Гнойная хирургия
Основная задача гнойной хирургии - купирование гнойного процесса, предотвращение сепсиса - генерализации инфекции.
Изначально гнойная хирургия появилась для лечения повреждений, связанных с войной. В первую очередь она решала задачу спасения жизни пациента. И в основном это были ампутации. Наука была калечащая, то есть гнойно-хирургические пациенты оставались инвалидами.
Главная задача современного гнойного хирурга - сохранение пораженного органа, сохранение здоровья, спасение пациента от инвалидизации.
Специалист по гнойной хирургии обладает знаниями фармакологии, химиотерапии, пластической хирургии, травматологии и ортопедии, общей хирургии. Гнойному хирургу всегда помогают такие важные специалисты, как эндокринолог, ангиохирург.
Какие пациенты обращаются за помощью к гнойному хирургу?Одна группа - это те пациенты, которые поступают по скорой помощи, получив какую-то серьезную травму, отягощенную инфекцией, или имеющие тяжелые воспалительные процессы, например, заражение крови. Вторая группа - пациенты, которые планируют свою операцию.
Гнойная хирургия бывает амбулаторная - это задачи, которые можно решить на уровне поликлиники, и стационарная.
Например, даже нагноившаяся заноза или вросший ноготь - это ситуация не плановая, но решить ее можно в условиях поликлиники.
В стационар же приезжают пациенты «тяжелые» - если это тяжелое повреждение тканей, распространенный гнойный процесс, сепсис. Это экстренные ситуации, которые решаются немедленно в отделении неотложной хирургии.
Плановые пациенты гнойной хирургии в стационарах - это в основном сахарный диабет, диабетическая стопа, нарушения кожных покровов, длительно существующие хронические раны.
Причины гнойно-воспалительных процессовРазвитие гнойно-воспалительных процессов происходит в результате взаимодействия микроорганизма, то есть микроба, и макроорганизма, то есть человека.
Человек имеет различные степени защиты от воспалительных процессов. В первую очередь - это кожа и иммунная система, которые не позволяют инфекции развиваться. Но, если происходит нарушение целостности кожных покровов, или ослаблен иммунитет, или есть, например, сахарный диабет, то в данном случае создаются все условия для того, чтобы инфекция попала в нужную ей среду, и стала хорошо развиваться.
Отдельно стоит травма, то есть тяжелые повреждения мягких тканей, Когда происходит гибель мягких тканей, то это хорошая среда для развития микроорганизмов.
Факторы, способствующие развитию гнойных воспалительных процессовПациент с избыточным весом, с сахарным диабетом, с гипертонической болезнью более подвержен гнойно-воспалительным процессам, чем человек здоровый.
Курение - очень важный фактор развития гнойно-хирургической инфекции. За границей при прогнозировании течения послеоперационного периода выделено в отдельный пункт, курит человек или нет. Риск гнойных осложнений у курящего пациента гораздо выше.
Симптомы воспалительного процессаПри хорошем иммунитете организм показывает, что он борется с инфекцией. «Rubor, tumor, calor ,dolor» - покраснение, отек, температура, боль - это симптомы воспаления. И, конечно, при нормальном иммунитете это сразу видно хирургу.
Но есть так называемые «холодные абсцессы». Чаще всего это скрытые гнойные патологии, связанные с отсутствием у человека иммунитета. Если у человека иммунная система плохая, то симптомы могут проходить скрытно, а гнойный процесс будет прогрессировать. И иногда холодные абсцессы у пациентов с иммунодефицитом могут быть выявлены только на операционном столе. Но все же у доктора есть знания, на что он должен обращать внимание, и есть спектр анализов, по которым можно заподозрить, что у пациента есть тяжелый гнойный процесс без внешних проявлений.
Это лейкоцитоз – повышение лейкоцитов в крови, СОЭ выше нормы, С-реактивный белок повышен. Есть маркеры, по которым мы можем судить, что есть гнойно-септический процесс.
Самый современный тест - это прокальцитониновый тест. По нему мы также можем судить, что у пациента тяжёлое гнойно-воспалительное заболевание, или сепсис.
СепсисСепсис – это генерализация инфекции, то есть распространение инфекции из очага по всему организму. Раньше сепсис был основной причиной смерти у гнойно-хирургических пациентов.
Сепсис происходит при запущенных случаях, при гипоиммунных состояниях у пациентов.
При лечении сепсиса важно в первую очередь убрать источник этого сепсиса, и тогда собственно гнойный процесс будет ликвидирован. Если лечить просто сепсис, то без хирургического вмешательства на очаге ничего не получится.
Проводится антибактериальная терапия. В гнойной хирургии антибиотики - один из самых важных моментов. Сейчас существуют методики, при которых мы определяем чувствительность микроба к определенному антибиотику, и назначаем именно тот антибиотик, который уничтожает данный микроорганизм.
Но антибактериальная терапия работает эффективно только тогда, когда полностью или частично убрали гнойный очаг. Не имеет смысла назначать антибиотики, если проблема не решена хирургически.
И часто именно тогда, когда проводится антибактериальная терапия гнойного тяжелого процесса, но не проводится его хирургическое лечение, возникает этот тяжелый процесс, который называется «сепсис».
Причины сепсисаСепсисы бывают хирургические. После любой хирургической операции при ослабленном иммунитете, при плохих сосудах может возникнуть гнойное осложнение, которое в результате приводит к его распространению.
Бывает одонтогенный сепсис. Это сепсис, связанный с инфекцией, например, после удаления зуба. В ротовой полости - огромное количество микробов, и в ротовой полости очень хороший кровоток. Иногда эта инфекция попадает в кровь. И это очень злая инфекция. Этот сепсис возможен и после операции челюстно-лицевой хирургии, или просто стоматологического лечения.
Но обычно сепсис не так часто развивается сразу. Всё-таки ему предшествует какое-то гнойно-воспалительное заболевание, которое чаще всего долго и упорно лечится.
Когда требуются органоуносящие операцииПри гангренных тяжелых поражениях конечностей, при травматических повреждениях, осложненных инфекцией, мы можем попытаться сохранить конечность, вылечить пациента. Но если понимаем, что, если не выполним ампутацию, то пациент погибнет, приходится выполнять органоуносящую операцию, Но благодаря этому пациент выживает.
Ампутация чаще всего выполняется по экстренным показаниям. Но бывают и плановые ампутации.
Экстренные показания – это тяжелые повреждения конечностей, инфекции, гангрены. Это экстренная ситуация, когда надо выполнять ампутации сразу, по жизненным показаниям.
Плановые ампутации - например, у нас в отделении Боткинской больницы пациенты идут и на плановые операции по ампутации, точнее, на реампутации. Была ранее выполненная ампутация, но существует какая-то проблема в виде язвы, раны. Человек не может пользоваться экзопротезом, и выполняется реконструктивно-пластическая операция с целью того, чтобы пациент мог хорошо пользоваться экзопротезом. Это плановая гнойная хирургия, реконструктивно-пластическая.
Пересадка кожи в гнойной хирургииПересадка кожи часто нужна в случаях трофических язв, диабетической стопы, когда просто есть дефицит кожного покрова.
В гнойной хирургии замещение дефектов - это одна из главных составляющих. Например, мы вылечили гнойную рану. Она уже не гнойная. Всё равно, это наша задача - эту рану закрыть. Если у раны большая площадь, то она никогда в жизни не заживет. Кроме того, существует опасность, что она переродится в какой-то онкологический процесс.
Существует свободная пластика, когда мы забираем лоскут с какого-то другого сегмента, и пересаживаем.
При более тяжелых повреждениях это полнослойная пластика. Перемещается лоскут на сосудистой ножке, или с использованием микрохирургической техники, с помощью микроскопа, закрываются дефекты - тяжелые и сложные.
Бывают большие дефекты, которые подвергают опасности жизни пациента. Через этот большой дефект пациент теряет белок, электролиты, жидкость. Нам надо этот дефект срочно закрыть. В таких случаях применяются аллотрансплантаты - свиная кожа или какие-то специальные повязки, чтобы временно закрыть этот дефект, чтобы простимулировать заживление раны.
Существуют различные методики, которые позволяют нам небольшой трансплантат сделать большим. Есть специальные перфораторы, которые позволяют кожу растянуть, увеличить размер трансплантата в несколько раз.
Кроме того, при замещении раневых дефектов важно не закрывать весь дефект. То есть нам надо простимулировать, подсадить клетки, не обязательно закрывать весь дефект.
Если совсем всё плохо и кожи крайне мало, применяется островковая пластика, когда мы просто подсаживаем островки кожи, и они уже «расползаются».
Препараты, материалы и технологии для перевязокПеревязки – одни из важнейших процедур в гнойной хирургии.
Доказано, что рана не может заживать в сухой среде. Если раньше мы пытались убить микробы каким-то сильным агентом - йодом, зеленкой, марганцовкой, и сушили ими рану, то сейчас при помощи перевязок просто делаем в районе раны такую среду, в которой микроб плохо живет.
Это совсем другая философия, и она сокращает сроки лечения, количество перевязок, делает всё эстетично.
Йод хирурги используют, но только для обработки перед операцией. Обработка для профилактики хирургической инфекции проводится йодопироном, спиртовыми растворами и так далее. Но если возник гнойный процесс, то лечение раны идет по новым методам.
Как в домашних условиях заживить рану?В домашних условиях самое главное – понимать, в какой ситуации что надо делать. Если это достаточно большое повреждение, есть температура, покраснение, лучше не делать ничего самостоятельно, а обратиться к специалисту.
Если это рана поменьше, то самый главный принцип - не надо закрашивать, замазывает чем-то таким, что не даст нам увидеть, какого цвета будут ткани. Принято в домашних условиях замазывать зеленкой, йодом, а на самом деле, рана нуждается просто в гигиене. Для того, чтобы рана нормально зажила, должна быть чистая салфетка, может быть, даже дистиллированная вода.
Но лучше, конечно, обращаться к специалистам, чтобы потом не было такого, о чем мы говорили выше.
Травматолог-ортопед высшей квалификационной категории. Руководитель отделения гнойной травматологии №21 Городской клинической больницы имени С.П. Боткина ДЗМ