Наследственные причины тугоухости: мифы и реальность. Часть 2

Екатерина Осипенко:

В эфире «Оториноларингология с доктором Осипенко». У меня в гостях сегодня человек, который занимается наследованием плохого слуха и наследственной тугоухостью — Татьяна Маркова, доктор медицинских наук, руководитель отдела эпидемиологии и генетики нарушений слуха федерального государственного научно-клинического центра…

Татьяна Маркова:

…аудиологии и слухопротезирования. Руководитель — Георгий Абелович Таварткиладзе, доктор медицинских наук, профессор.

Екатерина Осипенко:

Хотя сурдология уже много лет отдельная область медицины, которая занимается сложными, серьёзнейшими проблемами потери слуха, так или иначе, мы все равно рассматриваем сурдологию в оториноларингологии. Сегодня мы продолжим беседу с Татьяной Марковой, первая часть беседы тоже была посвящена наследственной тугоухости. Мы сегодня конкретно пройдёмся по вопросам.

Можно в двух словах объяснить, что такое гены, почему они нам нужны, для чего?

Татьяна Маркова:

В прошлый раз мы больше говорили о распространённости генов, о том, что наследственные причины на сегодняшний день имеют очень большое значение именно потому что мы научились выявлять наследственные причины, подтверждать наследственную природу.

Екатерина Осипенко:

А раньше они разве не имели такого же значения?

Татьяна Маркова:

Они и раньше имели значение, но не существовали методики, которые бы позволяли нам достоверно говорить о наследственном нарушении слуха. Мы только имели возможность наблюдать в родословных передачу генов по наследству, то есть речь шла о повторных заболеваниях в семье, если случаи нарушения слуха повторялись.

Екатерина Осипенко:

Кстати, мне недавно рассказали, опыт официанта, который работал на свадьбе совершенно глухих людей. Он был слегка шокирован этой свадьбой, потому что не каждому удаётся увидеть подобное, когда одномоментно сидит очень много глухих людей, которые, естественно, не разговаривают друг с другом, вернее, они разговаривают с помощью жестов. Ты слышишь только перебор вилок, при этом музыка звучит, они танцуют, но, когда они общаются, то люди размахивают руками и каким-то образом артикулируют. Во-первых, сама по себе картина, конечно, меня шокировала психологически. А с другой стороны, я подумала: насколько правильно, когда два человека с уже однозначно наследственным заболеванием идут в пару и своего собственного ребёнка обрекают, фактически, на глухоту?

Татьяна Маркова:

Исследования показали, что только 20 % глухих пар имеют глухого ребёнка, вот о чем речь. То есть цель моей работы, как я ее вижу ― говорить слышащим парам о том, что у них может быть риск рождения глухого ребёнка, поскольку большинство случаев врождённой тугоухости рецессивные. То есть в родословной примерно половина детей и взрослых, которые страдают нарушением слуха. Родители чаще всего так и говорят: у нас в семье нет родственников с тугоухостью. С одной стороны, цель — предупредить людей, потому что у них может быть выявлено носительство изменённых генов, и таким образом они могут быть предупреждены о риске, когда они вступают в брак. А когда два человека, страдающие нарушением слуха, вступают в брак, то только 20 % из них (в нашей стране немного больше, порядка 30 %) будут иметь глухого ребёнка 100 %, если их генотипы совпадут. Их генотипы могут не совпасть, если у них разные причины нарушения слуха, даже наследственные, потому что существует много разных форм наследственной тугоухости, много разных генов, их более 150. Есть гены более частые, которые мы как раз обсуждали и повторим сегодня – ген коннексин 26, есть более редкие гены, но тоже часто встречающиеся в популяции, а есть совсем редкие гены, которые встречаются в одной семье, во всем мире несколько случаев, например, но все равно ген приводит к тугоухости, к глухоте. На сегодняшний день такие случаи могут быть выявлены, благодаря современным методикам генетической диагностики. Опять же, глухая семья тоже может быть предупреждена о риске рождения у них тугоухих детей.

Есть точка зрения, что вроде бы глухие пары хотят иметь глухого ребёнка, им так удобнее, им проще, пусть будет таким же, как мы. Возможно, что влияют социальные моменты, опять же, инвалидность, пособия от государства. Есть такая часть населения. Мы, конечно же, работаем для тех, и я в основном сталкиваюсь с людьми, которые хотят иметь слышащих детей, несмотря на свою тугоухость, которые хотят другой жизни, нежели своя, другое будущее для своего ребёнка. Если разобраться в генетике, то их ожидания могут быть очень даже оправданы. Если сделать именно генетический анализ и проконсультироваться у генетика.

Екатерина Осипенко:

Не получилось ли за последнее время так, что гены по каким-то причинам мутируют? Не связано ли это с внешними изменениями? Или только лишь проблема самого человека, его внутренний мир, его внутреннее здоровье?

Татьяна Маркова:

Гены, связанные с нарушением слуха, приводят к периферической тугоухости. Гены содержат информацию о белках. Белки работают во внутреннем ухе — это либо строение тканей внутреннего уха, либо белки, которые обеспечивают работу внутреннего уха. Они не меняются, то есть это гены консервативные, они не меняются вчера-сегодня-завтра. Мутации возникают, передаются из поколения в поколение. Конечно, когда-то они возникли по какой-то причине. Но они прослежены из поколения в поколение, они на сегодняшний день выявлены, благодаря исследованиям на мышах, благодаря клиническим исследованиям, над генетическим выявлением работают уже более 30 лет. До того шли достаточно длительные клинические исследования, были собраны семьи, большие доминантные родословные, где было много случаев в семье — все начиналось именно с того. Поэтому на сегодняшний день мы говорим о генах, в которых изменения передаются по наследству, то есть мутации возникли давно-давно, по крайней мере, самая частая мутация в коннексине 26. В Уфе есть команда исследователей, они занимаются генетической эпидемиологией. Они показали, что эта мутация передаётся 10 тысяч лет. Причём, такой мутации, например, нет в Японии, она в принципе не встречается в Японии, там в этом же гене распространена другая мутация. Поэтому с помощью генетики мы можем показать, что Россия с Японией не общалась, мутация не перешла на японскую территорию, в японскую популяцию не попала. Значит, и этнических браков не было достаточно давно. Вот такие возможности у генетики на сегодняшний день.

Екатерина Осипенко:

Гены передаются от кого к кому?

Татьяна Маркова:

Гены передаются от родителей к потомкам, детям, половина генов от мамы, половина от папы. Как это выглядит, как это потрогать? У человека 23 пары хромосом, в каждой паре мы имеем две одинаковых хромосомы. Они одинаковы по строению, по форме, по названию, например, коннексин 26 находится на тринадцатой хромосоме. Соответственно, на этой хромосоме есть определенный список генов.

Екатерина Осипенко:

Как ящичек, допустим, для кофточек, а другой ящичек – для носочков.

Татьяна Маркова:

Да, от папы получена красная кофточка, от мамы зелёная. Зелёная не приводит к мутациям, а красная кофточка приводит. А в остальном кофточки совершенно одинаковые во всем. Ген кодирует белок коннексин 26, и, если ребёнок получит две красных кофточки, то белок не будет синтезирован. Он не будет встроен в ткани и, соответственно, волосковая клеточка — мы знаем, как работает внутреннее ухо — волосковая клетка не будет работать, если у ребёнка нет правильного гена, который кодирует белок коннексин 26.

Екатерина Осипенко:

Мы поняли, что ген передаётся, что генам уже много, много тысяч лет. Но, как отыскивать своего партнёра, чтобы совершенно точно этой части населения не попасть в группу риска по развитию ребёнка с глухотой?

Татьяна Маркова:

Конечно, сложно по генам выискивать своего партнёра, сейчас мы имеем дело с родителями детей с нарушениями слуха, которые уже встретились. По сути, мы работаем по факту рождения ребёнка с нарушением слуха, они приходят к нам уже за диагностикой. Напоминаю, что уже в роддоме проводится скрининг тяжёлых нарушений слуха, делается он для того, чтобы ребёнка как можно раньше выявить. Когда мы ставим диагноз нарушение слуха, мы просим родителей, рекомендуем им сделать генетический анализ. Вдруг выясняется, что у ребёнка есть изменённый ген и, соответственно, мы говорим о наследственной тугоухости. Надо сказать, что это половина детей с двусторонним нарушением слуха различной степени тяжести. Как правило, это тяжёлые нарушения слуха, но могут быть и нарушения слуха лёгкой степени, более лёгкой. Поэтому выискивать себя в популяции, конечно, сложно. Слышащим родителям можно обезопасить себя, выполнив генетический анализ до вступления в брак или при вступлении в брак. Но, всё зависит от отношений между людьми. Если они уверены в своих отношениях, то они могут сделать анализ и после, кто раздумывает, вступать или не вступать, подходит ли человек…

Екатерина Осипенко:

Генетический анализ может явиться и фактором разрыва отношений, естественно.

Татьяна Маркова:

Почему? Нет, я бы сказала не разрыва, а проверки отношений, что человек понял. Конечно, нужно разобраться, не рубить сплеча. У нас, например, есть пары, где один из партнёров страдает нарушением слуха лёгкой степени. Он живёт в обычной среде, в массовой среде, учится, работает, получает образование и вступает в брак. Они приходят к нам с глухим или тугоухим ребёнком, и выясняется, что второй партнёр является носителем изменённого гена, но совершенно нормально слышащим. Мы о том и говорим, что речь идёт о рецессивном заболевании; родители являются носителями изменённого гена, передают ребёнку две красные кофточки, то есть передают ребёнку оба изменённых варианта. Во внутреннем ухе ребёнка волосковые клетки совершенно нормально развиты, но для них нет условий для работы. Слуховой нерв развит, но к нему не поступает информация, волосковые клетки не преобразуют звук в электрический сигнал, электрический сигнал не поступает в слуховой нерв и, соответственно, информация не поступает в слуховую зону коры. Вернёмся к ситуации, когда в семье 50 % риска иметь тугоухих детей. Для такой семьи тем более актуально, например, решение вопросов рождения ребёнка с помощью методов пренатальной диагностики, дородовой диагностики. На сегодняшний день все возможно.

Екатерина Осипенко:

Много таких будущих родителей, или ещё на этапе становления пары?

Татьяна Маркова:

Очень хороший вопрос, мы как раз и говорим, что носительство очень распространено в популяции. Трудно сказать, к сожалению или к счастью, но в России очень высокая частота носительства мутаций 35delG и коннексина 26, она относится к самым частым. Наследственные нарушения слуха этой формы, связанной с этим геном, относятся к самым частым наследственным формам в популяции. До вступления в брак можно проверить, генетические лаборатории предлагают анализы на частые наследственные заболевания. Их 7, в том числе и на мутацию 35delG. Стоит порядка 10 тысяч рублей, то есть парам определенного уровня такая диагностика доступна — проверить себя на мутации частых наследственных заболеваний. На все трудно проверить.

Екатерина Осипенко:

Но, пара должна пройти, все-таки?

Татьяна Маркова:

Не обязательно. Очень хороший вопрос. Не обязательно.

Екатерина Осипенко:

Папа может категорически упираться.

Татьяна Маркова:

Может быть проведён даже своего рода скрининг среди женщин, среди, например, девочек старшего школьного возраста. Пока это все не введено, но обсуждается. Поскольку женщины у нас более заинтересованы в деторождении, они должны знать свой генотип, так считается. Зная свой генотип, она уже своего избранника ориентирует. Например, у неё есть мутация по тугоухости. Это не значит, что у неё не может быть слышащих детей, они будут, даже если второй человек тоже имеет носительство. В этой паре риск только 25 %.

Екатерина Осипенко:

Какие ещё заболевания, кроме тугоухости, предлагаются сейчас к исследованию в числе 7 скрининговых, не помните?

Татьяна Маркова:

Муковисцидоз, гипотиреоз, спинальная амиотрофия — основные заболевания, я говорю о молекулярной диагностике, то есть о генетической диагностике. Если в семье было нарушение слуха, то, конечно, надо делать не общую диагностику, а надо конкретно смотреть изменения в гене коннексина.

Екатерина Осипенко:

Можно приходить в любую лабораторию или обращаться в определенные серьёзные генетические учреждения?

Татьяна Маркова:

Есть определенные фирмы, которые сотрудничают с серьёзными генетическими учреждениями, поэтому надо знать, каким анализам можно доверять. У нас есть такие лаборатории, но решается при конкретном уже обращении, при консультировании мы обсуждаем, куда обращаться и каким анализам доверять.

Екатерина Осипенко:

Можно ли предотвратить, обезвредить себя от этого?

Татьяна Маркова:

Вы угадываете то, о чем я хотела сказать. Прежде всего, в паре, о которой мы начали говорить, например, женщина имеет слабую степень тугоухости, у неё мы выявили изменённый генотип, а мужчина здоров, но он носитель, либо мы выявили слышащую пару, где оба носители — в данном случае возможна не только пренатальная диагностика, то есть диагностика тканей, биопсия хориона, тканей плода. Проводится молекулярный анализ в клетках, то есть ДНК плода, по сути. Ещё возможна преимплантационная диагностика эмбриона в рамках ЭКО.

Екатерина Осипенко:

Но, в принципе, диагностика возможна, и в определенных случаях ей пользуются.

Татьяна Маркова:

Да, возможна, и именно в наших случаях, когда мы выявляем высокий риск в семье, семья может воспользоваться именно этим способом, хотя он довольно-таки дорогостоящий. Но, например, лет 5 назад мы даже не обсуждали, поскольку методики были ещё не отработаны, и я побаивалась, например. Я только теоретически могла с семьёй обсудить возможность такой диагностики. Сегодня уже лаборатории, фирмы, в том числе те, которые работают с ЭКО, вместе с репродуктологами, предлагают такие возможности. ЭКО сначала предлагалось тем, кто не может зачать, у кого нет возможности самостоятельно справиться и родить здорового ребёнка. Но на выходе получалось, что ребёнок страдает генетическим заболеванием, либо, например, врождёнными пороками развития, трисомия 21 и по другим хромосомам. Конечно же, родители забили тревогу и стали говорить о том, можно ли как-то предусмотреть, предотвратить? Так началась цитогенетическая диагностика, эмбрион перед имплантацией в матку стали проверять, делать цитогенетический тест. Он сейчас делается очень активно, уже присоединилась и молекулярная диагностика. Соответственно, наши пары получили возможность с помощью ЭКО родить здоровых детей. Подчеркну: мы говорим не о цвете глаз, не о форме ушей, а мы говорим о том, что имеем возможность родить здорового ребёнка.

Екатерина Осипенко:

О здоровье и о возможности совершенно нормальной коммуникации, потому что отсутствие слуха, мягко выражаясь, человеку осложняет жизнь.

Перейдём к вопросу о том, если это уже произошло и выявляется практически сразу. Сама глухота у ребёнка впервые выявляется в роддоме, но не выявляется причина возникновения глухоты.  

Татьяна Маркова:

Я прокомментирую. Поскольку нас слушает достаточно большая аудитория здоровых людей, у которых жены, сестры рожают детей, и в роддоме их могут напугать таким скринингом, сказав, что ваш ребёнок не слышит, у него глухота. Такие отголоски нам иногда родители доносят. Когда мы проводим обучение персонала — неонатологов и медсестёр, которые непосредственно проводят аудиологический скрининг — мы говорим, что ни в коем случае нельзя делать подобные заявления. Мы говорим о том, что нужно проверить слух. Скрининг делает аппарат, и, если аппарат говорит, что ребёнок скрининг не прошёл, у него не зарегистрировалась отоакустическая эмиссия, то в данном случае нужно обратиться к сурдологу и проверить слух. Методика, которая проводится в роддоме не является диагностической, это только предварительная оценка.

Недавно у нас была защищена работа, где мы попытались проследить эффективность скрининга на детях, которые к нам обращались, у кого было диагностировано нарушение слуха. Мы попытались выяснить, кто из них проходил скрининг, то есть как вообще скрининг идёт в стране. Речь шла о детях 2012 года рождения, по сути, 7 лет назад. Я думаю, что сегодня ситуация, все-таки, лучше, мы предпринимаем все усилия, чтобы скрининг работал более корректно, с меньшим количеством ошибок. Но на тот момент получалось, что выявление тугоухости происходило, в среднем, до 80 % случаев. То есть 80 % детей, которым мы диагностировали двустороннее нарушение слуха, не получали в роддоме положительный скрининг. Но только 30 % из них попадали к сурдологу до года. 30 %. А по сути должны все, все 80-90 %.

Екатерина Осипенко:

Это было связано с труднодоступными местами проживания?

Татьяна Маркова:

Мы с вами прошлый раз обсуждали проблему «верю/не верю». Кого-то напугали, тот сразу побежал, а кто-то сказал: «Ерунда какая-то, вы мне тут что-то такое говорите, да у нас в роду никого…», и так далее.

Екатерина Осипенко:

Скажите, от подобного действия родителя зависит что-то в будущем, или не имеет значения, главное, чтобы родители подошли в течение года?

Татьяна Маркова:

Мы показали, что дальше судьба ребёнка не зависит от того, прошёл или не прошёл он скрининг. Где-то к 3 годам все подтягиваются. Но, 2 года ребёнок потерял в своём развитии, потому что родители ждут, когда ребёнок заговорит. Время теряется. Ребёнок растёт, развивается, к 3 годам ребёнок должен знать уже много слов, говорить уже достаточно много фраз. А если ребёнок говорит одно слово и нас это устраивает, то вопрос к знаниям родителей.

Екатерина Осипенко:

Скажите, когда точно нужно бить тревогу? Говорят, что мальчики поздно начинают разговаривать и дотягивают до 3 лет. Когда предел, когда родители должны задуматься: как-то не так разговаривает наш ребёнок? Когда может быть — в год, два?

Татьяна Маркова:

Наверное, да, между годом и двумя. Если есть малейшее подозрение, что ребёнок не слышит, если бабушка маму терроризирует: он не откликнулся, а мама в это время работает. Всех можно понять — кто-то очень занят, загружен работой, ребёнок может быть не один в семье. Кстати, когда ребёнок не один в семье, то мама имеет возможность сравнивать развитие, если у старшего было все в порядке, здесь тугоухий ребёнок оказывается в более выигрышном положении. Но, надо сказать, что нарушения слуха в коннексине 26 связаны только с конкретным белком, поэтому, представьте себе, что все остальное работает нормально, у ребёнка замечательный интеллект, он хорошо соображает, и к 3 годам ребёнок научается читать по губам. Родители замечают: чужая тётя пришла, а он все выполнил, что она попросила.

Екатерина Осипенко:

То есть не является основанием. Уважаемые родители маленьких детей! Думайте, смотрите, наблюдайте за своими детьми! Если у вас есть малейшие подозрения, что ваш ребёнок может не слышать или он не очень хорошо говорит, обязательно обращайтесь к специалистам. Прежде всего, к оториноларингологу, к логопеду. Специалисты всегда направят вашего ребёнка на исследование слуха.

Татьяна Маркова написала по своим научным исследованиям потрясающую книгу, книга в настоящий момент находится уже в издательстве, пока она принесла ее в рукописи. Очень правильная книга, которую может прочесть любой родитель. Спасибо огромное! Спасибо, Татьяна, что вы сегодня к нам пришли и снова нам так подробно и грамотно рассказали, не напугали наших слушателей. Из всего есть выход, даже из такой сложной ситуации, как наследственная глухота.

Татьяна Маркова:

Приходите к нам, мы, по крайней мере, вам поможем!

Екатерина Осипенко:

В эфире была я, Екатерина Осипенко, оториноларинголог-фониатр, руководитель отделения Федерального Центра оториноларингологии, отделения фониатрии. Со мной была доктор медицинских наук, сурдолог Татьяна Маркова.