Атопический дерматит

 

Юлия Каленичина:

Здравствуйте, дорогие друзья, в эфире программа «Точка приложения», и с вами мы, ее ведущие Оксана Михайлова и Юлия Каленичина. И говорить мы сегодня будем об атопическом дерматите. Гость нашей программы Зайцева Ольга Игоревна, врач-дерматовенеролог. Расскажите, в чем суть заболевания атопический дерматит?

Ольга Зайцева:

Атопический дерматит на сегодняшний день в структуре дерматологической заболеваемости занимает очень большую часть, порядка 20-40 процентов. Это мультифакториальное хроническое воспалительное заболевание кожи, то есть заболевание, которое может обостряться при воздействии различных факторов, то есть множество факторов могут вызывать обострение хроническое, которое будет долго, практически всю жизнь. Бывают эпизоды, когда заболевание разрешается в детском возрасте, в юношеском, но есть случаи, когда оно сопровождает пациентов в течение всей жизни, и оно характеризуется сильным мучительным зудом, это основной симптом, основной компонент данного диагноза, и возрастными особенностями течения.

За последние 16 лет заболеваемость очень сильно возросла, увеличилась практически в 2,5 раза. Причина этого – наша экология, наша окружающая среда. Если раньше большинство из нас были жителями сельских областей, то сейчас все мы живем в городе, развивается химическая промышленность, пищевая промышленность, появляются все новые добавки, все новые вещества, которые воздействуют на нас, и наш организм не способен справиться с таким шквалом аллергенов, которые атакуют. И атопический дерматит – это заболевание, которое обусловлено именно генетической предрасположенностью, то есть происходит генетический дефект, нарушение дифференцировки, то есть строения белка филаггрина, который запускает каскад определенных реакций и влияет на строение кожи, в частности рогового, наружного, слоя, который изменяет химический состав кожи, и проявления, которые характеризует атопический дерматит.

Не всегда, если есть дефект гена, может проявиться заболевание, но эти триггерные факторы, которые сейчас в большом количестве, химический, пищевой элементарный фактор, стрессы могут провоцировать запуск заболевания. И если у обоих родителей, а такое сейчас часто, атопический дерматит, вероятность того, что у ребенка он разовьется, составляет 80 процентов. Если атопический дерматит есть у одного из родителей, она уменьшается, но если он у мамы, она в полтора раза больше, чем риск развития атопического дерматита от передачи генов отца.

Юлия Каленичина:

Если такое заболевание, как экзема у матери, может ли это поспособствовать развитию атопического дерматита у ребенка?

Ольга Зайцева:

Может, одна из причин возникновения экземы генетическая, во всем мире атопический дерматит относится к экземе, то есть ее еще называют атопической экземой, просто у нас принята чуть-чуть другая классификация, мы выделяем атопический дерматит в другую нозологию, а по всему миру принято относить именно к экземам.

Оксана Михайлова:

Какие стадии атопического дерматита существуют?

Ольга Зайцева:

На данный момент выделяют три стадии, от чего они зависят, это особенности кожных проявлений и особенность локализации высыпаний. Младенческая стадия от 2-3 месяцев до 2 лет, карапуз с красными очагами гиперемии. Как правило, это лицо, щеки, область подбородка, шея, но очень часто мы слышим такой термин, как диатез, то есть вполне возможно это как начальное проявление атопического дерматита. Это голова, высыпания характеризуются мокнутиями, то есть небольшие пузырьки на фоне сухости.

Вторая стадия – это детский атопический дерматит, здесь уже сухость становится более генерализованной, появляются характерные для атопического дерматита складки Денье-Моргана, это если по-научному, а так на лице в районе нижнего века появляется как добавочная складочка, увеличивается сухость кожных покровов, начинают формироваться очаги лихенификации, что очень характерно для высыпаний при атопическом дерматите, это участки кожи с усиленным кожным рисунком, более плотные, на апельсиновую корочку похожи. А еще очень похожи на кожу слона, как будто рассматриваем кожу под микроскопом, очень характерное проявление на разгибательных поверхностях, суставах.

И также выделяется отдельно подростковая и взрослая стадия, здесь процесс носит часто генерализованный характер, сухая кожа, характерен белый дермографизм – это когда клинически мы проводим по коже каким-то предметом, в практике это может быть шпатель либо обратная сторона молоточка, и на коже в течение длительного времени сохраняется белый рисунок как реакция нашей вегетативной нервной системы.

В клинике во время младенческой стадий атопического дерматита возможен регресс заболевания, то есть при соблюдении диеты, при правильном уходе за кожей малыша он может остановиться в этом возрасте, но существует определенный процент перехода и в подростковую, и во взрослую.

Юлия Каленичина:

Если же заболевание перешло в подростковом возрасте в своих проявлениях, велика вероятность, что у взрослого точно проявится атопический дерматит, либо же может закончиться в подростком?

Ольга Зайцева:

Может в пубертате, то есть во время полового созревания все-таки закончиться, но велик процент, что он перейдет во взрослую стадию и останется надолго.

Юлия Каленичина:

Чем отличается кожа здорового человека от кожи атопика?

Ольга Зайцева:

Если мы представим линию, кожа здорового человека – это прямая линия, которая защищает, это кожный барьер. Кожа атопика – это ячейки, те отверстия, через которое проникают вирусы и бактерии извне и через которые изнутри испаряется влага. С чем это связано? С тем же самым белком филаггрином, нарушение дифференцировки которого происходит. Он отвечает за цементирующие вещества кожи липиды, это церамиды могут быть, холестерины, они как цемент, которые связывают клетки рогового слоя, корнеоциты, то есть кирпичики, они защищают и не дают влаге испаряться извне и выполняют барьерную функцию, не дают аллергенам, вирусам, бактериям проникать внутрь.

Белок филаггрин способствует закислению РН кожи, при его нехватке и нарушениях РН кожи защелачивается, и это как большая чашка Петри для проникновения и размножения микроорганизмов. Это значит, что часто при атопическом дерматите помимо сухости и зуда мы видим присоединение какой-то инфекции, это часто стафилококковые, стрептококковые гнойнички, герпес, сухость и потеря влаги.

Оксана Михайлова:

Какие исследования помогают подтвердить этот диагноз?

Ольга Зайцева:

Начинается все, как правило, с детского возраста. Первый врач, с которым сталкиваются пациенты, это педиатр, дальше педиатр либо наблюдает пациента сам, либо направляет к дерматологу. Что назначают для подтверждения диагноза? Это стандартное, что входит в клинические рекомендации – клинический анализ мочи, клинический анализ крови, и там мы смотрим количество эозинофилов, назначаем специфическое для атопического дерматита обследование с уровнем иммуноглобулина Е, то есть мы смотрим повышается он или нет. Хотя уже известно, что существует две категории данного заболевания: это иммуноглобулин Е зависимая, то есть там, где мы четко можем отследить повышение уровня, и иммуноглобулин Е независимая. Наличие этого иммуноглобулина и его отсутствие является маркером, но при этом диагноз может быть и с низким уровнем подтвержден. Также мы направляем пациентов к другому специалисту, к аллергологу и делаем аллергопробы с определением иммуноглобулина Е, специфических продуктов либо аллергенов – домашняя пыль, клещи, пыльца.

Оксана Михайлова:

С какого возраста делают эти аллергопробы? Я слышала, что совсем малышам не делают.

Ольга Зайцева:

Да, совсем малышам не делают, с полугода уже можно начитать, но это единицы делают, а так с года, с 2 уже спокойно делают в зависимости от того, как вводится прикорм. Грамотные аллергологи не будут предлагать полный спектр пищевых, там же можно миллион поставить. Ставится самый распространенный, если мы говорим о еде, то есть это белок коровьего молока, очень сильный аллерген, яйца куриные, пшеница.

Юлия Каленичина:

Что такое атопический марш?

Ольга Зайцева:

Его можно изобразить в виде лестницы, на первой ступеньке которого идет как раз атопический дерматит. Вторая ступень – это присоединение поллиноза, то есть ринита, конъюнктивита. И третья ступень, это самое грозное и часто встречающееся осложнение или как развитие данного заболевания при неконтролируемом течение – бронхиальная астма. Научно доказано, нарушение дифференцировки белка филаггрин у пациентов с бронхиальной астмой в анамнезе есть. Поэтому очень важно при постановке первичного диагноза атопический дерматит начинать вовремя правильно заботиться ухаживать за кожей атопика, потому что строение решетчатое, аллергены попадают постоянно, и организм просто не способен с этим сталкиваться, и проявляется вот такой ответ.

Оксана Михайлова:

Понятно, что питание однозначно влияет на обострение атопического дерматита, и совершенно логично, что здесь должна быть диета. Расскажите, как подобрать диету маленькому ребенку, он же может быть на грудном вскармливании, у взрослого это будет больший спектр продуктов, принцип питания?

Ольга Зайцева:

Пищевой фактор больше провоцирует обострение атопического дерматита у детей. Чем старше становится человек, тем больше этот фактор уходит на задний план, и пищевые продукты не так сильно обострят, больше это все-таки психоэмоциональный стресс. Но во время обострения мы своим пациентам советуем диету, не потому что конкретный продукт вызывает у них аллергию, а потому что есть такие продукты гистаминолибераторы, которые способны повышать уровень гистамина, медиатора аллергических реакций, и просто усугублять.

А в плане деток правильным было бы поставить аллергопробы и выявить основные компоненты, чтобы просто убирать этот компонент. Как правило, диета полтора-два года, и если правильно выявлен продукт, который вызывает аллергию, он полностью устранен из рациона, то через полтора-два года полного отказа потом можно к нему возвращаться, и человек абсолютно здоров, но надо этот этап его выдержать.

Юлия Каленичина:

Расскажите про питание грудных детей, которые находятся на грудном вскармливании, какая здесь особенность питания матери и влияет ли таким же образом молоко матери, может ли оно способствовать развитию атопического дерматита у ребенка?

Ольга Зайцева:

Если нет проявления атопии изначально, то мама никакой диеты соблюдать не должна. Если есть признаки, лучше выявить изначально аллерген, в основном это все-таки белок коровьего молока, начинать с него. И еще мы советуем нашим маленьким пациентам, в частности их мамам вести пищевой дневник. Конечно, когда мама полностью садится на гречку и лишает себя и ребенка питательных элементов, это не есть хорошо, аллергия на определенный продукт возникает. И методом проб и ошибок, ведением дневника стоит это выявлять.

Оксана Михайлова:

Справедливо ли утверждение, что кормящей маме надо пробовать все, мы не говорим про белок коровьего молока, а свеклу, морковку, клубничку, малинку? Справедливо ли, что мама должна это есть, потому что потом это надо напрямую давать ребенку, и если кормящая мама попробует, и аллерген попадет к ребенку, то аллерген будет не так ярко выражен, как бы притушен?

Ольга Зайцева:

Если нет никаких проблем, то современная европейская школа по грудному вскармливанию разрешает мамам есть все, так и должно быть. Другой вопрос, когда уже начинаются какие-то определенные проблемы, нужно корректировать, но не так, чтобы полностью отказываться от всех продуктов. В любом случае, у каждого индивидуально, поэтому мы говорим о ведении дневников.

Юлия Каленичина:

Мама уже будет знать, что подошло или не подошло малышу.

Ольга Зайцева:

И вводить продукты постепенно.

Юлия Каленичина:

Что же может спровоцировать обострение?

Ольга Зайцева:

Факторов много. В первые два года это все-таки алиментарный фактор, то есть питание. Чем старше становится человек, тем количество факторов изменяется и сдвигается в более обширную сторону. У взрослых это психоэмоциональный стресс, плюс воздействие экзогенных факторов – клещи домашней пыли, пыльца, холодовая реакция. Более часто атопический дерматит встречается в скандинавских странах с более холодным климатом, и очень часто говорят, что при переезде в более теплые края с морским климатом пациенту становится гораздо лучше, и симптомы атопического дерматита полностью исчезают, как и бронхиальные астмы.

Воздействие контактное – шерсть, грубая одежда может провоцировать, воздействие бытовой химии, это стиральные порошки, дезинфицирующие средства, курение родителей, то есть пассивное курение тоже может провоцировать обострение атопического дерматита.

У моей пациентки, молодой девушки, очень сильно обострился атопический дерматит после беременности, после родов, то есть гормональный фон изменился, и когда рождается маленький ребенок, помимо психоэмоционального стресса постоянные контакты с бытовой химией, недосыпы, неустойчивый гормональный фон, и это проявляется очень сильным обострением. Сильнейший нестерпимый зуд, который пациентов очень сильно выбивает из жизни, и для маленьких деток помимо этих кожных проявлений есть еще очень большой психоэмоциональный фактор, когда дети начинают стесняться своей кожи, стесняться посещать школу, занятия. Здесь помимо аллерголога, дерматолога и педиатра еще зачастую важно прорабатывать проблему и с психологом.

Оксана Михайлова:

Как принимать водные процедуры при атопическом дерматите и можно ли купаться в травах? Если можно, то в каких?

Ольга Зайцева:

Водные процедуры нужны обязательно, мы рекомендуем ванны, ванна должна быть теплой температуры, от 32 до 35 градусов, не длительные, 10-15 минут. Травы я бы убрала, потому что мы говорили про аллергию, а травы – это один из самых первых компонентов, которые могут вызвать аллергию.

Оксана Михайлова:

Мамы очень любят купать в травках, череда, лаврушка.

Ольга Зайцева:

Лаврушечка, крапива, череда к сухой коже атопика добавит еще более сухую кожу, которая будет похожа просто на пустыню.

Оксана Михайлова:

Когда маленькие детишки, когда сухая кожа, дают такие рекомендации – нельзя пользоваться кусковым мылом, потому что в кусковом мыле щелочь, она высушивает кожу, и если у ребенка проблемная кожа, то это только жидкое мыло.

Ольга Зайцева:

Дело не в том, что именно кусковое, в целом для деток с атипической сухой кожей щелочное мыло противопоказано.

Оксана Михайлова:

На упаковках написано, или нужно крем-мыло выбирать, как понять, что оно щелочное?

Ольга Зайцева:

Просто выбирать определенную косметику, для атопичной кожи есть своя косметика в форме геля либо крем-геля, это определенные линеечки космецевтики, которые продаются в аптеке с нейтральным РН 5,5, и если маме очень хочется добавить что-нибудь в ванну ребенку, в этих же линеечках есть специальные масла для атопичной кожи, которые можно добавлять в ванну, это будет очень хорошо смягчать.

Юлия Каленичина:

А ванна снимает зуд? Если ребенок не может уснуть, чешется, капризничает, ванна поможет ему?

Ольга Зайцева:

Ванна со специальным средством поможет. Очень важно правильно выходить из ванны, кожу атопика мы никогда не будем растирать жестким полотенцем, это промакивание. И есть очень хорошее правило трех минут, когда после ванны в течение трех минут на влажную кожу сразу наносим эмоленты, тогда это полноценный уход за кожей.

Юлия Каленичина:

Хотелось бы уточнить про морские купания и купания в реке, поскольку сейчас лето, жара, все поехали на дачу, на море, можно ли там купаться?

Оксана Михайлова:

Сейчас все дачники купили себе бассейны. Для них продаются специальные таблетки, чтобы вода не цвела. Такое можно при атопической коже?

Ольга Зайцева:

Чисто теоретически, так как кожа склонна к аллергическим реакциям, конечно, любое химическое средство может вызвать обострение. Но если кожа здоровая, нет никаких изменений, то вполне возможно, что все будет хорошо.

Озеро лесное и не только для кожи атопика может быть проблемой. Если чистое озеро, то пожалуйста, можно купаться, но это при условии, что мы будем проводить базовую терапию.

Морской климат может улучшать течение атопического дерматита, но все индивидуально, когда происходит обострение. У тех, у кого происходит зимой, теплое время года, морской климат будет способствовать ремиссии данного заболевания. Известно, что соль может пересушивать, атопиком с собой всегда нужно иметь базовый комплект увлажняющих средств, эмолентов. Эмоленты – это те средства, с которыми детки атопики, взрослые, страдающие атопическим дерматитом, дружат всю жизнь. Если представить схему лечения пациентов с атопическим дерматитом в виде треугольника, то основа, платформа, на которой строится лечение, это эмоленты. Из патогенеза в коже нет цемента, нет липидов, сухая, разрыхленная, даже если смотреть кожу атопика вне обострения, внешне она может выглядит абсолютно одинаково с кожей здорового человека, но если мы увеличим под микроскопом, она более рыхлая. Эмоленты восполняют водно-липидную мантию, которой так не хватает коже. В составе могут быть разные средства, это могут быть и церамиды, и мочевина, на основе вазелина, а сейчас это комбинированные препараты, они устранят реакцию и создают барьер. В норме пользоваться ими два раза в день, утром и вечером на влажную кожу после ванны, при обострении можно пользоваться каждые два часа по мере того, как необходимо увлажнить кожу, пациенты сами это прекрасно чувствуют.

Подбирать их следует методом проб и ошибок, я своим пациентам всегда говорю: если есть в аптеке пробники, берите пробники, пробуйте, потому что их сейчас очень много, они не дешевые, а это терапия, которая должна быть не то что пожизненно, но в течение нескольких лет в любом случае.

И все семьи индивидуальные, подбирают под себя. Плюс в зависимости от входящих в состав компонентов кожа будет лучше воспринимать тот или иной момент, поэтому здесь подбирать. И форма тоже разная, бывают лосьоны, крема, более легкие, более тяжелые, и в зависимости от того, какую форму эмолентов выберете, существует определенная последовательность нанесения эмолента и лекарственного вещества. Основа такая – чем легче, тем раньше нанесение, то есть более жирные средства всегда наносятся сверху. Если идет лечение, легкий лосьон, эмульсию мы наносим первыми, а уже через 15 минут лечебное средство, крем или мазь.

Оксана Михайлова:

Чем лечить, кроме эмолентов? Есть какие-то противоаллергические таблетки, которые дал ребенку, и щеки уже не красные?

Юлия Каленичина:

Должны же быть еще какие-то местные препараты.

Ольга Зайцева:

Как шутят дерматологи, если бы мы не изобрели гормональные препараты, нам бы просто нечем было лечить. Помимо базы дальше мы нанизываем, как жемчуг, тропические глюкокортикостероидные средства.

Оксана Михайлова:

Это обязательно по назначению врача, никакого самолечения.

Ольга Зайцева:

Никакого самолечения, потому что это серьезные препараты, которые назначаются по показаниям, более того, препараты, которые подразделяются на группы по силе действия эффекта, и на разные части тела используются разные группы препаратов. При атопическом дерматите часто присоединяется вторичная инфекция, там уже отдаем предпочтение комбинированным препаратам. Очень важно соблюдать кратность применения, длительность, постепенную отмену с переходом на топические препараты, ингибиторы кальциневрина. В схему входит назначение антигистаминных средств с целью снятия зуда, то есть мы даем внутрь, чтобы немножечко облегчить жизнь нашим пациентам, потому что у многих это бессонные ночи, сильнейший стресс.

Юлия Каленичина:

Многие родители боятся использовать гормональные средства, как только услышали гормоны – категорически нет. Если лет 20-30 назад были такие небезопасные гормональные мази, какие сейчас гормональные средства, в чем суть, стоит ли их бояться?

Ольга Зайцева:

Когда мы начинаем лечение атопического дерматита в стадии обострения, это наш золотой стандарт. Бояться не стоит, просто нужно знать и грамотно ими пользоваться. Это не препараты по уходу, это препараты лечебные, которые наносятся короткими курсами на ограниченные участки тела с базовой терапией. Если мы не будем лечить атопический дерматит, великого вероятность перехода в атопический марш, поэтому для снятия обострения они нам очень хорошо помогают. И есть ингибиторы кальциневрина, которые нам тоже помогают поддерживать ремиссию.

Часто на прием приходят родители с так называемой стероидофобией, при использовании народных средств – ванночки с чередой, ромашкой, концентрированной морской солью.

Оксана Михайлова:

Как правильно наносить крема?

Ольга Зайцева:

Во всем мире существуют определенные правила нанесения гормональных средств – фаланги указательного пальца или как единица кончика пальца. Мы берем указательный палец, когда мы наносим гормональное средство ребенку, мы берем не свой указательный палец, а его, и выдавливаем столбик гормональной мази. Вот этот столбик будет равен двум ладошкам, то есть мы прикладываем, смотрим, и ровно такое количество гормонального средства нам нужно для нанесения по площади двух ладошек, это правило работает, помогает не устраивать толстый слой крема на кожу.

Юлия Каленичина:

А если небольшое пятнышко?

Ольга Зайцева:

Просто чуть-чуть уменьшаем. Пятнышко с половину ладошки – значит столбик ровно половинка на две ладошки, если одна, то четвертинка.

Оксана Михайлова:

То есть одна фаланга на две ладошки.

Юлия Каленичина:

Расскажите про такролимус и пимекролимус и как это применять. Наверняка многие родители, столкнувшиеся с этой проблемой, знают, что это такое.

Ольга Зайцева:

Прекрасные препараты с 2000-х годов, они дополнили схемы лечения атопического дерматита, такролимус уже входит в клинические рекомендации. Они обладают иммуносупрессивными функциями, то есть способностью подавлять воспаления, и в отличие от глюкокортикостероидов их можно применять длительно на кожу лица. Еще они хорошо работают в проактивной терапии, когда в стадии ремиссии показано нанесение этих препаратов на очаги, где более часто возникают высыпания, один-два раза в неделю для профилактики. Единственное, что у этих препаратов еще нет доказательной базы более 10 лет, потому что они относительно новые, сейчас проводится изучение.

И очень большая фобия по поводу развития онкозаболеваний при применении данных препаратов, потому что в инструкции написано. Но на данный момент проводилось очень много исследований с детьми в возрасте от 2 до 12 лет, и ни одного выявленного онкозаболевания не было. Пока из инструкции это не убрали, но это к тому, чтобы риск этой фобии снизить, это очень важно, потому что препараты действительно прекрасные, хорошо работающие, помогающие продлить рецидив, их можно использовать на лице, что тоже очень важно.

Оксана Михайлова:

Какие условия необходимо создать ребенку для жизни с диагнозом атопический дерматит?

Ольга Зайцева:

Во-первых, исключение аллергических факторов, то есть правильное питание, обязательно увлажнение воздуха, воздух в помещении должен быть 50 процентов, температура воздуха до 22 градусов, не стоит бояться прохладных помещений, для ребенка, даже для грудничка это норма, лучше не перегревать. Правильное купание, правильное ежедневное использование эмолентов, то есть общий здоровый образ жизни и база.

Оксана Михайлова:

В более зрелом возрасте не нервничать.

Юлия Каленичина:

Это профилактика многих заболеваний. Какие советы родителям?

Ольга Зайцева:

Проходите школы, сейчас очень много школ атипического дерматита в интернете, где подробно, на пальцах, с яркими картинками, тестами можно пройти и понимать, что это, потому что когда ты понимаешь патогенез, понимаешь, к чему может привести нелечение, становится легче и можно контролировать все эти процессы, по крайней мере попытаться.

Оксана Михайлова:

Спасибо большое, надеемся, что мы были вам полезны, до новых встреч.