Нефрология детского возраста
Нефрология
Юлия Каленичина:
Здравствуйте, дорогие друзья! Снова в эфире программа «Точка приложения». И с вами мы, ее ведущие, Оксана Михайлова и Юлия Каленичина. Сегодня мы обсудим очень интересую тему – нефрология детского возраста. У нас в гостях замечательный доктор, заведующая отделением нефрологии больницы Св. Владимира, кандидат медицинских наук Никитина Светлана Юрьевна.
Светлана Юрьевна, такая ситуация. Ребенок перенес ОРВИ, и все хорошо, уже выздоравливает, и вдруг поднимается небольшая температура (37,2-37,3 ℃). И мама спокойно сидит дома, потому что ребенка ничего особо не беспокоит. Мама в надежде на то, что идет выздоровление таким образом. Часто ли такие ситуации бывают? Является ли это первым признаком инфекции мочевыводящих путей? И какие еще бывают варианты дебюта этих состояний у детей?
Светлана Никитина:
К сожалению, эта ситуация достаточно частая, мы сталкиваемся с ней практически ежедневно – когда нет никаких клинических проявлений у ребенка, но при этом появляются подъемы температуры. Родители и доктора на участке, педиатры не всегда быстро реагируют на эту ситуацию. В этой ситуации, в первую очередь, нужно сдать анализы мочи, и уже по анализам мочи решить, насколько необходимо обследовать ребенка дальше, обращаться ли к специалисту. Потому что под этой большой группой заболеваний рассматривается огромное количество заболеваний, они могут протекать с различными клиническими проявлениями, и они по-разному диагностируются. Заниматься этим должны только специалисты. Самолечением заниматься не имеет смысла. Если у ребенка в анализах мочи выскочили какие-то изменения (повышение лейкоцитов, белка, эритроцитов), в первую очередь нужно обратиться к нефрологу.
Оксана Михайлова:
Часто ли детей беспокоит болевой синдром? Взрослые обращают внимание на рези при мочеиспускании, боли. У детей часто такое бывает?
Светлана Никитина:
Вы знаете, нечасто. Скорее, такие клинические проявления бывают у детей старшего возраста. У маленьких детей, как правило, на первое место выходит изменение цвета мочи, изменение запаха мочи. И родители очень часто обращают на это внимание. Подъемы температуры, даже небольшие. И когда у детей появляется болевой синдром, это всегда не очень хороший прогностический признак, потому что мы говорим о том, что идет уже тотальное поражение мочевыводящей системы, когда уже подключается боль. Поэтому боль в данной ситуации не является первым признаком заболевания со стороны мочевыводящей системы.
Оксана Михайлова:
Тогда у меня вопрос, как у бабушки. На что я должна обратить внимание? Где для родителей должна быть граница, что я просто хочу сдать мочу, потому что я беспокоюсь, мы давно не сдавали и, в принципе, особо ничего не беспокоит, это лишнее, или действительно нужно сдавать мочу, чтобы не упустить? Где вот эта тонкая грань, когда мне нужно подрываться и что-то делать с ребенком?
Светлана Никитина:
Во-первых, нефрологи всегда считают, что после любой перенесенной вирусной инфекции, особенно если это была тяжелая вирусная инфекция, через 7-10 дней после выздоровления необходимо сдать анализ мочи. Если ориентироваться на какие-то клинические проявления, то маму должно насторожить учащенное мочеиспускание ребенка, редкие мочеиспускания ребенка, может быть, подпускание мочи. То есть все было хорошо, и вдруг в какой-то момент появились эти признаки. Кроме этого, ребенок совершенно не может терпеть, то есть если ребенок захотел в туалет, то ему нужно сходить сразу, или же он будет подпускать мочу. И, конечно, это то, что выходит на первый взгляд, и еще раз повторюсь, на что родители чаще всего обращают внимание – это появление резкого запаха мочи. Все-таки у детей такого резкого запаха мочи, как у взрослых в норме нету. Поэтому на все эти признаки необходимо обратить внимание, чтобы это послужило поводом для первой сдачи мочи. А дальше уже необходимо обращаться к специалистам, чтобы более детально решить, что делать.
Оксана Михайлова:
На цвет мочи может повлиять прием различных препаратов и каких-то продуктов.
Светлана Никитина:
Конечно. Если ребенок ест с утра до ночи свеклу или достаточно часто ее употребляет, и появилось однократное изменение цвета мочи и никаких других клинических проявлений – может быть, и не имеет смысла бежать в поликлинику и сдавать анализы мочи. Но если у ребенка существуют какие-то два параметра или два критерия, две жалобы (изменение цвета мочи и учащенное мочеиспускание или, наоборот, редкие мочеиспускания), то тогда все-таки стоит обратить на это внимание.
Юлия Каленичина:
А такое понятие, как задержка мочи у детей это сколько?
Светлана Никитина:
В зависимости от возраста существуют разные критерии. Когда еще мы учились в институте, был такой провокационный вопрос: сколько пеленок должно быть к моменту выписки у ребенка? И ответ был: 24, потому что ребенок должен мочиться каждый час. Со временем количество мочеиспусканий урежается. Так, ребенок 3-5 лет должен мочиться семь-восемь раз. Опять-таки, это зависит от нескольких критериев: от температуры окружающей среды, от того, насколько активен ребенок, от того, как часто ребенок пьет и сколько он пьет, и что он пьет. Потому что многие мамы считают: если напоить ребенка молоком, он должен писать так же, как если он пьет воду и прочее. Не всегда молоко в данной ситуации является жидкостью, иногда это бывает и еда. Поэтому надо учитывать все эти критерии. Скажем так, 6-7 часов – это не острая задержка мочи. На это стоит обратить внимание и посмотреть. Но достаточно попоить ребенка, необязательно бежать сразу в стационар. Попоить ребенка, посмотреть, будет мочеиспускание или нет, потому что мы сталкиваемся с этим очень часто. Мамы обращают внимание, что вечером положила ребенка спать, утром он встал, и памперс сухой. В этой ситуации хватают ребенка и срочно прибегают к нам. Но ребенок не пил, не ел ночью, температура в комнате, где ребенок спал, была 24-26 ℃. Просто не было мочи. Начинаем поить – и все сразу проходит.
Оксана Михайлова:
Интересный момент по поводу того, что ребенок попил молоко. Это не считается за жидкость. А что все-таки считать за жидкость? Например, суп, бульон, компот – это вода. Сок можно считать?
Светлана Никитина:
Можно, конечно. Сок можно считать за жидкость, но надо смотреть, что это за соки и какое количество соков пьет ребенок в течение дня. То есть все-таки 2/3 выпиваемой жидкости это должна быть либо обычная вода, либо вместо воды могут быть сваренные компоты. Не консервированные компоты, а именно сваренные. Из сухофруктов, из каких-то ягод, если есть возможность давать ребенку такие компоты. Поэтому молоко у детей до 2-летнего возраста все-таки считается замещением одного питания.
Оксана Михайлова:
Я хочу обратить внимание, уважаемые родители, что у 2/3 из всего объема выпитой жидкости должна быть основа вода. Все остальное – только треть.
Юлия Каленичина:
Каждую ли инфекцию мочевыводящих путей нужно лечить в стационаре?
Светлана Никитина:
Очень сложно ответить на Ваш вопрос, потому что инфекция мочевыводящих путей – под таким большим названием выступают различные заболевания. Дети, которые отправляются в стационар с диагнозом «инфекция мочевыводящих путей», выписываются очень часто из стационара и с диагнозом «острый пиелонефрит», и с диагнозом «нейрогенная дисфункция мочевого пузыря», и просто с тем же диагнозом «инфекция мочевыводящих путей», когда нам не удается установить локализацию процесса, то есть точку приложения инфекции. Поэтому решать это должен специалист. Если педиатр ставит ребенку диагноз «инфекция мочевыводящих путей» и отправляет его к нефрологу, то вопрос о госпитализации должен решать нефролог. А вот если педиатр ставит диагноз «инфекция мочевыводящих путей» и все-таки рекомендует маме госпитализацию, то надо на это отреагировать, госпитализироваться, для того чтобы в стационаре провели более детальное обследование и уже объяснили маме, что дальше делать.
Оксана Михайлова:
Сейчас читаю вопрос: мы можем говорить о таком заболевании, как цистит у детей?
Светлана Никитина:
Говорить мы, конечно, о нем можем, но существуют такие критерии, что истинный цистит выставить можно только после проведения цистоскопии. Все остальное – это клинические проявления инфекции мочевыводящих путей. И если мы сейчас говорим о возможности возникновения инфекции восходящим путем, то мы можем расценивать это так, что из-за учащенного мочеиспускания может быть воспаление слизистой мочевого пузыря, возникло такое более тяжелое заболевание, как пиелонефрит.
Оксана Михайлова:
Вы сказали: заболевания по восходящей. Для наших родителей поясните, что такое «восходящий путь инфекции».
Светлана Никитина:
Восходящий путь инфекции – это когда начинается все заболевание именно с цистита.
Оксана Михайлова:
То есть снизу вверх пошло?
Светлана Никитина:
Снизу вверх. То есть начинается заболевание с нижних отделов и потом попадает в более верхние отделы. Это может быть анатомически. Дети могут рождаться с пузырно-мочеточниковыми рефлюксами. И в первый год жизни это не считается грубой аномалией развития. Ребенок просто созревает, это вариант незрелости. Поэтому возникают достаточно часто такие проблемы.
Оксана Михайлова:
Условно говоря, был цистит, потом он поднялся выше, и получился пиелонефрит.
Юлия Каленичина:
Давайте сразу, поскольку мы говорим об инфекции мочевыводящих путей, которая появилась восходящим путем, оговорим правила подмывания, ухода, гигиены за младенцем.
Светлана Никитина:
Почему-то в последнее время, особенно молодые мамы, я не хочу их обидеть, но они очень часто пользуются влажными салфетками вместо того, чтобы подмывать ребенка. Влажные салфетки – это прекрасный способ подмыть ребенка в походных условиях: куда-то поехали, где-то это сделали.
Оксана Михайлова:
В поликлинику пошли.
Светлана Никитина:
Но делать этого постоянно нельзя. Девочку необходимо подмывать как минимум два раза в день. Делать это надо без мыла. Мылом достаточно один раз в неделю подмывать ребенка. И обязательно подмывать ее спереди назад. Никто не отменял попадание каловых масс в вульву и в мочеиспускательный канал. Поэтому об этом нужно помнить. Мы всегда говорим: уж если родители собираются сдать анализ мочи, то нельзя подмыть ребенка накануне, а утром пойти сдать анализ мочи. Это всегда нужно делать непосредственно перед сбором мочи. Тогда мы сможем говорить о качественной сдаче анализа.
Оксана Михайлова:
То есть подмывать девочек спереди назад – это когда мы маленького грудного ребенка кладем на руку и под струю, когда мы выносим, у нас кверху пупок и лицо.
Светлана Никитина:
Все правильно.
Юлия Каленичина:
Стоит сказать, что подмывать детей нужно после каждого испражнения.
Светлана Никитина:
Конечно, после каждого акта дефекации должны подмывать ребенка. В данной ситуации очень хорошо помогают салфетки, если акт дефекации случился на улице. Но как только ребенок вернулся домой, его нужно обязательно подмыть, потому что салфетка убрать все то, что убирает обычная проточная вода, не может.
Юлия Каленичина:
И очень часто у девочек причиной инфекции мочевыводящих путей случаются банальные вульвиты.
Светлана Никитина:
В общем, да. И вульвит, который тоже может привести к возникновению инфекции мочевыводящих путей.
Оксана Михайлова:
На участке в поликлиниках родители задают вопрос: как сдать мочу маленькому ребенку? Вы говорите, что перед сдачей мочи нужно подмывать. Но если это грудной ребенок, если он в памперсе, как сдать? И второй подвопрос – в аптеках есть мочеприемники, которые приклеиваются. Но есть мнения о том, что это не всегда качественный анализ. Как все-таки правильно собрать грудному ребенку анализ мочи?
Светлана Никитина:
Никто не отменял сдачу анализов мочи, как собирали это наши бабушки, наши мамы. Ребенок утром подмывается, берется стерильная, вымытая тарелка, и мама держит ребенка столько, пока он не пописает. Конечно, в этой ситуации анализ мочи будет качественный, но сейчас мочеприемники, которые продаются, точно так же абсолютно стерильные и абсолютно качественные. Там есть особенность – переливание из этого мочеприемника в посуду, в которой вы уже непосредственно несете сдавать анализ мочи. Но перед тем как приклеить мочеприемник, будь то мальчик или девочка, все равно ребенка надо подмыть.
Надо хорошо обработать половые органы, именно те места, куда вы прикрепляете мочеприемник. И после этого собираете мочу. Когда моча собралась в мочеприемник, вы это увидели, мочеприемник отклеивается. Но нельзя переливать из мочеприемника в баночку через край эту мочу, потому что хотим или не хотим, а на краю, который был прикреплен к половым органам и к коже, могут быть бактерии. Поэтому достаточно просто отрезать мочеприемник ножницами и спокойно перелить. Или очень часто можно сделать просто специальными пипетками. Если у родителей этих пипеток нет, то тогда удобнее весь мочеприемник положить в баночку вместе с мочой и отнести в поликлинику. Лаборанты смогут взять сами мочу непосредственно из мочеприемника.
Оксана Михайлова:
Давайте мы еще раз проговорим о том, что если моча у грудного ребенка собрана с помощью мочеприемника, переливать через край, который прикреплялся к половым органам, в баночку нельзя. Мы либо помещаем мочеприемник в баночку, относим, либо срезаем края и тогда переливаем.
Юлия Каленичина:
Что касается прививок после перенесенной инфекции мочевыводящих путей. Какие есть противопоказания или медотводы?
Светлана Никитина:
Если мы говорим о перенесенном остром пиелонефрите или обострении хронического пиелонефрита, то здесь трехмесячное освобождение и медотвод от прививок необходим, потому что ребенок должен полностью восстановиться. Мы стараемся, чтобы ребенок находился в стационаре как можно меньшее количество времени, чтобы не травмировать ребенка, не травмировать родителей, и курс лечения, на котором мы его выписываем, поддерживающий курс терапии, как правило, растягивается на два с половиной – три месяца. Это защита уросептиками, фитотерапия и так далее. Поэтому, конечно, медотвод после перенесенного пиелонефрита – это три месяца.
Можно ли делать прививки по жизненным показаниям? Тогда да. Если ребенок, перенесший даже пиелонефрит, в течение первого месяца после перенесенного пиелонефрита был в контакте с больным корью и его необходимо привить, конечно, мы это прививаем. Но в этой ситуации за ним должны очень детально наблюдать нефрологи. Если это инфекция мочевыводящих путей, которую удалось купировать без антибактериальной терапии, а только на уросептиках, может быть, даже только в поликлинике, доктор назначил уросептики, какие-то незначительные изменения в анализах мочи – все равно месячный медотвод от прививок должен быть в обязательном порядке.
Еще я бы хотела очень обратить внимание наших родителей на такую проблему. Дорогие мамы, если вы сдали анализ мочи, прежде чем идти на прививку, вы должны получить результат этого анализа мочи. К сожалению, мы последнее время очень часто сталкиваемся: мочу-то сдали, но результат никто не получил. И прививка сделана. Потом мы выясняем: ну как же так?
Оксана Михайлова:
Нужно ли сдавать мочу перед каждой прививкой?
Светлана Никитина:
Да. Мочу перед каждой прививкой сдавать нужно. Это касается даже абсолютно здоровых детей. Никто не отменял этот пункт наблюдения ребенка перед прививкой. Поэтому даже абсолютно здоровые дети первого года жизни должны обязательно сдавать мочу перед каждой прививкой. Мы уже не говорим о детях, которые перенесли пиелонефрит и инфекцию мочевыводящих путей, или у которых есть аномалии развития со стороны мочевыводящей системы. Таким детям тоже нужно обязательно сдавать мочу перед каждой прививкой.
Оксана Михайлова:
Насколько я знаю, в детских поликлиниках не перед каждой прививкой сдают кровь и мочу. Здесь уже будут сложности.
Светлана Никитина:
Хотим мы или не хотим, а все-таки ребенок – это ребенок мамин, и поэтому если мама хочет, чтобы у ребенка все было благополучно, я думаю, что она найдет способы сдать анализ мочи.
Оксана Михайлова:
Главное, чтобы результат был.
Юлия Каленичина:
Впереди летний сезон, и многие семьи отправляются на море, на речку, на дачу. Когда можно после перенесенной инфекции мочевыводящих путей отправляться в такое путешествие, на воду?
Светлана Никитина:
Наверное, расстрою очень многих родителей, потому что перенесенная инфекция мочевыводящих путей – это всегда запрет на купание в открытых и закрытых водоемах в течение шести месяцев. Есть ли варианты, когда ребенка везут на море и все нормально? Да, есть. Но никто не сможет предсказать, как будет проходить именно у вашего ребенка в данной ситуации. Конечно, когда родители звонят и говорят: «У нас нет возможности. Мы все равно едем», – тогда нужно просто с собой брать всю защиту, которой необходимо пользоваться, чтобы она просто была под рукой. И если вдруг у ребенка подъем температуры, всегда нефролог может дать рекомендации, что нужно делать в этой ситуации. Но делать это должен только тот нефролог, который наблюдает этого ребенка. Он знает особенности этого ребенка, он знает особенности течения данного заболевания именно у этого ребенка.
Юлия Каленичина:
Какие-то советы родителям, которые едут на море со здоровыми детьми, чтобы не приключилось таких проблем?
Светлана Никитина:
Во-первых, это гигиена. Вариант бегания годовалого или полуторогодовалого ребенка по песочку в голеньком виде однозначно запрещено. Никакого положительного эффекта это не приносит. Во-вторых, то, что не очень любят нефрологи – это когда детишки длительное время сидят у кромки воды, то есть ножки у них в сыром песке, а сами они все на воздухе: строят замки и прочее. Лучше искупать ребенка, переодеть его, и чтобы он играл немножечко в стороне от моря. У ребенка, когда вы едете на море, должно быть два купальных костюма, для того чтобы можно было переодеть, чтобы, особенно девочка, не находилась длительное время в мокром купальном костюме.
Юлия Каленичина:
То есть после купания.
Светлана Никитина:
Необходимо обязательно переодеть ребенка в сухие вещи.
Юлия Каленичина:
Ребенок должен быть переодет и находиться в сухих вещах. А если все-таки у ребенка появились жалобы на болезненное мочеиспускание, всегда ли это заболевание?
Светлана Никитина:
Болезненное мочеиспускание – это всегда не норма. В какое заболевание это выльется – надо будет смотреть в дальнейшем.
Юлия Каленичина:
Мы говорили о болевом синдроме у детей.
Светлана Никитина:
Болевой синдром у детей – это достаточно распространенная проблема, и она может возникать не только при воспалительных изменениях, но и при различных нейрогенных дисфункциях мочевого пузыря. Но еще раз хочу повторить, что болевой синдром – это всегда не норма. У ребенка не должно быть никаких болевых ощущений, будь то мочеиспускание или какие-то другие проблемы. Поэтому если вдруг ребенок, даже маленького возраста, жалуется на то, что ему больно писать, или боли появляются внизу живота, в этой ситуации мама всегда должна обратиться к специалисту, в первую очередь, это педиатр. И уже педиатр дальше решит. Конечно, нужно сдать анализ мочи в данной ситуации. Но в любом варианте необходимо обратиться и к нефрологу, для того чтобы доктор более детально смог обследовать ребенка и решить, по каким причинам у него болит, и чем можно ему помочь в данном вопросе.
Оксана Михайлова:
Нейрогенный мочевой пузырь – можно чуть-чуть поподробнее, чтобы было понимание? Мы сейчас разобрали цистит, мы разговаривали о том, что такое пиелонефрит, острый, по крайней мере, мы обсудили. А все-таки нейрогенный, чтобы было хотя бы приблизительное понимание, чем отличается?
Светлана Никитина:
Нейрогенный мочевой пузырь – это большая проблема, которая последнее время становится все моложе и моложе. Учитывая нашу жизнь, учитывая, как ребенок растет, как он общается, как он развивается, то есть эта проблема возникает в момент созревания мочевыводящей системы, ведь ребенок созревает постепенно, созревает и головной мозг, и все органы. Поэтому когда происходит какой-то дисбаланс, проявляются такие проявления.
Чем они проявляются? Это могут быть учащенные мочеиспускания, это могут быть болезненные мочеиспускания, причем очень часто это выраженная болезненность, даже более выраженная, чем при воспалительных проблемах. Особенно это бывает у детей более старшего возраста, такой выраженный болевой синдром. Это могут быть различные недержания мочи как в дневное время, так и в ночное время. Стоит ли на это обращать внимание? Да, стоит. Очень редко, когда ребенок, созревая, самостоятельно может справиться именно с этой проблемой. Как правило, родители не обращают на это внимание и считают, что у папы были эти проблемы, у мамы были эти проблемы, у старшего братика были эти проблемы. Но далеко не всегда это одни и те же проблемы. Поэтому такие дети всегда требуют стационарного обследования.
Оксана Михайлова:
Существует ли генетическая предрасположенность к заболеваниям мочевыводящей системы?
Светлана Никитина:
Вообще, говорить о генетической предрасположенности к заболеваниям мочевыводящей системы очень сложно. Есть ряд заболеваний, которые четко передаются через родителей, являются наследственными заболеваниями. Такие заболевания, как пиелонефрит и инфекции мочевыводящих путей, нейрогенные дисфункции мочевого пузыря к этой проблеме не относятся. Однако существует огромное количество статистики, и зарубежной, и нашей, что если один из родителей ребенка в детстве переносил инфекцию мочевыводящих путей, пиелонефрит и какие-то другие заболевания, связанные с мочевыводящей системой, то у такого ребенка в 20 процентах случаев чаще встречаются данные проблемы. Если же оба родителя страдали заболеваниями со стороны мочевыводящей системы, то у такого ребенка в 70 процентах случаев, по данным зарубежных авторов, встречаются заболевания мочевыводящей системы. Поэтому на это тоже надо обращать внимание.
Оксана Михайлова:
Отягощенный анамнез?
Светлана Никитина:
Да.
Юлия Каленичина:
А такое состояние, как энурез может наследоваться?
Светлана Никитина:
Это состояние тоже может наследоваться. И это большая проблема, которая идет на стыке нескольких специальностей докторов: и нефрологи, и урологи, и неврологи занимаются этой проблемой. И вот здесь самое важное – не упустить момент. На самом деле, ни один уважающий себя невролог не возьмется лечить энурез у ребенка, которому не исключены все нефрологические проблемы. Потому что кроме незрелости, которая может провоцировать энурез, могут быть и различные аномалии развития, которые точно так же могут поддерживать энурез, который может быть у детей и в более старшем возрасте.
В норме ребенок должен и имеет право писаться днем до полуторалетнего возраста, упускать мочу в дневное время, не постоянно, а в ночное время ребенок должен перестать писаться, как правило, к 3 годам полностью. И если у ребенка после 3-летнего, максимум 4-летнего возраста сохраняется постоянный энурез, то есть каждую ночь ребенок мокрый, то в этой ситуации это всегда сигнал для мамы, что нужно обязательно обратиться к нефрологам, чтобы посмотреть, надо ли помогать ребенку или это просто вариант незрелости, и ребенок постепенно с этим справится. Но все-таки такие дети всегда требуют более детального обследования.
Юлия Каленичина:
Это обследование возможно осуществить в поликлинике или это стационар должен быть?
Светлана Никитина:
Как правило, в поликлинике тоже можно провести хотя бы часть обследований: сделать электроэнцефалограмму, РЭГ, сделать электромиографию, чтобы ребенка посмотрел невролог. На основании этих обследований невролог всегда может назначить минимальную терапию. Однако, если в течение пяти-шести месяцев положительной динамики на той терапии, которую назначил невролог на созревание, нет, то здесь уже надо делать более детальное обследование.
Можно ли их сделать в поликлиниках? Нет, нельзя. Это рентгенологические обследования мочевого пузыря, это цистометрия. Можно ли это сделать в центрах при стационарах? Можно. Но всегда нужно иметь в виду, что все эти обследования болезненные для ребенка, и они могут иметь какие-то последствия, с которыми мама в домашних условиях не всегда может быстро справиться. Поэтому мы своим пациентам, которые обращаются к нам на консультацию, всегда рекомендуем проводить эти обследования в условиях стационара. Это занимает не так много времени, чтобы рисковать своей нервной системой, нервной системой своего ребенка.
Оксана Михайлова:
Тогда можно пару слов: а как можно попасть в отделение на консультацию, конкретно в стационар больницы Святого Владимира с этой проблемой? Что для этого нужно?
Светлана Никитина:
Если это плановая госпитализация, то есть на обследование ребенка с энурезом, с нейрогенной дисфункцией, с рецидивирующей лейкоцитурией вне обострения на данном этапе, то участковый педиатр дает направление ребенку, а родители обращаются в наш плановый отдел, и совершенно спокойно мы их госпитализируем в плановом порядке.
Оксана Михайлова:
То есть это 57-ое направление из поликлиники?
Светлана Никитина:
В общем, да.
Оксана Михайлова:
Что-то нужно кроме направления?
Светлана Никитина:
Это уже все. Плановый отдел выдает путевку, причем для этого маме сейчас даже не надо приезжать в плановый отдел. Она просто отправляет направление по электронной почте и точно так же получает путевку домой с указанием даты. Мы подстраиваемся под родителей. Если они говорят, что мы хотим исключительно такое число, то мы постараемся их положить именно в такое время, когда им это удобно.
Оксана Михайлова:
Это плановая госпитализация. А просто на консультацию как можно к Вам попасть?
Светлана Никитина:
У нас в консультативно-диагностическом центре принимают нефрологи. Это и платные, и бесплатные приемы.
Оксана Михайлова:
Тоже по направлению?
Светлана Никитина:
Тоже по направлению участкового врача. И кроме этого у нас в стационаре практически каждый месяц, или раз в два месяца, проходят Дни открытых дверей, куда может обратиться мама со всеми своими вопросами, где всегда мы ответим на все ее вопросы и объясним, что делать дальше.
Оксана Михайлова:
А все эти исследования, то, что Вы перечисляли, в Вашем отделении все делается?
Светлана Никитина:
Делается.
Юлия Каленичина:
Если все-таки у ребенка диагностирован острый пиелонефрит, каково его наблюдение на участке после перенесения этого заболевания?
Светлана Никитина:
Во-первых, если диагностирован острый пиелонефрит, и ребенок отлежал в стационаре, то когда ребенок выписывается, ему очень четко выдаются все рекомендации: по времени наблюдения, по сдаче анализов мочи. Как правило, мы расписываем курс терапии на два с половиной – три месяца. Участковые нефрологи могут совершенно спокойно поменять нашу терапию, если они видят, что началась аллергическая реакция или что-то еще. Но длительность терапии всегда обоснована, и она всегда идет два – два с половиной месяца. Все это время, пока ребенок проводит лечение, родители должны следить за анализами мочи.
Как правило, сдается каждые десять дней общий анализ мочи и один раз в месяц сдается анализ мочи по Нечипоренко. То, о чем мы говорили – идет медотвод от прививок. Если это ребенок старшего возраста, то на три-четыре месяца мы освобождаем этого ребенка от занятий физкультуры в школе. А если это зимнее время, то ребенок освобождается от занятий физкультуры на все время, пока дети занимаются физкультурой на улице. То есть лыжи, коньки после перенесенного пиелонефрита, к сожалению, ребенку противопоказаны. Можно ли ему с родителями ходить гулять, бегать, прыгать, кататься на санках или на коньках? Можно. Но с родителями это все-таки кратковременно, дозированное время. По каждому ребенку мама решает сама.
Оксана Михайлова:
Ватрушки. Там совсем близко к холоду.
Светлана Никитина:
Ватрушки запрещены. Мы даже говорим о том, что если кататься с горок, то это только снегокаты либо санки. При этом не надо маленького ребенка очень долго везти даже в санках. об этом мы всегда говорим и рекомендуем не делать этого родителям.
Юлия Каленичина:
В статичном положении находится.
Светлана Никитина:
Да. Лучше, чтобы ребенок в зимнее время бегал, прыгал и скакал. Ну а в летнее – ограничение по купаниям, по занятиям водными видами спорта. Избегать переохлаждения.
Оксана Михайлова:
Мы говорили про острые пиелонефриты, а есть же еще хронические пиелонефриты. Чем отличается и наблюдение за ним?
Светлана Никитина:
Отличается тем, что любая вирусная инфекция и любое переохлаждение может вызвать обострение того или иного заболевания, в данной ситуации хронического пиелонефрита. Мы всегда говорим родителям, что в течение первого года после перенесенного пиелонефрита, после обострения пиелонефрита, любая вирусная инфекция должна протекать на фоне защиты уросептиками или фитотерапии, то есть в зависимости от того, есть ли у ребенка какая-то аномалия развития, то есть нарушение развития мочевыводящей системы, или это просто рецидивирующее течение пиелонефрита. И в обязательном порядке детям с хроническим пиелонефритом на фоне вирусной инфекции необходимо сдавать анализ мочи, и через 7-14 дней после перенесенной вирусной инфекции обязательно должен быть сдан анализ мочи. Если какие-то изменения, то родители обращаются. У всех родителей, которые проходят через наше отделение, есть все наши контактные телефоны. Они могут обратиться в любой момент, и даже если нет лечащего доктора в этот момент, у нас не такое большое отделение, мы практически все знаем всех своих детишек.
Оксана Михайлова:
А хронический пиелонефрит? Выписывается на участок?
Светлана Никитина:
Да.
Оксана Михайлова:
Про острый пиелонефрит Вы сказали. А хронический чем-то отличается?
Светлана Никитина:
Практически ничем, потому что ребенок попадает к нам с обострением заболевания, то есть мы точно так же его отдаем участковому нефрологу, и нефролог проводит ту терапию, которую считает в данной ситуации необходимой. Мы при хроническом пиелонефрите даем только вводные рекомендации, потому что хотим или не хотим, а нефролог все-таки больше времени наблюдает за ребенком, чем мы видим его при обострении в стационаре.
Оксана Михайлова:
А прививки детям с хроническим пиелонефритом? Понятно, что вне обострения. Но это индивидуальный график или календарь прививок?
Светлана Никитина:
Эти прививки расписываются нефрологом. Должно быть три месяца нормальных анализов мочи, и после этого ребенку делают все прививки, которые ему необходимы по тому или иному графику.
Юлия Каленичина:
В каком случае ребенка с хроническим пиелонефритом нужно госпитализировать, если вдруг нет возможности проконсультироваться у своего поликлинического нефролога?
Светлана Никитина:
Как правило, все участковые педиатры знают своих детишек с хроническими заболеваниями, в том числе с хроническим пиелонефритом. Изменения в анализах мочи требуют антибактериальной или уросептической терапии. Если в течение недели от начала лечения на участке нет положительной динамики, то есть ребенок продолжает лихорадить, даже 37,3 и 37,5 ℃ , у ребенка сохраняются изменения в анализах мочи или какие-то дизурические явления, то есть болезненные мочеиспускания, учащенные мочеиспускания, в этой ситуации нужна госпитализация. И обязательно нужна госпитализация, если у ребенка температура 38, 38,5 ℃, держится она в течение двух-трех дней, без выраженных катаральных явлений.
Даже если у мамы нет возможности сдать анализ мочи, мы всегда говорим: лучше прийти к нам, лучше перестраховаться. Мы берем анализ мочи, делаем ультразвук, делаем анализы крови. Если у ребенка все показатели нормальные, точно так же выставляется диагноз «вирусная инфекция», даже без катаральных явлений, и ребенок выписывается домой. Но это бывают крайне редко. В основном это детишки, у которых выявляются выраженные изменения в анализах мочи, что требует не только лечения, но и более детального обследования в стационаре.
Юлия Каленичина:
Немножко расскажите о таком понятии, как «санация хронических очагов инфекции».
Светлана Никитина:
Любые хронические очаги инфекции могут вызывать обострение любого хронического заболевания.
Юлия Каленичина:
Что это такое – хронические очаги?
Светлана Никитина:
К хроническим очагам инфекции, в первую очередь, относятся кариозные зубы. Не тонзиллиты, не риниты, не аденоиды, а именно кариозные зубы. Чаще всего это кариес молочных зубов, на который родители не обращают внимания и считают, что молочные зубы все равно будут меняться, зачем их лечить? Их нужно лечить, потому что это всегда вероятность возникновения обострения любого заболевания, и точно так же возникновения острого заболевания. Точно так же это различные тонзиллиты, это часто болеющие детишки. И аденоиды очень часто приводят к возникновению наших заболеваний. Поэтому здесь мы всегда работаем вместе с нашими ЛОР-врачами в стационаре. И если мы видим, что ребенок попадает к нам второй-третий раз на фоне обострения хронического тонзиллита, то мы решаем вопрос о том, что необходимо удаление миндалин, необходимо удаление аденоидов, для того чтобы ликвидировать этот постоянный очаг инфекции в организме ребенка.
Оксана Михайлова:
Диагноз хронический пиелонефрит можно снять, или это уже пожизненно?
Светлана Никитина:
Нет, это не пожизненно. Считается, что если это действительно хронический пиелонефрит, и диагноз выставлен на основании рецидивирующего течения заболевания, то если у ребенка в течение года нет изменений в анализах мочи, но ориентироваться нужно на регулярно сдаваемые анализы мочи. То есть в течение года ребенок без обострения, у него должно быть как минимум 8-9 анализов мочи. Вот если все эти анализы мочи нормальные, в этой ситуации диагноз хронический пиелонефрит может быть снят. Но если диагноз выставлен стационаром, то в этой ситуации ребенок должен точно так же пройти стационарное обследование, чтобы этот диагноз был снят.
Юлия Каленичина:
Спасибо большое. К сожалению, время нашей передачи подходит к концу. Напоминаю, что мы сегодня говорили о заболеваниях мочевыводящей системы у детей, и с нами была Никитина Светлана Юрьевна – заведующая отделением детской клинической больницы Св. Владимира, отделением нефрологи. Спасибо Вам большое! Было очень интересно.
Светлана Никитина:
До свидания!