Обмен опытом в онкологии

Андрей Пылев:

Доброе утро, дорогие друзья. Сегодня у нас очередной выпуск программы «Фокус на онкологии», программа совместно подготовлена радио Mediametrics и Европейской клиникой. Меня зовут Андрей Пылев, и сегодня у нас в гостях врач-радиотерапевт Денис Сергеевич Романов. Попытаемся поговорить о лучевой терапии, видах, вариантах, перспективах этого метода, и для начала вопрос базовый. Есть несколько основных столпов онкологического лечения, онкология – одна из самых динамично развивающихся отраслей медицины, но по-прежнему база – это хирургия, химиотерапия и радиотерапия. Какие изменения происходят в этом отдельном сегменте, в радиотерапии, что нового появляется, тем более, Вы только что вернулись из достаточно продолжительной стажировки в Роттердаме, где имели возможность увидеть все самое лучшее и передовое, поделитесь впечатлениями.

Денис Романов:

Онкология зиждется на 3 основных китах и на условных дельфинах, вокруг этого плавающих. Очень интересный вопрос по поводу неких новшеств, присутствующих в нашей профессии. За последние 10 лет появилось что-то такое, чего не было, в 50-х впервые были использованы с медицинскими целями протоны, до этого никогда и мыслей не было, когда-то впервые были использованы радиоактивные вещества более, до этого никто не мог подумать об этом. То есть глобальных прорывов нет, происходит динамичное развитие, развивается техника, развиваются представления. Со временем мне становится даже интереснее не то, что какая-то техническая фишечка появилась и все перевернула, более интересной кажется интеграция лучевой терапии в комплексное лечение, новые подходы, лечение пациентов с олигометастазами или олигопрогрессирующих, которые Вы практикуете в своей клинической деятельности, сочетание лучевой терапии и иммунотерапии, дающее надежду на эскалацию эффекта каждого из методов.

Сейчас большие изменения происходят в этой сфере, хотя техническая сторона вопроса непрестанно совершенствуется, даже 10 лет назад это выглядело все немножко по-другому. Мы накапливаем знания, опыт о толерантных дозах здоровых органов, о тех дозах, которые будут эффективны против той или иной болезни, о нюансах выбора объема облучения, подведения дозы, навигации, верификации планов – с этой точки зрения было очень интересно однозначно посмотреть опыт. На мой скромный взгляд, это ведущий европейский центр в плане радиотерапии, я не могу сказать за онкологию в целом, не хватает все-таки кругозора, а в плане радиотерапии Роттердамский центр Erasmus MC один из лидеров. Не могу сказать, что однозначно есть технические новшества, которые сейчас не представлены в России, хотя есть такая вещь, которая недавно была одним из производителей разработана и выпущена, что планируемый объем облучения совпадает с реальным, и это основывают на МРТ-составляющей. У них есть в планах это ставить, в России тоже есть клиники, которые планируют закупить, поставить и использовать такое оборудование.

Андрей Пылев:

Это что касается технических аспектов, а что касается принципов и подходов к стандартам терапии, потому что техническое оснащение далеко не всегда означает правильность проведенного лечения. Мы не так давно посетили Китай, несмотря на блестящее техническое оснащение клиники, в которой мы были, подходы оставляют желать лучшего. Пациенту, который с одной и той же базовой проблемой обратится в клинику в Роттердаме, будет предложена лучевая терапия в рамках комбинированного лечения, и в России – есть ли принципиальная разница? Есть ли иные алгоритмы, которые до сих пор не используются в России, но уже используются за рубежом?

Денис Романов:

Мы очень вовремя оказались в этой поездке. Я традиционно избалован хорошей лучевой терапией, поэтому надо немножко разделять мой личный опыт и среднероссийский опыт. В этом отношении в Роттердаме делают почти все технически доступные и передовые технологии, подходы к проведению лучевой терапии мировые, но есть маленькие нюансы, которые не используются в России в настоящее время, хотя в целом все эти подходы в тех или иных клиниках России используются, не во всех, но точно так же и Голландия очень неравномерная.

Erasmus MC – это одна из крупнейших клиник, если не самая крупная, то есть таких центров всего 3 на всю Голландию. Я ездил в их филиал в соседний город, там уже больше рутинные процессы, то есть там мало науки, мало эксклюзива, не делают стереотаксическую радиотерапию, то есть это филиал, направленный на обслуживание местных жителей, чтобы им не ехать лишние 15 минут на электричке. Там немножко другая квалификация специалистов, нет научных светил, нет научных разработок. В некоторой степени в России это выглядит примерно так, потому что есть центры, которые обладают передовыми подходами, есть центры, которые работают в совсем рутинном порядке.

В Голландии все слишком запротоколировано, и это в некоторой степени очень сильно ограничивает их возможности помогать пациентам вне рамок протокола. Очень жесткая система оплаты медицинских услуг, государство и страховая система не жалеют денег на онкологию, но она очень жестко перераспределяет потоки в пользу пациентов с ранними формами заболевания, в такого пациента вкладывают любые деньги. Например, пациентка, болеющая раком молочной железы, – считают план на ускоритель электронов, не проходит по нагрузке по сердцу, без проблем – протоны. Но при этом, если мы говорим другой ситуации с несколько худшими перспективами, то за счет этих пациентов государство перераспределяет деньги в пользу более перспективных. Будучи в тяжелой клинической ситуации, я бы предпочел лечиться в России. В Голландии есть отдельные паллиативные центры, где есть лучевая терапия, хирургия, химиотерапия, но туда отправляются пациенты без перспектив на выздоровление, и они не возвращаются в крупные центры, потому что задача их лечения – это сугубо паллиатив. А мы знаем много таких пациентов, в частности у нас в клинике, на которых был однозначно поставлен крест, и даже мы не всегда могли верить в их конечный успех, но которые с нами уже 5-7-8 лет, из которых они несколько этих лет в ремиссии и уже давно не получают лечения. В Голландии у такого пациента не было бы никакого шанса, потому что банально государство не рассматривает его с точки зрения перспективы выздоровления.

Очень интересный момент – это отношение к протонам. В отличие от России, где есть какой-то выбор, ты можешь обратиться, можешь направить пациента, нет однозначно жестких критериев, там все очень четко, там четкие модели, которые позволяют рассчитать, получит этот пациент выигрыш от протонов или нет, если не получит, он туда никаким образом не попадет. У них 3 протонных центра, они не перегружены, есть возможности, есть резервы, но это очень строгий контроль, то есть польза лечения на протонах для каждого пациента должна быть строго доказана, обоснована математически не клинической ситуацией, что врач говорит: «Здесь будут лучше протоны», – нет, ты должен все рассчитать, разные планы лечения, и по NTCP – это предиктивная модель лучевых повреждений, доказать процентный выигрыш от использования протонов.

Более того, они используют протоны для первичных опухолей головного мозга и говорят, что снижение этих малых доз на здоровые ткани мозга через 10 лет дадут выигрыш. Они не используют протоны для астроцитом, даже если там выигрыш очевиден, просто страховая система медицины не позволяет использовать протоны для пациентов с более низкой ожидаемой продолжительностью жизни, даже если очень хочется.

Андрей Пылев:

Давайте в целом концептуально поговорим про лучевую терапию, потому что сейчас мы все слышим о протонных центрах, мы не так давно посетили фантастический протонный центр, который открылся в Питере. Я в своей рутинной клинической практике часто сталкиваюсь, что даже не все онкологи еще очень четко для себя могут сформулировать в каких случаях оптимальным выбором являются протоны, в каких случаях это базовая лучевая терапия. Не могли бы Вы рассказать разницу между терапией протонами и обычной базовой лучевой терапией – в каких случаях она показана, в каких случаях это компонент радикального лечения, в каких случаях это все-таки больше паллиатив.

Денис Романов:

После замечательного питерского центра у меня сложились определенные впечатления, но после посещения HollandPTC – это один из трех протонных центров в городе Делфт где-то на полпути между Амстердамом и Роттердамом – у меня сложилось немножко другое впечатление. В чем отличие протонов от фотонной лучевой терапии? В физических свойствах этих частиц, за счет пика Брэгга, когда выброс энергии происходит не на входе пучка, а на каком-то расстоянии от поверхности и также быстро заканчивается, мы можем в теоретической модели подводить огромную дозу излучения конкретно к какому-то очагу, практически не затрагивая окружающие ткани, и идет очень серьезный выигрыш по низким дозам, то есть их практически нет вокруг, то, что есть при фотонно-лучевой терапии. В некоторой степени представляется, что протоны – это некое чудо, которое можно направить куда угодно, и они все уничтожат, на самом деле, это немножко не так. Все же у протонов больше вопросов с доставкой дозы, на фотонах это уже в некоторой степени более выработано, где-то в некоторой степени это более предсказуемо, потому что если мы берем брюшную полость, пытаемся полечить условный метастаз в печени или опухоль поджелудочной железы с помощью протонных пучков, то мы должны догадываться, что если вдруг газовый пузырь внезапно окажется на пути пучка протонов, то этот выброс энергии произойдет не ровно в том очаге, где мы хотели, а в сантиметре рядом, что будет достаточно критично, потому что дозы, которые используются, достаточно большие – это один из моментов.

А второй момент, который меня немножечко удивил, мне казалось, что сидит какая-то штучка рядом с хиазмой, нам надо хиазм разгрузить дозой, а этот очаг облучить большой дозой. В Голландии для этого строго-настрого используется Кибер-нож, линейный ускорители более универсальные, но никогда протоны, потому что они говорят, что для таких стереотаксических методик фотонный пучок гораздо лучше, то есть ты можешь сделать в определенной мере лучше градиент, стык между критическим органом и мишенью, ты можешь охладить какой-то кусок мишени в пользу рядом расположенного критического органа. То есть ты можешь создать более совершенную программу, которую ты выполнишь более контролируемо, с более предсказуемыми результатами. Поэтому конкретно в HollandPTC они лечат 3 нозологии – это первичные опухоли головного мозга, это молочная железа там, где фотоны не позволяют разгрузить сердце, и это опухоль головы, шеи. Причем у них для ряда нозологий есть достаточно четкое предубеждение против протонов, они говорят: «Протон не дает никакого выигрыша в этой ситуации, зачем мы должны их использовать?» Там меньше предсказуемость, лечение однозначно дороже, сложнее технологически, но они говорят: «Здесь нет выигрыша, зачем? Просто для того, чтобы повесить красивую вывеску протоны, которая всех радует? Нет, мы так не работаем у себя в Голландии, у нас все должно быть точно доказано».

Андрей Пылев:

В России другой контингент?

Денис Романов:

В России немножко другой контингент. Иногда человек, просто прочитав в интернете о пользе протонов, идет самообращением, как танк, что я хочу протоны. То же самое иногда бывает по поводу Кибер-ножа, Гамма-ножа, то есть человек уже убедил себя, что ему нужно именно это лечение.

Андрей Пылев:

Окончательно решение принимается доктором.

Денис Романов:

Да, но с доктором тоже бывает хитро. Вот представьте себе: сидит радиотерапевт, видит относительно сложного пациента, который требует какого-то высокотехнологичного, непростого подхода, это лечение имеет свои риски, не хочется ему рисковать или не хочется тратить слишком много сил, времени на все это, выходить за пределы рутинного процесса. Не трудно сказать пациенту, что фотонная лучевая терапия, которую я могу вам предложить, будет связана с такими страданиями, с такими рисками, а вам помогут протоны, я сам направить не могу, но есть центр в Питере, еще где-то есть центры, пожалуйста, обращайтесь. И человек, услышав это и доверяя врачу, начинает страстно пробивать себе дорогу на протоны.

Какого-то регламента у нас нет в настоящее время в стране, который сказал бы однозначно: «Тебе – да, тебе – нет», – эта настойчивость иногда помогает попасть на протоны, причем в той клинической ситуации, где от них нет никакого выигрыша. Например, от них нет проигрыша, то есть это будет так же хорошо, как на фотонах, но только пациент потеряет кучу времени, кучу сил, поедет в другой город, государство тоже потеряет достаточно много денег. Мало того, произойдет перераспределение не в пользу того пациента, кому это действительно нужно. И это порочная практика, но мы только в рамках страны стартовали с этой технологией, поэтому трудно сходу требовать выработку успешного решения. Либо мы должны брать чужие лекала и их реплицировать на нашу страну, может быть, с учетом специфики, либо мы должны сильно планомерно расти, понимать, кому это действительно нужно, кому это не нужно. То есть за счет насыщения протонных центров пациентами без выигрыша от протонов мы увеличиваем очередь для тех пациентов, которым действительно нужны протоны. Например, в детской онкологии это очень большое место занимает, это снижение малых доз на костную ткань, на ткани мозга – это вопрос будущей жизни человека, гражданина страны.

Андрей Пылев:

Какой процент этих решений все-таки эмоциональный в плане детской онкологии? В ряде случаев показания все-таки несколько притянуты.

Денис Романов:

Очень сложный вопрос, потому что я в некоторой степени счастлив, что я не детский онколог. Я бы не смог сталкиваться с этим в каждодневном режиме. Есть одна сфера, которую невозможно оценить рационально, – это те ситуации, когда пациенту провели положенное стандартное лечение, и спустя какое-то время болезнь рецидивировала. Здесь никакая терапия не может исправить эту ситуацию, она может что-то чуть-чуть выиграть, а может даже ничего не выиграет из-за нюансов этой болезни, но мы должны все равно искать пути решения этой проблемы, мы не можем отказать этому маленькому пациенту, мы должны что-то пытаться для него сделать. С точки зрения клинической практики это лишние действия, но это не та ситуация, где мы можем сказать: «Стоп, хватит», – мы должны все равно пытаться. Поэтому идет определенная сосредоточенность на детской онкологии, и именно маленькие пациенты будут превалировать в таких центрах в первую очередь.

Если коснуться протонов, еще один интересный момент – сейчас идет исследование в одном из протонных центров, посвященное метастазам в печени. Меня что смущает? Это дорогостоящее лечение, очень сложное технологически лечение, но, во-первых, мы говорим о пациентах диссеминированных, которые сейчас живут долго. Я считал: что пациенты с колоректальным раком, что пациенты с другими формами болезни, не считая рак поджелудочной железы, живут 5-7 лет, то есть это очень немало, но это метастатические пациенты. Сейчас идет исследование по использованию протонов на эти метастазы. В итоге что происходит? Их лечат за 3 или 4 недели, то есть используется сложнейшее дорогостоящее оборудование в той зоне, где протоны не самый надежный метод лечения.

При этом дозы, которые подводятся, гораздо меньше, чем та стереотаксическая радиотерапия, которую мы делаем своими руками, которую делают наши коллеги в других центрах, при этом какой-то сверхидеи в этом не содержится, то есть это просто использование метода, который здесь не нужен, удлиняющий лечение, с меньшей потенциальной эффективностью, безопасность я не буду комментировать, я не знаю, как это все происходит, но это даже ненужный расход денег, который можно было бы пустить на другие исследования, это ненужная надежда для пациентов, которые совершенно спокойно в ряде клиник Москвы, Питера могли получить надлежащее современное лечение лучших европейских образцов.

Андрей Пылев:

Если отойти от темы протонов, от темы локальной лучевой терапии и попробовать вернуться к вопросу о принципах и подходах, всю лучевую терапию можно условно разделить на две группы: первое – это лучевая терапия в рамках радикального комбинированного лечения, которое достаточно неплохо регламентировано, стандартизировано и уже ни у кого не вызывает вопросов, необходимость облучать пациентов с раком прямой кишки или с раком молочной железы. Вторая группа, которая оставляет всегда несколько больший объем для творчества, где куда меньше стандартов регламента, но таких пациентов объективно больше, – это терапия при гинекологических кровотечениях, это огромный пласт пациентов с костными метастазами, испытывающими болевой синдром, это пациенты с метастатическим поражением головного мозга, которые также нуждаются в паллиативной лучевой терапии, либо локально, либо облучение всего головного мозга. В Европейской клинике пациентов из второй группы несколько больше по объективным причинам, потому что так же, как в Голландии, таким больным сложнее получить лучевую терапию. Какой процент этих пациентов? Насколько адекватно в России обстоит ситуация с лечением этой категории больных не в отдельно взятой Европейской клинике, где все хорошо, а в целом медицинском онкологическом сегменте?

Денис Романов:

Паллиатив – это очень тонкое слово, как минимум в России в него вмешано все подряд. Есть отдаленный метастаз – это уже, дескать, паллиативный пациент, хотя он может получать радикальную хирургию и жить гораздо дольше, чем пациент, который идет на радикальное лечение. Мы же прекрасно понимаем, что люминальный рак молочной железы с метастазами в кости, или ранний рак поджелудочной железы, или третья стадия рака молочной железы – это совсем разные ситуации. Пусть будет одна лучевая симптоматическая терапия, то есть мы не имеем никаких шансов воздействовать на продолжительность жизни пациента и просто улучшаем качество его жизни.

Есть пациент с исчерпанными резервами лечения, то есть мы облучаем его по поводу болевого синдрома от костных метастаз. Если взять облучение всего головного мозга, есть ситуации, где оно продляет жизнь однозначно, есть ситуации, где за счет своего профилактического компонента может продлять жизнь достаточно значимо и надолго, но есть ситуации, где это сугубо симптоматическая мера, которая может быть заменена дексаметазоном.

Если говорить про кровоостанавливающую роль лучевой терапии, о чем очень часто наши коллеги забывают и отказывают в лучевой терапии из-за того, что кровотечение, что является показанием, то здесь это может позволить добавить какой-то ряд лекарств, скорректировать анемию, остановить ее развитие и позволить пациенту получать полноценное терапевтическое лечение с выходом на увеличение продолжительности жизни, но не напрямую за счет компонента лучевой терапии. А есть огромный спектр пациентов, у которых формально ситуация паллиативная, но добиваясь хорошего локального контроля метастазов, мы можем в какой-то мере, не без системной терапии, однозначно системная терапия – это наш основной метод лечения и продления жизни таких пациентов, но добавляя сверху к системной терапии хирургию, а чаще лучевую терапию, мы можем добиваться очень хороших показателей продолжительности жизни и качества жизни.

Причем я бы остановился не только на костных метастазах, не только на метастазах в головной мозг, я бы коснулся еще метастазов в легкие, печень, лимфоузлы, и если касаться темы нашей исходной беседы, стажировки, то когда приехал, они смотрели: молодой доктор приехал обучаться из страны, о которой они мало что знают, хотя все заверяли в любви к России, даже лучший специалист в Европе по опухолям печени, оказывается, в России проводила свой медовый месяц. Они сначала в некоторой степени смотрели на меня, как на специалиста, только-только ступившего на эту лестницу в плане развития радиотерапии, а потом шаг за шагом мы начали обмениваться информацией, и, я смею полагать, договорились о неком сотрудничестве на научном поприще, об обмене материалом. Когда я сказал, что мы пролечили 170 пациентов с метастазами в печени, они были очень сильно удивлены, и сказали, что они не уверены, что весь опыт Голландии догоняет одного врача из России. Если сначала эта информация могла им казаться каким-то бахвальством, то в процессе дискуссий они убедились, что мы не только понимаем, что делаем, мы не просто пользуемся лекалами, которые где-то прочитали, подсмотрели, а мы вырабатываем свои авторские методики, объясняем их, аргументируем с логической точки зрения, и они понимают, на чем зиждется наш успех, что это не просто пустые слова, и хотелось бы подкрепить дальнейшими совместными научными действиями.

В России не всегда получается сделать такую чистую, хорошую науку, есть много факторов, влияющих на это. А у них это поставлено на нужные рельсы. В процессе обучения мне было предложено сделать на второй неделе 40-минутный доклад на тему того, что мы делаем. Это был интересный опыт, вызвал определенный ажиотаж, потому что исходно с их точки зрения то, что за пределами Европы, Америки, Японии, в плане радиотерапии это другой мир, потому что мы никак о себе не заявляем, они об этом не слышат, в Голландию мало едет поток российских медтуристов, но те, которые доезжают, рассказывают чаще всего не о лицеприятных вещах. Это же наш конек – пациенты, которые с точки зрения государственной медицины являются неизлечимыми, им зачастую предлагается паллиативная химиотерапия, Вы же сами видите, сколько диспансеров начинают лечение диссеминированного, но вполне себе перспективного колоректального рака со схемами Мийо, просто фторурацил, лейковорин и все. А у нас такие пациенты могут 10 лет спокойно жить и лечиться, с сочетанием химиотерапии, таргетной терапии, хирургии, лучевой терапии, и с прекрасным качеством жизни – они работают, строят планы на будущее. Да, мы не волшебники, мы не можем какие-то основы жизни взять и перевернуть, основы биологии, но мы же можем этому пациенту подарить много лет счастливой жизни, у нас сколько таких примеров.

С этой точки зрения надо шире смотреть на возможности помощи пациентам. Более того, если у какой-то конкретной клиники нет возможности помочь пациенту, не надо цепляться только за свои имеющиеся возможности. Есть клиники, которые могут только химиотерапию предложить своим пациентам, они линию за линией расходуют на три растущие метастазы. Так их можно было давно или соперировать, или облучить, и посади ты его на поддерживающую терапию или дай ему отдохнуть.

У нас есть пациенты, которые по 5 лет без химиотерапии живут после того, как метастазы в печени, в легкие были или удалены, или облучены, в долгой ремиссии, поэтому сейчас уже выходят работы про олигометастазы, мне даже больше нравятся не столько олигометастазы, где концепция понятна – есть 3 метастазы, постарайся их удалить целиком, с этой точки зрения еще давным-давно хирурги делали эти операции на печени у больных колоректальным раком, давая прекрасные показатели продолжительности жизни. Это та же концепция. Но сейчас мне нравится уже вторая концепция сверху этого – это олигопрогрессирование.

У пациента есть 20 метастаз, он получает химиотерапию, это основное его лечение. Начинают расти 1, 2, 3, ты можешь их оперировать, через месяц все вспыхнет, но ты же можешь их облучить и оставить ту же самую линию химиотерапии, и спокойно одно контролировать за счет химиотерапии, другое за счет лучевой терапии, тем самым выиграть резервы этого лечения. Вы знаете мои подходы, я агрессивный радиотерапевт, самое больное для меня, что может быть, это если пациенту сделали паллиативный курс лучевой терапии, естественно, этой дозы хватило ненадолго, болезнь в этом месте продолжила прогрессировать, а при этом системная терапия блестяще закрыла все остальные проблемы. У нас есть пациент, у которого в этом месте уже резервы лучевой терапии частично исчерпаны, у него там чуть ли не единственная проблема, и надо лечить радикально, и это было бы беспроблемно, если бы не предшествующая лучевая терапия. К сожалению, сейчас таких пациентов становится все больше и больше, потому что сами по себе они живут все дольше и дольше, потому что сейчас даже исходно ты берешь пациентку с раком молочной железы, ты видишь одни черные пятна, но если у нее благоприятный молекулярно-генетический подтип, через 3 месяца у нее не будет ни одного черного пятна. Если ты что-то где-то упустил и неправильно полечил на каком-то этапе, это может сказаться на всей дальнейшей жизни пациента. Поэтому очень важно ставить большие цели перед каждым этапом лечения, не уходить в откровенный паллиатив раньше, чем можно что-то еще пытаться сделать. Есть ситуации, мы сами видим этих пациентов, которым не надо предлагать агрессивное лечение, для них это будет слишком тяжело, но сколько к нам обращается пациентов, у которых исходная ситуация выглядит плачевно, но мы понимаем, что сейчас это все выкрутим. Здесь главное – дать правильное лекарство, главное – дать его своевременно. Сейчас же нет проблем в рамках стандартов онкологии, назначают иммунотерапию в диспансерах, дорогие таргеты, но потом иногда бывает где-то задержка с лекарством, где-то половинная доза, сейчас дженерики придут больше на российский медицинский рынок, не всегда с известной эффективностью. Здесь очень важно хорошо сработать на каждом из этих стартовых этапов, своевременно назначить самое лучшее, сделать все самое лучшее, верно диагностировать, и тогда даже самый паллиативный пациент может жить и 5, и 10, и 15 лет.

Андрей Пылев:

Денис Сергеевич, у Вас есть уникальный опыт, Вы работаете врачом-радиотерапевтом, то есть выполняете практически один и тот же функционал в крупной государственной клинике и в коммерческой клинике. У меня не много таких аналогичных примеров. Не могли бы Вы поделиться впечатлениями о доступности лечения в государственной клинике, в коммерческой клинике, об оперативности, преимуществах и недостатках каждого из учреждений.

Денис Романов:

Что предполагает коммерческая клиника? Определенную цену любого медицинского этапа лечения, но при этом оно может быть ограничено только возможностями пациента, потому что многие пациенты хотят лечиться, но понятно, что они тоже совершенно неравномерны в своих возможностях, тем более, надо понимать, что для большинства из них лучевая терапия – это не взмах волшебной палочки, что сделал и излечился, а только один из этапов большого пути, на который нужно верно распределить свои возможности. С точки зрения государственной клиники, то, что сейчас я вижу, это все больше и больше регламентация наших действий, ассоциировано это в большей степени с большей интеграцией в систему ОМС, которая не сверхъестественно требовательна к вопросу качества лечения, но она очень требовательна к вопросам верного оформления всего и всея, и подбора модели пациента, которая бы позволила провести его лечение в рамках госгарантий.

Что касается меня, я люблю своих пациентов, я всегда им хочу помочь. Ко мне сегодня пришел пациент, если он готов к лечению, я бы с удовольствием ему сегодня же разметил, завтра в 6 утра приехал до рабочего дня, выбрал объемы, обсудил, отдал в расчет, посчитали, начал. Я всегда практиковал такие подходы, что зачем человеку ждать лишние дни, зачем искусственно создавать очереди, если есть физическая возможность помочь ему быстрее. К сожалению, эта ситуация меняется, потому что теперь ты должен определенным образом этого пациента оформить для совершенно фиктивной госпитализации в дневной стационар, у тебя должны быть РВ, ВИЧ, гепатиты, а у нас есть пациенты, которым ты не можешь посоветовать даже сдать в условной частной лаборатории эти анализы, потому что для них 1,5 тысячи рублей – это много. Или для них принципиальная позиция, что они пойдут и сделают это строго через своего терапевта, это 20 дней на всякие анализы. Но без этих анализов ты не можешь провести фиктивную госпитализацию в дневной стационар, без которой ты не можешь лечить пациента, хотя он ходит на лечение амбулаторно, он о существовании дневного стационара даже знать не знает. Поэтому есть очень много своих подводных камней, усложняющих задачи, более того, у меня пока есть возможность принимать пациентов без записи.

Пришел человек, если я на работе, если я могу его принять, я с ним поговорил, но если ему надо прийти ко мне официальным путем, то он должен получить направление, он должен записаться на прием специалистов в поликлинику, попасть туда, и только в идеальной ситуации, где нет подводных камней, он попадет каким-то образом ко мне. Поэтому коммерческая медицина удобнее для врача, она не ассоциирована с лишними действиями за пределами лечения пациента. Ты лечишь пациента, и ты можешь бросить все силы в это лечение. В рамках работы государственной медицины я точно так же бросают все силы, но эти силы отъедает еще борьба с ветряными мельницами, огромный бумагооборот, причем дублирующий друг друга и не имеющий никакой логики под собой, потому что я не против медицинской документации, я уважаю ее, но когда у тебя клиническая информация вот такая, а организационная на несколько страниц, это не то. Причем ты не имеешь права нигде ошибиться, никто не будет проверять клиническую информацию, никто не понимает, а если у тебя модель пациента не совпала – это кошмар, это штраф.

Андрей Пылев:

То есть в коммерческой клинике любить пациента несколько проще.

Денис Романов:

Несколько проще, то есть их надо любить в любой сфере, но коммерческая медицина имеет более рациональные основы под собой, и все понимают, что лучше врача разгрузить от лишней суеты и бумагомарания в пользу раскрытия его профессиональных качеств.

Андрей Пылев:

На этой оптимистической ноте мы завершим нашу передачу. С вами была программа «Фокус на онкологии». У нас в гостях был Денис Романов. Меня зовут Андрей Пылев. До встречи.