Современные тенденции в лечении сосудистых аномалий. Конгресс ISSVA 2024

Юлия Каленичина:

Здравствуйте, дорогие друзья, вновь в эфире программа «Точка приложения», и с вами мы, ее ведущие, Оксана Михайлова и Юлия Каленичина. Тема сегодняшнего эфира — современные тенденции в лечении сосудистых аномалий, конгресс ISSVA 2024 года. Гости нашей программы — Сомсиков Григорий Александрович, заведующий отделением сосудистой хирургии Детской городской клинической больницы святого Владимира, врач детский хирург, и Яматина Светлана Валерьевна, врач челюстно-лицевой хирург Детской городской клинической больницы святого Владимира, кандидат медицинских наук. Прошло очень важное для всей мировой медицины событие, конгресс ISSVA, расскажите о нем поподробнее.

Светлана Яматина:

В мае этого года мы с коллегами из отделения сосудистой хирургии нашей больницы и с докторами отделения честно-лицевой хирургии посетили самый крупный конгресс, посвященный лечению сосудистых аномалий. Проходит он раз в 2 года, в этом году он прошел в Мадриде, в Испании, и на этот конгресс Россия представила четыре доклада, и все четыре доклада были от нашей больницы: три доклада от отделения сосудистой хирургии, а один доклад от отделения челюстно-лицевой хирургии.

Григорий Сомсиков:

ISSVA — это Международное сообщество по изучению сосудистых аномалий, которое включает в себе специалистов как детского профиля, так и взрослого. Ассоциация была создана в 90-е годы, но начало ее лежало еще в 70-х годах, когда собирались вместе специалисты, которые занимаются сосудистыми аномалиями, они объединились по интересам, по своему опыту и стали вырабатывать классификации, алгоритмы по лечению пациентов. С годами все это переросло в большую мировую ассоциацию, которая имеет определенное финансирование, уже большую историю и которая завоевала статус. Примерно как Олимпийские игры для спортсменов, так и ISSVA для специалистов, которые занимаются сосудистыми аномалиями, куда приезжают похвалиться, увидеть, показать и набраться опыта.

Юлия Каленичина:

Эта проблема столь велика в мире, что организовали конгресс международного уровня?

Светлана Яматина:

Проводится он один раз в 2 года, и острота проблемы реабилитации пациентов с сосудистыми аномалиями не угасает, актуальность не теряется, каждый такой больной требует индивидуального подхода. На данный момент существует очень много методов лечения различных сосудистых аномалий, но насколько их много существует, настолько и много открытых вопросов, потому что довольно большой процент пациентов на сегодняшний день признается инкурабельным, то есть неизлечимым, это заставляет искать новые пути диагностики и лечения таких пациентов.

РОЛИК

Оксана Михайлова:

Почему вы решили туда поехать?

Григорий Сомсиков:

Данное мероприятие прошлые разы проводилось онлайн из-за коронавируса, и было очень важно поучаствовать, показать свои доклады, увидеть опыт коллег. Мы отправили доклады довольно давно, и они определенное время не принимались от российских специалистов, но с нами вышли на связь, пригласили, и все тезисы, которые мы подали, были приняты. Там все проводится постепенно, те, кто выступают с живыми докладами, должны показать определенное количество мероприятий о том, что они могут сделать постерные доклады, должны выдержать перелет, собрать статистику, показать опыт и выглядеть достойно по отношению к другим коллегам, после этого уже принимается решение о том, что данные специалисты могут выступать и на устных докладах, и их принимают в членство. Для нас было важно посетить данное мероприятие, и чтобы там поучаствовать, мы преодолели такой путь, это была поездка с пересадками, несколько стран. Первая страна, в которую мы прилетели, была Сербия, в Белграде мы немножко погуляли, сходили в музей Николы Тесла, потом отправились в Мадрид, который удивил своей красочностью, модный мир, веселый. Мы отдохнули от дороги буквально несколько часов и поехали, была довольно быстрая масштабная регистрация, рассказали о графике, выдали брошюру, в которой были указаны какие будут доклады, и конференция началась, продолжалась 4 дня.

Светлана Яматина:

Конференция, несмотря на свою масштабность, носит очень демократичный характер. Торжественности, помпезности, которые иногда свойственны некоторым конгрессам, не было, обстановка очень дружественная. Многие специалисты, которые занимаются сосудистыми аномалиями, друг друга знают, обмениваются опытом, ездят друг к другу в клиники, даже иногда помогают в лечении конкретных пациентов. На этой конференции даже может собираться секция, где доктор из любой страны может представить сложного больного, с которым не знает, что делать. Все очень быстро в плане регистрации, приветственных слов, этому было уделено минимум времени и сразу к делу, в режиме нон-стоп острейшие проблемы с четким соблюдением регламента по докладам, что очень важно, это позволяет не отойти от расписания и всем успеть высказаться. В этом плане, несмотря на свою масштабность, конференция носит очень дружественный, демократичный, теплый характер.

Юлия Каленичина:

Много стран и докладов было представлено?

Светлана Яматина:

Участников около 700 человек, постерных докладов было порядка 250, устных докладов около 100. Были представлены все континенты, большая часть участников из США, Европы, но при этом довольно много из Японии, Китая, Южной Америки, Новой Зеландии, Австралии.

Григорий Сомсиков:

Мы встретились с коллегой из Мексики, мы с ним всегда только переписывались, и была определенная неловкость: мы так долго переписывались, что начали обниматься как друзья. Это общение перерастает в обсуждение клинических случаев и более открыто, более профессионально начинаем общаться в социальных сетях, плюс ко всему нам удалось познакомиться со многими специалистами посредством докладов, потому что был проявлен интерес от многих звезд в лечении сосудистых аномалий, это профессор Якис, профессор Сяоси из Шанхайского университета по лечению сосудистых аномалий, мы обменялись контактами. На данный момент происходят переговоры по поводу того, чтобы делегации из России в составе челюстно-лицевых хирургов, специалистов по лечению сосудистой патологии поехали к ним в гости, это будет рабочая командировка непосредственно в операционную, для того чтобы посмотреть, как виртуозно они справляются с теми или иными патологиями.

Юлия Каленичина:

Общение через переводчика, на каком языке общались?

Григорий Сомсиков:

На английском, с нами были люди, которые свободно общаются на английском.

Светлана Яматина:

Мы тоже владеем английским языком, не сказать, что китайцы владеют им лучше нас, но мы нашли общий язык, и проблем не было.

Юлия Каленичина:

Расскажите поподробнее про делегацию из России.

Светлана Яматина:

В составе делегации было два доктора из сосудистого отделения, Григорий Александрович и Сейфулла Владимирович Алимов. Доклады представляла только наша больница, но был еще коллега из дружественного нам отделения из Республиканской детской клинической больницы, но доклада у него не было. Несмотря на то, что часть докторов тоже хотели поехать, но в силу обстоятельств, трудности добраться не смогли приехать. Было представлено два челюстно-лицевых хирурга и два сосудистых детских хирурга.

Один доклад от отделения челюстно-лицевой хирургии был посвящен проблеме реабилитации детей с обширными венозными мальформациями головы. На конференциях детям уделяется не так много внимания, в основном взрослой патологии, и на ту проблему, которую мы представили, все коллеги, с которыми мы общались, развели руками, потому что проблема острая, не совсем решаемая. Мы представили детей, у которых мальформация на лице, на голове, которую мы видим глазом, сообщается с кровотоком в полости черепа, внутри головы, и в черепе есть костные дефекты, через которые эта кровь выливается в мальформацию, и существует проблема подобраться к этим костным дефектам, перекрыть их, устранить и тем самым прервать это сообщение. Мы такими детьми занимаемся, у нас есть определенные успехи, но есть и определенные трудности, потому что эти операции трудные, многочасовые, требуется длительное выхаживание пациента после операции. Вопросов открытых пока много, но некоторые новые веяния будем разрабатывать.

Юлия Каленичина:

Путем трепанации?

Светлана Яматина:

К счастью, нет, хирургически мы не заходим у таких детей, мы подходим к черепу снаружи, но существует идея, чтобы подобраться к этим дефектам со стороны полости черепа, но не открыто, а путем проведения специального катетера, сосудистого доступа, к этому дефекту и создания там определенного препятствия, своего рода распорки, которая прервет сообщение. Технически пока это трудно, только проект.

Юлия Каленичина:

В каком возрасте делаются такие операции?

Светлана Яматина:

Самый маленький ребенок, которого мы оперировали, одного года, но возрастных противопоказаний нет, главное, чтобы ребенок был определенного веса, определенного созревания, которое позволит перенести физически эту операцию, а так возрастных противопоказаний нет.

Григорий Сомсиков:

Второй постер посвящен обширным младенческим гемангиомам в области головы, шеи, верхних дыхательных путей. Здесь представлены пациенты с гемангиомой левой половины лица, шеи, грудной клетки, средостения, также определялась гемангиома в области трахей, верхних дыхательных путей, но на данных фиброларингоскопии и МРТ мы видим, что данное образование практически полностью перекрывает просвет дыхательных путей, что послужило причиной, чтобы поставить ребенку трахиостому, родители отказались от предложенных и рекомендованных операций.

Мы начали медикаментозное лечение, это было комплексное комбинированное лечение, весь интерес пациента был не только в сложности локализации, обширности этого процесса, но и в том, что после того, как мы определенное время пролечили медикаментозно, были явные улучшения, ребенок спокойно дышал, не было проблем с дыханием, мы уменьшали препарат, и после определенного времени гемангиома, например, после шестимесячного возраста ребенка уже не должна прогрессировать, не должна активно восстанавливаться, но в 7-8 месяцев это происходило, то есть мы отменяли препарат — гемангиома восстанавливалась, как только мы отменяли препарат, возникали сложности с дыханием, опять нарастание объема внутрипросветной части гемангиомы. И все пришло к тому, что мы вышли за рамки рекомендуемых расчетов дозировок, мы применяли и гормональную терапию, и терапию бета-блокаторами, просто превысили сроки и дозировки, это была вынужденная ситуация, и только к полуторагодовалому возрасту ребенка мы смогли стабилизировать его состояние, и дальше внешний компонент гемангиомы долечивали с применением лазерных установок. Сейчас ребенок спокойно ходит в детский садик.

Юлия Каленичина:

С какого возраста этот ребенок начал лечение в вашем отделении?

Григорий Сомсиков:

Данный ребенок приехал к нам в два месяца, когда гемангиома проявляет свою активную пролиферацию, то есть когда клетки гемангиомы начинают активно делиться, быстро расти, нарушая анатомию. Данный ребенок из Тюмени.

Светлана Яматина:

Этот доклад тоже вызвал интерес, потому что такие пациенты не только у нас, они во всем мире есть, коллеги тоже поделились своим опытом, и наша тактика была верна, потому что коллеги из других стран так же творчески подходят к таким детям, отходят от протоколов, превышают дозирование препаратов, применяют препараты, которые в данном случае по протоколу не назначаются, но при этом достигают хорошего клинического результата. Это одна из особенностей сосудистых аномалий, что иногда требуется индивидуальный подход, иногда надо рисковать и подходить творчески.

Юлия Каленичина:

Видимо, не все протоколы написаны, без учета тяжелых пациентов, за вами будущее, надо написать новые протоколы. Рассмотрим еще один клинический случай.

Григорий Сомсиков:

Дети с ангиокератомами, в современном мире их называют веррукозные венозные мальформации, это сосудистая патология, которая поражает слой кожи, включает в себя аномалию развития сосудов, ее довольно тяжело лечить. Образования бывают иногда единичные, небольшие, в пару миллиметров, бывают и сегментарные, которые могут поражать целый сегмент какого-то органа, чаще всего конечности, редко бывает на туловище, в поясничной области, но чаще это конечности. Бывает, что конечность поражена от плеча до самых кончиков пальцев, и бывают такие наросты, что при сгибании в определенных местах, в суставах это образование деформируется, лопается, и возникают постоянные кровотечения. Оно не течет активно, но как будто смола в дереве, выделяется по чуть-чуть, все это нарастает, родители снимают геморрагическую корку, она опять активизируется.

Юлия Каленичина:

И вторичное инфицирование может присоединиться?

Григорий Сомсиков:

В том числе, не без этого, все это приводит не только к болезненным ощущениям, но и к снижению качества жизни, и данных пациентов из-за обширности этого процесса довольно трудно лечить традиционными способами, такие как хирургия, потому что удалив это образование, можно сказать, что мы удалим половину объема руки совместно с кожным покровом, подкожно-жировой клетчаткой, проводить пластику на таких участках тела довольно трудно.

Были представлены хирургические методы лечения. В подвздошной области была удалена такая венозная мальформация, ангиокератома, и коллеги умолчали: они провели удаление, зашили, и видно, что через шов спустя полгода данное образование начинает прорастать, хотя они показывают это, как завершенный клинический случай, но мы на опыте понимаем, что это все возобновится, конечно, не в таких масштабах, как было, и можно будет удалять не хирургически, но это настолько назойливая патология, что даже после ее тотального устранения происходят повторные нарастания.

Мы выбрали тактику лечения в виде воздействия комбинации определенных лазерных установок, это лазер CO2, стандартный лазер и импульсный лазер на красителях, плюс ко всему мы вводили определенные растворы лекарственных средств в толщу патологических структур, что привело к улучшению. Для обывателя, если посмотреть на эти фотографии и вспомнить наши обычные фотографии, как будто улучшения наполовину, еще много красноты, еще много патологии, но те специалисты, которые этим занимаются, понимают, что достигнуть такого результата большого стоит, и в связи с этим у мировой звезды профессора Якиса был интерес, он был оценщиком всех постерных докладов. Очень умиляло, что все ходили с айпадами, с планшетами и ставили оценки этим докладам по старой школе: 77+- по характеристикам... Он остановился и давал свои рекомендации, говорил о том, что у него тоже есть результаты, и наши результаты не сильно уступали в качестве лечения у пациентов, которые лечились у него. Он дал определенные рекомендации, которые мы пытаемся сейчас реализовать у себя в отделении, также обменялись контактами.

Оксана Михайлова:

Особое внимание уделялось реабилитации детишек?

Светлана Яматина:

Детям мало уделяется внимания на таких конференциях, в основном взрослые. Профессор из Китая, из шанхайского госпиталя, занимается детьми, лечением обширных форм, это одни из самых трудных детей. Обширная форма — это поражение сразу нескольких областей, когда мы видим мощное разрастание патологических тканей в какой-либо области, но конкретно нас, как челюстно-лицевых хирургов, интересовали голова и шея. Он понимает наши трудности, потому что мы тоже занимаемся такими детьми, на словах обменялись опытом. В докладах детям уделялось не так много внимания, но на данный момент все внимание мировой общественности в области сосудистых аномалий устремлено не столько к хирургическим методам лечения, сколько к консервативным, то есть с применением каких-либо медикаментозных средств. Если не излечение, но во всяком случае уменьшение объема до таких размеров, когда хирург может соперировать ребенка с минимальными рисками и развитием осложнений.

Как подобрать такой препарат? Сейчас идет развитие мощных молекулярно-генетических методов исследования, которые и у нас в стране набирают обороты, и искать мишень в этих тканях, куда мы можем бить этими медикаментозными препаратами. На конференции довольно много докладов было посвящено детям с такими обширными формами, где применяется известный в мире препарат сиролимус, определенный блокатор определенных рецепторов в мальформации, который приводит к уменьшению ее объема. Препарат имеет определенные риски при его назначении, потому что могут быть осложнения, но только потому, что он не совсем глубоко изучен. На конференции была дана информация о том, что его можно применять и в маленьком возрасте, и даже поделились опытом, когда данный препарат начинают давать беременным, когда на внутриутробном периоде выявлено, что у плода выраженная мальформация, и получили хорошие результаты — отсутствие патологических эффектов при соблюдении определенного режима дозирования.

Юлия Каленичина:

У ребенка наступало улучшение, а принимала мать.

Светлана Яматина:

Мы не говорим о выздоровлении, но хотя бы остановить рост. Назначить такой препарат непросто, это должно проводиться через определенный консилиум, через определенные этические комитеты, но за этим будущее.

Юлия Каленичина:

И мать должна еще на это согласиться, для нее такая ответственность.

Григорий Сомсиков:

Коллеги из Польши представили доклад, когда они сравнивали пациентов с похожими ситуациями обширной сосудистой мальформации в области головы и шеи, когда назначали в постнатальном периоде, то есть после рождения ребенка, данный препарат. Назначали препарат в пренатальном периоде, когда мать еще беременна, и добавляли уже после рождения ребенку. Но данные не убедительны, потому что короткий период времени, отданных результатов пока нет, и если это не будущее, то, по крайней мере, очередное оружие, которым мы можем воспользоваться с той или иной сосудистой мальформацией, определенный тип оружия для определенной мальформации: когда надо только оперировать, когда только назначать, а когда надо применять все способы.

Юлия Каленичина:

Врачи разных стран ищут одновременно всевозможные методы борьбы с этой патологией. Как много остается на данный момент открытых вопросов в лечении сосудистых аномалий?

Светлана Яматина:

Их очень много. Мы сейчас сказали о масштабной проблеме, есть обширные формы, их трудно оперировать, они могут закончиться летальным исходом, а есть проблемы локальные, они не приводят к таким угрожающим жизни ситуациям. Если брать челюстно-лицевую область, есть проблема лечения сосудистых мальформаций языка. Казалось бы, небольшой орган, небольшая площадь поражения, но как поражение языка портит жизнь ребенку и как понижает его качество жизни. Есть какие-то сосудистые проявления на поверхности языка, сколько уже методов существует: и удаление разными лазерами, и традиционный хирургический метод, и с применением радиочастотной абляции, это все относительно новые прогрессивные методы лечения, но через определенный промежуток времени мальформация снова дает о себе знать. Что делать? Вопрос открытый, ищем новые методы, ищем другой лазер, другие режимы, добавить к лазерному лечению вспомогательный медикаментозный метод и так далее.

Григорий Сомсиков:

Вспоминая доклад, который был представлен докторами из США, мы уже слышали о том, что применяется препарат для склерозирования лимфатико-венозных мальформаций в области языка, но последние годы они к препарату добавляют еще один препарат, альбумин, вспенивают лекарственную форму и подают в мальформацию языка. Это тоже было новинкой, мы знали об этом методе лечения, но они показали опыт многих лет, отдаленные результаты тоже хорошие, надо это учитывать в своей работе.

Светлана Яматина:

Эти два препарата всем известны, блеомицин для склерозирования и альбумин, он широко распространен уже много лет в медицине. Почему возникла идея их соединить без вреда для организма и попробовать ввести эту комбинацию в мальформацию, сказать трудно, но она оказалась эффективна.

Оксана Михайлова:

Что в планах на будущее, новинки, что бы вам в ближайшее время хотелось сделать?

Григорий Сомсиков:

Мы свои планы огласили на врачебной конференции, подготовили доклад. Для себя поняли, что такого опыта, который есть в нашем отделении челюстно-лицевой хирургии, на мировой арене не так много, особенно с лечением обширных сосудистых мальформаций, которые имеют связь с сосудами головного мозга, и в этом направлении нужно будет работать, потому что лекарственные, медикаментозные, консервативные способы лечения оказывают малоэффективное влияние, а вот хирургическое лечение, несмотря на сложности, которые встречаются, эти сложности надо минимизировать, соответственно, требуется больше опыт, большее количество пациентов. Также мы понимаем, что есть препараты, которые имеют определенные нюансы, осложнения, побочные эффекты, препараты надо назначать смелее, потому что мировое сообщество это делает уже многие годы.

Самой большой фишкой данного мероприятия было электросклерозирование, мы внедряемся катетерами, иглами в мальформацию и вводим лекарственное средство, плюс ко всему к этим иглам присоединяется определенный электрический потенциал. Много нюансов, но все приводит к тому, что после воздействия электричества клетки видоизменяются, биохимия клеток меняется, и лекарство с большей силой воздействует на эту мальформацию. Практически все наши европейские коллеги говорили о том, что за этим будущее, это будет ноу-хау. Поэтому по возможности в ближайшее время будем искать выходы и входы, для того чтобы данные устройства были в наших отделениях.

Светлана Яматина:

Идет поиск медикаментозных методов лечения, на данный момент планируется обследование детей, которые проходят лечение в нашем стационаре, централизованно в Москве создается Центр молекулярно-генетических патологоанатомических исследований крови и того материала, который мы удаляем из мальформации, на предмет формирования раскладки молекулярно-генетических нарушений у ребенка, и будет создаваться большая база, на основании чего наши генетики и патологоанатомы будут искать мишени, для того чтобы научиться воздействовать на мальформацию медикаментозно. Конечно, это произойдет не за один, не за два года, это большое мощное исследование, которое будет длиться много лет, но это одна из новых вех не в лечении, но пока в диагностике.

Юлия Каленичина:

Куда поедете дальше?

Светлана Яматина:

Следующий конгресс будет проводиться в Америке в 2026 году, мы так далеко не загадываем с учетом того, какая у нас сейчас активная жизнь, как меняются события, в том числе на международной арене. Мы очень надеемся, что нам удастся поучаствовать, конференция проходила два раза в онлайн-формате и можно было в ней участвовать, не приезжая, может быть, так получится и в следующий раз, если не сможем физически добраться, но так или иначе нам есть что показать, нам есть что продемонстрировать, поделиться опытом.

Юлия Каленичина:

Расскажите нашим слушателям, как к вам попасть.

Григорий Сомсиков:

Консультативно-диагностическое отделение, куда можно будет записаться, и самое главное, в нашей клинике сейчас появились онлайн-консультации. Если зайти на страничку сайта больницы святого Владимира, первое, что увидите, видеоконсультации. Можно записаться и к нам, и к другим специалистам, проводится видеоконсультация, прекрасная программа, никакой сложности, все интуитивно, нажимаешь проконсультироваться, подписать согласие на обработку персональных данных, и ты на прямой линии с врачом.

Юлия Каленичина:

И показать ребенка можно?

Григорий Сомсиков:

Предварительно присылают фотографии. Я думаю, сейчас вся больница будет, у кого есть возможность проводить онлайн-консультации, потому что наши патологии имеют возможность проводить онлайн-консультации. В челюстно-лицевой хирургии надо и пропальпировать, и потрогать, в каком месте болит и тому подобное, поэтому там будет ограничен контингент пациентов, а наши пациенты красные, синие либо фиолетовые, красно-синие. Если не совсем светлые, значит еще не выздоровел, продолжаем лечение.

Юлия Каленичина:

В любом случае родители пациентов должны зайти на сайт больницы, записаться либо на онлайн-консультацию, либо на очную консультацию в консультативно-диагностическое отделение.

Светлана Яматина:

На официальном сайте больницы есть контакты каждого отделения, можно адресно связаться с отделением. Мы принимаем детей абсолютно со всех уголков нашей необъятной страны, иногда ради консультации родителям с ребенком затруднительно приехать. Выйти можно непосредственно на отделение, связаться, прислать фотографии и так далее. И если мы понимаем, что без очной консультации принять однозначное решение не можем, ребенок вызывается на очную консультацию. Все специалисты консультируют каждый рабочий день, и сосудистые, и челюстно-лицевые, и детские хирурги.

Юлия Каленичина:

Спасибо большое, желаем вам успехов в вашем нелегком, но таком важном деле. Надеюсь, мы были вам полезны, всего доброго, будьте здоровы.