Акне

Е. Женина:

Здравствуйте. В эфире программа «Anti-age медицина», с вами я, Елена Женина, а гость моей сегодняшней студии – Хлыстова Елена Александровна. Доброе утро.

Е. Хлыстова:

Доброе утро.

Е. Женина:

Елена – научный сотрудник, врач-дерматокосметолог, дерматоонколог, трихолог Московского научного практического центра дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения города Москвы. И сегодня мы обсудим очень интересную тему, в которой даже не все доктора разбираются, я бы сказала, как косметологи, так и дерматологи, потому что кому-то это не очень интересно, кто-то этим просто не занимается, у кого-то другая направленность, а пациентов по этой тематике много. Тематика эта – акне и пост-акне и к кому пойти, когда обращаться к дерматологу, когда обращаться к косметологу, какие есть на сегодняшний день протоколы лечения – европейские, отечественные, что это вообще за проблема и откуда она берется. Это как раз то, о чем мы сегодня и расскажем. Давай начнем по порядку, что же такое акне и что это – болезнь детская, взрослая, на протяжении всей жизни?

Е. Хлыстова:

Акне – это хронический дерматоз, который является самой частой причиной возникновения эстетических недостатков кожи. Поэтому это интересует и косметологов, и дерматологов, в первую очередь. Существуют различные подходы к лечению. У косметологов и у дерматологов зачастую они разнятся, что создает огромную проблему, потому что неправильное, несвоевременное лечение является риском возникновения уже серьезных пост-акне элементов, рубцов, пигментации, с которыми сложно бороться. Актуальность этой проблемы также поддерживается и ростом поздних форм. Если раньше считалось, что акне – это подростковая проблема, которая сама с возрастом уходит, сейчас это все пересмотрено и пересмотрен патогенез данного заболевания. И в США за последние 10 лет возраст акне от 26 уже поднялся до 40 лет, а поздние формы акне, особенно у женщин, являются самыми торпидными, то есть самые тяжело поддающиеся лечению.

Е. Женина:

А с чем это связано?

Е. Хлыстова:

Связано с тем, что пересмотрен был патогенез этой болезни. Если раньше считалось, что акне – это процесс воспалительный и много роли отводилось бактериальной флоре, условно-патогенным микроорганизмам, Propionibacterium acnes, и лечилось все это антибиотиками, то сейчас мы уже точно уверены, и подтверждено это многочисленными исследованиями, что акне – это процесс, связанный с гиперандрогенией, то есть это гормональный процесс, который у женщин с возрастом зачастую проявляется. Связано это с тем, что действие мужских половых гормонов, в том числе и на сальные железы, и на волосяные фолликулы, здесь несколько смежных аспектов – это трихология и косметология, дерматология, именно акне-процессы всегда идут вместе, потому что единая есть причина – это гиперандрогения. И вот с этого момента нужен системный подход, когда у женщины проявляются признаки гирсутизма, к примеру, или она имеет заболевания, которые могут эту гиперандрогению давать синдром поликистозных яичников, врожденные состояния, недостаточность коры надпочечников и так далее. Эти заболевания с возрастом зачастую проявляются, поэтому это обуславливает рост поздних форм акне.

Е. Женина:

Мы можем говорить о том, что акне – это больше дерматологическая проблема и проблема внутренних заболеваний организма, чем косметологическая?

Е. Хлыстова:

Абсолютно верно.

Акне – это больше дерматологическая проблема и проблема внутренних заболеваний организма, чем косметологическая

Е. Женина:

Косметологическая – это уже просто шлифовка, это история, которая выходит в финале.

Е. Хлыстова:

Это помощь дерматологу, абсолютно верно. На наших академиях тоже, обучающих семинарах мы говорим о том, что лечение акне должно быть на дерматологе. Это правильный системный подход, в зависимости от классификации, в зависимости от форм акне, от сопутствующих патологий. А косметолог берется за свое дело только тогда, когда купировано воспаление. Это самое главное звено патогенеза – воспаление сальных желез.

Но зачастую причина может быть и не найдена. Гормоны могут быть абсолютно в норме, тогда это обуславливается именно рецепторной чувствительностью, которая закладывается генетически. В общем-то, подход все равно один – это снижение воздействия андрогенов на сальные железы, правильная выработка кожного сала. В основном, это пациенты с себорейной кожей, с жирной кожей, оттуда тоже надо плясать, снижать себорегуляцию, восстанавливать правильную работу сальной железы, купировать воспаление и уже как вторичный момент корректировать недостатки эстетические. Это уже пост-акне, рубцы, застойные пятна, пигментация, выравнивание тона кожи, снижение себорегуляции – вот над этим должен работать косметолог. Я знаю, что есть такие косметологи, которые берутся обкалывать воспалительные элементы, все это приводит порой к плачевным результатам.

Е. Женина:

К каким, например?

Е. Хлыстова:

Это воспалительные серьезные вещи – и абсцессы, и распространение процесса, ухудшение его течения, неконтролируемость, резистентность к терапии, когда бесконтрольно назначают антибиотики в момент процедуры, колют что-то.

Е. Женина:

Кто-то ретиноиды назначает, кто-то антибиотики, пилинги совершенно жуткие.

Е. Хлыстова:

В акне очень большая роль отводится кожному барьеру, потому что кожный барьер – это наша защита, защита кожи от попадания внешних агентов, Propionibacterium acnes в том числе, аллергены, микробы, грибы, все попадает через нарушенный кожный барьер. И когда пилингом еще этот барьер нарушается, соответственно, это может только усугубить проблему, это может вызвать распространение воспалительных элементов, и зачастую, получив очень кратковременный эффект от чисток и от пилингов, потом проблема возвращается с новой силой, намного хуже, чем протекала ранее.

Е. Женина:

Правильно ли я понимаю, что мы не делим акне по возрасту?

Е. Хлыстова:

Абсолютно, да.

Е. Женина:

Что в 15 лет, что в 25, что в 35 – проблема возникновения одна и та же?

Е. Хлыстова:

Нет, тут есть момент. Подростковые акне – это тоже связано с гормонами, но мы немножечко другой имеем подход к молодым пациентам, в том числе ретиноиды мы стараемся отсрочить, потому что препараты серьезные, действующие на репродуктивную функцию. Это все нужно очень грамотно пациентам объяснять, и пациенты должны быть осведомлены, что ретиноиды – это терапия либо очень тяжелых форм, либо при резистентности к другим методам лечения, когда не помогают другие методы, которые прописаны в стандартах, тогда мы прибегаем к ретиноидам. Плюс это атипичные формы акне и уже взрослый возраст. Здесь уже предпочтительно идут ретиноиды, когда это серьезно выраженный процесс. И соответственно, системный подход, выявление причины у женщины – это часто связано с патологией со стороны эндокринной системы и гинекологии. Да, у подростков это меньше встречается.

Ретиноиды – это терапия либо очень тяжелых форм, либо при резистентности к другим методам лечения, когда не помогают другие методы, которые прописаны в стандартах, тогда мы прибегаем к ретиноидам

Е. Женина:

Давай тогда расскажем по категориям пациентов, как доктора это диагностируют, какие протоколы лечения существуют, на что нужно обращать внимание и когда нужно идти к врачу, в любом возрасте, в зависимости от проблемы, а не ждать, что это пройдет само и не заниматься самолечением или не пытаться что-то устранить с помощью косметологических процедур.

Е. Хлыстова:

Стоит начать с классификации. Есть легкая форма акне, называется комедональная, когда появляются на коже открытые или закрытые комедоны, так называемые черные точки. Наши пациенты привыкли так говорить – черные точки. Маленькие невоспалительные папулы, бугорки, в основном все это протекает на фоне повышенной себорегуляции.

Е. Женина:

Это очень часто бывает в подростковом возрасте, начиная с 12, 13 лет, когда идет процесс полового созревания, и у детей эти вещи появляются.

Е. Хлыстова:

Абсолютно верно. Эта форма поддается монотерапии наружными препаратами, и вот здесь косметолог может спокойно браться за свою работу. Здесь показаны чистки, потому что не все комедоны можно рассосать препаратами, улучшить ситуацию с помощью препаратов. Поэтому здесь может работать и косметолог, и дерматолог. Но все равно это правильно подобранные препараты, к примеру, Адапален, который снижает секрецию сальной железы, нормализует работу, действует на все изменения в патогенезе при данной форме акне. Длительное применение способствует комедонолитическому действию, то есть рассасываются комедоны, кожа правильно начинает вырабатывать кожное сало, и процесс потихонечку начинает нормализовываться. Плюс косметолог здесь уже действует со стороны эстетики – чистка, легкие, неагрессивные пилинги здесь могут очень хорошо помочь.

Е. Женина:

Влияет ли в этот момент питание ребенка на то, что всходит на его лице?

Е. Хлыстова:

Безусловно. Когда мы боремся с подростками, объясняем им, что фаст-фуд, газированные сладкие напитки являются очень хорошим субстратом для распространения условно-патогенной микрофлоры, которая является уже вторичным компонентом, но именно эти бактерии вызывают выраженное воспаление. Поэтому обязательно мы рекомендуем пациентам ограничить быстрые углеводы и жиры. Это обязательно, это базовая вещь любой терапии, любой формы акне.

Е. Женина:

Естественное очищение в этот период тоже очень важно.

Е. Хлыстова:

Правильный уход, следует исключить все агрессивные средства, которые могут нарушить кожный барьер – это спиртосодержащие, то есть очень многие привыкли использовать салициловый спирт, прижигания. Это все нарушает кожный барьер и может способствовать ухудшению процесса. Поэтому использовать нужно средства по типу кожи. Если это жирная кожа, должны быть легкие себорегулирующие препараты, себоабсорбирующие препараты, которые мягко очищают кожу. Соответственно, это должен быть PH нейтральный препарат, не нарушающий кожный барьер. Сейчас у нас в аптечной сети очень много различных линеек, различных фирм, которые направлены на акне, поэтому это должны быть именно аптечные препараты, аптечные серии очищения. И, естественно, это не мыло.

Е. Женина:

Легкую форму акне, которая у нас появляется в подростковом возрасте, нужно корректировать с помощью косметолога?

Е. Хлыстова:

С помощью косметолога и наружного лечения.

Е. Женина:

Потому что это то поле деятельности, которое косметологи могут взять на себя и помочь ребенку, помочь родителям ребенка с этим справиться, чтобы не усугубить ситуацию.

Е. Хлыстова:

Правильно. Но и при этом все равно это должен быть один препарат, который назначается на несколько месяцев с целью плавного воздействия на сальную железу, на регуляцию ее работы.

Е. Женина:

Антибиотикотерапия в этот момент выписывается?

Е. Хлыстова:

Антибиотики обычно в комедональной стадии не выписываются, тем более детям. Это все поддерживается правильным уходом, правильными процедурами и правильным наружным препаратом. Если уже появляются воспалительные элементы, это уже считается второй степенью – это папуло-пустулезная форма. И тут есть тоже градация – больше папул, воспалительных элементов, склонных к образованию кист и узлов, или это больше пустул. Вот здесь в ход идут антибиотики. В зависимости от того, насколько выражен процесс, антибиотики могут применяться наружно или системно.

Есть несколько схем лечения. Есть кратковременный курс, чтобы купировать остроту процесса, снять воспалительные явления и дальше работать с сальной железой. Есть курс системных антибиотиков. Антибиотики порой назначаются не с целью антибактериального эффекта, а с целью противовоспалительного. Используются совершенно другие дозы. Это, к примеру, препарат Доксициклин, есть известная европейская схема, Юнидокс Солютаб назначается на длительный период, на 2, 3 месяца, в зависимости от выраженности процесса, но доза его намного ниже. Это либо 50, либо 100 миллиграмм в сутки. Препарат не убивает в организме все живое, а просто купирует воспаление. Он уже не как антибиотик действует, а как противовоспалительный препарат. И это воспаление в сальных железах купируется с помощью длительной терапии антибиотика. Но это уже при более выраженных формах.

Также женщинам и молодым девушкам с проблемами по гинекологии, которые вызывают гиперандрогению. Поэтому очень часто рекомендую всегда и пациентам, и родителям, и докторам обращать внимание на такие признаки: регулярность менструаций, признаки герсутизма, появление волосков на теле – это все свидетельствует о том, что могут быть повышены мужские половые гормоны, которые и являются виновниками данного процесса. Поэтому обследование у гинеколога обязательно. И зачастую даже оральные контрацептивы, которые назначают с целью коррекции гормонального баланса, помогают решить эту проблему, как монотерапия.

Антибиотики обычно в комедональной стадии акне не выписываются, тем более детям

Е. Женина:

Зачастую банальное противозачаточное средство тоже оказывает очень хорошее действие.

Е. Хлыстова:

Поэтому эндокринологи и гинекологи здесь тоже могут быть привлечены. Междисциплинарный правильный подход получается.

Е. Женина:

Значит, если ребенку 14-15 лет, мы сначала приводим его к косметологу. Хороший косметолог определит эту первую стадию акне, скажет, что он может сделать, и если он уже понимает, что это не его поле деятельности, а все-таки ближе к дерматологической проблеме, он отправляет к дерматологу?

Е. Хлыстова:

Я бы сказала так: определить правильное поле действий или нет должен дерматолог. Он четко понимает, какая стадия, какая степень и какая форма.

Е. Женина:

Будет он этим заниматься или не будет.

Е. Хлыстова:

Да, он в любом случае будет заниматься, назначит правильный наружный препарат на несколько месяцев, который будет делать свою главную работу. И уже тогда он порекомендует обязательно обратиться к косметологу с целью дополнительной коррекции, например, чистки. То есть это вторичное. Первично должен быть назначен правильный наружный препарат. Это тоже непросто, приходится иногда подбирать один препарат, потом менять на другой, бывают препараты, которые плохо переносятся. У нас их не так много в арсенале – это азелаиновая кислота, Адапален, Бензоил Пероксид, антибактериальные препараты. И здесь тоже нужно объяснять пациенту, как правильно их наносить, как долго ими пользоваться. Поэтому это задача дерматолога.

Е. Женина:

Там же есть небольшие нюансы, когда некоторые кремы наносятся на влажную кожу, а не на сухую, и этого многие не знают.

Е. Хлыстова:

Здесь Вы совершенно правы. Препараты, которые действуют на сальные железы, в частности, азелаиновая кислота, очень хорошо работает и в том числе борется даже с пигментацией и с явлениями пост-акне, но препарат достаточно непростой. Первые недели две к нему у многих пациентов бывает привыкание, это покраснение, жжение, зуд. Пациенты на этом этапе часто бросают: «Я пользоваться не буду». Потом начинаешь выяснять, как они наносили, не наносили на влажную кожу, на все лицо и так далее. Поэтому правильно назначенный препарат в соответствии с типом кожи, с типом процесса, правильное объяснение пациенту, как этот препарат должен использоваться, что это обязательно на сухую кожу, обязательно все этапы очистки, то есть это очистка, потом тонизация, потом кожа должна подсохнуть 10-15 минут и после этого нанесем локально на высыпания препарат тонким слоем. И первые две недели незначительное покраснение и жжение – это абсолютно допустимая вещь, из-за которой не нужно отказываться от этого препарата, потому что он будет работать, через месяц, через 2 он даст свой эффект, просто нужно терпение. Это должен объяснить дерматолог. Косметолог – это чистка, которая может идти параллельно с наружным лечением.

Е. Женина:

Когда возникает вторая стадия, нужно ли делать какие-то анализы, дерматолог рекомендует что-то?

Е. Хлыстова:

Обязательно, перед назначением, так как вторая стадия – это уже более выраженный процесс, тут мы будем думать и говорить об антибиотиках, обязательно системное обследование, расширенный биохимический анализ крови, клинический анализ крови перед назначением любых антибиотиков. Это естественно, потому что любые антибактериальные препараты действуют на желудочно-кишечный тракт, печень, а желудочно-кишечный тракт тоже очень задействован в состоянии кожи лица, поэтому при полной уверенности, что все анализы хорошие, пациент хорошо переносит данную терапию, мы можем уже рассматривать антибиотики. Поэтому системное обследование обязательно.

Е. Женина:

Насколько важна роль пробиотиков и пребиотиков в лечении акне?

Е. Хлыстова:

Очень важна. Во-первых, это идет как терапия прикрытия антибактериальных препаратов, это назначается всегда. Плюс правильная работа желудочно-кишечного тракта, выведение токсинов, которые накапливаются и усугубляют кожный процесс, действуют на сальную железу. В общем, очень положительно влияют на результаты терапии как наружной, так и системной. Поэтому есть в этом смысл – питание и пробиотики.

Е. Женина:

Она является дополнительным фактором для того, чтобы получить необходимый результат.

Е. Хлыстова:

Абсолютно верно.

Е. Женина:

Мы подошли к третьей стадии. Как она выглядит, как проявляется и что в этот момент делается?

Е. Хлыстова:

Третья стадия – это уже более выраженное воспаление, локализация процесса может быть не только на лице, зачастую поражается кожа груди, спины, об этом всегда следует помнить, это типично для акне. Появляются более выраженные воспалительные элементы, которые уже напоминают по форме узлы, то есть первичным элементом является узел, это киста сальных желез, и вот такие элементы оставляют за собой 100% рубцы. Поэтому здесь нужно действовать быстро, и зачастую при неэффективности антибактериального курса следует сразу переходить к ретиноидам. У нас очень многие дерматологи и тем более косметологи очень боятся этих препаратов. Есть основания опасаться, но здесь нужно четко объяснять пациенту, что это за препарат, как он работает.

Локализация процесса может быть не только на лице, зачастую поражается кожа груди, спины, об этом всегда следует помнить, это типично для акне

Е. Женина:

На что обращать внимание.

Е. Хлыстова:

Это изотретиноин, который купирует воспаление в сальной железе и полностью дезорганизует ее работу, он действует на все звенья патогенеза, на фолликулярный гиперкератоз, на снижение секреции кожного сала. Поэтому пациент всегда будет чувствовать дискомфорт во время лечения.

Если доза подобрана правильно, это всегда сухость кожи и слизистых, дискомфорт, могут быть незначительные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, и это все нужно пережить. Поэтому дерматолог должен очень четко объяснять, что за препарат, что он обязательно окажет свою эффективность в правильно подобранной дозировке. Дозировка тоже подбирается в зависимости от массы тела пациента и от возраста, от выраженности процесса. Средними дозировками при тяжелых формах является 4-5 миллиграмм на килограмм массы тела. Дозировки достаточно большие, и терапия длительная.

Е. Женина:

Длительная – это сколько?

Е. Хлыстова:

Зачастую это 6-9 месяцев. У кого-то быстрее процесс проходит, у кого-то дольше, у кого-то в течение года, но терапия проходит по схеме снижения, от высоких доз потихонечку мы идем к низким дозам.

Е. Женина:

Очень многих пациентов беспокоит сухость кожи, слизистых и всего остального. И те, кто понимает, что это необходимо, и все равно продолжают принимать, но как с этим бороться?

Е. Хлыстова:

Наружными препаратами – это увлажняющие средства, которые не вызывают закупорки сальных желез, правильно подобраны по типу кожи. Есть специальные линии, к примеру, Сетафил, которые разработаны для проблемной кожи с акне, склонной к сухости, кожи, которая уже на терапии. Поэтому есть такие препараты, которые эти проблемы восполняют. Есть специальные увлажняющие стики для губ, это все пациенты должны знать и пользоваться. Но еще очень важный аспект в лечении ретиноидами – это очень выраженный тератогенный эффект данных препаратов. Поэтому всем молодым девушкам репродуктивного возраста мы должны объяснять, мы берем информированное согласие о том, что беременность в этот период нежелательна, противопоказана, и они должны использовать методы двойной контрацепции. Зачастую назначаются и оральные контрацептивы, и методы барьерной контрацепции с целью полной гарантии того, что беременность не наступит, потому что это прямое показание к медицинскому аборту.

Важный аспект в лечении ретиноидами – это очень выраженный тератогенный эффект данных препаратов. Поэтому у всех молодых девушек репродуктивного возраста мы берем информированное согласие о том, что беременность в этот период противопоказана

Е. Женина:

Какой процент излечения акне, исходя из твоего опыта или из европейского опыта, что на сегодняшний день говорит наша медицина?

Е. Хлыстова:

При правильно подобранной схеме терапии процент излечения хороший, это около 80% клинической ремиссии, то есть улучшений. В общем-то, ретиноиды позволяют решить эту проблему практически навсегда.

Е. Женина:

Звучит очень обнадеживающе.

Е. Хлыстова:

Да, один раз пролечить правильным грамотным курсом, чем потом всю жизнь лечить рубцы, потому что чем хуже протекает процесс, тем выраженнее явления пост-акне. Вот с пост-акне уже бороться очень сложно. Тут уже ни ретиноиды, ни какие-либо другие системные препараты в этом не помогут. Здесь очень тяжелая работа косметолога – это и лазеры в ход идут, и пилинги, и так далее, чтобы как-то выровнять, привести кожу пост-акне в порядок, потому что бывает так, что единичные воспалительные элементы не так страшны для пациента, как то, что от них осталось. Это вторая уже стезя для косметолога, который должен уже в этот момент активно подключаться.

Е. Женина:

В какой момент мы используем аппаратную косметологию – в момент акне или в момент пост-акне?

Е. Хлыстова:

В моей практике единственная процедура, которую я себе позволяю иногда в момент еще неполного купирования воспалительных явлений, – это плазмолифтинг, когда у пациента берется кровь, и с помощью тромбоцитарной плазмы, которая центрифугируется в специальном оборудовании, эта плазма вводится в кожу, обкалываются иногда даже воспалительные очаги перифокально. Это дает очень выраженный регенеративный эффект, то есть это восстановление кожи и купирование воспалительных явлений. Но в острый период, когда на лице множественные воспаления, этого делать нельзя. Поэтому все процедуры, которые использует косметолог, в том числе аппаратный лазер, должны использоваться не в острый период. Когда несколько единичных воспалительных элементов, мы допускаем, но перед этим должен поработать системный препарат, чтобы выполнить свою первую задачу – снять воспаление. И вот дальше в ход могут идти любые косметологические методы – и аппаратный, и инъекционный.

Мезотерапия – это больше поддерживающий уход, курсовая себорегулирующая процедура. Плазмотерапия – в момент, когда воспаление спадает, и остаются застойные элементы. Вот здесь уже можно плазму подключать, потому что она очень хорошо рассасывает и застойные пятна, и выравнивает тон кожи.

Е. Женина:

Биоревитализация, говорят, тоже хорошо увлажняет.

Е. Хлыстова:

Биоревитализация восстанавливает кожный барьер. Это все идет после снятия, купирования воспаления.

Е. Женина:

Бывают ли рецидивы, повторения после лечения?

Е. Хлыстова:

Бывают. Очень часто пациент думает, что «у меня такой хороший эффект на ретиноиды», месяц, 2, 3 после какой-то единичной волны процесс стихает, и пациент бросает лечение, думая, что на этом все. И процесс очень часто возвращается. Поэтому важно, несмотря даже на очень хороший клинический эффект, закончить полный курс, пусть по низкой дозе, по схеме снижения, но плавно его прекратить, не бросать резко. Плюс это системные патологии, эндокринные, гинекологические, которые могут вызывать рецидивы. Это сказывается нерешение внутренней проблемы.

Е. Женина:

Это купирование воспаления, но тем не менее, причина остается.

Е. Хлыстова:

Да, воспаление купировано, но причина осталась. Очень часто бывают поликистозы яичников. Пока эта проблема не решена, и гормоны не в норме, присутствует андрогения, риск акне, риск возврата и второй волны будет всегда повышенный. Есть скрытые моменты, которые просто не улавливаются, к примеру, аденома гипофиза, пациенты могут и не знать, и постоянно эти волны акне возвращаются, и никто не понимает, с чем это связано. Поэтому пациентов обязательно нужно системно обследовать у различных специалистов, чтобы иметь возможность выявить потенциальную причину.

Е. Женина:

Я бы хотела сделать акцент на том, что сейчас очень много косметических средств для ухода за кожей, склонной к акне, и это средства, которые не лечат, а просто позволяют решать проблемы уже на фоне специальных медикаментозных препаратов и на фоне проходящего лечения.

Е. Хлыстова:

Таких препаратов очень много, это является базовым уходом, то есть те средства, которые пациенты должны использовать регулярно на постоянной основе, та косметика, которая им подходит. Сейчас очень много фирм представлены в аптеке, аптечные препараты, это не магазинные и не средства парфюмерии и декоративной косметики.

Е. Женина:

Есть еще профессиональная косметика как раз для кожи с акне.

Е. Хлыстова:

Профессиональная – да. Здесь правильные формы выпуска препарата, это гелевая, эмульсиевая основа обязательно, не жирные крема

Е. Женина:

Не содержащие жировой основы.

Е. Хлыстова:

Да, содержащие противовоспалительные компоненты – это цинк, растительные экстракты, ромашка, календула, различные антиоксиданты обязательно туда входят, витамин А, те компоненты, те препараты, которые будут поддерживать правильную работу сальной железы. Правильная очистка и правильное воздействие на кожу.  Это как базовый уход. Как мы объясняем пациенту, если у Вас жирная кожа головы, используйте шампуни, которые помогут себоабсорбировать, если сухие, то мы наоборот, даем масла, увлажнение. Так же и для кожи. Жирная и сухая кожа – абсолютно разный базовый уход. Это обязательно.

Е. Женина:

Давай поговорим еще о том, какие атипичные формы акне существуют, потому что с типичными мы с тобой уже все проговорили: 3 формы, порядок лечения, к кому обращаться, кто, куда, к кому отправит по какому маршруту. И понятно, что это можно вылечить, но именно с грамотным протоколом лечения, не заниматься самолечением, не надеяться на то, что купленный крем, на котором написано «Против акне», вылечит эту проблему, потому что это нереально. Это лечится только медицинскими средствами, только с учетом определенных внутренних соматических заболеваний, которые существуют. И это должен определять доктор, и протокол лечения, и диагностику, этим тоже должен заниматься доктор, зачастую как раз и дерматолог в связке с эндокринологом и гинекологом.

Е. Хлыстова:

Совершенно верно. Из атипичных форм сейчас будет актуально отметить акне Майорка. Есть такая форма реактивного акне, называется солнечные акне. Зачастую пациенты приезжают с отдыха, с морей, из жарких стран, обсыпанные полностью мелкими комедонами.

Не надо надеяться на то, что купленный крем, на котором написано «Против акне», вылечит проблему, потому что это нереально. Это лечится только медицинскими средствами

Е. Женина:

С чем это связано?

Е. Хлыстова:

Это связано с воздействием ультрафиолета на сальную железу и резкое усиление ее секреции. Это реактивная форма, зачастую можно купировать достаточно быстро медикаментозной наружной терапией. Здесь мы антибиотики редко применяем, в основном это правильно подобранный препарат, к примеру, азелаиновая кислота решает данный вопрос, адапален при длительном применении, это пару месяцев, в общем, процесс потихонечку снижается. Есть целесообразность еще антигистаминного лечения, чтобы снизить реактивность организма.

Е. Женина:

Так как зачастую вызывает аллергические реакции.

Е. Хлыстова:

Да, некоторые называют аллергией на солнце. Опять таки, это реакция сальных желез на солнце. Все остальные атипичные формы акне более тяжелые и крайне тяжело лечатся, это самые резистентные формы к терапии. Стоим отметить бодибилдинг-акне – есть такая форма, распространенная у спортсменов, которые принимают анаболики с целью нароста мышечной массы, сейчас это очень актуально и модно. Я всегда говорю: «Вы когда-нибудь видели бодибилдера не лысого?»

Е. Женина:

И с хорошей кожей, и не лысого.

Е. Хлыстова:

Почему они лысые и почему у них проблемы с кожей? Потому что это прямое действие андрогенов, то, о чем я говорила, это и волосы, и кожа. На сальную железу андрогены действуют стимулирующе, нарушая ее работу, происходит сужение протоков, что приводит к воспалению, а на волосяной фолликул наоборот, угнетающе, соответственно, андрогенная алопеция, поредение волос в области темени.

Невозможно лечить бодибилдера, который продолжает колоть себе тестостерон пропионат и все эти добавки. Это очень сложно. Здесь и врачи спортивной медицины подключаются, меняют дозировки и препараты, которые нейтрализуют действие анаболиков, стероидных препаратов. Поэтому здесь тоже системный подход, и в ход идут серьезные препараты – и ретиноиды, и антибактериальные препараты.

Е. Женина:

Потом задумаешься, стоит ли после этого вообще что-то колоть, чтобы выросли мышцы.

Е. Хлыстова:

Опять же генетическая предрасположенность, рецепторная чувствительность. У кого-то этого может совершенно никогда не произойти и не коснуться, а у кого-то это становится такой бедой. Еще одна форма, с которой очень часто обращаются к трихологам, – это подрывающий фолликулит Гофмана. Это такое заболевание, которое раньше к акне даже не относилось, и только недавно был пересмотрен патогенез.

Е. Женина:

Да, думали, что это просто воспалительный процесс, что это что-то типа чирей, что выскакивают на коже, и лечили так же.

Е. Хлыстова:

Такой подрывающий фолликулит очень серьезное заболевание, которое обязательно должно лечиться дерматологом в условиях стационаров и системного подхода. И антибиотики коротким курсом с целью только лишь купирования воспаления, а потом длительная работа ретиноидов. То есть это ретиноиды в высоких дозировках, по протоколам, по европейским рекомендациям. Я не озвучиваю четкие дозировки, потому что это должен определять доктор индивидуально для каждого пациента.

Гидраденит – это тоже акне, инверсная форма с локализацией в подмышках, в паховых складках. Очень часто это протекает на фоне метаболических нарушений, эндокринных патологий, сахарного диабета, при избыточном весе. Это тоже форма акне. Все атипичные локализации, казалось бы, не лицо, не грудь, не спина, но вот именно волосистая часть головы и крупные складки на теле тоже могут поражаться акне.

Волосистая часть головы и крупные складки на теле тоже могут поражаться акне

Е. Женина:

Очень часто женщины после эпилляции жалуются на то, что у них там что-то возникает.

Е. Хлыстова:

Возможно, связано с инфекцией волосяного фолликула, так называемый фолликулит, это воспаление волосяного фолликула. Это лечится антибактериальными наружными и внутренними препаратами. А здесь уже идет узловатая форма тяжелого акне, это узлы, которые оставляют за собой рубцевание. Своевременно начатое лечение может помочь в этом случае. Но это ретиноиды и системные антибиотики, зачастую это один курс, сменяющий другой.

Е. Женина:

Какие европейские протоколы лечения существуют и отличаются ли они от того, что доктора применяют у нас?

Е. Хлыстова:

У нас в центре тоже лечат согласно европейским протоколам, и стандарты нашего лечения соответствуют, не противоречат. Это несколько наружных препаратов для той или иной степени акне, это легкие формы. В общем, здесь наружный препарат идет базово при всех типах акне, и при тяжелых, и при легких, просто меняются компоненты. Азелаиновая кислота, Адапален – это более легкие формы, а Бензоил Пероксид с Адапаленом, комбинированные с антибиотиком препараты будут при пустулах, при гнойных абсцессах, тяжелых формах.

Вторая форма, папуло-пустулезная при тарпидности процесса, при тяжелом его течении назначаются сначала антибиотики, это доксициклины в низких дозировках, они прописаны в европейских рекомендациях, и ретиноиды. Ретиноиды прописаны везде, как препараты выбора при тяжелых формах акне. Бояться этого не стоит, нужно назначать сразу, если мы видим, что у пациента тяжелая форма, нет смысла стараться что-то сделать наружно. Назначать нужно сразу ретиноиды, потому что время, которое мы упускаем, потом оказывается, что уже с рубцами бороться сложно и привести все в хороший вид очень сложно, потому что время здесь играет большую роль. Если мы видим, что у пациента уже появляются множественные кисты, узлы, нужно сразу назначать ретиноиды, чтобы не усугубить проблему.

Е. Женина:

Возникает резистентность к ретиноидам, если пациент попил – бросил, попил – бросил?

Е. Хлыстова:

Есть такие данные, что ретиноиды перестают оказывать свою эффективность при несистемном подходе, но зачастую при высоких дозировках, по протоколам, правильно подобранным для пациента, они оказывают свой эффект на любой организм. Здесь не как с антибиотиками, когда микроорганизмы подстраиваются под определенный препарат. Здесь непосредственно воздействие на сальную железу, патогенетическое. Поэтому здесь меньше.

Е. Женина:

Я поясню, почему задала этот вопрос. Несмотря на то, что у пациента уже был опыт лечения и, допустим, он был негативным, потому что он бросил это из-за сухости кожных покровов, он все равно может вернуться именно к этому лечению и пройти его до конца для того, чтобы получить результат?

Е. Хлыстова:

Абсолютно верно.

Е. Женина:

Вот это я хотела озвучить, это очень важный момент, потому что многие пациенты говорят, что «мы пробовали, нам было плохо или мы не получили эффекта, поэтому мы в это не верим». Это просто что-то не доделали?

Е. Хлыстова:

Да, это оказывает свой эффект при правильном подходе. Должен быть комплексный подход. Это обязательно правильные базовые средства ухода – это раз, восстановление кожного барьера – два, купирование воспаления с помощью наружного препарата и комедонолитическое действие, себорегулирующее действие с помощью наружного лекарственного препарата, правильно выбранного по типу и форме акне, – это три, купирование воспалительных явлений, это либо антибиотики, либо ретиноиды – четыре, и тяжелые формы – это вся эта база и основной базовый системный препарат –ретиноиды. В принципе, вот эту схему можно кратко так объяснить.

Е. Женина:

Какие рекомендации по питанию, по приему пробиотиков существуют при этой терапии?

Е. Хлыстова:

Они не прописаны в едином стандарте, но мы, как врачи, в думающие и понимающие, что препараты непростые, что пациент в любом случае должен принимать эти препараты и правильно питаться. Это мы обязательно объясняем всем, правильное питание с ограничением быстрых углеводов и жиров. Обязательно пациенту нужно объяснять, что чем больше он потребляет жиров, соответственно, тем больше жирность кожи, тем больше себорегуляция, чем больше сахара, тем лучше становится субстрат для роста микроорганизмов. Поэтому питание должно быть правильное и щадящее в момент лечения, особенно антибиотиками и ретиноидами. Плюс пробиотики – это терапия прикрытия, это улучшение работы желудочно-кишечного тракта, поддержание его работы, выведение токсинов, колонизация полезными и правильными бактериями желудочно-кишечного тракта. Когда в кишечнике все хорошо, иммунитет намного лучше справляется и помогает в купировании воспалительных явлений. Это взаимосвязано, конечно.

Е. Женина:

Кишечник у нас является большим иммунным органом, и поэтому все, что происходит с нами, даже с тем же иммунитетом кожи, она становится более здоровая, более крепкая и меньше реагирует на воздействие извне.

Е. Хлыстова:

Конечно. Протоколов нет, но к этому стоит прислушаться.

Е. Женина:

Поскольку мы и сами всегда учимся, и меняются подходы, то все протоколы дополняются, видоизменяются, и рано или поздно, я думаю, это тоже появится в протоколах лечения акне, потому что связь видна, и она действительно существует. И даже если ты понимаешь, что принимаешь препараты, влияющие на ЖКТ, нужно обязательно принимать что-то, что будет поддерживать.

Е. Хлыстова:

Тем более, это является и профилактикой тех негативных явлений, с которыми пациенты сталкиваются и отказываются потом от главной терапии, которая им поможет. Да, это обязательно, это страховка.

Е. Женина:

Лена, спасибо тебе огромное, что ты сегодня пришла, откликнулась на приглашение и так подробно и понятно рассказала о том, что такое акне и как с ними бороться, на что обращать внимание. Я еще раз хочу сделать акцент на том, что это не работа косметолога, это все-таки работа дерматолога, в первую очередь, а косметолог уже занимается только устранением последствий. Либо самая начальная стадия, подростковая, когда нужно действительно почистить кожу и дать ей возможность очиститься и уже сформировать какие-то рекомендации.

Е. Хлыстова:

Спасибо большое за приглашение, Елена.

Е. Женина:

Напоминаю, что в гостях у нас была Хлыстова Елена – научный сотрудник, врач-дерматокосметолог, дерматоонколог, трихолог Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии департамента здравоохранения города Москвы. Спасибо большое, что были с нами, до новых встреч в эфире. До свидания.

Е. Хлыстова:

Спасибо, до свидания.