Сердечно-сосудистые заболевания. Профилактика

Екатерина Перепелица:

В эфире программа «ProВозраст». С вами ее ведущие – я, Екатерина, и Семенов Владимир. Сегодня мы продолжаем тему сердечно-сосудистых заболеваний. У нас в гостях врач-кардиолог, профессор, доктор медицинских наук Сеченовского университета Копылов Филипп Юрьевич.

Филипп Юрьевич, прежде чем мы будем обсуждать профилактику и рекомендации, прежде чем приступить к теме, напомните нам, пожалуйста, наиболее распространённые сейчас заболевания сердечно-сосудистой системы.

Филипп Копылов:

Заболевания сердечно-сосудистой системы являются самыми широко распространенными, и наша страна не исключение. Более того, у нас смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы является одной из самых высоких в мире, поэтому для нас профилактика заболеваний сердечно-сосудистой системы является одним из самых важных из того, что есть в медицине. Та модель медицины, на которую переходит мир, на модель превентивной медицины ― то, о чем мы будем говорить, о профилактике ― дает больший эффект, чем реактивная модель, когда мы уже имеем проблему, сердечно-сосудистое заболевание и на нее реагируем, пытаемся доблестно лечить. У нас это часто получается, но, все равно получаемый эффект сложнее, дороже и хуже, чем наоборот.

Основными заболеваниями являются: артериальная гипертензия – самое широко распространенное заболевание, то есть повышенное артериальное давление, ишемическая болезнь сердца – состояние, при котором к сердцу поступает недостаточно крови, особенно при нагрузке. То есть к сердечной мышце доходит недостаточно питания, из-за чего она страдает, особенно, когда даем нагрузку на сердце. Из нарушений ритма, в первую очередь, фибрилляция предсердий –нарушение ритма, которое само по себе приводит к худшему исходу, то есть к более частому развитию сердечной недостаточности. На фоне мерцательной аритмии, фибрилляции предсердий, то есть нарушений ритма, риск инсульта повышается в 5-6 раз. Инсульт – это инвалидизирующее серьезное заболевание, после которого меньшая часть пациентов выздоравливает, а большая часть умирает или становятся инвалидами. Конечно, сердечная недостаточность, как исход большинства сердечно-сосудистых заболеваний; это такое состояние, при котором сердце не справляется со своей основной функцией насоса, то есть качать кровь. Из-за этого пациенты начинают себя ограничивать во всем, потому что у них нет сил на то, чтобы выполнять обычные действия, поэтому постепенно, а может быть, достаточно быстро снижаются возможности пациента. Есть еще большое количество разных других заболеваний: и клапанные пороки, и другие, но основные и самые распространенные – перечисленные.

Владимир Семёнов:

Какие существуют виды профилактики?

Филипп Копылов:

Профилактику можно разделить. Мы не будем брать третичную профилактику, а разберем основные - первичную и вторичную. По сути дела, это профилактика до того, как выявили заболевание. Вторичная профилактика – когда выявили заболевание, и мы стараемся не допустить повторной катастрофы, либо смерти. Это 2 вида профилактики, они существенно различаются между собой. При вторичной профилактике мы уже точно знаем, что заболевание есть, поэтому вторичная профилактика всегда агрессивнее, чем первичная – когда заболевания еще нет, а есть только факторы риска. Поэтому вторичная всегда интенсивней, агрессивней, и на неё направлен определенный упор медицинского сообщества и нас, кардиологов, тоже. Первичная – когда вовлечены врачи и государство, это пропаганда здорового образа жизни и много разных других медицинских мероприятий, связанных с этим. Но парадокс в том, что первичная профилактика должна бы быть самой главной, чтобы не допустить заболевания, и на нее должны быть брошены все силы. По факту получается наоборот: мы начинаем включаться, когда диагноз уже стоит. Дальше мы начинаем пытаться не допустить совсем плохого исхода ситуации. Хотя, должно быть ровно наоборот. Мероприятия, которые есть, мы сегодня про них подробно поговорим.

Владимир Семёнов:

Между мужчинами и женщинами есть разница в профилактике?

Филипп Копылов:

Вопрос непростой, между мужчинами и женщинами всегда есть серьезные отличия, по крайней мере, женщины так точно считают. В плане заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями ситуация такова. Очень долго считалось, даже сделаны специальные исследования, что даже врачи недооценивают возможности развития сердечно-сосудистой патологии у женщин. Были большие исследования, которые показывают, что сами врачи думают, что у женщины вероятность ниже. Хотя, по многим вопросам сопоставима вероятность одна и другая. В первую очередь, это идет от того, что да, у женщин есть гормональная защита от сердечно-сосудистых заболеваний и до определенного возраста она по большей части работает.

Сейчас тенденция сдвигается, появилось очень много форм ишемической болезни сердца, связанной с ожирением, сахарным диабетом. В мире увеличивается частота ожирения и сахарного диабета, и, так называемые, микроваскулярные формы, которые связаны с мелкими сосудами, а не с крупными. Их количество в мире увеличивается, в первую очередь, увеличивается среди женской половины населения. Даже если перед врачом молодая женщина, все равно настороженность остается. Безусловно, вероятность ниже, потому что мужской пол - фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, особенно, ишемической болезни сердца. Мы это всегда помним. До того, как мы начинаем какую-либо диагностику, врачи всегда оценивают предтестовую вероятность, то есть когда мы еще ничего не сделали, а только поговорили с пациентом. Затем мы уже определяем, какие диагностические процедуры проводить. Уже на этом этапе, даже есть специальные таблицы, чтобы можно было оценить предтестовую вероятность. В одной и той же ситуации, при прочих равных условиях обычно для женщин вероятность несколько ниже, чем для мужчин, отчасти поэтому идет некоторая недооценка заболеваемости женщин.

В мире идет информационная кампания о том, чтобы врачам доносить, что женщины ничем не лучше и не хуже мужчин, они тоже болеют сердечно-сосудистыми заболеваниями. Их нужно вовремя диагностировать, заниматься лечением и профилактикой.

Владимир Семёнов:

Можно рассказать поподробнее о первичной профилактике?

Филипп Копылов:

В первую очередь, это борьба с факторами риска. У нас основные факторы риска – курение, лишний вес, гиподинамия, неправильное питание и ожирение. Курение в первую очередь к ним относится.

Екатерина Перепелица:

Алкоголь?

Филипп Копылов:

С алкоголем не так все просто. Если для курения существует прогредиентная зависимость, то есть чем больше куришь, тем хуже, и с первой сигареты риск начинает повышаться, то для алкоголя ситуация чуть-чуть иная: J-образная кривая, малопьющие выживают лучше, чем трезвенники. «Мало» – это совсем мало пьющие, надо уточнить. В нашей стране всегда нужно проводить отсечку, потому что иначе: «Давайте будем заниматься профилактикой», а заканчивается всё циррозом печени. В этом плане нужно держать себя в руках. Сейчас идет бум метаболических факторов риска, наша страна не исключение; это в первую очередь то, что связано с сахарным диабетом, преддиабетом и с ожирением. Статистика в нашей стране показывает, что, начиная с 1990-х годов, с перестройки, когда только люди дорвались до Макдональдсов, до быстрого питания и до полной доступности еды, эпидемия ожирения добралась и до нашей страны. Это прямой путь и прямая связь с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с артериальной гипертензией и с ишемической болезнью сердца. Очень тесно связанные между собой вещи. Отсюда понятно, просто сделать сложно: снижение веса является одним из самых мощных факторов в профилактике. Краеугольный камень как первичной, так и вторичной профилактики, жаль, что это мало кому без проблем удается. Многие, конечно, добиваются снижения веса, но борьба с собой всегда самая сложная.

Екатерина Перепелица:

Можно на примере профилактику разобрать? Например, женщина 30-35 лет, не замужем, занимается спортом, ведет здоровый образ жизни. Какую вы рекомендуете применять профилактику?

Филипп Копылов:

Во-первых, нужно оценить риск сердечно-сосудистых заболеваний; делается по оценке факторов рисков, курит или не курит.

Екатерина Перепелица:

Она здоровый образ жизни ведет. Вейп считается?

Филипп Копылов:

Вейп считается, теперь тоже считается. Мы оцениваем факторы риска, спортом занимается – уже хорошо, есть или нет лишний вес, курение, есть артериальная гипертензия или нет артериальной гипертензии, и какой уровень холестерина. В нашей стране очень плохо диагностируется семейная гиперхолестеринемия, когда определенные генетические свойства наследуются из поколения в поколение. Такая особенность, которая передается от родителей к детям, приводит к тому, что человек постоянно находится при повышенном уровне холестерина, в первую очередь, вредного холестерина - липопротеидов низкой плотности. Это прямой путь к образованию бляшек в сосудах, и в дальнейшем к развитию сердечно-сосудистых катастроф – инфаркта и инсульта, либо других, но, в первую очередь, мы берем основные – инфаркт, инсульт.

В последнее время очень активно продвигается идея. Лидер мировой кардиологии Юджин Браунвальд, американский кардиолог, на одном из последних конгрессов высказал идею, она витала в воздухе, он ее сформулировал и озвучил. Важен даже не уровень холестерина, который есть у человека, хотя и это, безусловно, важно. Важна экспозиция, сколько времени своей жизни человек провел при повышенном уровне холестерина; чем больше – тем хуже у человека прогноз. Время нахождения в состоянии повышенного холестерина в итоге сокращает жизнь. Эта идея созвучна основным факторам риска. Например, курение мы по такому принципу и рассчитываем: есть индекс пачка/лет, то есть количество лет, когда человек курил по пачке сигарет в день, его можно посчитать. Он напрямую связан с плохим исходом, с более частым развитием сердечно-сосудистых катастроф. Здесь применен такой же принцип: чем дольше человек находится при повышенном холестерине, тем хуже.

Если повышение уровня холестерина после 40 лет, после 50 лет – обычная ситуация, то при семейной гиперхолестеринемии человек практически всю свою жизнь находится при повышенном холестерине. Именно этим пациентам нужно снижать холестерин как можно раньше, чтобы предотвратить плохие исходы. Например, если у вас уровень липопротеидов низкой плотности выше 5 ммоль/л, у вас нет прямых родственников, которые умирали в раннем возрасте от сердечно-сосудистых заболеваний, тогда имеет смысл провериться, выполнить тест с помощью анализа ДНК. Например, если у вас выше 4 ммоль/литр, но при этом есть родственники, то тоже имеет смысл обратиться. Ситуация не такая уж и редкая; у меня есть пациенты, у которых так же, как Вы говорите: все замечательно, здоровый образ жизни, но такая особенность есть.

Екатерина Перепелица:

Человек не подозревает о ней?

Филипп Копылов:

Если он анализ не сделал, то и не подозревает. Такие моменты тоже нужно иметь в виду. Сегодняшние средства профилактики более-менее справляются и с такой ситуацией в том числе. Понятно, что прогноз будет отличаться от общей популяции, но, все равно возможно. Об этом нужно знать, можно диагностировать, с этим можно жить, нужно бороться, но под присмотром врача. Раз в 5 лет нужно приходить к врачу, оценивать риск, если ничего не происходит, и понимать, что надо или не надо делать, уже пора или еще не пора.

Владимир Семёнов:

Какие врачи дают направление профилактики, дают рекомендации?

Филипп Копылов:

Любой врач должен делать, в первую очередь, врач первого контакта, тот к кому мы приходим, к кому мы в первую очередь обращаемся. Если любой из врачей что-то подозревает, видит факторы риска, то обязательно нужно оценить их и понять, в какой из групп находится пациент. У нас есть группы низкого риска, среднего риска, высокого риска и очень высокого риска. В зависимости от градации зависит мера профилактики. Чем выше риск, тем более агрессивной будет профилактика, тем более агрессивные меры будут применять врачи. Здесь прямая закономерность между одним и другим.

Владимир Семёнов:

Получается, если человек приходит в свою районную поликлинику, врач посмотрел, его что-то смутило, и направил к кардиологу, и уже кардиолог дает профилактические направления?

Филипп Копылов:

Терапевт также может сделать, здесь ничего сверхъестественного на первичном этапе нет. Это не сверхзадача, меры профилактики понятны, борьба с факторами риска тоже более-менее понятна. Тут никакого сверхсекрета нет, все рекомендации есть в открытом доступе на русском языке, даже уже переведенные. Никакого тайного знания, что у кардиологов есть одна маленькая книжечка, в которой все написано, она лежит и никому ее не показываем, такого нет. Наоборот, вы можете найти в Интернете, по телевидению, на радио, где угодно чуть ли не каждый день рассказывают, что нужно делать. Вопрос в том, делаем мы или нет, потому что самая сложная борьба – это борьба с собой. Заставить себя заниматься 150 минут в неделю умеренной нагрузкой или 75 минут интенсивной нагрузкой – казалось бы, нет ничего проще. 5 дней в неделю по 30 минут дал себе умеренную нагрузку и молодец. Но, возьмите пациентов с небольшим количеством факторов риска и спросите их: выполняете ли простые рекомендации? Увидите, что нет, или делает меньшая часть.

Хотя, если подумать, можно оценить и понять, что борьба с факторами риска в виде физической нагрузки является если не лидером, то одним из лидеров по эффективности, и может быть сопоставима с отказом от курения. Лекарства дают меньший эффект в плане профилактики, чем изменение образа жизни. Получается, что мы в силу лени, предубеждения и еще чего-либо отказываемся от более эффективного вмешательства в пользу дорого и менее эффективного. Логически необъяснимо, но на уровне ментальности, на уровне практики все понимают, что да, но, я потом, через 10 лет попью какие-нибудь лекарства, а сейчас с дивана не встану ни за что. Такой аспект есть и нужно рассказывать (мы сейчас этим и занимаемся», что нужно менять характер питания, снижать вес. Это основные моменты, на которые нужно обращать внимание.

Екатерина Перепелица:

Филипп Юрьевич, теперь приступим к вторичной профилактике. Можно более подробно рассказать, что это?

Филипп Копылов:

На вторичном этапе в большинстве случаев, помимо изменения образа жизни, всегда применяются лекарства. В первую очередь, снижение уровня холестерина теми доступными лекарствами, которые на сегодняшний день есть. Это является краеугольным камнем в профилактике. Например, для профилактики ишемической болезни сердца, мы в первую очередь про нее говорим – безусловно, аспирин. Если роль аспирина подвергается сомнению в первичной профилактике и сейчас практически из всех рекомендаций ушло, то для вторичной профилактики в обязательном порядке. До недавнего времени аспирин был частью первичной профилактики, считалось, что, если мы будем разжижать малыми дозами аспирина кровь, то это будет лучше. Оказалось, что это не совсем так, и что ежедневное применение аспирина никакой дополнительной пользы в первичной профилактике не дает. Это медицинский факт, часто даже врачи, может быть, не вникая в подробность, видят факторы риска и назначают аспирин. Очень много пациентов говорят: мне назначили 5 лет назад, и я с аспирином и хожу, до язвы желудка дошли, а все еще аспирин принимаем. Спрашиваю: «Зачем?» Где-то слышал, даже необязательно от доктора. Этот момент важный и нужный.

Во-вторых, контроль артериального давления. Крайне важный момент. С артериальной гипертензией в стране непростая ситуация, потому что осведомленность о том, что у людей повышенное давление, лечение и достижение целевого уровня артериального давления достигается в очень невысоком проценте случаев. Сейчас, конечно, он подрастает, но все равно это крайне важный аспект. Если у вас давление выше, чем 130/80, что бывает часто, то вам прямой путь к врачу для того чтобы оценить, есть у вас артериальная гипертензия или нет. Если есть, то нужно будет принимать лекарства, и никакого курсового лечения артериальной гипертензии не существует, нельзя пропить 2 недели лекарства и отказаться от них. Самое неприятное в данной ситуации то, что лекарства, скорее всего, придется принимать пожизненно, с момента установления диагноза до смерти. Бывают некоторые нюансы, например, если пациент значимо снижает вес, то снижается доза препаратов, возможно, часть из них отменятся, но, все равно будет пожизненный прием препаратов, потому что нужно с профилактической точки зрения.

Екатерина Перепелица:

Не может быть такого, что, например, принимают препараты по снижению давления, 5 дней принимали, потом измерили – нормальное. Раз нормальное, значит, не буду.

Филипп Копылов:

С этим-то мы и боремся. Пока вы препарат принимаете, давление снижается, будет нормальным. Допустим, у вас 2-кратный прием, утром и вечером. Вы вечером приняли лекарство, утром встали, померили, у вас давление нормальное; отлично, можно дальше не принимать. Но, нужно понимать, что лекарства, особенно те, которые действуют не 24 часа, работают через полсуток. То, что вы принимаете утром, будет работать вечером, а то, что принимаете вечером, будет работать утром в большинстве случаев. В тот момент, когда вы измеряете давление, у вас работает предыдущая таблетка. Когда вы примете следующую, она у вас будет работать позже. Конечно, все стараются перейти на лекарства, длительно действующие - сутки и более.

С холестерином точно такая же ситуация; попринимали лекарство: о, теперь у меня холестерин нормальный, дальше мне принимать ничего не нужно. К сожалению, это не так. Мы на том уровне развития науки, что пока мы можем подействовать только на механизм. Пока мы можем затормозить, но не можем вылечить причину. Например, для инфекционных заболеваний у нас в руках есть антибиотики, которые убивают бактерию, она является причиной заболевания. Мы молодцы, мы победили заболевание, убив причину или убив бактерию. В кардиологии в большинстве случаев ситуация такова, что мы можем только повлиять на механизм течения заболевания. Мы можем притормозить развитие заболеваний и продлить жизнь или активную жизнь. Если бы была волшебная таблетка, которую бы ты дал и все, холестерин отключился, то было бы прекрасно!

Кстати говоря, недавно опубликовали данные одного очень интересного исследования по лекарству, которое снижает холестерин, так называемая, антисмысловая последовательность РНК, когда лекарство вводится 2 раза в год в виде укола. 2 инъекции в год снижают холестерин лучше, чем таблетки, которые мы принимаем ежедневно. Сейчас идут исследования, чтобы показать, какие будут исходы, потому что мы же лечим не показатели холестерина, а лечим пациента. Хотелось бы узнать: прогноз-то улучшается? Ведь есть очень много примеров в профилактике, например, с гомоцистеином и фолиевой кислотой. Гомоцистеин ― один из показателей неблагоприятного прогноза сердечно-сосудистых заболеваний, с помощью фолиевой кислоты его можно снизить. Была такая интересная программа, что, давайте будем всех кормить хлебом с фолиевой кислотой, у всех снизится уровень гомоцистеина, и всем будет счастье, все будут жить долго и счастливо. Оказалось, что гомоцистеин снизили, а прогноз не улучшился, то есть какой-то другой механизм работал. Поэтому всегда нужно смотреть, какой исход, улучшается ли прогноз, меньше ли болеют инфарктом, меньше ли смертельных исходов. Всегда нужно смотреть, какой реальный исход. Сейчас все ждут, будет ли для этого лекарства подтвержден положительный исход. Если оно будет улучшать прогноз то, конечно, это будет революция в кардиологии. Не нужно будет принимать часть таблеток ежедневно, а можно будет делать 2 укола в год, и уровень липопротеинов низкой плотности будет достигаться лучше, чем если бы мы ежедневно принимали лекарства. Главное, что должно быть не очень дорогое лекарство.

Владимир Семёнов:

По физическим нагрузкам при первичной и вторичной профилактике есть разница, и какие рекомендации?

Филипп Копылов:

В принципе нет, они одинаковые в обоих случаях. Для пациентов, перенесших, например, инфаркт миокарда или перенесших операцию на сердце, то есть сердечно-сосудистая катастрофа уже случилась, конечно, подбирать нагрузки нужно с врачом. Сначала нужно посоветоваться с кардиологом, оценить уровень доступных нагрузок для вас, в зависимости от того, есть у вас сердечная недостаточность или нет, от нескольких параметров. Уже после того, как врач вам покажет, можно подобрать в центре сердечно-сосудистой реабилитации, в Москве их достаточно, можно записаться; даже у нас в Сеченовском университете есть.

Екатерина Перепелица:

Это для вторичной профилактики?

Филипп Копылов:

Да, именно врач вам покажет уровень допустимой нагрузки. Сейчас есть система дистанционного мониторинга за такими пациентами, дистанционная реабилитация. То есть выполняете разрешённые нагрузки, и ведётся дистанционный контроль частоты сердечных сокращений, врач может удаленно следить за пациентом. Это большая тема телемедицины, я думаю, что мы пока не будем ее затрагивать, иначе займем все время эфира. Рекомендации по времени и по интенсивности нагрузки существуют, но для вторичной профилактики важно понимать ту интенсивность, которую рекомендует доктор, если сердечно-сосудистая катастрофа у вас уже произошла.

Владимир Семёнов:

Для первичной – наверное, не загонять себя в спортзале?

Екатерина Перепелица:

«Золотой стандарт» есть?

Филипп Копылов:

Да, 150 минут в неделю. Есть исследования, которые показывали, есть ли разница между аэробными и анаэробными нагрузками. Оказалось, что силовые нагрузки дают такой же положительный эффект, как и занятия на дорожке, на эллипсе. Они оказались в профилактическом плане сопоставимы, но главное, чтобы что-то делать. Если вы даете себе хоть какую-то физическую нагрузку, это уже существенно лучше, чем не давать. Физическая нагрузка и соблюдение диетических рекомендаций, снижение веса само по себе, с одной стороны, самое сложное, с другой стороны, самое эффективное в профилактике.

Екатерина Перепелица:

Дыхательной практикой можно укрепить сердечную мышцу, или это фантазия?

Филипп Копылов:

Дыхательные практики распространены, и в нашей стране в том числе. Пока нет доказательств того, чтобы какая-либо дыхательная практика привела бы к устойчивому улучшению прогноза у пациентов. Поэтому, если вы ее совмещаете с каким-либо видом спорта, то на здоровье! Очень много было шуток относительно уринотерапии: доктор, можно я буду пить мочу? Если вы будете запивать ею таблетку, то, пожалуйста. Это, конечно, шутка, я не пропагандирую. Доказано, что пить мочу вредно.

Владимир Семёнов:

Спорт – понятно, а питание играет роль не менее важную роль?

Филипп Копылов:

Питание – очень важный момент в профилактике. Сейчас прошли, и идет много исследований, которые связывают питание и сердечно-сосудистые заболевания. Оказалось, что бактерии, которые живут в нашем организме, которые впереди нас питаются той едой, которую мы употребляем, очень тесно связаны с прогнозом. Сейчас эти исследования активно идут. Некоторые вещества, которые выделяют бактерии, впрямую связаны с развитием атеросклероза, те же самые триметиламин и триметиламиноксид, как показывают исследования, могут быть маркером плохого прогноза.

Относительно рекомендаций по питанию – цельнозерновые продукты, в первую очередь, продукты, богатые клетчаткой, фрукты, овощи. Очень часто про кофе спрашивают, с кофе оказалась непростая ситуация. Считалось, что кофе вредный напиток и его нельзя потреблять. Потом было сделано очень крупное исследование, оно показало, что у людей, потребляющих кофе порядка 5-ти чашек в день, сердечно-сосудистый риск ниже, чем у тех, кто пьет редко и мало. Грубо говоря, если вы пьете 5 чашек в день, то так и продолжайте, а если день ото дня пьете 1–2 чашки, то будет хуже, чем, если вы пьете каждый день 5. Вот такая странная зависимость, тоже нужно принимать во внимание. Пищевые волокна все, потому что грубая клетчатка является одним из помощников профилактики. Оказалось, что все кетодиеты вредны, они ухудшают состояние микробиоты в кишечнике и ухудшают прогноз для сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому тут нужно быть аккуратным. Относительно потребления сахара: теперь окончательно сахар – наш враг, соль наш враг больше, чем 5 грамм в сутки, поэтому стараемся себя ограничивать. Красное мясо тоже наш враг, причем, и для колоректального рака, и сердечно-сосудистых заболеваний, также все колбасы, сосиски.

Екатерина Перепелица:

Алкоголь дозированно?

Филипп Копылов:

Алкоголь дозированно. Нужно между всем аккуратно варьировать. Сейчас ситуация с сахаром выходит на первый план, потому что очень долго было поверье, что мы можем всё жирное заменить углеводами и будет всё хорошо. Оказалось, что нет, не получается. Углеводы, особенно, быстрые углеводы – не меньший враг, чем всё остальное, поэтому потребление быстрых углеводов должно быть сведено к минимуму.

Екатерина Перепелица:

Наша передача подошла к концу. Спасибо, было очень интересно!

Филипп Копылов:

Спасибо, что пригласили!