, нельзя отказывать беременным. Наверное, в чем-то, в таких вещах есть смысл.

Тамара Барковская:

Все-таки, алкоголь, никотин во время беременности – табу.

Карина Бондаренко:

Да. Надо искать свои позитивные эмоции или подзарядку в чем-то другом. В чем искать – есть, поверьте.

Тамара Барковская:

Да, очень много способов.

Карина Бондаренко:

Мы с вами в прошлый раз остановились на питании и подчеркнули, что беременность не болезнь. Женщина, узнав, что она беременна, питается ровно так же, как она питалась до этого всю свою сознательную жизнь. Речь шла о совершенно здоровых женщинах, я подчеркну, женщинах с нормальным весом, индекс массы тела которых составляет от 18 до 25 кг на метр в квадрате. Что такое индекс массы тела? Это показатель, который сейчас является ориентиром во многих–многих направлениях для оценки состояния здоровья человека. Он считается очень просто. Масса тела в килограммах делится на рост в метрах в квадрате. Нормальные показатели – это 18-25. Если у вас такие показатели и вы сбалансированно, нормально питаетесь, – действительно, кроме фолиевой кислоты и йодомарина. Опять же, йодомарин в ряде ситуаций может быть ограничен в связи с нарушенной функцией щитовидной железы, назначение делается эндокринологом. Но в основной массе это йодомарин. Для нашего региона, безусловно, я сейчас убеждаюсь, все новые и новые сведения идут о значимости витамина D, все-таки.

Тамара Барковская:

Не хватает нам ни солнца, ничего.

Карина Бондаренко:

Это да. Выгляните в окно и посмотрите, когда вы видели последний солнце? Даже если вы его видели, была ли у вас возможность пребывать на солнце ровно столько, чтобы получить суточную дозу, а еще покрыла бессолнечные дни? Это нереально. Наша параллель требует дополнительного назначения витамина D. Это касается не только беременных – это касается всех. Беременной целесообразно посмотреть свой статус витамина D и оценить, понять, какая дозировка ей нужна. Это мы говорили о здоровых. Если у нас в беременность вступает женщина с какими-то крайностями: индекс массы тела ниже 18, или индекс массы тела выше 25 – это не норма. Какие особенности питания и поведения мы рекомендуем в этой ситуации? Мы понимаем, есть избыточная масса тела. Давайте поговорим об этой популяции женщин, потому что, к сожалению, сегодня и мы, и весь мир, все развитые страны, сталкиваются с проблемой эпидемии ожирения.

Тамара Барковская:

Да, их все-таки больше, чем с дефицитом, но о нем мы тоже поговорим.

Карина Бондаренко:

О нем мы тоже поговорим. С дефицитом – более актуально, наверное, если бы мы с вами сейчас сидели где-нибудь в Нигерии, мы бы с вами обязательно начали с этого момента. Потому что реально в мире рождается очень много маловесных детей, в основном в африканском регионе, там такая проблема стоит остро. В остальных странах, развитых, стоит проблема рождаемости в принципе, то есть детей не так много рождается, и проблема с избыточным весом плода. Сейчас пошли крупные плоды. Какое питание у женщин, которые обладают индексом массы тела на старте выше нормы? Во-первых, если мы возьмем тех мудрых и правильных, грамотных наших пациенток, наших женщин, которые заявляют о желании готовиться к беременности, в первую очередь, вы должны нормализовать свой индекс массы тела. Потому что показано: даже небольшое снижение индекса массы тела перед беременностью у женщин с избыточной массой тела на несколько порядков снижает риск мертворождения. Для женщин с ожирением риск мертворождения повышается в два и более раз.

Для женщин с ожирением риск мертворождения повышается в два и более раз.

Тамара Барковская:

Это серьезная мотивация заняться и весом и подготовиться, конечно.

Карина Бондаренко:

Да. Это сухая статистика, ни в коем случае не запугивание. Почему это происходит? Работает целый ряд механизмов. То есть, когда мы говорим о планировании беременности, снизьте, пожалуйста, свою массу тела. Если ваш труд, ваша непосредственная рабочая деятельность занята с подъемом тяжести, с большими физическими нагрузками, с ночными сменами, где вы тягаете пациентов, если вы работаете в госпитале, или что-то еще, то здесь тоже чревато. Показано, что зачатие занимает примерно на 33 % времени больше у женщин, которые заняты физическим трудом. На 33 % больше времени отнимает сам факт достижения цели. Это то, что вы можете сделать. Плюс, конечно, за три месяца до зачатия отказаться от всех вредностей, о которых мы уже неоднократно говорили.

Почему за три месяца? Мы с вами обсуждали: с мужчинами хорошо, за три месяца они обновленные почти в основной массе. Они не нервничают, не курят, не пьют, занимаются спортом – всё, у них сперматогенез налаживается, как у молодого. И качество, и все параметры того, что нам нужно, восстанавливается. Женщины, к сожалению, с чем рождаются, с тем и живут. Мы только теряем, теряем на протяжении времени, а к какому-то моменту иссякают наши резервы и запасы. Каждый месяц у нас на яичнике созревает фолликул, из которого в середине цикла, как правило, у среднестатистической женщины выходит яйцеклетка. Но, когда мы отказываемся от всех возможных вредностей, например, с момента наступления беременности, – это одна тема. Но, почему при планировании три месяца? Потому что яйцеклетка, которая, грубо говоря, вылупится, и произойдет овуляция, зреет до момента овуляции три месяца. Три месяца она восприимчива к воздействию всевозможных внешних или внутренних факторов: болезней, антибиотиков и всего. Мы говорили о фильтрах в здоровом организме, но, тем не менее, надо поберечься. То есть, при грамотном планировании эти очевидные вредности нужно исключать за три месяца до зачатия. Сбрасываем вес, отказываемся от всевозможных пагубных привычек и начинаем готовить себя к беременности, принимая фолиевую кислоту, для того чтобы снизить пороки развития нервной трубки. Прием фолиевой кислоты – рекомендация ВОЗ, мы каждый раз это повторяем. Потому что это очень-очень важный момент и доказанный абсолютно. Уровень доказательности там самый высокий.

В чем её вред избыточной массы тела? Во-первых, люди с избытком массы тела, избытком жировой ткани, как правило, как выяснилось, это люди с дефицитом витамина D. Чем больше жировая ткань, тем больше дефицит витамина D у пациенток. Мы с вами говорили, что витамин D – это прогормон. Это такой компонент и нутриент, который имеет много важнейших точек приложения в организме.

Люди с избытком жировой ткани, как правило, имеют дефицит витамина D. Чем больше жировая ткань, тем больше дефицит витамина D.

Тамара Барковская:

Да. О витамине D все больше и больше исследований в разных сферах медицины, и эта информация, действительно, подтверждена.

Карина Бондаренко:

К чему я это говорю? К тому, что, как минимум, люди, и пациентки, у которых имеет место избыток массы тела, должны обязательно обратить внимание на свой статус витамина D, им дозы будут, конечно же, выше. Это все согласовывается со специалистом, с врачом, то есть не самостоятельно вы начинаете принимать.

Следующий компонент правильного поведения во время беременности – это физическая активность. Если раньше мы говорили: лежите, ноги кверху, женщина – хрустальная ваза, ни в коем случае мы не совершаем лишних движений, берегите себя, никаких нагрузок, от всего отказывайтесь, спрятались в норку и сидите так девять месяцев, пока не родите. Ничего подобного! Доказательная медицина постулирует нам диаметрально противоположные вещи. Так называемый «bed rest» (покой, постельный режим), напротив, повышает риски и гестационного диабета, и преждевременных родов, и преэклампсии. Повышая свою физическую активность, ты повышаешь и улучшаешь исход своей беременности. Конечно, сейчас речь идет о здоровых женщинах и о женщинах, у которых нет противопоказаний к физическим нагрузкам.

Относительно физических нагрузок. Мы договоримся так, что в первый триместр, действительно, мы не заставляем себя делать то, чего не хотим, полагаемся на интуицию, на свои, так сказать, «хотелки» – то, к чему у нас лежит сердце и душа, что нравится. Потому что в первый триместр могут быть явления и токсикоза в том числе, рвоты, тошноты. Кстати говоря, для тех, кто испытывает эти неприятные симптомы, есть очень обнадеживающий факт: если вы испытываете тошноту, рвоту, то вероятность вынашивания вашей беременности увеличивается более чем в два раза. Может быть, это как-то согреет тех, кто, действительно, испытывает такие неприятные симптомы. В первый триместр, если хочется двигаться и заниматься теми нагрузками, которые были у вас ранее, предшествовали – вы продолжаете. Беременность – это состояние, когда нет смысла кардинально изменять свою жизнь, но есть смысл изменить ее в лучшую сторону. Можно, наоборот, начать заниматься с небольшими аэробными нагрузками. Это может быть все, что вам нравится, начиная от прогулок, велотренажер. Могут быть даже беговые лыжи.

Тамара Барковская:

То есть лучше кардиоактивность? Не силовая, а именно кардио?

Карина Бондаренко:

Силовые тоже можно. Единственное, это все согласовывается с инструкторами, с грамотными тренерами, которые определяют вашу активность. Если вы десять-пятнадцать лет занимались в этом зале и знаете свои нагрузки, то, наверное, есть смысл их продолжать по согласованию со своим тренером, инструктором, которые знают физиологию, анатомию, они решают, какая нагрузка следует по триместрам. Нагрузки у нас в зависимости от триместра. В некоторых странах вообще есть рекомендации, где-то на европейской территории. 36 % всех стран – членов ВОЗ имеют свои конкретные прописанные рекомендации по активности. В России, к сожалению, нет рекомендаций по активности, и я не нашла рекомендаций по питанию.

Что очень важно сказать? В 2016 ВОЗ выпустила документ, называется он, могу обмануть, но формулировка вроде такой: «Здоровое питание – хорошее начало жизни». Он есть в абсолютно свободном доступе в Интернете, на нашем российском сайте ВОЗ вы можете посмотреть. Там очень подобно все написано о том, насколько важно питание матери, о том, насколько питание матери изменяет и программирует будущего ребенка на ряд болезней, неинфекционные болезни, которые на сегодняшний день являются основной причиной смертности. Это ожирение, диабет, сердечно-сосудистые заболевания. Мы, употребляя в пищу очередной гамбургер, должны понимать, что наш ребенок на 40 % выше имеет склонность к ожирению. Мы, фактически, являемся программистами будущего наших детей, метаболизма будущего наших детей, и еще и внуков, через ту самую эпигенетику, с которой мы сегодня начали.

Неправильное питание будущей матери программирует будущего ребенка на ряд тяжёлых болезней, которые являются основной причиной смертности.

Тамара Барковская:

Стоит задуматься.

Карина Бондаренко:

Да. Или, например, даже к диабету, не говоря уже о самой женщине. Беременные – особый континент наших пациентов. Это два человека в одном. Иногда, действительно, бывает и конфликт интересов, но чаще всего, что хорошо одному, то хорошо и другому.

Тамара Барковская:

Конфликт интересов – вы имеете в виду, что вкусы мамы сложно переломить, или в питании? Мама-то должна понимать, что непосредственно влияет на будущее своего ребенка и следовать рекомендациям докторов.

Карина Бондаренко:

Безусловно, конечно. Конфликт интересов – я говорю про сложные ситуации. Когда у нас возникает серьезное акушерское осложнение, и мы стоим перед выбором, что делать? Чаще всего все идет в унисон, но в какой-то момент времени мы сталкиваемся иногда с такими ситуациями. Они не часто, но бывают.

По физической активности. Беременность – не тот период, когда мы что-то меняем, если мы занимались спортом. Единственное, возможно, в разных странах есть, как я сказала, разные протоколы и рекомендации по активности. Как правило, идет некоторое снижение к третьему триместру. Как правило, второй триместр – это 60-80 % первоначальной активности, третий – еще меньше, ниже 60 %.

Тамара Барковская:

Это же оправдано полностью состоянием женщины.

Карина Бондаренко:

Да. Возвращаясь к своей подруге, о которой говорила в начале программы. Очень хороший пример. Она всю дорогу занималась ровно так же, как и ранее. Разве что кроссфиты не проходила и не участвовала в «Гонке Героев», а все остальное – что можно. Это прекрасно. Бассейн, что может быть лучше бассейна? Создается настолько хорошая гемодинамика, настолько комфортно малышу пребывать в этот момент в утробе матери! Мама даже не слышит, как он шевелится. Он там затихает. Он там также находится в водной среде. То, что происходит во время тренировок в воде (аквааэробика беременных), вообще всеми-всеми приветствуется!

Тамара Барковская:

Да, действительно. Также на опорно-двигательный аппарат мамы полностью снижается нагрузка.

Карина Бондаренко:

Силовые упражнения разрешены. Что касается планки. Планка – это упражнение, которое без особых побочных, так скажем, эффектов способно укрепить, практически, весь мышечный каркас, начиная от пресса, руки. Вообще, роды – это что? Это колоссальная физическая нагрузка. Если мы ляжем и будем лежать всю беременность, как хрустальная ваза, «копить силы», – в итоге мы придем к тому, что у нас разовьется слабость родовой деятельности. Планка – это то упражнение, которое совершенно показано при беременности. Нагрузка на руки, на ноги. Женщина принимает положение, как бы висит над землей. Сколько? Начинать надо с самых маленьких нагрузок, заканчивая длительными. Без ущерба, конечно, для здоровья, чтобы без сил потом не падать. Это очень положительный физический комплекс, который позволит подготовиться к беременности и к родам, самое главное – к родам.  Татьяна меня, наверно, поругает, но у неё ребёнок находился в тазовом предлежании. Только ее совершенно правильный подход ко всем аспектам своей беременности, физические нагрузки, эмоциональные, это нормальные когнитивные функции помогли справиться с родами. То есть человек жил так, как жил раньше, что позволило совершенно успешно все завершить. После родов у нас тоже начинается своего рода кроссфит и фитнес. Если ты лежал всю беременность, вдруг проснулся – у тебя новорожденный. Извините, откуда у тебя возьмутся силы? Твои клетки, твой организм уже разучился двигаться, уже разучился реагировать. Это будет очень тяжелый период. Здесь лучше постоянно находиться в хорошем физическом тонусе: аэробные нагрузки, занятия в спортзале, занятия в бассейне. Мы приветствуем, наверное, все, что касается аэробных нагрузок.

Кому мы не можем рекомендовать перечисленные занятия? Противопоказания всегда оговариваются врачом. Вообще обо всём, о чём мы сегодня говорим, – мы рассуждаем. Наверное, внизу нужно иметь подпись: «Проконсультируйтесь с врачом, возможны противопоказания». То есть это не универсальные правила для всех, всё должно обсуждаться со своим врачом, который вас наблюдает.

Тамара Барковская:

Говорим об условно здоровых, но все индивидуально.

Карина Бондаренко:

Да, все абсолютно индивидуально. Женщины с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Как правило, заболевания сердечно-сосудистой системы сопровождаются нарушением кровообращения. Рестриктивные дыхательные расстройства. Это заболевания, не касающиеся непосредственно наших органов. Что касается акушерских моментов. Мы не даем «добро» на занятия спортом пациенткам с кровотечениями из половых путей на поздних сроках. На ранних это тоже противопоказание. Сохраняющиеся кровянистые выделения – это абсолютное противопоказание для нагрузок. Мы не рекомендуем заниматься спортом тем, у кого диагностировано предлежание плаценты, то есть уровень, нижний край плаценты ниже 3 см от внутреннего зева, даже 2 см. Здесь есть риск кровотечения, есть риск сокращения нижнего маточного сегмента, который больше сокращается, и, соответственно, мы получим кровотечение и очень серьезные осложнения. Мы не рекомендуем с угрожающим преждевременными родами – есть специальные диагностические критерии для постановки данного осложнения. Мы не рекомендуем с тяжелыми соматическими заболеваниями, такими как, например, тяжелая анемия, поскольку функция гемоглобина снижена, не способна будет восполнять. Будет как раз конфликт интересов. Кому-то не достанется тот кислород, который при избыточных физических нагрузках нужен в больших количествах. Это что касается спорта во время беременности.

Очень важно подчеркнуть, опять же, что регулярная физическая активность должна приветствоваться нами, врачами, и поощряться. Мы должны понимать, что это не просто хороший тонус мышц – это и хорошее настроение. Это очень важно. Хорошее настроение – это эндорфины, это все, что сопровождает занятия спортом. У женщины и самооценка повышается, и вообще, и по всем параметрам хорошо. Вы, как психиатр, наверное, знаете, насколько важен, вообще, спорт в жизни любой женщины.

Регулярная физическая активность беременной женщины, помимо тонуса мышц, даёт повышение настроения и самооценки.

Тамара Барковская:

Да. В этой связи и танцы относятся к той же категории физической нагрузки, которая приносит удовлетворение. Поэтому те девушки, которые занимались до беременности, например, танцевальной нагрузкой, также могут продолжать, если нет противопоказаний.

Карина Бондаренко:

Да, совершенно верно. Конечно, если вы вдруг забеременеете сейчас, послушаете наш эфир и захотите участвовать в следующей Олимпиаде – воздержитесь. Такие сверхнагрузки абсолютно не показаны.

Тамара Барковская:

По физическим нагрузкам мы, что можно, исчерпали. Вывод такой: учитывать все противопоказания, следовать тому, в каком триместре мы находимся и регулируем физическую нагрузку. Опять-таки, все под контролем врача лечебной физкультуры или вашего инструктора, а также вашего наблюдающего врача акушера-гинеколога.

По поводу лишнего веса – большой категории пациентов. Ведь, очень часто при избытке веса присоединяется еще соматическая патология. Это и гипертонические расстройства, и сахарный диабет. В таком случае характер питания также будет выстраиваться с учетом имеющейся патологии. Возможно, избыточный вес плода также связан во многом и с сахарным диабетом. Это вы можете как-то прокомментировать?

Карина Бондаренко:

Вы подняли, на самом деле, очень-очень актуальную проблему. Не далее, как с 2014 года у нас официально внедрен обязательный скрининг на нарушение толерантности глюкозы, то есть на гестационный сахарный диабет. Тотальный скрининг. Скрининг – это массовое обследование определённой категории населения. Сейчас мы говорим о категории беременных. Мы всем без исключения рекомендуем и говорим о том, что вам это положено. Конечно, некоторые пациентки отказываются. Любая процедура сейчас всегда делается с согласия пациента, но в основном это рекомендовано. Причем, это не мнение какого-то одного специалиста, это было рассчитано на очень больших выборках. По-моему, 15 стран – участников этого консенсуса, которые официально рекомендовали всем тотально проводить скрининг во время беременности на гестационный сахарный диабет, то есть на состояние, когда сахар начинает расти. Насколько токсичен и тератогенен сахар во время беременности, какие последствия, – это, действительно, наверное, можно назвать «белая смерть», потому что в итоге мы приходим к тем самым неинфекционным заболеваниям, которые являются основной причиной смертности в европейских странах.

Скрининг на гестационный сахарный диабет не зря внедрен, нежелательно от него отказываться. В силу полученных результатов, даже очень легкий проведенный скрининг позволит вам в какой-то степени сориентироваться и понять свои ошибки, перейти к диете с низким содержанием легкоусвояемых углеводов, может быть, каким-то стимулом будет. Может быть, там и не будет серьезных нарушений. Но оказалось, что повышение глюкозы выше 5,1 миллимоль на литр – это уже очень серьезно. Частота его очень высокая, где-то до 20 %, в разных странах по-разному. В среднем, на сегодняшний день около 7 % женщин во время беременности имеют это серьезное осложнение беременности – гестационный сахарный диабет.

В чем трагедия и в чем драматизм ситуации, когда у беременной нарушается толерантность глюкозы, когда в ее организме мы регистрируем избыточное содержание сахара или глюкозы в кровотоке? В том, что глюкоза, опять же, программирует ребенка на ожирение, программирует его на гестационный сахарный диабет, и саму женщину, которая через пять-шесть лет, возможно, после беременности также может заболеть уже сахарным диабетом II типа. Риски повышаются на 40-50 %, если ты во время беременности перенес гестационный сахарный диабет. Это очень серьезно. Было установлено, что глюкоза накапливается в избытке вследствие того, что женщина не совсем контролирует свой рацион. Хочется вкусняшек, безусловно. Это нормально. Плюс еще, во время беременности особым образом меняется углеводный обмен. Это нужно организму, он накапливает определенное количество стратегических запасов, чтобы обеспечить бесперебойное обеспечение ребенка ресурсами. У нас основной питательный ресурс – глюкоза. Здесь грань – 5,1, чтобы не было избытка глюкозы, и не было, опять же, недостатка. Тест на гестационный сахарный диабет проводится в 26-28 недель беременности, в период, когда мы регистрируем максимальную активность контринсулярных гормонов, которые вырабатывают фетоплацентарный комплекс, ткани плаценты. В этот момент очень важно себя контролировать, даже если у тебя просыпается зверский аппетит, и ты готова съесть все, что ты видишь и не видишь. Здесь позвольте уже не доверять своей интуиции, потому что здесь она может вас подвести, и своим желаниям. Здесь очень важно начать себя контролировать. Легкоусвояемые углеводы – это зло.

Тамара Барковская:

Следить за гликемическим индексом продуктов вообще всем нужно, не только беременным. А беременным особенно.

Карина Бондаренко:

Беременным особенно, поскольку здесь речь идет уже и о будущем ребенка, и даже, заглядывая далеко-далеко, о будущем следующих поколений.

Тамара Барковская:

Та же эпигенетика, получается.

Карина Бондаренко:

Да. Мы программируем. Это называется «метаболическое программирование». Мы программируем нашего ребенка на те же самые проблемы: на ожирение в подростковом возрасте, на сахарный диабет и т.д. В эти сроки очень важно пройти тест на гестационный сахарный диабет. В случае, если врачом будут выявлены отклонения, таких пациентов ведут совместно и гинеколог, и эндокринолог. Это два разных специалиста. Вам будет рекомендовано заполнение дневника и использование глюкометра. То есть вы будете самостоятельно производить измерение сахара и вести дневник питания. Питание с учетом рекомендаций, которые вы получите от врача при отказе от легкоусвояемых углеводов. Игнорировать это нельзя, как бы ни было неприятно.

В чем заключается глюкозотолерантный тест? Пациентка сдает венозную кровь натощак на уровень глюкозы. Выпивает 75 грамм глюкозы. Через час проводят повторные измерения. Через два часа – повторные измерения. Получается, за два часа у вас три раза будут брать кровь из вены. По итогам для врача уже будет понятно, как ваш организм ведет себя натощак и как он чувствует себя в случае, когда у вас имеет место нагрузка углеводами. Отклонение любых показателей является поводом для постановки такого серьезного диагноза – гестационный сахарный диабет. Поэтому я призываю не отказываться, потому что потом очень много возникает нюансов. Мы все равно в итоге приходим к тому, что тест нужно сдать до 32 недель – это крайний срок. Потом уже особого смысла нет. Но сдавать его нужно.

Тамара Барковская:

Карина Рустамовна, давайте, вернемся к пациентам, у кого дефицит массы тела и низкий индекс массы тела. Вкратце озвучим, как им себя вести во время беременности в плане питания.

Карина Бондаренко:

Что касается рекомендаций по набору веса. У нас раньше был замечательный Приказ №50, в котором четко указывалось, сколько должна набрать женщина в зависимости от первоначального индекса массы тела. Пациенткам, у которых индекс массы тела был ниже 18, разрешалось набрать больше – 15 килограмм разрешалось, согласно Приказу. Сейчас этот Приказ утратил силу. Я не знаю, на какой документ мы сейчас должны ориентироваться, я не нашла. Но я нашла рекомендации Института медицины США и целый ряд других европейских рекомендаций, где в целом: пациентки, у которых изначально индекс массы тела был ниже 18, мы разрешаем набирать до 18 кг. Те люди, у которых индекс массы тела от 18 до 25, мы приветствуем набор веса от 10 до 16 кг, максимум. В среднем примерно 12 кг. Тем, у кого вес был больше, –  5-7 кг. Это все, что разрешено прибавить женщинам с индексом массы тела больше 25. К сожалению, почти 45 %, по некоторым данным даже 50 %, набирают вес сверх рекомендованного. Это тревожно, поскольку, мы еще раз повторяем, что в этой ситуации мы несем ответственность не только за свою красоту и эстетику. Мы потом похудеем, может быть, а эпигеном и эпигенетику поколения заложим, все это уже не исправить, так скажем, мы внесем уже какой-то вклад. Пациенткам с недостатком массы тела, безусловно, особых ограничений-то не будет. Кушайте, набирайте, набирайте много. Набирайте до 18 кг. Если вы будете набирать менее 5 или 7 кг, то в ход пойдут ваши собственные ресурсы, ваши собственные ткани, что не есть хорошо для вас в будущем.

Тамара Барковская:

Но, опять-таки, наверно, желательно за счет здоровых продуктов. Без злоупотребления простыми сахарами. Хоть они и способствуют набору веса, но это будет некачественный вариант. Поэтому, 80 % этих продуктов должны быть здоровыми.

Карина Бондаренко:

Безусловно. Опять же, исследования показывают: самые хорошие результаты в плане потомства и всего, и набора веса, – это средиземноморская диета, к которой мы все пытаемся приблизиться.

Мы не успели поговорить про мифы о красных овощах, фруктах и продуктах. Употреблять, например, какие-то помидоры, ягоды и другие вкусняшки. Сегодня я от очень многих пациенток слышу: «Мне же нельзя. Я же беременна». На сегодняшний день абсолютно диаметрально противоположная позиция у врачей и специалистов, у ученых на счет аллергии.

Тамара Барковская:

Если не было аллергии на продукты ранее, то продолжаем их употреблять?

Карина Бондаренко:

Да, продолжаем употреблять. Это лучше, чем отказаться. Ты знакомишь своего будущего ребёнка, плода. Так сказать, явление иммунологической толерантности. Ребенок уже будет знаком с этими продуктами, пребывая в утробе матери, он родится с этими знаниями. Тогда внедрение в питание этих продуктов не вызовет у него аллергической реакции. Самая частая аллергия – на арахис. Опять же, на мышах были проведены исследования: чем раньше вводили арахис в рацион питания маленьких мышат, тем меньше регистрировали склонности к аллергии, к накоплению иммуноглобулина Е, самого ответственного за аллергию. Очень важно понимать, что рацион питания не должен быть основан на принципах исключения – искусственное исключение красных, зеленых потенциально аллергенных продуктов. Питаться надо ровно так же, как ты питался, по сбалансированности и по разнообразию пищи. Если ты искусственно сделаешь монопитание, ты потом обречешь своего ребенка на аллергические реакции, атопические. Поэтому питайтесь правильно.

Исключение из рациона питания ряда продуктов может впоследствии стать причиной аллергической реакции на них у ребёнка.

Тамара Барковская:

Тоже важный, кстати, момент. Не многие о нем знают, так как все используют устаревшие уже постулаты, а новой информации нет. Очень сложно получить достоверную новую информацию.

В завершение нашего эфира, наверное, сделаю небольшой обзор нашего следующего выпуска. Мы поговорим о взаимодействии с животными: как действовать правильно, чтобы не было последствий, связанных с ухудшением состояния ребенка. Также поговорим о сексуальных отношениях во время беременности. Тоже очень актуальная тема, многие спрашивают об этом. Не успели сегодня охватить водные процедуры, SPA, бани, сауны – насколько это вредно, полезно. Тоже много вопросов возникает по этой теме.

Карина Рустамовна, благодарю вас за сегодняшний эфир!

Карина Бондаренко:

Спасибо! До свидания!