Туберкулез

Юлия Каленичина:

Здравствуйте, дорогие друзья, вновь в эфире программа «Точка приложения», и с вами мы, ее ведущие, Оксана Михайлова и Юлия Каленичина. Тема сегодняшнего эфира – туберкулез, мы ее приурочили к очередному событию, Всемирному Дню борьбы с туберкулезом. Гость нашей программы Богородская Елена Михайловна, доктор медицинских наук, профессор, директор Московского научно-практического центра борьбы с туберкулезом, главный внештатный специалист, фтизиатр ДЗМ. Расскажите, остается ли сейчас эта тема актуальной, насколько туберкулез актуальная тема в медицинских кругах, в кругах пациентов как в Москве, так и по другим регионам.

Елена Богородская:

Туберкулез остается актуальной проблемой, и эта актуальность никогда от нас не уйдет, потому что победить туберкулез невозможно, можно только сделать так, чтобы заболевание не было повсеместно распространено, то есть осуществлять контроль над заболеваемостью туберкулезом. В наше время показатели заболеваемости в Москве в 100 раз меньше, чем были 100 лет тому назад.

Юлия Каленичина:

Это невероятное счастье, и это достижение нашей службы.

Оксана Михайлова:

В народе бытует мнение, что палочка Коха, возбудитель туберкулеза, боится высоких температур и жары, именно поэтому в регионах с жарким климатом заболеваний туберкулезом гораздо меньше, это на самом деле так?

Елена Богородская:

Не совсем так, палочка боится высоких температур, она выживает при температуре 80°, но когда доходит до точки кипения, ее нужно прокипятить в течение 5 минут, и только после этого она теряет жизнеспособность, поэтому высокие температуры – это 100°.

Юлия Каленичина:

Можно ли будет когда-нибудь ликвидировать туберкулез совсем?

Елена Богородская:

Нет, это невозможно, зная эпидемиологию туберкулеза, я могу точно сказать, что ликвидировать туберкулез совсем, как это было с черной оспой, невозможно, это утопия.

Оксана Михайлова:

Насколько опасен туберкулез и как им можно заразиться?

Елена Богородская:

Туберкулез очень опасен, и заразиться им можно элементарно – воздушно-капельным путем либо воздушно-пылевым путем. Есть и другие пути передачи, это контактный путь, через продукты питания, алиментарный, и вертикальный, от матери плоду, такое тоже присутствует, правда, встречается крайне редко, по крайней мере в Москве.

Юлия Каленичина:

Советский Союз, стаканчики с водой, которые ополаскивались, фактически, это не мытье, и если из такого стакана попил туберкулезный больной, который выделяет бактерии, он вполне мог заразить следующего человека, правильно?

Елена Богородская:

Если посуду не мыть, не дезинфицировать, то такое возможно.

Юлия Каленичина:

Какие еще пути передачи? Можно ли заразиться туберкулезом только от человека, который активно выделяет во внешнюю среду, с открытой формой, либо если есть в семье человек, который болен туберкулезом, но он не является бактериовыделителем, он совсем безопасен для окружающих?

Елена Богородская:

Говорить о безопасности больного туберкулезом можно только тогда, когда он прошел интенсивную фазу химиотерапии, то есть когда он пролечен половину от своего срока, когда у него прекратилось бактериовыделение, мы его не выявляем никакими методами, после этого мы переводим такого пациента на амбулаторный этап лечения либо же на лечение в дневном стационаре, он становится безопасен для окружающих. Но когда мы выявляем туберкулез, мы всех больных считаем теоретически заразными, потому что эта заразность может нашими методиками не улавливаться, потому что человек может быть периодическим бактериовыделителем, не постоянным, а анализ берется в тот момент, когда он не выделяет микобактерии, и всем кажется, что у него закрытая форма туберкулеза, а на самом деле она открытая, потому что бактериовыделение может начаться утром.

Оксана Михайлова:

Какие первые симптомы туберкулеза и как быстро развивается заболевание? Что пациенты должны у себя обнаружить, чтобы быстро бежать к доктору?

Елена Богородская:

Я хочу немножко огорчить всех, потому что когда появляются симптомы, это говорит о том, что заболевание уже запущено, у 70% наших пациентов заболевание выявляется профилактически, когда мы проводим скрининговые осмотры населения на туберкулез, когда у пациентов еще нет никаких симптомов, они все считают себя здоровыми, хорошо себя чувствуют, у них нет никаких проблем, и вдруг в легких появляются какие-то очаги либо пятна. А когда появляются симптомы, уже появилась полость распада, пациент начинает кашлять, выделять мокроту, у него появляется слабость, субфебрильная температура, потливость, он плохо себя чувствует. Когда полость распада увеличивается и поражает сосуды, появляется кровохарканье, может возникнуть кровотечение, бывают боли в грудной клетке, которые говорят о том, что в плевральной полости накапливается жидкость, потому что легкие не болят, а если задействована плевральная полость, тогда уже появляется болевой синдром.

Оксана Михайлова:

Человеку нужно бежать к доктору не тогда, когда первые симптомы, а на диспансеризацию. Если это дети, то реакция Манту или диаскинтест, о чем мы поговорим чуть позже, а если взрослые, то флюорография.

Елена Богородская:

Есть еще группа пациентов, у которых имеется иммунодефицит, и у них туберкулез протекает совершенно иначе, чем у всех остальных, скорость развития событий увеличивается, и жалобы начинаются не с кашля, а с подъема температуры до фебрильных цифр, с присоединением болей в животе, различных других диспептических проявлений, которые свидетельствуют о том, что у пациента поражен туберкулезом еще и желудочно-кишечный тракт, и только в самом конце присоединяется сухой кашель.

Юлия Каленичина:

Верно ли утверждение, что туберкулезом в основном заболевают бездомные или малообеспеченные люди, и почему бытует такое мнение, с чем это связано?

Елена Богородская:

Связано с тем, что долгое время существовала теория всеобщей инфицированности микобактериями туберкулеза, когда считалось, что все население заражено микобактериями и болеют только ослабленные. Сейчас

ситуация несколько изменилась, потому что показатели заболеваемости существенно снизились, в Москве в 100 раз снизились показатели заболеваемости по сравнению со столетней давностью, и мы понимаем, что у нас не повсеместно распространен туберкулез, и не все население им заражено. Поэтому когда фтизиатры начинали свою работу в 1950-1960-х годах, они дифференцировали население и говорили: те, кто ослаблены, чаще заболевают туберкулезом при общей инфицированности. Сейчас нужно совершенно четко сказать, что самая основная группа, которая может заболеть туберкулезом, – это лица, инфицированные микобактериями туберкулеза. Если человек не инфицирован микобактериями туберкулеза, чем бы он ни занимался, как бы он себя ни вел, какой бы образ жизни ни соблюдал, как бы он ни питался, он туберкулезом не заболеет.

Оксана Михайлова:

То есть если человек инфицирован микобактериями туберкулеза, это не значит, что он больной туберкулезом, это разные вещи?

Елена Богородская:

Есть инфицированность, которая протекает без болезни и выявляется на основании кожных проб, которые мы ставим, а есть инфицированность, которая проявляется болезнью, и тогда мы выявляем эту болезнь в органах, в первую очередь в легких.

Юлия Каленичина:

Инфицированность – это когда человек столкнулся единожды с микобактерией туберкулеза, и организм на это отреагировал.

Елена Богородская:

Единожды либо несколько раз, все зависит от ситуации.

Оксана Михайлова:

Но не факт, что он в 100% случаях заболеет.

Елена Богородская:

По данным ВОЗ, среди инфицированных заболевает порядка 10% на протяжении всей жизни, но в разных группах этот процент разный.

Юлия Каленичина:

Есть ли такая статистика, что к определенному возрасту инфицируются практически 100% населения?

Елена Богородская:

Такое мнение существовало в 1950-1960-х годах, когда говорили о теории всеобщей инфицированности, сейчас совершенно другая ситуация. Заболеваемость туберкулезом существенно снизилась, больные туберкулезом, которые сейчас есть, не заражают всех окружающих.

Оксана Михайлова:

Какие группы риска заражения туберкулезом, кроме инфицированных?

Елена Богородская:

Группы риска делятся на эпидемиологические, медицинские, социальные и физиологические. Эпидемиологические – это те, кто чаще всего контактируют с другими людьми, то есть это люди профессий постоянного контакта: медицинские работники, декретированные контингенты, которые работают с продуктами питания, с производством, продажей, это работники магазинов, рынков, те, кто занимается обучением большого количества людей, потому что если вдруг они заболевают туберкулезом, они могут заразить достаточное количество людей, окружающих их, потому что вокруг них много людей.

Медицинские группы риска – это те люди, которые страдают различными заболеваниями, в первую очередь связанными с формированием иммунодефицита, также хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, легких, сахарный диабет и множество других заболеваний. Физиологические группы риска связаны с возрастом, это дети раннего возраста, пациенты 65+, когда формируется физиологический иммунодефицит. Если инфицированная женщина беременна либо родила ребенка, она тоже в этот момент может заболеть туберкулезом, если она инфицирована, если нет, то никто не заболеет туберкулезом.

На фотографии представлена картинка казеозной пневмонии, это одна из самых тяжелых форм туберкулеза, которая в 50% случаев приводит к смерти.

Юлия Каленичина:

Думаю, что тут даже люди, которые ничего не понимают в рентгеновских снимках, увидят – в норме легкое должно быть темного цвета, а патология – это белое.

Елена Богородская:

На правом снимке мы видим многочисленные полости распада, это казеозная пневмония на фоне фиброзно-кавернозного туберкулеза, это смертельная форма, поэтому нужно опасаться туберкулеза и знать все те способы и методы, которые предотвращают контакт с больным и заболеваемость туберкулезом.

На следующей фотографии фиброзно-кавернозный туберкулез, левое легкое полностью разрушено, имеется огромная гигантская полость распада, и в правом легком на верхушке тоже многокамерная полость распада, тяжелый процесс, этот случай закончился летальным исходом. Эта пациентка долгое время не подвергала себя флюорографическому осмотру и довела себя до такого состояния. При этом у нее был кашель, она себя плохо чувствовала, не проводила флюорографию, и этот снимок сделан непосредственно перед летальным исходом.

Оксана Михайлова:

Она как-то это объясняла, боялась облучения или просто не было времени?

Елена Богородская:

Люди по-разному относятся к своему здоровью, кто-то не хочет знать, что он болен, кто-то не считает необходимым пойти к врачу, кто-то считает, что у него есть другие важные задачи либо проблемы и решает их, забывая о своем здоровье, а этого делать нельзя. Нужно обязательно заботиться о своем здоровье и проходить флюорографические осмотры.

Юлия Каленичина:

И не забывать, что туберкулез в настоящее время излечим, на ранних стадиях это не так сложно.

Елена Богородская:

В 85% случаев туберкулез излечим, а если его не лечить, то летальность достигает 50%, 25% – это хронизация и 25% имеет возможность самоизлечения, но опять же, никто не знает, кто попадет в эти 25%. Если человек лечится от туберкулеза, получает курс противотуберкулезной химиотерапии, то его шанс выздороветь увеличивается в три раза, а шанс не умереть увеличивается в шесть раз.

Оксана Михайлова:

Химиотерапия для пациентов в данном случае значит, что вам пропишут таблетки, просто само слово химиотерапия может отпугнуть людей, и сейчас все настолько отработано, что сделать флюорографию вообще не представляет никаких проблем.

Елена Богородская:

Помимо флюорографии у нас широко применяется компьютерная томография, и если на флюорографии вдруг выявляется какая-то патология, пациента направляют на компьютерную томографию, тогда можно увидеть все подробности в легких и практически сразу поставить диагноз. Конечно, потом требуется дообследование, анализ мокроты…

Юлия Каленичина:

Но начать можно с простого – с флюорографии. Какие бывают виды туберкулеза? Все помнят про чахотку, когда кашель с кровохарканьем, многие знают про костный туберкулез, а еще?

Елена Богородская:

Микобактерии чаще всего локализуются в легких, то есть поражение легких, связанное с тем, что человек начинает чахнуть, слово чахотка от слово чахнуть, человек начинает худеть, потеть, плохо себя чувствовать, кожа сереет, щеки краснеют – это классический вариант чахотки. Но сейчас мы видим не только те классические варианты, которые были раньше, мы видим также распространенные формы туберкулеза, генерализованный туберкулез, у лиц с иммунодефицитом чаще встречается туберкулезный менингит, менингоэнцефалит, мы видим и поражение костно-суставной системы, мочеполовой системы, органов зрения, у нас даже есть офтальмологическое отделение, и кожи. Если у человека есть туберкулез легких, то возможность поражения других органов присутствует, мы всегда обследуем наших пациентов полностью.

Юлия Каленичина:

Генерализованная форма – это практически сепсис?

Елена Богородская:

Генерализованная форма – это когда во многих органах и тканях появляются туберкулезные гранулемы, выявляемые при прижизненном морфологическом исследовании. Это уже очень сложно, очень опасно, такие пациенты достаточно тяжело лечатся и не всегда окончательно выздоравливают.

Оксана Михайлова:

С удивлением узнала, что проводится дезинфекция в подъездах, где есть больные туберкулезом. А если больной уже в стационаре, и в настоящий момент его нет в квартире, зачем продолжают проводить дезинфекцию в этом подъезде?

Елена Богородская:

Микобактерия туберкулеза уже приспособилась к жизни в человеческой популяции на протяжении нескольких тысячелетий, она выработала определенную устойчивость не только к лекарственным препаратам, генетическую устойчивость, но и к дезсредствам. Она устойчива к спиртам, к щелочам, переносит высокие температуры, прекрасно себя чувствует при замораживании, и она выживает во внешней среде всеми возможными силами. Она может жить в почве год и более, в сухом состоянии, высушенная она может жить десятилетиями, в мумиях египетских пирамид находили микобактерию туберкулеза, которую высевали, и она через несколько посевов приобретала свои натуральные свойства. Поэтому чтобы пыль, инфицированная микобактериями туберкулеза, не распространялась по подъезду, обязательно проводится заключительная дезинфекция при наличии бактериовыделителя в подъезде.

Юлия Каленичина:

Какими дезсредствами?

Елена Богородская:

Специальными дезсредствами, они тестируются на микобактерию Terra.

Юлия Каленичина:

Как протекает туберкулез у детей и взрослых, в чем отличие?

Елена Богородская:

Поскольку дети, как правило, болеют туберкулезом первичным, то есть после первичного заражения, то у них туберкулез протекает особенно, с поражением лимфатической системы. У взрослых выявляются вторичные формы туберкулеза, взрослые уже переживают это первичное инфицирование и после повторного заражения заболевают, у них появляются вторичные формы туберкулеза, к которым мы привыкли, это очаговый туберкулез легких, инфильтративный, фиброзно-кавернозный, туберкуломы, туберкулезные плевриты и распространенные по другим органам процессы. А у детей это поражение лимфатической системы в первую очередь с частичной локализацией в легких.

Юлия Каленичина:

Бывают генерализованные формы туберкулеза у детей?

Елена Богородская:

Да, встречаются, в том случае, если ребенка вовремя не изолировали от матери, больной туберкулезом, либо же в семье у этого ребенка живет родственник, который болеет туберкулезом, но об этом не знает. И ухудшает ситуацию тот момент, если мама отказалась от вакцинации ребенка в роддоме вакциной БЦЖ, эти обстоятельства способствуют тому, что у ребенка возникает момент постоянного контакта с микобактерией туберкулеза в семье, потому что его постоянно заражают, так называемая суперинфекция. Нам известно, что заболеваемость имеет дозозависимый эффект, чем больше микобактерий поступило в организм человека, тем вероятнее он заболеет. Если это маленький ребенок, не вакцинированный, еще живет с родственниками, больными туберкулезом, либо кто-то приходит в семью, больной туберкулезом, то тут вероятность генерализованного процесса у ребенка очень велика.

Юлия Каленичина:

Именно поэтому в роддоме просят всех, куда будет выписан ребенок, пройти флюорографию к моменту выписки.

Елена Богородская:

Перед роддомом у беременных женщин всегда обследуют окружение, это делается для того, чтобы понять, что когда ребенок родится, он попадет в здоровую семью, именно поэтому в роддоме всех детей вакцинируют вакциной БЦЖ, и если мама отказывается от вакцинации БЦЖ, то я могу сказать совершенно точно – она своего ребенка не очень сильно любит либо же она совершенно не образована, это жестоко, отказываться от вакцинации БЦЖ. Врачи видят, как страдают эти дети после того, как заболевают туберкулезом, и это не очень хорошо.

Хорошо, что в Москве показатель заболеваемости туберкулезом у детей очень низкий, и он с каждым годом все уменьшается. Но у нас попадаются дети, которых привозят из других регионов, из-за заграницы приезжают совершенно больные дети и попадают к нам, такие случаи имеются.

Оксана Михайлова:

Все, что Вы сказали, это и есть диагностика туберкулеза, плюс диаскинтест, реакция Манту, или есть еще специальная диагностика?

Елена Богородская:

Если говорить о выявлении туберкулеза, то у детей стараются выявить туберкулезную инфекцию, инфицированность, но не болезнь, то есть болезнь тоже выявляют, но в первую очередь важно отреагировать на это первичное инфицирование. Поэтому детям до 8 лет делают пробу Манту, она выявляет первичное инфицирование, а после 8 лет делают пробу с диаскинтестом, она показывает, есть ли латентная инфекция.

Оксана Михайлова:

Иногда делают реакцию Манту и потом для уточнения диаскинтест.

Елена Богородская:

Да, потому что реакция Манту бывает положительная не только при инфицировании вирулентным штаммом микобактерии туберкулеза от больного, но и после вакцинации БЦЖ, поэтому диаскинтест позволяет различить инфицированность, связанную с вакцинацией, и латентную туберкулезную инфекцию. Проба Манту более чувствительная, чем диаскинтест, и она быстрее реагирует на любую инфицированность. Проба Манту положительной бывает у инфицированных вирулентным штаммом микобактерии, у инфицированных вакциной БЦЖ, авирулентным штаммом микобактерии bovis и у пациентов, которые инфицированы нетуберкулезными микобактериями, не вызывающими заболевание.

Оксана Михайлова:

То есть микобактерии бывают не только туберкулезные.

Елена Богородская:

На фото те пробы, которые сейчас применяются для диагностики туберкулезной инфекции, большая часть этих пациентов, которые дают положительные ответы на эти пробы, туберкулезом не больны, они инфицированы.

Оксана Михайлова:

Вопрос от нашего слушателя – мама является медицинским работником, которая сталкивается с необследованными людьми, приехавшими из разных регионов, а ребенку сделали пробу Манту, она положительная. Они с мужем обследовались, с флюорографией все нормально, но жутко переживают, потому что ребенку дали направление к фтизиатру. Что фтизиатр может предпринять?

Елена Богородская:

Если родители и окружающие бабушки, дедушки, все, кто ходят в семью, сделали флюорографию и у них не нашли никаких изменений, то им беспокоиться нечего, они своего ребенка не заразят, он мог заразиться в другом месте. Если у ребенка положительная проба с диаскинтестом, и врачи-фтизиопедиатры не находят заболевание туберкулезом, то они предлагают провести профилактическое лечение, называется превентивная терапия. Назначаются один или два противотуберкулезных препарата на срок три месяца, и такое назначение подавляет микобактериальную популяцию, которая присутствует у ребенка в организме, с которой его иммунная система активно борется, и ребенок туберкулезом не заболевает.

Юлия Каленичина:

Есть ли аналоговые тесты, кроме Манту и диаскинтеста?

Елена Богородская:

Есть лабораторные тесты, они называются IGRA-тесты, это T-SPOT.TB квантифероновый тест, который сейчас присутствует. Берут кровь из вены, отдают в лабораторию, и лаборатория показывает, есть инфицированность микобактериями или нет.

Юлия Каленичина:

Может ли быть аллергическая реакция, индивидуальная непереносимость к диаскинтесту?

Елена Богородская:

На диаскинтест мы таких аллергических реакций не наблюдаем, все-таки он очень специфический, и если он положительный, то инфицированность есть. Другое дело, что тесты иногда бывают дискордантные. Если диаскинтест положительный, а лабораторный тест отрицательный, в этом случае мы судим об инфицированности по тому результату, который дает больше положительный ответ, такое бывает, человеческий организм сложный, поэтому никогда не бывает стопроцентного стандарта, всегда есть какие-то отклонения.

Оксана Михайлова:

Все детство нам запрещали мочить и чесать Манту. Все-таки можно почесать?

Елена Богородская:

Когда мы расчесываем кожную пробу, она может видоизмениться. А поскольку проба Манту более чуткая и реагирует на все, то лучше постараться к ней особенно не прикасаться.

Оксана Михайлова:

Мыться нельзя?

Елена Богородская:

Всегда в медицине общие правила для населения обобщающие, и когда врачи-фтизиатры, медсестры говорят, что пробу Манту нельзя мочить, они имеют в виду то, что ее не нужно потом протирать полотенцем, потому что слово намочить Манту имеет определенные градации. Одно дело, подставить руку под холодную воду и чуть-чуть ее намочить, а другое дело, помыть с мочалкой, с мылом и получить потом аллергическую реакцию. Лучше ее не мочить и не расчесывать.

Оксана Михайлова:

Если вашему ребенку сделали реакцию Манту, и он пошел умывать руки и намочил Манту, то родителям в обморок подать не стоит.

Елена Богородская:

Паниковать не нужно, ничего страшного не произошло, врач разберется.

Юлия Каленичина:

Вопрос задают родители – может ли реакция Манту либо диаскинтест спровоцировать развитие туберкулеза?

Елена Богородская:

Нет, конечно, это 100%, в этих жидкостях микобактерии туберкулеза нет, это диагностический тест.

Юлия Каленичина:

И еще многие родители говорят, что сделали Манту, и теперь он заболел. Может ли как-то повлиять на состояние общего иммунитета эта проба на предплечье?

Елена Богородская:

В Москве около 2 млн детей и где-то 1 миллиону 900 с лишним тысяч человек делают пробу Манту или диаскинтест. Представьте себе, как часто болеют дети, какова частота совпадений между тем, что человек заболел и ему в предшествующее перед этим время сделали пробу Манту либо диаскинтест, она очень велика, особенно в осенний, весенний период. Такие сочетания могут быть, но они никак не связаны с постановкой пробы на туберкулез.

Оксана Михайлова:

Я, как участковая сестра, постоянно сталкивалась на участке с этим вопросом. Поэтому очень хочется, чтобы Вы, как профессионал, объяснили родителям, чем отличается БЦЖ от реакции Манту и диаскинтеста?

Елена Богородская:

Иммунизация вакциной БЦЖ – это прививка, она входит в Национальный календарь прививок, и в составе вакцины БЦЖ-М, которая сейчас везде делается, микобактерия туберкулеза, но эта микобактерия авирулентна, она специально ослаблена и относится к микобактерии bovis. Когда вводят небольшую дозу этих микобактерий ребенку в плечо в роддоме, иммунная система ребенка знакомится с этой микобактерией, это тренировка иммунной системы, и если в последующем ребенок инфицируется вирулентным штаммом микобактерии, обученная иммунная система начинает вырабатывать антитела против микобактерии, и макрофаги начинают поглощать эту микобактерию и совершать завершенный фагоцитоз. Если иммунная система не обучена, то макрофаги понимают, что какой-то агент содержится рядом с ними в организме, они поглощают эту микобактерию, а неузнанная микобактерия продолжает развиваться внутри макрофага. Этот механизм называется незавершенный фагоцитоз. Дальше она выходит в окружающие ткани и поражает следующие макрофаги, убивает клетки иммунной системы. Поэтому вакцина БЦЖ – это именно вакцина.

Проба Манту, проба с диаскинтестом – это тесты на туберкулез, они не содержат микобактерии и не являются вакциной, это не прививка.

Юлия Каленичина:

В чем заключается современное лечение туберкулеза?

Елена Богородская:

В первую очередь все пациенты должны получать противотуберкулезные препараты, как химиопрепараты, так и антибактериальные препараты. У нас их сейчас достаточное количество, город Москва располагает абсолютно всеми противотуберкулезными препаратами, как стандартными, так и современными. Мы разрабатываем новые схемы лечения и сокращенные схемы химиотерапии у пациентов с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, которые раньше должны были лечиться до 24 месяцев, а сейчас мы ищем те группы, которых мы можем лечить новыми препаратами и по сокращенной схеме от 6 до 10 месяцев химиотерапии.

Помимо лекарственной терапии мы назначаем противотуберкулезные препараты, терапию сопровождения, гепатопротекторы, витамины. У нас присутствуют все лекарственные препараты, какие только можно, мы лечим всем нашим пациентам сопутствующие заболевания, помимо туберкулеза, и это помогает ускорить процесс заживления туберкулезного поражения в органах и тканях. Плюс к этому существуют еще методы коллапсотерапевтические, когда накладывается пневмоторакс либо пневмоперитонеум. Сейчас мы достаточно редко проводим эти мероприятия, потому что они не всем показаны. В случае, если терапия не справляется, если есть запущенные формы туберкулеза, например, большие полости распада, которые сразу не заживляют, либо же формируется туберкулома, то есть ограниченный туберкулезный процесс, который окружен капсулой, внутри содержится достаточно большое количество микобактерий, но организм отграничил эти микобактерии капсулой, такие туберкуломы мы тоже удаляем, потому что пока человек молодой, организм справляется с ними, а уже в более пожилом возрасте вероятность рецидива будет высока. Поэтому хирургические методы мы тоже активно применяем.

Помимо этого, мы применяем еще патогенетическую терапию, направленную на повышение иммунного статуса пациента и на быстрейший репаративный процесс, то есть процесс заживления, у нас комплексное лечение. Части пациентов показано санаторно-курортное лечение.

Юлия Каленичина:

В Советском Союзе направляли в Пицунду, туда, где сосны, хвойные леса.

Елена Богородская:

Сейчас то же самое, у нас в стране 15 туберкулезных федеральных санаториев, которые расположены в различных климатических зонах, и мы с большим удовольствием направляем туда наших пациентов, они охотно едут, потому что это прекрасные учреждения, в которых есть полный набор для реабилитации, с хорошим питанием, с прекрасным визуальным рядом, где-то минеральную воду дают, где-то лечат кумысом, водные процедуры есть во всех санаториях. У нас прекрасные федеральные санатории, поэтому тем пациентам, которым мы предлагаем это лечение, нужно туда ехать.

Оксана Михайлова:

У нас остались фотографии, прокомментируйте, пожалуйста.

Елена Богородская:

Это возможности для визуализация туберкулезного поражения, которые есть при флюорографии, стандартной цифровой рентгенографии и при компьютерной томографии. Мы видим, что и флюорография, и стандартная цифровая рентгенография помогают выявить изменения в легких, после чего назначается компьютерная томография, которая дает нам основание поставить диагноз. В данном случае инфильтрат с распадом. А этот слайд демонстрирует скорость развития туберкулеза при наличии латентной туберкулезной инфекции. На левом слайде мы видим интактное легкое на компьютерной томографии, при этом у пациентки имеется положительная проба с диаскинтестом. Пациентке мы предлагали провести превентивную терапию, она отказалась, и буквально через 9 месяцев была сделана плановая компьютерная томография, появилась туберкулома, то есть прошло 9 месяцев, и человек заболел. Поэтому отказываться от превентивной терапии не стоит, это хороший выход, чтобы не заболеть туберкулезом, если ты инфицирован.

Следующий случай обнаружения туберкулеза у мамы. Сначала был выявлен уже достаточно взрослый ребенок, подросток, с положительной пробой, а когда стали искать, кто же его заразил, выяснилось, что мама была больна туберкулезом, она об этом не знала, хорошо себя чувствовала, но при этом была уже бактериовыделителем.

Оксана Михайлова:

Когда человек полностью излечивается от туберкулеза, его жизнь меняется, он возвращается обратно в социум, есть какие-то ограничения или он может жить полноценной прежней жизнью?

Елена Богородская:

Если человек вылечился от туберкулеза, и у него остались минимальные изменения в легких, так называемые малоостаточные изменения, то его дальнейшая жизнь никак не ограничена, он может работать по любой профессии. Те правила, которые ранее существовали по ограничению профессиональной деятельности, сейчас отменены, но фтизиатры, видя большие остаточные изменения у наших пациентов, изменения в легких, приводящие к дыхательной недостаточности, рекомендуют нашим пациентам заняться другим трудом. Если ему нужно работать с детьми, с большими остаточными изменениями мы не будем рекомендовать продолжать заниматься этой профессией, особенно с детьми раннего возраста.

Оксана Михайлова:

Других ограничений нет?

Елена Богородская:

Если человек вылечился от туберкулеза, он здоров, может жить дальше, радоваться жизни, но не забывать о том, что надо проводить противорецидивные курсы по назначению фтизиатра.

Юлия Каленичина:

Что делать беременной женщине, если у нее самой до наступления беременности долгие годы не было флюорографии?

Елена Богородская:

Нужно прийти к врачу-фтизиатру, и он назначит соответствующее обследование. Мы не будем делать флюорографию женщине на ранних сроках беременности, но мы можем поставить диаскинтест, можем выяснить, какие у нее есть жалобы и есть ли они, и врач-фтизиатр всегда порекомендует, что делать в этой ситуации.

Юлия Каленичина:

Должен ли направить гинеколог эту женщину, или она сама может прийти, послушала нашу передачу и решила сходить на всякий случай?

Елена Богородская:

Лучше действовать через гинеколога, это будет правильнее, хотя мы не отказываем никому, но это не значит, что все беременные женщины должны вдруг ринуться в Центр борьбы с туберкулезом. Лучше, если они придут в поликлинику, где им назначат такое обследование.

Юлия Каленичина:

Бывает такое, что упираются люди: я не пойду, там заразиться можно. Насколько высок риск заразиться непосредственно в туберкулезном диспансере?

Елена Богородская:

У нас больные с открытой формой туберкулеза в очереди не сидят, больные с открытой формой туберкулеза лежат в больнице, это нужно просто запомнить и всем об этом рассказывать. В очереди сидят лица, которые инфицированы либо пришли на обследование, да и то, очередей в диспансере нет, у нас прием в день обращения, и мы работаем без очередей. В Москве мы внедрили новый модус, уже на протяжении нескольких лет он работает, это кабинеты профилактики раннего выявления на базе городских поликлиник. В нескольких округах есть такие кабинеты, когда врач-фтизиатр принимает в поликлинике, врач-фтизиатр диспансера выходит в поликлинику, у него есть там свой кабинет, и можно прийти, совершенно не беспокоясь ни о каком контакте, и получить консультацию. Это есть и в детских, и во взрослых поликлиниках.

Оксана Михайлова:

Обычно мы любим заканчивать передачу хэппи эндом, но Вы в течение всей передачи уже об этом говорили, что все лечится.

Елена Богородская:

Конечно, и в Москве выявляется большая часть пациентов на ранних стадиях развития туберкулеза, и мы вылечиваем подавляющее большинство наших больных. У нас количество хроников минимальное в стране, мы находимся на первом месте в стране по распространенности туберкулеза, по распространенности туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и по распространенности туберкулеза с бактериовыделением, это самое первое, самое минимальное место. Наши показатели меньше, чем в Российской Федерации по заболеваемости в 1,9 раза, а по смертности в 3,6 раза, и наши показатели ниже, чем в Европейском регионе ВОЗ по заболеваемости в 1,7 раза, а по смертности в 2,1 раза ниже. У нас очень хорошие показатели, потому что направленность нашей работы, Департамента здравоохранения, Правительства Москвы на профилактику туберкулеза.

Оксана Михайлова:

Друзья, делайте флюорографию, проходите диспансеризацию и не отказывайте своим детишкам в БЦЖ, в реакциях Манту и диаскинтест. Спасибо большое, всего доброго.