Диагностика и лечение рака головы и шеи
Разновидности рака области головы и шеи
Опухоли головы и шеи могут поразить много органов – щитовидная железа, гортань, глотка, околоушные железы, содержимое орбиты глазного яблока. И каждая из локализаций имеет свои опухоли.
Лидирует плоскоклеточный рак полости рта, глотки, верхних отделов пищеварительного тракта. Второе по распространенности - злокачественные опухоли щитовидной железы. Достаточно распространена опухолевая патология кожи - меланома, плоскоклеточный рак, базально-клеточный рак, или более редкий – метатипический рак.
Сложной проблемой является запущенность наших больных. В Соединенных Штатах Америки пациент попадает к врачу, имея первую стадию рака в 50% случаев. В России же мы имеем уже 3-4 стадию опухолевого процесса у 70% обратившихся. Проблема – отсутствие междисциплинарного подхода в диагностике. Куда идет наш пациент? Он идет не к онкологу. Если болит что-то в ротовой полости, то пациент идет к стоматологу. Если у него проблемы со зрением, то пациент идет к офтальмологу. Если болит верхнечелюстная пазуха, гайморова пазуха, он пойдет к ЛОР-врачу. И здесь очень важна онкологическая настороженность этих специалистов. Но как можно говорить о хорошей подготовке у междисциплинарных специалистов, если в мединституте на это уделяют всего 2 недели?
Плоскоклеточный ракПлоскоклеточный рак возникает из плоского эпителия. Это покровные эпителий, слизистая оболочка полости рта и верхних отделов пищеварительного тракта. Канцерогенез у него, как и при других опухолях. Можно выделить особенности в возникновении рака ротоглотки, где имеет большое значение инфицирование вирусом папилломы человека. Это так называемые ВПЧ-ассоциированные опухоли. Также в поражении носоглотки имеет значение наличие вируса Эпштейна-Барр.
Надо отметить, что прогноз лучше у пациента, у которого опухоль связана с ВПЧ. У этих пациентов выживаемость лучше, методы лечения менее агрессивны. Но здесь важна ранняя диагностика.
Базально-клеточный рак кожиЛегче бороться с начальными стадиями базально-клеточного рака кожи. Эта опухоль практически не метастазирует и, если начать её правильно лечить, то почти в 100% случаев пациента можно вылечить.
Симптомы рака области головы и шеиЧто должно настораживать? Первое – это боль в горле или полости рта, которая не проходит более 3 недель. Боль может быть острая, может неострая. Постоянная, ноющая.
При очень многих распространенных опухолях пациенты не жалуются на болевой синдром. Но может быть чувство дискомфорта, особенно – одностороннее. При ангине болят нёбные миндалины с двух сторон. А боль в одной из зон в течение 3-х недель односторонняя – повод идти к врачу. Если имеется постоянное ощущение постороннего тела, что-то мешает при глотании или при дыхании, ощущение дискомфорта, что-то мешает повернуть голову.
Заложенность носа длительная без признаков воспаления, ринита, гайморита. Когда имеется нарушение носового дыхания, которого раньше не было – это тоже повод идти к врачу.
Выделения кровянистые из полости носа должны тоже очень настораживать и являться поводом обращения к специалисту.
И самое главное, это наличие какой-то длительно незаживающей язвочки, даже небольшой, 5-10 мм, на языке, щеке, губе. Это тоже повод обратиться к доктору.
И немаловажный момент – появление объемных образований на шее, что может являться уже метастатическим поражением лимфоузлов шеи.
Имеются опухолевые поражения кожи, это отдельная нозология. Мы выделяем её, так как здесь требуется более серьезные приемы пластической хирургии. Как хирург, я считаю, что оптимальным методом лечения рака кожи является хирургический метод с хорошим пластическим замещением дефекта.
Клиника может быть разной - это может быть меланома, проявление язвочки на коже, или опухоль может выглядеть в форме жемчужины перламутрового цвета с четкими краями. Или это может быть плоскоклеточный рак, который похож на цветную капусту. Плоскоклеточный рак кожи может выглядеть так же, как плоскоклеточный рак полости рта – на языке или щеке. Бывают формы экзофитные, когда опухоль растет наружу, как гриб. И эндофитные , когда она внутри и её не видно.
Как быстро развивается рак головы и шеиЭто зависит от ряда факторов. От того, насколько опухоль «злая». Первый уровень по градации, это опухоли, которые больше похоже на ту ткань, из которой изначально появились. Они могут течь более длительно. Чем больше различие, тем опухоль хуже.
Имеет значение способность опухоли к метастазированию. Вот почему так опасна меланома. Саму опухоль убрать несложно. А вот её распространение через лимфу, через кровь – это уже существенная проблема.
Что касается головы и шеи, то здесь не такая большая площадь. Диаметр шеи у взрослого человека - 12-15 см, и на этом пространстве мы имеем жизненно важные сонные артерии, вены, глотку, пищевод, трахею, гортань. И тот период времени, когда поражаются рядом лежащие жизненно важные структуры, достаточно короткий.
Диагностика рака области головы и шеиПервое - сбор анамнеза, выяснение жалоб. И очень тщательный, внимательный осмотр. Может быть визуальный осмотр, пальпация, изучение доступных для взгляда анатомических областей, таких, как полость рта.
Методы углубленного осмотра - непрямая или прямая ларингоскопия, фарингоскопия. Сейчас у нас все кабинеты оборудованы эндоскопическим инструментарием, где с помощью эндоскопа можем обследовать носоглотку, ротоглотку, гортань, гортаноглотку, пищевод.
Самое главное, что должен сделать онколог – подтвердить диагноз, то есть взять материал опухоли на исследование. Оно может быть цитологическим, когда изучаются клетки под микроскопом. Или гистологическим, когда изучают фрагмент ткани.
Есть более сложная диагностика - иммунноцитохимические или иммуногистохимические методы исследования. И здесь важно понимать, что забор материала для исследования может быть сделан и рукой врача, и с помощью биопсии эндоскопом, и под контролем ультразвука врачи тонкой иглой могут зайти в опухоль или лимфатическую зону, и взять ткань из опухоли. Они это видят на мониторе и делают очень точно. После этого отправляют материал на исследование.
Лечение рака области головы и шеиПрактически во всем мире тактика однозначна. Если мы говорим о плоскоклеточном раке полости рта, то это операция, а потом уже, при необходимости, проводится химиолучевая терапия.
Но в России накоплен огромный опыт и по консервативному лечению.
Почему это важно? Любой человек хочет быть функционально полноценным. Если мы говорим о гортани, то операция - калечащая. И если есть возможность пролечить без операции с помощью химиолучевой терапии, то, конечно, человек выберет то лечение, которое сохранит ему орган.
Существуют различные варианты сочетания химиотерапии и лучевой терапии. Может сначала проводиться химиотерапия, индукционная полихимиотерапия, когда проводится 3 курса, а затем, в зависимости от реакции опухоли, пациент может пойти либо на операцию, либо на лучевую терапию.
Началась эра таргетного лечения. Ее плюс в том, что не так много химиотерапических препаратов реально работают при плоскоклеточном раке органов головы и шеи, и они токсичны, особенно в сочетании с лучевой терапией. А таргетная терапия в сочетании с лучевой терапией реально снижает токсичность лечения.
Если говорить о раке ротоглотки с ВПЧ, то для этих пациентов предпочтительно использовать лучевую терапию в сочетании с таргетной. Мы говорим о препаратах Эрбитукс или Цетуксимаб.
Существует также проблема метастатического или распространенного рака головы и шеи, когда хирург уже не может ничего сделать. Это бывает при рецидивных опухолях, при изначально распространенных, или при метастатическом процессе, который уже хирургически контролироваться не может. И из-за ранее проведенной лучевой терапии в анамнезе, либо из-за обширности площади поражения, проведение лучевой терапии невозможно. Остается вариант химиотерапии. И применение таргетных препаратов, таких, как Цетуксимаб, показало очень высокую эффективность.
И могу сказать, что Цетуксимаб пациентами переносится вполне неплохо.
Метастазы при раке области головы и шеиПрежде всего, метастазируют плоскоклеточный рак, рак щитовидной железы, злокачественные опухоли больших и малых слюнных желез, опухоли кожи (исключая базально-клеточный рак кожи). Метастазирование делится на два варианта. Оно может быть лимфогенным, через лимфатическую систему в лимфоузлы, находящиеся ближе всего к опухоли. И гематогенным, когда через кровь поражаются отдаленные органы и системы. Это может быть печень, легкие, кости скелета.
Одно из направлений развития онкологии головы и шеи - подход к операциям и лечению метастазов в лимфатические узлы шеи. Существует достаточно ясное понимание и схема лечения,. Известно, что от толщины опухоли зависит процент поражения лимфоузлов шеи. Чем толще опухоль в миллиметрах, тем выше вероятность поражения лимфатических узлов. За стандарт мы принимаем следующие значения: при плоскоклеточном раке в полости рта менее 2 мм мы не будем рекомендовать вмешательство на лимфоузлы, если не имеем иного подтверждения. А если опухоль до 4 мм, мы будем исследовать сторожевой лимфатический узел.
При этом вводится определенный препарат рядом с опухолью, и смотрится, в котором лимфоузле произошло его накопление. Для этого есть методика ОФЭКТ. Далее мы делаем маленький разрез, буквально 1.5-2 см, находим этот узел, и гамма-детектором измеряем концентрацию радиофармпрепарата, который в этом лимфатическом узле накопился. Это сторожевой узел, он первый, то есть лимфа от опухоли пришла именно в него. Этот узел удаляем и исследуем гистологическим путем, нет ли там метастазов. Если их нет, то мы ничего дальше не делаем.
Если есть поражения, то мы переходим к расширенной шейной лимфодиссекции. Эта технология может быть применима как для опухолей кожи и полости рта, так и для опухолей молочной железы.
А если мы видим, что опухоль более 4 мм, то мы будем рекомендовать профилактическое удаление лимфатических узлов.
Рецидивы после лечения опухолей головы и шеиРецидивы, как и при любой злокачественной опухоли есть. Мы очень тщательно отслеживаем эти ситуации. У них разная частота. В среднем, это от 15 до 35% для разных видов опухолей.
Но с внедрением методов реконструктивной хирургии, мы можем себе позволить более радикально и широко убрать опухоль. При этом частота рецидивов будет гораздо меньше.
И мы наших пациентов не бросаем, прослеживаем их на протяжении всей жизни. По нашим данным, 32% наших больных, даже при запущенной стадии, возвращаются к своей прежней работе. Это очень высокий процент.
Онколог. Руководитель отделения опухолей головы и шеи МНИОИ им. П.А. Герцена (филиал НМИРЦ МЗ РФ). К.м.н., доцент
