Доброкачественные образования кожи. Бояться или нет?
Дерматология
Анастасия Удилова:
В эфире передача «Медицина будущего». Сегодня веду я – Анастасия Удилова. В гостях у меня два замечательных доктора: Андрей Мещеряков – доктор-дерматовенеролог, и прекрасная Анжела Сабитова, тоже доктор-дерматовенеролог.
Поскольку Вы оба дерматовенерологи (сейчас, кстати, актуальная профессия, насколько мне известно), спрошу по поводу ваших личных симпатий к профессии. Почему Вы выбрали именно эту профессию, что руководило вами? Понимание того, что это будет модно, востребовано, и вы будете хорошо зарабатывать, или какие-то личные мотивы, моменты?
Андрей Мещеряков:
Что мне хочется сказать? Выбор профессии – всегда очень сложно. Мой выбор состоялся по той причине, что, во-первых, в юности у меня был родной брат, болел серьезным кожным заболеванием, и диагноз поставили не сразу; очень сложно ставился ему диагноз, требовались знания. На тот момент я понял, что это очень сложно и в то же время интересно. Также хочу сказать, что кожа очень интересна как орган, я обращаю внимание, что это самый большой орган в человеческом теле. Площадь кожи занимает от 1,5 до 2,5 квадратных метров, поэтому самый большой орган. Так как он самый большой, то и содержит он очень много различных образований, из которых, бывает, развивается и доброкачественная, и злокачественная.
Анастасия Удилова:
Образование – мы сейчас имеем ввиду нормальных компонентов, входящих в структуру, в состав кожи?
Андрей Мещеряков:
Я имею ввиду кожные образования, из которых потом могут развиваться как доброкачественные, злокачественные образования. Сейчас мы о них поговорим. Поэтому я хочу сказать, что кожа – это уникальный орган, который требует очень серьезных знаний и изучения. Это очень интересная специальность.
Анастасия Удилова:
То есть Вами изначально двигал интерес именно к этой профессии?
Андрей Мещеряков:
Интерес к профессии, на который повлияло заболевание брата.
Анастасия Удилова:
Вставлю ремарку: у очень многих врачей движущей силой является какая-то проблема со здоровьем либо у родственников, либо у себя самого, для того чтобы пойти в ту или иную специализацию в медицине. Хочется если не своим помочь, то хотя бы другим людям что-то сделать. А у Вас, Анжела?
Анжела Сабитова:
Абсолютно никакой моды не было. Изначально, когда поступала в медицинский, у меня были несколько другие предпочтения. Но, после цикла по дерматовенерологии я поняла, что да, это действительно мне интересно, это мне близко, это мне, по крайней мере, понятней из всего того, что было. Я решила, что все-таки, да, надо.
Анастасия Удилова:
Андрей сказал про сложность диагностики образований, возникающих в коже или на коже; в чем сложность? Я прошу прощения, здесь момент, может быть, не совсем понятный зрителям, потому что кожа у нас на виду. Когда образования внутри, в органах, которые глазу не видимы, то, чтобы поставить диагноз, человеку нужно пройти обследования, которые, возможно, окончательно не прояснят ситуацию. А здесь врач своими глазами, основываясь на собственном опыте, знаниях, увидел штучку (извините за жаргон) и поставил диагноз. Так в чем же сложность?
Андрей Мещеряков:
Сложность заключается в том, что не всегда, когда мы видим глазами какую-то штучку, мы можем правильно поставить диагноз. Зачастую, когда речь идет об образованиях кожи, одного визуального осмотра недостаточно. Необходимо обследование и гистологическое, и дерматоскопическое, поэтому с образованиями не всё так просто. Конечно, одни образования мы можем определить визуально и поставить уже клинический диагноз, но не всегда. Но, кожа имеет сложное строение, в ней очень много различных структур, из которых могут развиваться как доброкачественные, так и злокачественные образования, и диагностика всегда затруднительная, требует и знаний, и опыта.
Анастасия Удилова:
Затруднительная за счет того, что некоторые образования, которые имеют различное происхождение, могут быть похожи друг на друга или имитировать? Вы сейчас сказали, что нужно гистологическое, цитологическое, иногда дерматоскопическое обследование. В связи с чем? С тем, что может быть смазанная картина?
Андрей Мещеряков:
Конечно, может быть смазанная картина. А главное, что кожа имеет много слоев и различные клетки, которые входят в состав и эпидермиса, и дермального слоя. Когда происходит развитие образований из определенных клеток, это очень сложно диагностировать только с помощью визуального осмотра. Картина действительно бывает очень похожая, и надо дифференцировать одно заболевание от другого, что, в общем-то, не так просто.
Анастасия Удилова:
Как интересно! На вид кажется, что все просто. Такой тоненький, я бы сказала, нас покрывающий слой, а столько сложностей! Из каких анатомических структур, входящих в состав кожи, могут развиваться образования?
Андрей Мещеряков:
Если коротко сказать о строении кожи, то мы в коже выделяем 3 слоя – это эпидермис, дерма и подкожно-жировую клетчатка. В эпидермисе мы различаем 5 слоев, начиная от базальной мембраны, которая находится снизу и сверху роговым слоем. В эпидермальном слое содержатся и клетки меланоцита, которые дают пигментацию, дают пигментные пятна. Там у нас находятся и клетки Лангерганса, и клетки Меркеля. Клетки Лангерганса отвечают за защиту нашей кожи, они проводят антиген к лимфатическим узлам, к лимфатическим сосудам, и отвечают именно за защиту. Клетки Меркеля – это наши механорецепторы. Механорецепторы – это клетки, которые реагируют на тактильные прикосновения, на чувствительность. Очень много таких клеток находится на ладонях у человека, мы берем в руки предмет и чувствуем, то есть тактильная чувствительность.
Анастасия Удилова:
Кстати, возник вопрос по поводу болевой чувствительности. На каком участке нашего тела больше всего нервных окончаний? Какой участок тела более чувствительный у нас, если вопрос касается уколов, вмешательств?
Андрей Мещеряков:
Для уколов более чувствительно, если говорить о нервных окончаниях, все-таки, ладони.
Анастасия Удилова:
А по болевому ощущению, восприятию?
Андрей Мещеряков:
По болевому ощущению, очень чувствительная – область паха, очень чувствительная зона. Также подмышечная область, очень много нервных окончаний. Боковые поверхности туловища тоже очень чувствительная зона.
Анастасия Удилова:
Поэтому мы щекотки боимся?
Андрей Мещеряков:
Дело не в том, что мы боимся щекотки, а что это чувствительная зона.
Анастасия Удилова:
Понятно. Мы разобрались, что в коже могут быть совершенно разные образования. Есть ли классификация этих образований?
Анжела Сабитова:
В зависимости от того, из какой ткани у нас образуется новообразование, мы можем разделить их на определенные группы. Например, сосудистые образования – гемангиомы, которые всем известны; меланоцитарные системы – невусы, их тоже огромное количество.
Анастасия Удилова:
Невус – родинка?
Анжела Сабитова:
Да, родинки, наши обычные родинки, которые присутствуют практически у всех людей. Вирусиндуцированные – те же папилломы, бородавки, подошвенные, вульгарные обычные, которые тоже встречаются очень часто. Я бы сказала, даже в основном, с чем больше всего и приходят, то есть бородавки подошвенные вульгарные, папилломы. Также эпителиальные. Это я всё про доброкачественные. К злокачественным относят меланомы, базалиомы, плоскоклеточный рак. Меланома — это, конечно, уже да.
Анастасия Удилова:
Вы в любом случае отправляете пациента на дерматоскопию, или только в том случае, если не уверены в диагнозе? Какая тактика? Пациент пришел: «Вот, у меня…» Давайте называть штучка? Звучит по-простому, но зато всем понятно. Вы оцениваете своими глазами эту штучку, и в любом случае отправляете к дерматоонкологам на мазок, или как правильно назвать, соскоб? Или только в том случае, если вы не уверены в природе происхождения?
Анжела Сабитова:
Нет. Мы в нашей сети клиник «Медсовет» в основном, конечно же, осматриваем наших пациентов целиком, осматриваем дерматоскопом, это доступно, неинвазивный способ осмотра. Грубо говоря, мы в реальном времени видим под микроскопом структуру, структурные изменения, которые могут быть в образовании, например. Если мы заподозрим, что-то там нам не нравится, тогда – да, можно направить к дерматоонкологу. Кстати, у нас в центре есть хирург-онколог, к нему можем.
Анастасия Удилова:
То есть вы маршрутизируете пациента, передаете из рук в руки в рамках центра.
Анжела Сабитова:
Да, если нужно мы можем направить к нашему онкологу, можно в онкодиспансер. Но не обязательно, не всех пациентов мы направляем к онкологам, к любым онкологам я имею ввиду. Если есть подозрение на злокачественное образование, тогда, конечно, обязательно направляем к онкологу.
Анастасия Удилова:
Анжела сказала по поводу наиболее частых обращений пациентов с папилломами, причинами которых является вирус.
Анжела Сабитова:
В основном, бородавки.
Андрей Мещеряков:
В том числе, да, папилломы.
Анастасия Удилова:
В том числе, бородавки. Действительно ли, если человек осыпан, как они называются – кондиломы, папилломы? В общем, очень много штучек, я буду говорить по-простому, потому что сейчас доктора назовут всё корректно. Штучки, которыми пациенты осыпаны, висящие на ножках, причем, как у молодых, так и у людей в возрасте. Что это такое и какая причина?
Андрей Мещеряков:
Анастасия, здесь ситуация такая. Вообще, новообразования мы разделяем на образования кожи: опухоли кожи, то есть доброкачественные; невусы – это отдельно, я сейчас скажу, в чем разница; вторичные метастатические опухоли, то есть опухоли кожи, которые возникают как метастазы опухолевых процессов в организме. Наверное, отдельной группой стоит гемодермия, то есть всевозможные, как Анжела сказала, ангиомы. Вот принципиальные отличия, почему мы должны понимать разницу между опухолями кожи.
Опухоли кожи бывают как злокачественные, так и доброкачественные. Бывает еще состояние кожи, которое мы называем предраковое, так называемые, преканцерозы. Очень важно понять, что опухоль кожи развивается в результате патологической пролиферации тканей. Патологическая пролиферация – то есть идет атипичное, неправильное развитие клеток, вызванное внешними…
Анастасия Удилова:
Атипичные – то есть с отсутствием нормальной структуры, работой, функций?
Андрей Мещеряков:
Абсолютно верно, да, когда происходят изменения уже на уровне генов. Клетка начинает функционировать неправильно и воспроизводить подобные себе клетки в результате воздействия внешнего фактора. Иногда под воздействием канцерогенных веществ, иногда – радиации, иногда – излучения, ультрафиолетового излучения.
Если мы говорим о невусных клетках, то клетки-то абсолютно нормальные, но есть такой момент как тканевое уродство, когда абсолютно нормальные клетки неправильно друг с другом скоординированы. В этом принципиальная разница с опухолями. Опухолевая клетка продолжает расти, когда прекращается воздействие канцерогенного фактора, а у невусных клеток такого патологического фактора нет.
Анастасия Удилова:
Я сейчас для себя уточню. Вы сейчас про невусы и родинки, по-простому?
Андрей Мещеряков:
Да, невусы, родинки. Я говорю об отличии от опухолевых образований.
Анастасия Удилова:
Невус является доброкачественным опухолевым образованием или нет?
Андрей Мещеряков:
Невус является доброкачественным образованием, это не опухолевое образование. Опухолевое образование – это всегда изменение пролиферации клеток, вызванное воздействием патологических факторов.
Анастасия Удилова:
Я слышала с детства от мамы о том, что «не трогай родинки свои, не чеши, не тереби, они могут переродиться и стать плохими». Причем, я уже с детства обращала внимание на свои родинки. Если они видоизменяются, допустим, резко начала расти, менять цвет, то в этом месте появляются неприятные дискомфортные ощущения. Или она постоянно в области, где мы ее травмируем предметами одежды, что тоже может спровоцировать ее перерождение в нехорошую. Так ли это?
Анжела Сабитова:
Если родинка находится в месте, которое человек постоянно травмирует, или действуют неблагоприятные физические, химические факторы, ― это, конечно, неблагоприятно, но не значит, что родинка стопроцентно должна озлокачествиться.
Анастасия Удилова:
Она может озлокачествиться, если изначально она состоит из доброкачественных клеток?
Анжела Сабитова:
Может. У нас же как возникают меланомы? Они могут переродиться из родинки, которая уже была изначально. В любом случае, надо смотреть, сама диагностика тоже важна. Многие знают, она по-разному называется – правило фигаро, правило аккорда, но суть одна: если родинку мысленно разделить пополам и будет асимметрия двух сторон, это уже должно насторожить. Один их признаков. Обращаем внимание на края: если они неровные, есть зазубренность, нечеткость краев – это тоже некий звоночек. Кровоточивость, зуд – тоже, естественно, нехорошо. Изменение окраски, если она становится темней, если появляются более темные или светлые участки в родинке — это тоже нехороший признак. Это всё значит, что обязательно нужно сходить к дерматологу на осмотр, чтобы дерматоскопом всё посмотрели.
Анастасия Удилова:
Андрей, у Вас есть что добавить?
Андрей Мещеряков:
Я хочу сказать, почему меланома, которую мы больше всего боимся, развивается именно из пигментов – невусов. Очень важно, что именно пигментные невусы очень хорошо маскируют меланому, и меланома, если сказать простым языком, прячется под этими пигментными клетками. По этой причине её сложно диагностируется визуально. Доктор абсолютно правильно сказала, что должна быть причина, которая приводит к состоянию перерождения. Когда абсолютно, казалось бы, нормальные клетки, невусные, меланоцитарные клетки – я имею ввиду, развивающиеся из меланоцитов – вдруг, ни с того ни с сего стали озлокачествляться.
Анастасия Удилова:
Сейчас уточню. Если родинка имеет окрас, то она образуется из клеток меланоцитов, которые содержат пигмент?
Андрей Мещеряков:
Да, это отличие меланоцитарных невусов. Когда мы говорим о меланоцитарных невусах, мы всегда говорим о пигментированных невусах. Они могут иметь совершенно разный оттенок, от светло-коричневого или от желто-коричневого до темно-коричневого, даже до черного, но, в любом случае мы говорим о клетках меланоцитов, которые вырабатывают пигмент меланин, и по этой причине невус приобретает темную окраску.
Меланома может развиваться из невусных клеток в результате неблагоприятных воздействий. Кстати, необязательно воздействие только в виде ультрафиолетового излучения или радиации, это может быть и гормональная дисфункция. Например, я всегда говорю женщинам, которые приходят на прием, будучи беременной, что обращайте внимание на свои родинки в беременности, потому что у беременных может иметь место процесс патологической пролиферации невусных клеток вследствие гормональной перестройки организма. Она может являться стартом.
Анастасия Удилова:
Вы сейчас назвали два класса причин: гормональные перестройки и ультрафиолетовое излучение.
Андрей Мещеряков:
Частые причины – ультрафиолетовое излучение.
Анастасия Удилова:
Механический фактор имеет место в данной ситуации?
Андрей Мещеряков:
Да, конечно, мы сейчас о нём поговорим отдельно. Вообще, очень много причин перехода доброкачественного образования в злокачественное, и на сегодняшний день все причины науке точно неизвестны. Мы говорим только о том, что известно: причина, связанная с радиацией, с канцерогенными веществами, с гормональной дисфункцией, с вирусной теорией. Есть вирусная теория, что причина может быть и в вирусах. На сегодняшний день точно сказать о причине возникновения меланомы нельзя, но известны причины, по которым она точно может развиваться.
Анастасия Удилова:
Давайте расскажем про них.
Андрей Мещеряков:
На первом месте я, конечно, ставлю ультрафиолетовое облучение. По данной причине, наверное, в конце передачи мы скажем о способах защиты кожи и на что нужно обращать внимание.
Анастасия Удилова:
Давайте сейчас, иначе мы можем уйти в другую сторону и забыть. Давайте сейчас про профилактику развития злокачественных новообразований под воздействием ультрафиолетового излучения. Какие должны быть рекомендации?
Андрей Мещеряков:
Вообще, ультрафиолетовое излучение – самый негативный фактор, который может воздействовать на невусную клетку. Он очень опасен, и наша кожа защищает сама себя, поэтому, когда мы попадаем под солнце, у нас начинает вырабатываться меланин. Клетка нашей кожи устроена очень сложно и в то же время очень интересно; в ней сначала образуется пигмент меланин, который пытается защитить клеточное ядро, поэтому люди, которые попадают под солнечное облучение, сначала краснеют, у них возникает ожог, то есть кожа им кричит: «Караул! Что ты делаешь?», а они продолжают лежать на солнце. Меланин вырабатывается в незначительных количествах. Когда человек попадает под солнце, клетка пытается защитить именно ядро, и меланин располагается таким образом: сверху над клеткой, как зонт.
Анастасия Удилова:
И главное – защитить генетический материал, который находится внутри.
Андрей Мещеряков:
Да. Обратите внимание, что это клетка делает сама, то есть у нашей клетки настолько важный генетический фактор защиты. Меланин, который вырабатывают наши клетки-меланоциты, располагается как зонт над ядром и пытается защитить. Что он пытается защитить? Наши хромосомы, чтобы не вызвать мутации.
Анастасия Удилова:
Понятно. А какие конкретные действия, рекомендации для людей? Гигиена инсоляции?
Андрей Мещеряков:
Конкретные действия? Главная рекомендация – как можно меньше проводить времени под солнцем. Но, если возникает необходимость поехать на солнце и проводить длительное время на пляже, то, конечно, не обойтись без солнцезащиты.
Анастасия Удилова:
А как же быть с тем, что мы живем в регионе, где даже не то, что солнца мало, а угол падения солнечных лучей такой, что витамин D у нас вырабатывается в недостаточном количестве? Может быть, вопрос не по адресу, он больше к эндокринологам, но, чтобы не было конфликта интересов. В такой ситуации насколько корректно рекомендовать людям избегать солнца, если и так мы его не получаем, а витамин D нам очень важен? Где найти золотую середину?
Анжела Сабитова:
В любом случае, да, золотую середину нужно найти. Мое мнение - витамина D в любом случае мы от солнца получаем мало, необходимо принимать препараты, но эндокринологи, конечно, лучше посоветуют. Но, если выбирать из двух зол, то лучше, чтобы не было ожогов. Люди постоянно забывают, что нужно загорать в определенные промежутки времени.
Анастасия Удилова:
Да, еще раз проговорите. Я понимаю, что это везде написано большими буквами – во всех пансионатах, во всех домах отдыха. Кстати, я видела именно в домах отдыха и пансионатах в Советском Союзе и в России, за границей я мало где видела такие объявления, и с детства запомнила. Еще раз проговорите, пожалуйста, для слушателей.
Анжела Сабитова:
В утренние часы до 11 и после 16 вечера – самое оптимальное время для того, чтобы загорать. С 12 до 16 у нас самый пик, самое активное солнце, то есть не желательно. Не забывайте про солнцезащитные кремы с SP-фактором, очень много линеек. SP-факторы тоже бывают разные: 5, 15, 30, 50 и даже 100, выбираем в зависимости от типа кожи. Люди, пользуясь этими кремами, часто забывают, что их надо наносить заново. То есть не так, что мы нанесли крем 1 раз и целый день ходим.
Анастасия Удилова:
10 раз купались и думаем, что он у нас лежит и защищает нас.
Анжела Сабитова:
Да, там в зависимости от того, какой SP-фактор, какой тип кожи, действовать по ситуации.
Анастасия Удилова:
То есть относиться более ответственно и подбирать крем по типу кожи, по определенному строению, структуре.
Анжела Сабитова:
Да, конечно.
Андрей Мещеряков:
Я бы хотел сказать еще по поводу солнцезащитных средств. Важно, чтобы все слушатели и зрители знали, что, вообще, мы разделяем солнцезащитные средства на 2 основных класса: с физическим фактором защиты и химическим фактором защиты. Есть еще смешанные средства. Это очень важно, потому что в состав солнцезащитных средств с физическим фактором входит оксид цинка и диоксид титана – неорганические вещества, неорганика, соответственно, они не проникают в дерму, но они покрывают кожу, как пленка.
Анастасия Удилова:
Они входят в состав всех средств или нет? Или нужно читать состав?
Андрей Мещеряков:
Как правило, в состав всех средств с физическим фактором защиты, если Вы посмотрите, входит либо оксид цинка, либо диоксид титана.
Анастасия Удилова:
Я тогда для себя уточню: что значит физические средства? Это не те, которые продаются в магазинах как солнцезащитные? Это отдельный класс?
Андрей Мещеряков:
Вы в магазине видите любые средства, на них написано «солнцезащита», да?
Анастасия Удилова:
Да. А как же понять?
Андрей Мещеряков:
Когда вы берете в руки крем с SPF 15, 30, 50, неважно, – очень важно посмотреть, что же входит в состав? Как правило, в составе на первом месте пишутся основные действующие вещества, и туда входит либо оксид цинка, либо диоксид титана. Когда вы видите эти вещества, это говорит о том, что это физический фактор. Что значит физический? Он покрывает вашу кожу как пленка и не пропускает ультрафиолетовые лучи. Но тут есть одно маленькое но: ведь мы знаем, как воздействует цинк на кожу. Цинк подсушивает кожу. Поэтому, для человека с сухим типом кожи эти средства не очень подходят, потому что у него и так сухая кожа и, нанося такие средства защиты, его кожа будет сохнуть еще больше. Но, с другой стороны, очень удобно, потому что просто намазал крем и пошел.
Надо сказать, у таких кремов есть еще минусы. Какие? Такие кремы смываются, поэтому, когда человек искупался, ему нужно тут же повторно наносить крем. Такой крем не очень удобен для людей, которые занимаются активными видами спорта на солнце, например, пляжным волейболом. Человек потеет, естественно, крем, который содержит физический фактор защиты, буквально стекает по его коже в виде белой суспензии, что не очень комфортно. Но, в то же время бывает удобно тем, что просто намазал и пошел, в определенных случаях, когда нет физической нагрузки. Всегда надо учитывать тип кожи: сухая, жирная.
У химических факторов защиты уже совершенно другой механизм действий. Такие кремы тоже могут быть с разным SPF: SPF 15, 30, 50, но это кремы, которые в своем составе содержат химические вещества, как правило, на жирной основе. Эти кремы, как правило, жирные, соответственно, они подходят для какой кожи? Для сухой. Жирные кремы, хорошо проникают в кожу.
Анастасия Удилова:
То есть у нас либо химические, либо физические факторы? Или бывают комбинированные?
Андрей Мещеряков:
Бывают комбинированные, конечно. Они хорошо проникают в кожу, и основное их действие заключается в том, что они меняют ультрафиолетовое излучение, я имею ввиду длину волны ультрафиолетового излучения, преобразуют ее из онкогенной в не онкогенную. Это очень сложный процесс. Преобразуют длину волны.
Анастасия Удилова:
То есть онкогенность зависит от длины волны?
Андрей Мещеряков:
Конечно. Скажем так, ультрафиолетовое облучение до 400 нанометров считается самым плохим ультрафиолетовым облучением, которое может вызвать генетические изменения, в том числе меланому.
Анастасия Удилова:
А что нам искать в составе? Как правильно называется химический компонент?
Андрей Мещеряков:
Их очень много. Я не скажу сейчас, их действительно очень много. Я объясню. Когда вы покупаете крем, на упаковке всегда написано: либо химический, либо физический фактор защиты. У хороших производителей всегда написано. Это не один компонент.
Анастасия Удилова:
Как человеку подобрать адекватный уровень SPF для себя, для своей кожи? Какой критерий того, что SPF подобран верно? Это отсутствие ожогов, ожога вообще, в принципе, при первом контакте с солнцем? Как понять?
Андрей Мещеряков:
Когда мы рекомендуем человеку крем с SPF, я всегда спрашиваю, во-первых, куда едет человек? Это очень важно. Если человек едет в жаркие страны Таиланд, Египет – это одно солнце. Если человек едет, например, на север – там тоже есть облучение, и тоже есть ультрафиолет, но это другой ультрафиолет, менее активный. Поэтому очень важно. В зависимости от того, куда едет человек, мы и подбираем ему крем. Конечно, еще есть критерий по тому, когда происходит реакция гиперемии, покраснение кожи, но, на самом деле, когда человек приходит в магазин или в аптеку покупать крем, он не руководствуется этим критерием, он чаще руководствуется тем, куда он едет и насколько активное солнце. Исходя из этого, он и подбирает себе крем.
Анастасия Удилова:
Есть, кстати, женщины, которые руководствуются критерием красивого загара, и все знают, что чем меньше SPF, тем загар будет чуть более насыщенный.
Андрей Мещеряков:
Я бы сказал так: он может быть не более насыщенный, а может быть больше ожогов.
Анастасия Удилова:
Больше, да. Мы сначала за 2 дня сгорим, а потом 3 дня будем шоколадиться.
Андрей Мещеряков:
Крем надо подбирать исходя из того, куда едет человек. Кстати, ультрафиолетовое облучение не только на юге, вопреки мнению; иногда слышу мнение, что только на юге. Нет, и на севере есть ультрафиолетовое облучение, и в горах очень сильное ультрафиолетовое облучение. Надо понимать, что там, где сильное ультрафиолетовое облучение, степень защиты SPF должна быть максимальной.
Анастасия Удилова:
Прекрасно, мы сейчас очень кратко обсудили невусы. Что делать людям, чтобы защитить свое тело, свою кожу от малигнизации? Будем называть по-научному, по-медицински: малигнизация невусов вследствие длительной инсоляции, нахождения на солнце.
Давайте вернемся к папилломам – или как правильно, кондиломам? – которые возникают (Вы меня поправьте) вследствие вирусов. Мы про них начали говорить и потом ушли к невусам.
Андрей Мещеряков:
Самая частая проблема вообще, с которой люди приходят – это, конечно, бородавки. Папилломы, бородавки – другие доброкачественные образования. Бородавки – это всегда образования, имеющие вирусную природу.
Анастасия Удилова:
Я уточню: бородавки – те, что на широком основании, это не те, которые висят и болтаются. Или они тоже бородавки?
Андрей Мещеряков:
Бородавки бывают разные. Бывают бородавки простые, вульгарные, бывают ладонные, бывают нитевидные бородавки. Бородавки бывают разных видов, и, кстати говоря, вызываются разными вирусами папилломы человека. Например, ладонно-подошвенные, или подошвенные бородавки вызывает вирус 1-й, 2-й, 4-й.
Анастасия Удилова:
А сколько всего вирусов ВПЧ?
Андрей Мещеряков:
На сегодняшний день насчитывается около 200 вирусов папилломы человека. Среди них есть вирусы, вызывающие бородавки, вирусы, вызывающие онкологические заболевания.
Анастасия Удилова:
Каждый из нас заражен каким-то из типов вируса, если их так много?
Андрей Мещеряков:
Я могу сказать, что да. Я думаю, что да. Вероятнее всего, что да. Пока лабораторная диагностика не позволяет выявить все 200 вирусов, и, кстати, никто этого не делает. В основном, когда мы назначаем лабораторную диагностику, речь идет о вирусах, которые могут вызвать онкологические заболевания. У женщин бывает рак шейки матки, и тогда мы проверяем женщин на 16-й, 18-й вирус папилломы человека, в первую очередь.
Анастасия Удилова:
Если человек к Вам пришел с бородавкой на щеке, Вы не отправляете ее на диагностику?
Андрей Мещеряков:
Нет, конечно.
Анжела Сабитова:
Нет, на коже, в основном, у нас доброкачественные. Они есть трех видов: низкого онкогенного риска, среднего, высокого онкогенного риска. Как совершенно верно сказал Андрей Вячеславович, высокий онкогенный риск – то, что вызывает рак шейки матки. То, что на коже – в основном, доброкачественное образование.
Анастасия Удилова:
В связи с чем такая распространенность данных образований, и люди наиболее часто от них страдают? Сейчас у нас век эстетики, эстетического вида и, конечно же, бородавки, родинки… Я понимаю людей, которые обращаются, они им мешают, где-то приводят человека в конфуз, потому что эстетики в них не много, я бы так сказала.
Андрей Мещеряков:
В связи с чем такая распространенность, Вы спрашиваете?
Анастасия Удилова:
Да-да, почему их так много? Именно потому, что многие из нас имеют в своем организме вирус?
Анжела Сабитова:
Конечно, присутствует вирус папилломы человека.
Анастасия Удилова:
А как он передается? Каким образом можно подцепить его?
Анжела Сабитова:
Любая микротравма, вы можете даже не придать значения. Он же распространен сейчас практически у всех.
Анастасия Удилова:
Маленькие дети, у которых все руки осыпаны бородавками, где их могут взять?
Андрей Мещеряков:
Я бы разделил бородавки, о каких мы говорим. У детей чаще всего простые бородавки, мы их называем вульгарные бородавки, которые находятся на пальчиках у детишек. Контактно-бытовой путь. Возникла микротравма, и вирус проникает на участке микроповреждения кожи.
Анастасия Удилова:
То есть он может находиться у нас на бытовых предметах? Он устойчив к окружающей среде?
Андрей Мещеряков:
Он устойчив, да. Простые бородавки, о которых Вы сказали у детишек, чаще всего появляются контактно-бытовой путём: ребеночек ползает, травмирует себе кожу (эпидермис), берет игрушки, которые ранее брал ребенок, у которого есть вирус. Мы говорим о простых бородавках, но Анжела, наверное, имела ввиду, что у нас еще есть генитальные бородавки. У них совершенно другой механизм передачи, передача уже чисто половым путем. Мы называем их остроконечные кондиломы либо генитальные бородавки.
Анастасия Удилова:
Они выглядят по-другому?
Андрей Мещеряков:
Да. Это уже мягкие образования, представляют собой либо узелки, либо папулы, но они мягкие, их поверхность иногда напоминает вид цветной капусты, если можно так сказать, иногда они розово-белого цвета. Они находятся на слизистых оболочках и вызывают дискомфорт, в том числе и эстетический.
Анастасия Удилова:
Их вызывает уже другой тип вируса?
Андрей Мещеряков:
Конечно.
Анастасия Удилова:
Один из 200.
Андрей Мещеряков:
Да-да-да, и не один, в том то и дело, что не один. Как правило, там есть, по-моему, 6-й тип вируса папилломы человека, 42-й, 44-й, 54-й. Эти типы вируса могут вызывать генитальные бородавки. С ними люди тоже приходят, и мы удаляем. Так что, если у кого-то такая проблема есть – милости просим к нам!
Анастасия Удилова:
По поводу, так называемых, вирусных бородавок с половым типом передачи рекомендаций, как таковых, нет, потому что в любой момент не знаешь, откуда ты можешь это все подцепить, грубо говоря?
Анжела Сабитова:
Да.
Анастасия Удилова:
А барьерный способ контрацепции, презерватив – он защищает? Латекс защищает от вируса папилломы человека? Там поры, насколько они защищают?
Андрей Мещеряков:
Конечно, защищает. Но, барьерный способ, презерватив – всего лишь презерватив, но трение кожи в других участках продолжается.
Анастасия Удилова:
Об этом многие, наверное, и не догадываются.
Андрей Мещеряков:
Если уж вообще говорить о половых инфекциях или о вирусах, которые передаются половым путём, причина-то в чем? Что при половом контакте всегда возникают микротрещинки, микротрение. Микротрещинки и являются входными воротами. В чем разница между обычными инфицированиями? Ведь, когда люди здороваются друг с другом за руку, они не заболевают. Нет микротрещин, нет повреждений. При половой связи всегда есть микротрещинки. Они – входные ворота, к сожалению.
Анастасия Удилова:
Сейчас мы плавно перейдем к тому, что делать с пациентами, которые к вам обращаются. Расскажите, пожалуйста, что вы делаете, какие у вас возможности на базе вашего медицинского центра? Еще можно затронуть, какие есть возможности в мировой практике и какие тенденции, например, какие тренды в плане лечения данных образований?
Анжела Сабитова:
В нашем медицинском центре «Медсовет» мы можем предложить пациентам несколько методов удаления: криодеструкция жидким азотом, лазерная деструкция, электрокоагуляция. Выбор метода удаления подбирается с каждым пациентом индивидуально. Он зависит от того, где локализуется образование, что за новообразование, необходимо ли нам в последующем гистологическое исследование, возраст пациента. То есть всё учитывается. Даже имеется ли аллергия на лекарственные препараты, потому что для лазерной деструкции или электрокоагуляции нам необходимо будет обезболить. Учитываем все нюансы индивидуально, на консультации всё проговариваем, выбираем.
Анастасия Удилова:
А если крупная родинка? Человек приходит с просьбой: «Родинка большая, она у меня 10 лет, никак не меняется, но в зоне, где постоянно травмирует бюстгальтер (женщина, допустим, придет). Мне надоело (или некрасиво), хочу убрать». Раньше, я помню, когда я была маленькая, их все иссекали, причем, большим лоскутом с формированием достаточно грубых рубцов. Сейчас тактика поменялась в отношении более крупных образований?
Андрей Мещеряков:
Анастасия, доброкачественные образования – не только родинки. Но, в отношении родинок очень важно понимать: если мы при дерматоскопии можем подозревать, что родинка таит опасность в плане скрытой меланомы, то предпочтительнее хирургическое удаление.
Анастасия Удилова:
То есть иссекать с кожи?
Андрей Мещеряков:
Иссекать, да. Я объясню, почему. Потому что этот материал необходимо направлять на гистологическое исследование. Если мы удаляем новообразование лазером – многие даже не понимают, что лазер выпаривает клетки и очень часто происходят обожженные края, и гистологу, который выполняет исследование, сложно определить границы иссечения опухоли, насколько в полном объеме она была удалена. Да, сейчас модно удалять лазером, и я тоже удаляю лазером, но, я еще раз говорю, что нужно смотреть; меланоцитарное образование чаще всего надо иссекать хирургическим способом, если есть подозрение на скрытую меланому.
Анастасия Удилова:
Есть ли принципиальная разница в удалении: криодеструкция или лазер?
Андрей Мещеряков:
Безусловно. Что такое криодеструкция? Это замораживание азотом. Во-первых, меланоцитарные невусы (пигментные невусы) мы никогда не удаляем азотом. Почему? Потому что меланоцитарный невус подлежит обязательному гистологическому исследованию.
Анастасия Удилова:
То есть мы не можем позволить разрушить эту массу клеток?
Андрей Мещеряков:
Когда мы прижигаем азотом, холодом, то мы его и не удаляем, мы вызываем некроз, отмирание, и ждем. Ведь, как происходит воздействие холода? Любая наша клеточка содержит в своем составе воду. Мы промораживаем клетку, вода под действием азота замерзает (температура азота –196 °С), и мы знаем, что при замерзании вода расширяется, соответственно, клеточки, содержащие воду, разрываются. Получается, что формируется зона некроза между здоровыми клетками и замороженными клетками. Возникает зона некроза, и организм в течение 2–3 недель пытается некротизированную ткань вытолкнуть наружу. После замораживания азотом образуется корочка, всё подсыхает и в течение 2 недель образование выталкивается наружу.
Анастасия Удилова:
Так, а лазерным что дает?
Андрей Мещеряков:
Как Вы понимаете из вышесказанного, удалять пигментные невусы таким способом нельзя, потому что мы не знаем, что это за образование, пока на него не сделали гистологию, но мы, таким образом, его травмируем. Мы опасаемся меланомы. Отличие именно меланом в том, что опухолевые клетки меланомы друг с другом очень слабо соединены. По этой причине меланома очень быстро дает метастазы. Пигментные невусы мы не удаляем азотом.
Анастасия Удилова:
А что дает лазер? Он действует в рамках кожи, на которой образуется невус?
Андрей Мещеряков:
Конечно. Но, опять же, у лазера принцип действия какой? Как правило, СО2-лазеры, хирургический лазер выпаривает воду из клеток и клетка отшелушивается. Естественно, в умелых руках можно удалить и лазером. То есть, если специалист хорошо владеет лазером, то фактически будет как скальпелем. Какие плюсы лазера? Когда мы воздействуем лазером на клетки, окружающие клетки не получают термический ожог, потому что выпаривание воды происходит настолько быстро, что окружающие здоровые клетки не нагреваются, за счет чего лучше идет заживление. Но, еще раз повторюсь: если необходимо гистологическое исследование, то данный метод нельзя считать идеальным по той причине, что мы обугливаем края, и хороший гистолог скажет, что «вы удалили таким способом, а где границы?» Такие образования мы всегда должны удалять по границе здоровых тканей с некоторым запасом. Поэтому, безусловно, лазер имеет место и это сейчас часто делается в различных клиниках, и я тоже это делаю, но нужно правильно им удалять, обязательно по границе здоровых тканей. Принцип действия я назвал –выпаривание воды, за счет чего клеточка отшелушивается, и таким образом слой за слоем мы как бы вырезаем образование.
Анастасия Удилова:
Может быть, у Вас есть информация по поводу трендов, тенденций? Какие принципиально новые подходы появляются за границей, может быть, или в России к лечению, к ведению, к удалению? Или пока мы базируемся только на том, о чем мы сейчас с Вами говорим?
Андрей Мещеряков:
Анастасия, проще, наверное, перечислить самые частые способы удаления. Первое – лазером. Далее – радиоволновое удаление американским аппаратом «Сургитрон», я его очень люблю, удаление радиоволной; коагулятор, электрокоагулятор. Хирургическое иссечение.
Анастасия Удилова:
А криодеструкция?
Андрей Мещеряков:
Я еще раз говорю: мы говорим о меланоцитарных образованиях – пигментные невусы…
Анастасия Удилова:
Мы сейчас вообще о папилломах.
Андрей Мещеряков:
Тогда криодеструкция; если речь идет о бородавках, то, конечно. Если речь идет, допустим, о гемангиомах, о папилломах, опять же, – безусловно, имеет место и криодеструкция. Криодеструкция не подходит только для меланоцитарных образований, содержащих пигмент, потому что мы не сможем провести гистологическое исследование.
Анастасия Удилова:
Наш очень интересный эфир подходит к концу. Мы с вами сегодня обсудили только вершину айсберга, но хотела хотя бы тезисно об этом поговорить. Большое спасибо, что сегодня пришли в гости, уделили нам время! Может быть, пару слов для слушателей?
Андрей Мещеряков:
Слушателям и зрителям я хочу сказать, что, наверное, у каждого человека есть образования на теле. Ими могут быть гемангиомы – красные сосудистые образования, могут быть бородавки, могут быть родинки. Вы все должны знать, где какие образования у вас находятся, и обязательно их наблюдать. Пигментные образования, тем более, надо наблюдать, и, если происходят изменения этих образований в плане цвета, в плане размера, в плане поверхности, то необходимо посетить дерматолога-онколога, для того чтобы быть спокойным за свою будущую жизнь.
Анастасия Удилова:
Спасибо большое, Андрей Вячеславович! Анжела?
Анжела Сабитова:
Хотела бы, конечно, тоже напомнить про самодиагностику. Самое основное – не забывайте, контролируйте, как Андрей Вячеславович сказал уже, что у вас есть, где у вас есть, как меняется.
Анастасия Удилова:
Если что-то новенькое или пошло не так – лучше обратиться к доктору.
Анжела Сабитова:
Да, конечно, обратиться к доктору и раз в год профилактический осмотр у дерматолога, я считаю, никому не помешает.
Андрей Мещеряков:
Еще хочется сказать буквально одно слово. Часто люди спрашивают: «Может ли человек сам себя диагностировать и определить свой диагноз?» Сразу хочу сказать, что не может. Только с помощью специальной аппаратуры и только у специалистов.
Анастасия Удилова:
Очень важная ремарка. Спасибо большое!