Минимально инвазивная нейрохирургия

Андрей Реутов:

Добрый вечер, дорогие друзья! После продолжительного перерыва на новогодние праздники пришло время очередного эфира нашей передачи на канале Медиадоктор. Начнем с нейрохирургии, причем не просто нейрохирургии, а с малоинвазивной нейрохирургии. Небольшая предыстория. Зачастую пациенты, которые готовятся на плановую нейрохирургическую операцию, которые приходят на консультацию, задают с их стороны абсолютно резонный вопрос: «Доктор, скажите, операция, наверное, будет лапароскопическая?» Доктор пытается объяснить: «Вы знаете, к нейрохирургии этот термин не особо применим, потому что речь идет не о брюшной полости, а головном мозге, и лапароскопически мы эту операцию сделать не можем…» – «А эндоскопическая операция будет, с применением эндоскопа?» – «Да, такое возможно, но это как некая опция». Когда ты говоришь, что даже не эндоскопическая, ответная реакция такая: «Доктор, значит, черепушку долбить будете?» Я объясняю, что времена инков, которые долбили черепушку для связи с космосом, уже прошли, и нейрохирургия не стоит на месте и развивается, и мы все-таки стремимся, и пациентам тоже хотелось бы получить миниинвазивную нейрохирургическую помощь. И сегодня у нас гостях мой друг и коллега, руководитель отделения нейрохирургии МОНИКИ, кандидат медицинских наук Реваз Семенович Джинджихадзе. Спасибо большое, что Вы нашли время зайти к нам! Буквально сегодня я оперировал пациента, которому выполнил миниинвазивный доступ, то есть вместо стандартной трепанации, которая составляет несколько сантиметров, я ему выполнил доступ, который был чуть более полутора сантиметров. Является ли этот доступ, на Ваш взгляд как человека, который этим профессионально занимается, миниинвазивным, является ли это той самой пресловутой keyhole, то есть замочной скважиной, либо это нечто другое?

Реваз Джинджихадзе:

Вы шли на операцию, Вы понимали, что Вы будете делать доступ меньше по сравнению с традиционным?

Андрей Реутов:

Абсолютно!

Реваз Джинджихадзе:

То есть мы уже можем расценивать этот доступ как минимально инвазивный. Объем трепанации был меньше, разрез был меньше, все оперативное вмешательство, скорее всего, заняло намного меньше времени, чем традиционный доступ, поэтому несомненно это доступ уже менее инвазивный, или, как называют наши зарубежные коллеги, это keyhole, или замочная скважина.

Андрей Реутов:

Что это за концепция такая, что значит замочная скважина? Понятно, что термин американский, они любят такие красивые слова.

Реваз Джинджихадзе:

Мы не раз, когда начинали этим заниматься, думали над этим термином. Он англоязычный: keyhole – замочная скважина. Но чаще всего в своей работе мы называем это направление минимально инвазивной нейрохирургией, потому что наши американские коллеги, европейские коллеги любят какое-то направление, какую-то новую операцию называть таким словом. Но если мы подумаем о замочной скважине, и если пациент подумает: «Что это за операция – замочная скважина?» – конечно же, сам ход операции не выглядит, как операция через замочную скважину. Это концепция, которая имеет какие-то идеи, имеет определенный набор принципов. И самое основное в этой концепции минимально инвазивной хирургии – это создание определенного индивидуального хирургического коридора для конкретного пациента.

О чем мы говорим? Мы тщательно обследуем пациента, сейчас таких возможностей очень много. Зачастую пациенты самостоятельно делают КТ, самостоятельно делают МРТ либо по назначению врача. У нас пространство информационное довольно богатое, все пациенты уже понимают, что им нужно, какая диагностика, и такие пациенты самостоятельно могут делать себе такие довольно серьезные высокоинформативные исследования и приходить к нам уже с диагностикой.

Какая задача нейрохирурга в наше время? Наша задача предоставить максимально эффективную безопасную помощь, которая еще, ко всему прочему, будет обеспечивать отличный косметический результат. Минимально инвазивная хирургия как раз и подразумевает, чтобы ты, как нейрохирург, тщательно анализировал данные диагностики, тщательно анализировал любую мозговую структуру, сосудистую, структуру костей черепа, проецировал эти все анатомические глубинные структуры на лицо пациента. То есть когда мы говорим о минимальной инвазии, мы понимаем, что косметический результат должен быть отличным. Ты смотришь на пациента, оцениваешь его линию роста волос, оцениваешь его брови, цвет кожи, морщины, выбираешь наиболее безопасный маршрут к глубинным структурам головного мозга. И вот эта концепция – это индивидуализация, или персонификация, персонифицированная нейрохирургия. Поэтому это целый набор принципов, которые основаны на тщательной высокоинформативной диагностике (это КТ, МРТ), на оценке состояния пациента, что тоже очень важно, на оценке его возраста, на оценке желания пациента. Мы же не просто самостоятельно принимаем решение, мы должны обсуждать с пациентом, какая операция у него будет, какая операция для него будет иметь наилучший эффект – и хирургический, и эффект в плане функциональном, и эффект в плане косметическом – и это настоящая индивидуализация.

Сейчас такое время, когда мы должны обеспечивать, как академик Коновалов говорит, что нейрохирургия в настоящее время должна быть без осложнений. На самом деле, так и есть, и все опции, которые сейчас существуют в наших руках, позволяют нам это делать. Но мы должны индивидуально относиться к каждому пациенту, поэтому эта концепция – это не просто уменьшение разреза или уменьшение трепанации. Понятное дело, что не для всех пациентов такая методика идет, поэтому здесь индивидуальный подход, тщательная оценка, разговор. Очень важна ситуация и своих возможностей, можешь ли ты это сделать – может ли ты это сделать безопасно, может ли ты это сделать эффективно, чтобы все были удовлетворены этими исходом.

Андрей Реутов:

Мы сразу заговорили о современной нейрохирургии, которая сведена к минимальным осложнениям, но при этом бытует мнение, что нейрохирургия развивается по некой спирали, что все это когда-то уже было пройдено. Кто-то считает, что все, что можно было придумать в плане доступа к головному мозгу, уже придумано. Меня интересует такой исторический аспект. Мне повезло, некоторое время назад, я уверен, что и Вы с ним неоднократно общались, с известным нейрохирургом из Австралии Чарли Тео, который является поклонником, может, родоначальником современной keyhole хирургии. Во время беседы с ним он говорил, что его выгнали из ординатуры (или попытались отчислить), когда он впервые попытался сделать доступ через бровь, то есть он хотел, как лучше, он сделал доступ через бровь. Когда его руководитель это увидел, он сказал: «Чтобы я тебя больше здесь не видел! Доступ должен быть вот такой!» Вы человек, который знает про это очень многое, когда это все началось? Вы этим занимаетесь с 2014-го года, кто-то раньше, кто-то позже в современной хирурги, но с чего все начиналось, кто первый решил сделать нетрадиционную трепанацию, сделать замочную скважину, пусть даже через бровь? Почему наш эфир называется «Как добраться к мозгу через бровь», потому что все мы привыкли видеть традиционные трепанации, а то, что мы обсуждаем сегодня, как одна из модификаций, это доступ через бровь, то есть через небольшой разрез вдоль на лице выполняется доступ практически к любой локализации.

Реваз Джинджихадзе:

Я думаю, что это очень важный и необходимый вопрос, который всегда надо обсуждать, если ты начинаешь любую работу, тем более такое непростое направление. Когда мы обсуждаем это, мы всегда говорим о так называемой эволюции. Это эволюция хирургических доступов, нейрохирургических доступов. Если раньше долбили череп, делали большие трепанации, выпускали злых духов, раньше делали довольно большие распространенные трепанации черепа, этому было очень много объяснений. Самое основное: не было диагностики. Та диагностика, которую мы имеем сейчас, это высокоинформативная магнитно-резонансная томография, компьютерная томография. У врачей 100 лет назад, когда трепанация черепа была довольно рутинной операцией, но она была большая, потому что нейрохирург, невролог не могли локализовать определенную патологию. У них был неврологический осмотр, у них была краниография, но этого было недостаточно для того, чтобы локализовать эту патологию. Поэтому нейрохирурги были вынуждены делать большие трепанации для того, чтобы попросту искать опухоль, другое объемное образование, патологический очаг. Нередко операции заканчивались просто трепанацией, потому что ничего не находили, осуществляли пункцию головного мозга и делали вот такие паллиативные трепанации.

Инструментария не было, нейрохирурги использовали большой хирургический инструментарий, не было освещения. Понятно, что это вынужденная мера. Нет диагностики, то есть нейрохирург идет фактически на эксплоративную хирургию. Он не знает, что он там увидит, что он найдет, он не знает, к чему быть готовым. Это были очень смелые люди. И в итоге: диагностики нет, освещения нет, инструмент большой (помимо всего прочего, используют хирургические большие инструменты), не было коагуляции, которую мы сейчас используем, не было гемостатических средств. И, как правило, на операции ходили по 3 человека.

Андрей Реутов:

Я скажу больше, иногда даже стороной ошибались, потому что неврологический статус не всегда соответствовал локализации опухоли, и не с той стороны могли сделать трепанацию. Говорим даже не про размеры, а про сторону! У меня был пациент, у которого было 2 разреза, ему было порядка 90 лет. И когда я его спросил, что с ним случилось, он говорит: «Вы знаете, меня оперировал Иргер, он сделал сначала разрез с одной стороны, потом с другой – это считалось нормальным. Почему? Потому что речь даже не о размерах, а о стороне!

Реваз Джинджихадзе:

На самом деле, так и есть. Сейчас мы уже с таким не встречаемся, потому что у нас есть все эти опции, но тогда это было просто невозможно, нейрохирурги были вынуждены это делать. Оновная цель их была помочь пациенту – это все искренне, так, как и сейчас, но не было возможности. Но все равно постепенно доступы эволюционировали. Появилась ангиография, появилось понимание у тех нейрохирургов, которые активно оперировали, у них был большой опыт, они уже примерно знали, что, где, к чему идти. И это 20-е или 30-е годы прошлого столетия, когда базальная хирургия, или опять англоязычные термины, которые мы часто используем, skull base хирургия, хирургия основания черепа уже начали развиваться. И те доступы, о которых мы говорим сейчас, это прообразы, это миниатюрные прообразы тех больших трепанаций, которые раньше использовались.

Нейрохирурги, мало того, что они делали большие доступы, не думали о косметике. Это было другое время, все операции были жизнеспасающие. Сейчас мы думаем о том, что пациент должен после операции рано активизироваться, встать на ноги, выйти на работу – это оптимальный результат. Это все зависит от патологии, это отдельная тема для беседы, но настроенность у нас такая. Раньше проводились большие, распространенные лицевые разрезы, никто не думал о том, чтобы, помимо функционального статуса, косметику сохранить. Были большие трепанации, были ассоциированные осложнения, которые связаны только с доступом. Они даже не связаны с удалением опухоли, когда ты удаляешь опухоль, по ходу хирургического доступа тебе приходится внедряться в какие-то структуры, и, к сожалению, пациент жертвует неврологическими функциями. Но даже доступы приводили порой к серьезным инфекционным осложнениям, вплоть до летального исхода. Эта хирургия постепенно развивалась. Во-первых, появилась диагностика, но это уже 70-е - 80-е годы. Микроскоп появился в 60-м году, изменилось мировоззрение сразу же. Эти структуры мозговые стали более четкие.

Андрей Реутов:

Сейчас мы даже не представляем работу без микроскопа.

Реваз Джинджихадзе:

И я еще не обратил внимание, но это очень важно: мало того, что 100 лет назад нейрохирурги делали большие доступы, у них не было знания, понимания хирургической анатомии, у них не было понимания патогенеза этих заболеваний, патофизиологии – то, что мы сейчас обязательно оцениваем, для нас это очень важно. У них не было диагностики, они не могли рассмотреть эти структуры до операции. Возвращаясь к эволюции, был домикрохирургический этап и этап, который уже связан с внедрением микроскопа. Появился микроскоп – изменилась концепция, нейрохирурги начали осознавать то, что они делают доступы, которые не всегда нужны. Нельзя сказать, что эволюция нейрохирургических доступов шла только по пути минимизации, она шла и по пути более агрессивных доступов.

На самом деле, это те же доступы, которые мы сейчас используем, это большие трепанации, которые захватывают край орбиты, так называемый орбитозигоматический, орбитоптериональный доступы, различные вариации. Эта хирургия в 70-х, 80-х годах была на пике популярности. Но нейрохирурги оценивали и традиционные доступы, и расширенные доступы, видели, какие осложнения встречаются после этих доступов, и всегда они оценивали свою работу, удовлетворенность собственным результатом, удовлетворенность пациентов этим результатом. И в начале 1970-го года один из американских нейрохирургов Дональд Вилсон начал предлагать простую хирургию, простые линейные разрезы – не те разрезы, которые мы даже иногда сейчас используем по показаниям (подковообразные, дугообразные), а он предлагал использовать простые линейные разрезы, небольшую трепанацию, объяснял это минимальным повреждением, минимальной кровопотерей, коротким временем хирургического вмешательства. И это один из пионеров миниинвазивной хирургии начала 70-х годов. Результаты те же. Нейрохирург был довольно опытный, это была одна из работ, которую он опубликовал, причем результаты он набирал с конца 60-х годов, первая публикация 1971-го года. После этого миниинвазивная хирургия не возымела такой популярности, и в конце 90-х годов прошлого столетия начала появляться та концепция, о которой мы говорим, keyhole хирургия или минимально инвазивная хирургия. Даже первые аппараты МРТ, первые аппараты КТ – это была не та визуализация, которая сейчас у нас есть. Хотя все равно нейрохирурги стремились к минимизации, к улучшению результатов, к улучшению функционального статуса, к хорошим косметическим эффектам. Поэтому то, что мы имеем сейчас, и то, что было даже в конце прошлого столетия, хотя уже было КТ, МРТ – это совершенно разные исследования. Начал появляться нейрохирургический инструментарий, более миниатюрный, с байонетной формой, начали появляться гемостатические средства, и начала появляться вот эта концепция.

Андрей Реутов:

Когда мы говорим о keyhole хирурги, используете ли Вы какие-то особенные инструменты для того, чтобы сделать операцию через «замочную скважину», либо это стандартный нейрохирургический набор? Я просто пытаюсь для пациентов объяснить, как можно через небольшую дырочку (зачастую это небольшое отверстие, буквально сантиметр, не больше) добраться куда-то и удалить что-то очень большое, если у нас входное отверстие не больше сантиметра?

Реваз Джинджихадзе:

Это очень правильное замечание. Несомненно, такая хирургия требует оборудования. Начинать надо с хорошего микроскопа, с хорошей визуализации, с хорошего освещения. Инструментарий тоже должен быть. Во-первых, есть наш традиционный микрохирургический инструментарий, он определенной формы, но есть некоторые инструменты, которые мы используем, в частности, для сосудистых заболеваний головного мозга, аневризм, поражений сосудов. Мы там используем определенный инструментарий, он так и называется keyhole инструментарий, инструментарий для минимально инвазивной хирургии. Учитывая то, что у минимально инвазивной хирургии есть определенные недостатки, эти недостатки могут быть решены посредством хорошего инструмента, то есть нейрохирург должен владеть всем спектром традиционного инструментария, и еще у него должен быть инструмент специально для этих операций.

Андрей Реутов:

Есть несколько терминов. Кто-то называет это keyhole – замочная скважина. Кто-то называет это boerhole – от слова бур, то есть то, чем мы делаем первоначальное отверстие для последующей операции. Кто-то называет минидоступ. Есть ли какая-то градация? Пациент у нас начитанный: «Доктор, у меня keyhole сделаете или это минидоступ?»

Реваз Джинджихадзе:

Мы, как правило, называем минидоступ. Касаемо беседы с пациентом, как это будет называться – это не всегда то, на что мы обращаем внимание. Обязательно мы говорим, что если мы планируем минимально инвазивный доступ, мы не всегда говорим про keyhole, мы не всегда используем эти англоязычные термины. Самое главное – объяснить пациенту, информировать его о том или ином доступе.

Есть keyhole, замочная скважина, она имеет определенные размеры. Есть boerhole – это еще меньше, чем keyhole, и для этого тоже есть свои показания. И один из принципов этой концепции – это показания для такой нестандартной хирургии, она еще не является стандартизированной, показания должны быть для этой операции довольно тщательно взвешены. Не каждому пациенту эта операция идет, не каждый нейрохирург может ее выполнить.

Как мы сейчас используем миниинвазивный доступ в своей практике? То, о чем я говорил в самом начале эфира – это определенная концепция. К нам поступает пациент, мы оцениваем его патологию (будет это опухоль головного мозга, или это аневризма сосудов головного мозга), мы оцениваем его состояние, данные нейровизуализации (КТ, МРТ), смотрим на пациента и говорим: «У Вас такое-то заболевание; для того, чтобы Вас лечить, оперировать, есть различные виды доступов». Если этот доступ является альтернативой, мы говорим об этом. Если мы видим, что у пациента большая опухоль, которая располагается на коре головного мозга (конвекситальная менингиома), или распространенная артериовенозная мальформация. Зачем это нужно? Эта информация пациенту не нужна. То есть мы четко понимаем, что если мы говорим о миниинвазивном доступе, это должен быть доступ для конкретного пациента безопасным, эффективным, с отличными функциональными исходами и с хорошим косметическим исходом. Вот это самое важное для пациента, потому что мы знаем, что пациент должен встать после операции и уйти на своих ногах, вернуться к работе. Поэтому оценка этого доступа для конкретного пациента должна быть индивидуализирована, она имеет свои показания, не всем пациентам этот доступ идет. Таким образом мы получаем те благоприятные результаты, о которых мы говорим.

Андрей Реутов:

Допустим, пришла к Вам на прием молодая девушка с объемным образованием (с опухолью головного мозга), которое теоретически может быть удалено через бровь. Но при этом девушка, услышав это, говорит: «Ой, доктор, я все-таки воздержусь от доступа через бровь, потому что все равно, как бы Вы ни старались, возможны осложнения (ранка нагноилась, к примеру), и я предпочитаю разрез по волосистой части головы, чем через бровь». Такие варианты обговариваете?

Реваз Джинджихадзе:

Конечно, обязательно!

Андрей Реутов:

Не настаиваете?

Реваз Джинджихадзе:

Ни в коем случае! Мы просто говорим, что возможно. И мы не то, что говорим, мы даже в какой-то степени помогаем пациенту. Мы говорим, что есть такой доступ, он традиционный, если мы делаем такой доступ, какие могут быть последствия. Есть миниинвазивный доступ, он не такой традиционный, но он менее агрессивный. Сопутствующие повреждения при этом доступе меньше, но разрез на лице. Стоит ли такой разрез делать на лице? Я могу сказать, что, с одной стороны, у нас есть пациенты, которые могут приехать из Владивостока, потому что они знают, что в нашей клинике есть опыт такой хирургии. А есть пациенты, которые, как только ты им скажешь про доступ на лице, не будут делать этот доступ, они не хотят, чтобы были какие-то изменения на лице, рубцы. Поэтому с пациентом необходимо беседовать, рассказывать, как мы обычно делаем, какие могут быть последствия, связанные с широким доступом или связанные с миниинвазивным доступом.

Андрей Реутов:

Мы с самого начала эфира говорим минидоступ, keyhole и самого главного еще не сказали. В чем основные достоинства метода (сокращение койкодней, менее выраженный болевой синдром), если мы говорим не просто про косметику, потому что для пациента зачастую это не самое главное: «Доктор, сделайте, как хотите, лишь бы…» И каверзный вопрос: если все так хорошо, неужели нет ограничений, осложнений, характерных именно для этого доступа, почему его делают не всем и не все нейрохирурги?

Реваз Джинджихадзе:

Конечно же, осложнения могут быть, и это нейрохирург обязательно должен учитывать перед операцией. И как раз для того, чтобы снизить риск этих осложнений, необходимо придерживаться этой концепции, то есть строгие показания, возможно, не всем, тщательная оценка перед операцией. Если мы видим, что этот доступ может сопровождаться повреждением каких-то анатомических структур (например, широкие пазухи), и это может приводить к более высокому риску осложнений, мы не будем использовать этот доступ. В настоящий момент в нашей практике, и я думаю, что это направление должно так быть использовано, то есть нейрохирург с опытом осваивает минимально инвазивный доступ и держит этот доступ в своем арсенале для того, чтобы пришел пациент, и он для него подобрал тот доступ, который будет конкретно для этого больного безопасным, эффективным, с хорошими результатами. Ни в коем случае нельзя этот доступ тиражировать, не может быть такой ситуации, что нейрохирург пришел с утра на работу: «Давай-ка я сделаю маленький доступ…» Это не фетиш, мы должны понимать, что наша основная цель – это лечение пациента, и ни в коем случае не ставить свои желания поверх безопасности и эффективности оперативного вмешательства.

На самом деле, я довольно часто, когда меня пациенты спрашивают: «А чем он так хорош?» – бытовое сравнение привожу: «Если вы ребенка спросите, что лучше – большая рана или маленькая, он скажет, что лучше маленькая царапина, чем большая». Поэтому, какие последствия минимальной инвазии? Мы уменьшаем разрез, мы уменьшаем трепанацию, наш доступ становится менее травматичным, меньше кровопотери, доступ быстрый. Вот сейчас доступ минимально инвазивный, он занимает 8-12 минут (зависит от индивидуальной анатомии), то есть это довольно быстрый доступ. Если мы говорим о традиционном доступе, это зависит от опыта нейрохирурга.

Андрей Реутов:

Мы говорим в данном случае «в хороших руках».

Реваз Джинджихадзе:

Конечно же, доступ менее травматичный, сопутствующий ущерб меньше. И что еще очень важно, нейрохирург фокусируется не на доступе, он фокусируется на цели операции. У него должен быть быстрый доступ, а травматичный доступ больше времени тратит на цель операции. Он минимизирует повреждение головного мозга – это тоже очень важный момент! Ведь миниинвазивная хирургия – это не просто разрез, это не просто маленькая трепанация, это концепция, которая связана не только с уменьшением агрессии по отношению к тканям, по отношению к костям, но и к мозгу. То есть мы используем технику без ретракторов, мы стараемся не использовать шпатель на головной мозг, когда можно избежать этого. То есть вся эта концепция направлена на то, чтобы снизить нашу травматическую нагрузку, которую приходится выполнять во время хирургического вмешательства, и это и есть вся концепция – с индивидуальным подходом. Маленькая трепанация, конечно же, это есть определенные неудобства для нейрохирурга. Это ограничение света, есть определенный дефицит в свободном пространстве – это всегда надо учитывать. Когда в самом начале начали говорить об эволюции, почему это все так проходило, и для конкретного нейрохирурга в наше время тоже определенная эволюция. Мы не начали делать эти доступы после ординатуры, мы шли от традиционных доступов, постепенно уменьшали эти доступы, пришли к этим доступам.

Андрей Реутов:

И ловили себя на мысли, когда уже удалили опухоль, что, в принципе, можно было сделать чуть поменьше и еще чуть поменьше.

Реваз Джинджихадзе:

Да, поэтому к этому надо приходить, но работать с этим доступом надо очень осторожно. Еще раз повторю для молодых нейрохирургов, что этот доступ не для тиражирования. Если нейрохирург хочет обладать в своем арсенале еще одним доступом, который может нести шикарные, превосходные косметические результаты, я думаю, что он может это освоить. Но сказать, если какая-то клиника не владеет этим доступом, что они что-то недоделывают – это, конечно, неправильно, потому что если нейрохирургическая клиника дает отличные результаты (и функциональные, и косметические), не используя эти доступы, это не значит, что они не являются профессионалами. Поэтому здесь очень важен правильный подбор.

Андрей Реутов:

Мы обсудили индивидуальный подход, это очень важно, но все-таки минусы, то есть то, что теоретически могут спросить наши пациенты: «Доктор, опухоль в глубине мозга, Вам надо идти между мозгом и основанием черепа через маленькое отверстие; не дай Бог, аневризма порвалась во время доступа, кровотечение из опухоли, какая-то проблема – не ухудшит ли это мое состояние?» Потому что Вы говорите: «Без шпателей…» Я объясню: есть такое устройство, которое, как третья рука, то есть металлический шпатель, который придерживает мозг для того, чтобы хирургу было легче добраться. И когда возникает такая ситуация, то есть непредвиденное обстоятельство, с одной стороны, вот он, открытый мозг, мы все видим, мы можем что-то делать, а тут небольшая «замочная скважина». Не увеличивает ли это риски хирургии?

Реваз Джинджихадзе:

Это увеличивает риск хирургии. Поэтому, когда я говорил об опыте, это очень важно. Нейрохирург, если он идет на минимизацию, должен иметь за спиной багаж работы через традиционные доступы. У нас бывают разные ситуации, и нейрохирург должен быть готов к любому изменению хода операции: будет это кровотечение, отек, любые непредвиденные ситуации – все должен нейрохирург просчитывать. Поэтому, если мы уже имеем определенный багаж, определенный опыт за спиной, мы постепенно уменьшаем размер трепанации, и когда уже оперируем через эту маленькую трепанацию, мы понимаем, что можно ожидать в конкретной ситуации.

У меня нередко спрашивают, и я всегда говорю, что, на самом деле, техника микрохирургии не меняется, она идентична. Что самое опасное? Это интраоперационный разрыв. Мы всегда в первую очередь должны понимать, что мы будем делать во время этой катастрофы. То есть мы должны себе обеспечить проксимальный и дистальный контроль. До того, как мы увидим аневризму, мы знаем, что есть эти магистральные сосуды, куда мы будем накладывать временный клипс для того, чтобы остановить кровотечение. Если мы идем на опухоль, здесь очень важно планирование. Не надо ни в коем случае завышать показания. Да, мы знаем, что есть опухоли одного размера, есть опухоли другого. Для миниинвазивной хирургии есть определенный размер, больше которого уже это будет более затруднительным: это более травматично, это более длительно. Это уже не миниинвазивная хирургия, это уже получается непонятно что, когда ты подвергаешь пациента риску.

Но что касаемо опухолей, в литературе существует размер до 3-х сантиметров, но мы для себя находим, что, в принципе, до 4-х сантиметров эти опухоли можно удалять быстро, эффективно и безопасно. Можно и больше, но я просто не советую, лично мой опыт: смысла нет. Зачем подвергать пациента риску, если ты можешь сделать это более эффективно, более быстро через традиционный доступ, и у тебя не будет этих ограничений, о которых я говорил: недостаток света, недостаток манипуляции, свободы в работе микроинструментами – это же тоже очень важно для нейрохирурга. Поэтому я возвращаюсь к правильному подбору.

Андрей Реутов:

Вы сказали 3-4 сантиметра опухоли, а какую патологию Вы чаще всего оперируете с помощью данной методики?

Реваз Джинджихадзе:

Чаще всего у нас идет операция по поводу аневризм сосудов головного мозга. Мы все знаем, что такое аневризма – это расширение мозгового сосуда, которое может приводить к разрыву, который может приводить к инсульту, субарахноидальному кровоизлиянию, кровоизлиянию в головной мозг. Чаще всего мы используем эти миниинвазивные доступы при различных аневризмах: неразорвавшихся аневризмах, разорвавшихся аневризмах, аневризмах в холодном периоде кровоизлияния. Реже используем эти доступы при опухоли головного мозга, при различных других новообразованиях, кистах. В основном, это традиционная миниинвазивная хирургия: это аневризмы, опухоли.

Андрей Реутов:

Немножко развернем про аневризмы. Если можно, какую-то статистику по этим аневризмам. Пациенты меня очень часто спрашивают: причина возникновения аневризмы, что это – врожденная патология либо это приобретенное состояние, есть ли провоцирующие факторы для этого, возможно, у пациента гипертоническая болезнь, любо он длительно страдает тем же сахарным диабетом либо другой тяжелой патологией? Из-за чего у человека возникают аневризмы? И следующий вопрос: все ли аневризмы Вы можете прооперировать с помощью этого доступа, зависит ли это от размера, от локализации?

Реваз Джинджихадзе:

Вы уже много факторов риска назвали. Если касаться статистики, то она выглядит примерно так. Для Европы, для России примерно 5-10 человек на 100 тысяч населения. Мы очень много общаемся внутри нейрохирургической тусовки, часто выезжаем в регионы, и мы всегда с нейрохирургами разговариваем: «Сколько вы оперируете аневризм, а какое у вас население, какая численность?» Исходя из этого мы вычисляем, какое количество аневризм должно быть прооперировано. Поэтому такая статистика: где-то 5-10 пациентов на 100 тысяч населения. Есть страны, где эта проблема стоит довольно остро – это Япония, Финляндия, Китай – там количество пациентов может увеличиваться до 22 пациентов на 100 тысяч населения, идут серьезные государственные программы в лечении этих больных.

5-10 пациентов, но опасно ведь то, что эти аневризмы, это расширение мозгового сосуда вызывает кровоизлияние, и здесь уже совершенно другая статистика. Эти пациенты могут погибнуть, без операции они погибают или становятся глубочайшими инвалидами. Поэтому этим пациентам необходимо вовремя ставить диагноз, оперировать: оперировать с использованием традиционного подхода, оперировать с использованием минидоступа либо оперировать с использованием эндоваскулярных технологий.

Что касается показаний при аневризмах использования минидоступа, то, о чем я сказал, что доступ имеет определенные ограничения, это должно проецироваться на индивидуальную картину, диагностическую картину, которую мы используем при первичной оценке. Как правило, для минидоступа это должны быть несложные аневризмы. Желательно, чтобы это были аневризмы без разрыва, желательно, чтобы они были малого или среднего размера.

Андрей Реутов:

Сколько это в миллиметрах?

Реваз Джинджихадзе:

Как правило, это до 10-ти миллиметров. Не все аневризмы мы оперируем. Есть аневризмы, которые мы просто наблюдаем – это милиарные аневризмы до 3-х миллиметров, мы просто ведем таких пациентов, наблюдаем. Поэтому я еще хотел бы к публике обратиться. Те нейрохирурги, которые нас слушают, должны прекрасно понимать, что ни в коем случае не стоит расширять эти показания, ставить под угрозу жизнь и функциональный статус пациента. Это должна быть быстрая хирургия. Быстрая хирургия возможна, если это не сложная аневризма. Бывают сложные, гигантские, с атеросклеротическими изменениями, или аневризмы, которые оперируются в остром периоде кровоизлияния. Особенно для нейрохирургов, которые имеют мало опыта, для них такая хирургия (и самое главное, для пациента) может быть просто жизнеугрожающей. Казалось бы, мы хотим сделать доброе дело, но неправильная оценка, неправильные показания, неправильная оценка собственных сил могут приводить к довольно печальным последствиям.

Андрей Реутов:

С точки зрения локализации этих аневризм, если мы говорим о Виллизиевом круге, то есть это передние отделы Виллизиевого круга, либо Вы используете данную методику подхода к любой аневризме? Насколько это доступно?

Реваз Джинджихадзе:

Больше 90% мы оперируем для передних отделов Виллизиевого круга – это аневризмы внутренней сонной артерии, это аневризмы средней мозговой артерии, передней мозговой, передней соединительной артерии. У нас есть опыт хирургического лечения аневризм базилярной артерии, он небольшой – это только аневризма без разрывов. Я говорил об оборудовании, о наполнении операционной, всегда для аневризм чуть более сложных мы используем эндоскоп.

Андрей Реутов:

То, что мы называем эндоскопическая ассистенция?

Реваз Джинджихадзе:

Эндоскопическая ассистенция. Дополнительное освещение. В условиях маленького пространства, когда есть недостаток освещения, мы компенсируем его использованием эндоскопа. Мы приближаем микрохирургическую картину, мы можем визуализировать эти структуры, мы можем спланировать для себя, что мы будем делать, если нам где-то не хватает освещения. Микроскопа может быть недостаточно, мы используем эндоскоп, улучшаем эту картину, проясняем для себя ситуацию, планируем, что будем делать. Если это аневризма, мы планируем наложение клипсы, если это опухоль, оцениваем, как она располагается по отношению к сосудам, нервам. Или после удаления опухоли не осталось ли какого-то фрагмента, который мы не видим через микроскоп. Поэтому, конечно, это тоже довольно важно.

Андрей Реутов:

Я свои 5 копеек вставлю, просто Вы сказали про оборудование, эндоскоп, но еще очень важный момент, чтобы вся операционная бригада была к этому готова, потому что я не представляю свою работу без анестезиолога, который знает, что такое keyhole, как нужно подготовить к этому пациента, какие есть ожидаемые осложнения, как расслабить мозг для того, чтобы осуществить подход.

Реваз Джинджихадзе:

Очень верно и, главное, своевременно. А то я приду завтра на работу, анестезиологи мне будут говорить, как всегда: «Вы что, без нас работаете?»

Андрей Реутов:

Да, это командная работа.

Реваз Джинджихадзе:

Это обязательно командная работа. Анестезиолог должен знать, как дается наркоз для нейрохирургического пациента, мозг должен быть релаксирован. Отечный головной мозг может привести к серьезным ненужным и довольно печальным последствиям. Поэтому нам нужен релаксированный головной мозг, нам нужна адекватная анестезия, нам нужна адекватная перфузия головного мозга – не просто чтобы ткань была меньше, должно быть адекватное постоянное кровоснабжение головного мозга, адекватный мозговой кровоток. Это довольно важно, но это еще вопрос показаний. Мы не должны брать тяжелых больных на эту хирургию.

Андрей Реутов:

Провокационный вопрос – Вы начали доступ через бровь и понимаете, что мозг отсечен. Анестезиологи бьются… Были ли в Вашей практике случаи конверсии, когда Вы исходного пациента предупреждали о том, что планируете сделать минидоступ через бровь, но при этом по ходу операции, в силу сложившихся обстоятельств, превратили это в стандартный развернутый доступ?

Реваз Джинджихадзе:

К большому счастью, таких случаев у нас не было. Сейчас наш опыт чуть более 400 наблюдений по поводу различной патологии. Было несколько эпизодов, когда я думал буквально на этапе доступа… Конечно, здесь очень важен когнитивный подход, нейрохирург к этому должен быть готов. Но ни в коем случае нельзя пасовать. Если есть опыт, ты всегда можешь с любой ситуацией справиться. К счастью, не было у нас необходимости в конверсии доступа, я думаю, это тоже связано с показаниями.

Андрей Реутов:

Мы по ходу всего эфира говорили: «Опыт, индивидуальный подход…» Была тенденция оперировать пациента в положении сидя, то есть все пациенты во время операции сидели в условиях жесткой фиксации. Потом плавно пациентов стали переводить в положение лежа. И когда был этот переход из положения сидя в положение лежа, я поймал себя на мысли, что зачастую, если доктор привык, если у него школа такая, что он всю жизнь оперировал пациентов с опухолью задней ямки в положении сидя, то если взвешивать за и против, то есть риск возможных осложнений у хирурга, который привык оперировать сидя, если ему пациента положить, он зачастую превышает риск тех осложнений, которые могут быть у пациента, которого мы оперируем сидя, та же воздушная эмболия. Мы ни в коем случае не отговариваем ни пациентов, ни наших коллег от этого, но опыт – это очень важно. И мне кажется, что это должна быть некая опция, то есть не стопроцентно предлагать всем пациентам. Ваше заключительное слово, пожелания.

Реваз Джинджихадзе:

Вы правы, это безоговорочно, это одно из определяющих. Мы говорим о показаниях, это очень важно, но все начинается с опыта. К сожалению, это хирургия не для большого тиража. Если мы говорим об обучении молодых нейрохирургов, ни в коем случае нельзя им говорить о том, что начинайте использовать минидоступ. Надо начинать всегда с традиционной хирургии, надо нарабатывать этот багаж, и потом, если есть желание у хирурга еще больше эволюционировать, вы можете использовать эти миниинвазивные доступы, потому что от этого напрямую зависит наш результат.

Один известный нейрохирург Йоко Като, когда ей задавали вопрос: «А Вы готовы предлагать своим резидентам использовать миниинвазивный доступ?» – она сказала: «Однозначно нет, но я хотела бы, чтобы они видели, как опытный нейрохирург это оперирует, чтобы они понимали, как надо обращаться с тканями, как надо обращаться с мозгом, как надо планировать эту хирургию». Но ни в коем случае, как я уже в очередной раз повторюсь, это не для большого тиража. Это хирургия, которая требует очень серьезного подхода, начиная с опыта, начиная с диагностики, продолжая оборудованием операционной, вся эта командная работа, инструментарий. Мы с Вами знаем, что все состоит из нюансов. Вот этот клубок, этот комплекс нюансов должен собраться воедино в определенной клинике для того, чтобы эту хирургию запустить. Самое главное, чтобы она была безопасна и эффективна.

Андрей Реутов:

Реваз Семенович, время пролетело. Друзья, я надеюсь, что мы максимально, насколько было возможно в рамках эфира, развернули эту тему. До новых встреч в эфире! Напоминаю, что у нас гостях был мой друг и коллега, руководитель отделения нейрохирургии «МОНИКИ» Реваз Семенович Джинджихадзе. До новых встреч!