Лечение опухолей основания черепа

В. Лич:

Программа «Кибер-мед» и её ведущая Валерия Лич. Сегодня у нас в гостях Михаил Галкин, врач-радиолог, и Денис Гольбин, врач-нейрохирург из Национального медико-исследовательского центра нейрохирургии имени Бурденко.

Сегодня речь пойдёт об опухолях основания черепа, мозга. Лечению всегда предшествует диагностика. Какие сегодня новые методы появились? Насколько они менее опасны, менее травматичны.

М. Галкин:

Основные методы все те же самые. В нашей специальности главное – это нейроанализационные методы, которые позволяют нам увидеть те структуры, те образования, на которые мы можем воздействовать. Основные методы – это МРТ, это компьютерная томография и различные радионуклидные методики, в первую очередь ПЭТ. В общем-то, методики не меняются, но со временем они развиваются, дают нам больше информации, позволяют делать те вещи, которые мы раньше делать не могли, к которым не имели доступ. К примеру, МРТ постоянно развивается; стандартные аппараты на данный момент имеют напряжённость магнитного поля порядка 1,5 – 3 Тесла, но появляются новые томографы.

Насколько я знаю, на сегодня планируется запустить томограф с напряжённостью магнитного поля чуть более 10 Тесла. Этот томограф имеет принципиально другую разрешающую способность. Если обычные МРТ имеют разрешающую способность порядка миллиметра, то более мощные томографы имеют разрешающую способность порядка 0,1 миллиметра. Точно также и временные разрешения – обычный томограф порядка одной секунды разрешение, а более мощные аппараты имеют разрешение порядка 0,1 секунды, что позволяет нам увидеть совсем другие процессы. Кроме того, те технологии, те методики, которые мы имели раньше, становятся более специализированными, например, появляется перфузионная методика, которая позволяет оценивать кровоток в различных областях головного мозга и образованиях, что необходимо для дифференциальной диагностики, чтобы понять, какая это опухоль, поскольку разные опухоли требуют разного подхода. Опять же, если раньше это была только КТ-перфузия, то сейчас развивается методика МТР-перфузия. КТ-перфузия позволяла определять кровоток только в небольшом участке, а МРТ-перфузия охватывает сразу весь мозг.

Развивается методика МР-спектроскопии, которая оценивает химические процессы, происходящие в головном мозге. Раньше это была одновоксельная спектроскопия, которая позволяла оценивать только небольшой участок мозговой ткани, а сейчас появилась мультивоксельная (мультиядерная) спектроскопия, которая даёт информации на порядок больше. Также изменения затронули диффузионно-тензорное изображение, которое позволяет оценить анатомию, посмотреть природу опухоли в ряде случаев: вместо диффузионно-тензорной методики появилась диффузионно-куртозисные исследования, которые на порядок увеличивают информацию, которую мы получаем в том плане, какая это опухоль, насколько она злокачественная. Почему это важно? В нашей специальности при лучевом лечении зачастую мы можем проводить лечение без биопсии, что очень важно и существенно снижает риски.  Чтобы понять, как лечить опухоль, надо понимать, какая это опухоль. Самый точный способ – провести биопсию, а это операция и все операционные риски, которые с ней сопряжены. Если мы получаем диагноз без операции, мы можем проводить лучевое лечение сразу, не теряя времени и не добавляя пациенту дополнительных рисков.

Ещё одно из последних достижений – это появление 4D-ангиографии, которая позволяет снять кровоток в сосудах головного мозга, в сосудистых образованиях ещё и во времени. 3D-ангиография, которую мы имели раньше, КТ и МРТ позволяли получить изображение всех сосудов одновременно, но в ряде случаев нам принципиально получить информацию о состоянии сосудов в разных фазах, например, артериальную фазу отдельно или венозную фазу отдельно, чтобы увидеть ту или иную часть образования. Раньше это можно было сделать только при инвазивном исследовании, прямой ангиографии, то есть, пунктируется вена или артерия, вводится катетер.  Это, во-первых, не приятно, а во-вторых, сопряжено хоть и с небольшими, но всё же рисками, которые могут стать очень серьёзными. Появление 4D-ангиографии позволяет нам в ряде случаев обходиться без этой инвазивной методики, что существенно улучшает переносимость процедур для пациента.

В 4D-ангиографии можно получать информацию об изменениях в органе с течением времени.

В. Лич:

Как часто эти методики сегодня применяются у нас?

М. Галкин:

Всё, что я сказал до 4D-ангиографии, применяется у нас регулярно и распространено, а что касается 4D-ангиографии, то эта методика только недавно появилась, в клинике она пока широко не проявляется.

В. Лич:

Каким образом сегодня врачи передают друг другу опыт дистанционно? Как улучшается диагностика? Лечение? Обучение, может быть, при постановке диагноза? Видеоконференции сегодня используются?

Д. Гольбин:

Есть телемедицина, она развита, и мы консультируем разные клиники страны по поводу, например, пациентов, которые находятся там и не могут попасть к нам, но их вполне могут лечить по месту жительства, либо пациентов, которые проходили у нас лечение и теперь попали в руки других врачей в регионах. Мы с удовольствием делимся опытом и консультируем.

В. Лич:

Сами региональные доктора с удовольствием идут на контакт?

Д. Гольбин:

Да! Это во многом их инициатива!

В. Лич:

Их компетенция поднимается? Есть какие-то видеотрансляции операций, в том числе в качестве обучения?

Д. Гольбин:

Мы используем внутренние видеотрансляции. В своей клинике мы в любой момент можем увидеть любую операцию, как общий вид операционной, так и вид с камеры, которая транслирует с операционного микроскопа или эндоскопа. Это также используется и для обучения, когда к нам приезжают курсанты на учёбу, они могут полностью видеть все операции. В принципе, мы можем и транслировать это.

В. Лич:

Это улучшает обучение? Ведь, получается, что в таком случае студентов, курсантов не пускают в операционную? Или их и раньше не пускали?

Д. Гольбин:

Большую группу, наверное, не стоит пусть в операционную, тем более, что сама операционная не очень большая. А польза несомненная от того, что они могут увидеть операцию в реальном времени.

В. Лич:

В настоящее время также повсеместно создаются биобанки. Какова их роль в развитии технологий? Что это, вообще, такое?

Д. Гольбин:

Биобанки появились недавно, сейчас они очень популярны в Европе и Америке. Я сам сейчас недавно этим начал заниматься. Биобанк – это хранилище биологических образцов. Это могут быть совершенно любые образцы материала – кровь, другие биологические жидкости, волосы, опухолевая ткань.

В. Лич:

Именно в качестве образцов, а не в качестве хранилища как набора для донорства, например, как кровь?

Д. Гольбин:

Нет, это небольшие фрагменты, или очень маленькие фрагменты. Там что самое главное? Генетический материал, белки, ДНК и другие биомаркеры, по которым можно что-то посмотреть. На самом деле, это ценнейший биологический материал для дальнейших фундаментальных научных исследований!

В. Лич:

Своего рода, препараты, аналогичные тем, что в школе дают детям для исследования?

Д. Гольбин:

Но это гораздо больше возможностей, потому что сейчас мы по замороженному кусочку ткани можем посмотреть огромное количество параметров, начиная с ДНК и кончая белками, рецепторами.

В. Лич:

Насколько они доступны для студентов, для курсантов, ординаторов и докторов?

Д. Гольбин:

Это должно быть доступно для тех исследователей, которые на специальном сложном оборудовании, например, секвенаторы и другие приборы, могут это исследовать. Студентам, может быть, это не совсем нужно, если они не участвуют в каком-то серьёзном научном проекте на базе научно-исследовательского центра, где всё это оборудование находится, где есть серьёзные научно-исследовательские лаборатории.

В. Лич:

Доступность таких банков на сегодня увеличивается? Какие тенденции? Ведь сейчас есть виртуальные музеи, виртуальные библиотеки, виртуальные банки, которые можно посмотреть, возможно, в онлайн, удалённо.

Д. Гольбин:

Доступность банков большая. Например, в Европе эта система очень развита. Если какой-то человек хочет написать научную работу по тому или иному виду опухоли, к примеру, то он может обратиться к сети банков, даже в разных странах, и они дадут ему возможность воспользоваться этим биологическим материалом. Но этот материал доступен только при прямом обращении. Это не просто информация, хотя и просто информация тоже прилагается. Это именно биологический материал. Если его брать руками и класть под тот же секвенатор, то можно получить конкретные биомедицинские данные.

М. Галкин:

Что касается биобанков, то здесь не только научный аспект, наверное, но и некий практический аспект, который недавно появился, но уже сильно облегчил жизнь пациентов – это возможность забора до лечения спермы и яйцеклеток. Многие виды лучевого лечения, химеотерапии имеют определённую токсичность и могут вести к бесплодию. Соответственно, до начала такого токсического лечения сейчас появилась возможность забрать сперму, забрать яйцеклетки. Зачастую, злокачественные опухоли можно вылечить, и, соответственно, в дальнейшем, когда болезнь излечена, люди имеют возможность заводить детей своих собственных на основании своих клеток.

В. Лич:

На сегодня какие не медицинские структуры сотрудничают с медицинскими центрами?

Д. Гольбин:

Достаточно многие, в том числе научно-исследовательские институты в области биологии: Институт биологии гена, Институт молекулярной биологии, Институт общей физики. Кстати, мы с ними очень активно сотрудничаем в плане фундаментальных и прикладных технологий, о чём я скажу более подробно немного позже. Также у нас сейчас намечается сотрудничество со Сколтехом, у них большой к нам интерес.

В. Лич:

Что именно они сегодня предлагают и хотят разработать? Это программа импортозамещения, или прорывные технологии?

Д. Гольбин:

Это фундаментальные исследования тех же опухолей, например. Речь идёт о том, что на базе этих данных в последствии, в перспективе могут появиться новые методы диагностики и лечения. Нужно начинать с чего-то совсем фундаментального, а потом уже это может быть использовано как диагностический маркер.

В. Лич:

Как сегодня новые технологии внедряются в медицину? Например, виртуальная реальность, или искусственный интеллект?

Д. Гольбин:

Про искусственный интеллект говорить пока рано, хотя такие разработки, безусловно, ведутся.

В. Лич:

3D-принтеры? Все мечтают начать печатать сердце, печень.

Д. Гольбин:

О, это замечательно! Это замечательная вещь, 3D-принтеры, осталось только их нам повсеместно установить и научиться ими пользоваться. Что касается виртуальных технологий, то это уже, действительно, абсолютно реальная и доступная вещь. Используется виртуальная реальность для обучения. Например, у нас создан 3D-атлас анатомии мозга. Это огромная работа, которая была проделана на основе анализа данных анатомии по книгам, по различным другим источникам, в том числе настоящим источникам. Сделана виртуальная модель очень сложной системы, всех ядер и волокон мозга. Книга – это просто вершина айсберга, а на самом деле это огромный труд. Получилась настоящая виртуальная модель, где можно надеть виртуальный шлем и в нём посмотреть и буквально войти в мир мозга.

У нас создан 3D-атлас анатомии мозга. Теперь с помощью виртуального шлема можно посмотреть мозг изнутри.

 В. Лич:

Таким образом ускоряется процесс обучения? Ведь, студент в таком случае может практиковаться виртуально сколько угодно, и не будет сложности в реальной операции! Люди живые при этом не страдают!

 Д. Гольбин:

Что касается хирургической симуляции, то она тоже у нас развивается. Сегодня у нас развиты различные зарубежные симуляторы, хирургические в том числе, которые могут воспроизвести реалии настоящей хирургической операции, включая кровотечение, податливость или упругость тканей и так далее. Это очень сложные технологии, но они, к счастью, появились. Это важно, потому что даёт возможность, как мне кажется, начинающему специалисту учиться пространственному видению. Очень важно понимать, куда ты идёшь, и что за этим будет, где такая-то артерия, где такая-то извилина, грубо говоря.

В. Лич:

Всё-таки, ускоряется ли от этого процесс обучения? Допустим, не 5 лет после института, а меньше?

Д. Гольбин:

Нет. Время обучения это не сокращает, но это важное дополнение. Например, виртуальна система моделирования позволяет хирургу смоделировать настоящую операцию. Допустим, завтра он будет оперировать конкретного пациента; он загружает данные в виртуальную систему для моделирования и имитирует операцию, ему на следующий день будет, конечно, уже гораздо проще! Мне кажется, это идеальная ситуация.  Альтернативой может быть только исследование анатомического препарата.

В. Лич:

Но у анатомического препарата кровотечение не может пойти, или труп в морге, по крайней мере, не закричит «Ай-ай-ай» и не помрёт второй раз!

Д. Гольбин:

Абсолютно верно! Но, во-первых, сейчас существуют специальные кадаверные курсы, которые позволяют воссоздать ситуацию с кровотечением и позволяют бороться с такими тяжёлыми ситуациями, как кровотечение из сонной артерии (очень редко, но такое случается). Это очень важный тренинг, потому что это, действительно, настоящая экстремальная ситуация, в которой хирург должен проявить хладнокровие, быстро сориентироваться и спасти пациента. С другой стороны, кадаверные курсы и кадаверное обучение – это гораздо более приближенные к реальности способы обучения, чем виртуальные модели, как ни крути.

В. Лич:

 В чём принципиальные отличия наших коллег, отечественных, от зарубежных?

Д. Гольбин:

Мы по-разному учились, естественно, у нас разные системы образования.  

В. Лич:

А в чём принципиальная разница школ? Вы говорите «по-разному учились».

Д. Гольбин:

У нас традиционная система построена таким образом, что обучение всех специалистов занимает меньше времени. Например, ординатура у нас до сих пор 2 года. Как это может быть, мне не понятно! Это уже давно пора менять.

В. Лич:

После ординатуры выпускают к реальным пациентам, или говорят: «Иди, заполняй истории болезни, ставь капельницы, учись!»

Д. Гольбин:

После ординатуры обычно идёт аспирантура, за время аспирантуры молодой хирург ещё что-то добирает, получается что-то добрать. Но, всё равно, у нас, в отличие от зарубежных коллег, развита очень узкая специализация.

Д. Гольбин:

…Различные интраоперационные методики, и, например, то, что мы используем – это совместная разработка с Институтом общей физики. Вот, доброкачественная опухоль, которая распространилась в полость носа.  Флуоресцентные методы диагностики позволяют окрашивать опухолевую ткань так, чтобы отличить её по внешнему виду от здоровых тканей. Это довольно интересная методика, которая также достаточно успешно используется в хирургии опухолей головного мозга. Наш коллектив совместно с физиками и химиками в 2012 году за эту методику получил премию «Призвание». Но это только одна из методик. На самом деле их достаточно много.

Говоря об интраоперационной диагностике, нельзя не сказать о таком варианте метаболической диагностики, как масс-спектроскопия, когда по маленькому кусочку ткани можно экспресс-методом поставить диагноз, посмотреть метаболизм. Это потрясающе!

В. Лич:

Это можно делать достаточно во многих местах, или только в специализированных центрах?

Д. Гольбин:

Это можно делать там, где стоит соответствующее оборудование, масс-спектрометр. У нас в скором времени это оборудование появится, и мы тоже сможем пользоваться этой методикой.

В. Лич:

Лечение многих новообразований происходит в несколько этапов: как правило, операция, а потом облучение.

М. Галкин:

На самом деле, всё немного сложнее. Если отвечать на вопрос, то нужно разобраться, почему не можем ограничиться только хирургией? Это связано с тем, что хирургия имеет ряд ограничений, связанных с локализацией опухоли.

В. Лич:

То есть, всё отпилить нельзя?

М. Галкин:

Нет. Раньше думали, что можно.  Могут быть глубинные структуры, к которым сложно подойти, опухоли могут иметь не характерный тип роста, прорастать в нормальные структуры и, соответственно, в такой ситуации опухоль можно удалить только вместе с ними. Внутри опухоли могут проходить сосуды, нервы или рядом с опухолью, при операции их достаточно легко травмировать. Опять же, есть ситуации, когда есть соматические проблемы тяжёлых пожилых пациентов и возникает проблема даже в проведении наркоза. Поэтому, действительно, достаточно много ситуаций, когда одной только хирургии не хватает.

Действительно, на заре нейрохирургии считалось, что нужно просто удалить опухоль, и всё будет хорошо. Зачастую это приводило либо к летальным исходам, либо к инвалидизации пациентов. Со временем поняли, что нужны дополнительные методы, и тут, как раз, подоспело лучевое лечение. Лучевое лечение работает по-другому, чем нейрохирургия. Есть заблуждение, что лазером что-то выжгли и опухоль пропала – всё гораздо сложнее. Лучевое лечение – это подведение к мишени определённой дозы ионизирующего излучения, чтобы, если мы говорим про опухоль, она в первую очередь не росла или уменьшалась, но основная цель в том, чтобы опухоль не росла. Если мы видим сосудистые образования, в которых имеется патологический кровоток, артериально-венозная деформация – цель лечения в том, чтобы сузились сосуды в деформации, чтобы по ней прекратился кровоток, соответственно, это исключает риск кровоизлияния.

Если проводить параллель с хирургией и сравнивать хирургию и лучевое лечение, то хирургия позволяет убрать образование, но зачастую с высокими рисками, а лучевое лечение направлено, в первую очередь, на то, чтобы опухоль не росла, но при этом она гораздо более щадящая к тем структурам, которые находятся внутри опухоли, либо рядом с ней.

Можно выделить 4 способа взаимоотношения хирургии и лучевого лечения при лечении опухоли. Первый – это когда большие опухоли дают грубые симптомы. В этой ситуации пациенту может помочь только хирургия, поскольку надо убрать опухоль и состояние пациента может достаточно быстро улучшиться. Лучевое лечение в этом случае пациенту не поможет и не улучшит его состояние. Бывают ситуации, когда требуется и то, и другое лечение. Это злокачественные опухоли, которые нужно сначала удалить, потом нужно облучить то место, где могли остаться остатки либо опухолевые клетки. Зачастую, такие пациенты дальше проходят химиотерапию.

Также есть ситуации, когда хирургия не имеет, практически, никакого значения. Это, например, глубинные опухоли, которые включают в себя многие структуры, но симптомы при этом, зачастую, минимальные. Например, такая частая проблема, как менингиома зрительного нерва; доброкачественная опухоль, растёт очень медленно, внутри опухоли находится зрительный нерв, который, зачастую, свою функцию сохраняет, то есть, у пациента зрение либо сохранное, либо сниженное. Понятно, что удаление такой опухоли приведёт к слепоте. Лучевое лечение позволяет в такой ситуации остановить рост опухоли, зрение при этом, как правило, не страдает, а бывает, что даже и улучшается.

Четвёртая ситуация – когда лучевое лечение и хирургия эквиваленты и взаимозаменяемы. Например, небольшие менингиомы, которые можно удалить и их больше не будет, пациент выздоровеет. Но это операция, наркоз и все сопутствующие удовольствия для пациента. Как альтернативу тут можно предложить лучевое лечение – да, опухоль при этом не исчезнет, но с высокой вероятностью не будет расти, соответственно, за ней нужно наблюдать, но пациент освобождается ото всех «прелестей» операции. Это нередкая ситуация, примерно половина пациентов в нашем отделении проходят лучевое лечение без какого-то предшествующего оперативного лечения.

Лучевое лечение – это подведение к мишени определённой дозы ионизирующего излучения с целью, чтобы опухоль не росла.

В. Лич:

 За последние 5-10 лет какие нововведения и новинки появились в технологии лечения именно в радиотерапии?

М. Галкин:

Направления, наверное, идут по нескольким путям. В первую очередь, это внедрение стереотаксического комфортного лучевого лечения. Раньше были устаревшие методики, когда использовалось небольшое количество пучков, когда пучки по своей форме не соответствовали мишени и, соответственно, кроме мишени, на которую воздействовали, обучалось большое количество нормальных тканей. Современный подход, так называемое, стереотаксическое комфортное облучение позволяет за счёт смены технологии, во-первых, увеличить точность облучения. Точность современных методов – порядка доли миллиметра, 0,3 – 0,5 миллиметра, в то время как обычные, более старые методики давали точность не более нескольких миллиметров и даже более сантиметра. Во-вторых, само облучение по форме более соответствует опухоли, меньше нормальной ткани попадает в поле облучения, соответственно, это значительно уменьшает риски. В последние годы, конечно, всё больше распространяются этим методики.

Наше отделение 12 лет назад начало работать, и, по сути, мы были первыми в России, кто начал её внедрять, все пациенты приезжали к нам и это была большая проблема. С каждым годом мы видим, что к нам приезжают коллеги учиться, они ставят оборудование, начинают разбираться. В Новосибирске, в Красноярске, в Ростове-на-Дону, Уфе начали появляться специализированные центры, которые делают всё то же самое. Это существенно улучшает качество лечения и исход для пациентов.

Конечно, появляются новые методики облучения. Те аппараты, классические линейные ускорители, которыми оснащена большая часть центров, если посмотрим схему, представляют собой стул, который вращается вокруг своей оси, и ускоритель, который также вращается. Это позволяет подводить пучки с разных направлений, форма пучка при этом определяется коллиматором, который определяет форму мишени. Эти методики облучения даже на классических аппаратах постоянно обновляются и постоянно меняются. Исходно это были статические конформные пучки, которые с разных направлений подводятся. Дальше – динамические конформные арки, ускоритель вращается вокруг пациента и облучение распыляется. Более новая методика по сравнению с этими двумя – IMRT-облучение с модуляцией интенсивности пучка. Суть его в том, что во время получения с поля шторки коллиматора ещё движутся и при этом какие-то зоны, где, скажем, внутри опухоли находятся критические структуры, получают меньшую дозу, чем те зоны внутри опухоли, где критических и более чувствительных структур нет. При той же самой менингиоме зрительного нерва, например, мы можем прикрыть зону, где проходит зрительный нерв.

Самая современная на данный момент комбинация динамических конформных арок и IMRT-технологии – когда ускоритель вращается вокруг пациента и при этом ещё происходит модуляция пучка. Это VMAT, RapidArc, гибридные арки, уже новые методики. Также, современное направление – это развитие нейронавигации, которая позволяет выполнение снимков во время лечения, как правило, рентгеновских, что позволяет корректировать мишени относительно ускорителя. Это позволяет существенно повысить точность облучения.

Если говорить о методике радиооблучения, когда происходит однократное высокодозное облучение, то радиохирургия начиналась с того, что на голове пациента фиксировалась специальная стереотаксическая рама под местной анестезией, специальное кольцо фиксировалось к костям черепа специальными шипами. Это переносимо, в общем-то, но неприятно, хотя и вполне гуманно, если сравнить с обычным хирургическим вмешательством. Тем не менее, процедура относительно неприятная. Рама нужна для того, чтобы максимально увеличить точность лечения. Точность радио хирургии порядка 0,3 миллиметра. Введение нейронавигации позволяет проводить радиооблучение с той же самой точностью, но уже без рамы. Голова фиксируется при помощи специальной маски из термопластика, которая изготавливается по форме лица пациента, но уже никаких уколов, никаких инвазивных вмешательств нет.

В. Лич:

Всё нацелено на точность, на достижение цели.

М. Галкин:

Да-да, и на уменьшение инвазивности. Одно из направлений – появление так называемого роботизированного облучения, это аппарат КиберНож. Здесь оригинальная идея, когда ускоритель электронов закрепили на промышленном манипуляторе, с помощью которого на заводе раньше собирали машины, а теперь он вращается вокруг пациента, облучает его с разных направлений.

Также, конечно, меняется наше понимание того, что происходит. Например, сейчас активно развивается методика гипофракционирования. Начинали мы с того, что у нас было однократное облучение, радиохирургия, и многократное облучение, радиотерапия. Гипофракционирование появилось не так давно, эта методика развивается всего несколько лет. Это нечто среднее между радиохирургией и длительным лечением, что позволяет при том же качестве значительно сократить время лечения и сделать его в целом более удобным для пациента, уменьшая нагрузку при лечении. Также развиваются некие наши методические вещи, например, сейчас активно внедряется методика предоперационного облучения метастазов в головной мозг.

В. Лич:

Каким образом предоперационно?  Часто же метастазы именно после операции появляются.

М. Галкин:

Не совсем появляются после операции. Идея в том, что, если просто удалять опухоль, то, зачастую появляется продолженный рост либо внутри, либо, что гораздо хуже, по ходу доступа. Зачастую, процесс метастазирования может распространяться по оболочкам головного мозга, уже может быть совсем другой объём и более тяжёлое, конечно, облучение, более тяжёлая ситуация. Соотвественно, когда проводится предоперационное облучение, то происходит некая санация тканей и не происходит массивного распространения клеток во время хирургического вмешательства.

Ещё про развитие, конечно, нужно сказать, что появляются центры протонной терапии. По крайней мере, по многим теоретическим раскладкам, протонная терапия имеет преимущество над фотонной, которая более распространена. Приятно, что эта методика распространяется, развивается.

В. Лич:

В чём именно преимущество?

М. Галкин:

Основное преимущество – это некие дозиметрические характеристики. Идея в том, что излучение, которое мы используем, фотонное, распределяется в тканях таким образом, что по мере хода пучка, на протяжении всего хода пучка к мишени часть энергии теряется. Соответственно, оседает в нормальных тканях, где этого не должно быть. Поэтому, при фотонном излучении мы пытаемся использовать большое количество пучков, которые, грубо говоря, фокусируются на мишени, в нормальных тканях оседает безопасное количество и в опухоли, в фокусе, мы получаем ту дозу, которая повредит опухоли.

Протонный пучок обладает другими характеристиками, для него характерен, так называемый, пик Брэгга.  Смысл в том, что большая часть энергии протонного пучка теряется где-то на глубине и, соответственно, при помощи разных методов мы можем делать так, чтобы этот пик Брэгга приходился ровно на ту глубину, где находится опухоль. При этом значительно уменьшается нагрузка на окружающие ткани, что, по крайней мере, теоретически, должно снижать некие риски. Конечно, тоже вопрос, есть много теоретических предпосылок, которые пока практически не проверены. Практически это используется, возможно проводить исследования, которые будут сравнивать два этих метода. К сожалению, таких исследований пока проведено не было.

С протонным пучком другая проблема – ускорители, которые мы используем, представляют собой относительно небольшие машины, которые помещаются в комнате, а ускоритель протонов – это циклотрон, который занимает большое помещение, а значит, должна быть некая система транспортировки протонного пучка на пациента, то есть ещё какое-то большое помещение. Далее – сама лечебная комната, там не так-то просто подвести пучок к пациенту, поэтому, тоже какое-то большое помещение. Лечение начиналось с того, что были просто огромные промышленные территории, где всё располагалось; сейчас, конечно, всё минимизируется, но, по сути, это должно быть здание, чтобы получить протонный пучок.

В. Лич:

На одного пациента, по факту получается?

М. Галкин:

Не на одного, пациенты меняются, но это, всё равно, совсем другие территории и понятно, что затраты тоже совсем другие. Поэтому понять, нужны ли эти затраты, будет ли это иметь смысл, пока мы не можем. Видимо, в каких-то ситуациях имеет смысл, а в других ситуациях протонное излучение не имеет преимуществ перед фотонным. Нужно проводить исследования и понимать, когда нужно то или другое лечение.

В. Лич:

Помимо классических хирургии и радиотерапии известно ещё, что есть технология сфокусированного ультразвука для лечения центральной нервной системы. Это что за технология?

М. Галкин:

Сейчас это называется транскраниальный сфокусированный ультразвук. Это новая технология, которая достаточно активно развивается. У неё очень много приложений. Клинически сейчас доступно одно приложение, но потенциально в экспериментальных моделях показаны просто волшебные возможности.  Если смотреть исследования, если это всё дойдёт до клинической фазы, то, конечно, наверное, жизнь и наша работа может значительно измениться.

Принципиально считается, что ультразвук через кости не проходит, но, на самом деле, проходит, при этом сильно ослабляясь и нагревая кости. Соответственно, предложена методика того, как использовать большое количество пучков (порядка 1000 источников ультразвука в системах, которые применяются), которые можно сфокусировать в одном месте в глубине головного мозга. Соответственно, в этом месте, в зависимости от настроек ультразвуковой волны можно получить самые разные эффекты. Первое, то, что сейчас уже клинически используется, это можно провести термокоагуляцию в небольшом участке головного мозга. Это активно сейчас используется в функциональной нейрохирургии – лечении болезни Паркинсона, лечении эссенциального тремора, лечении обсессивно-компульсивных расстройств. Это делается радиохирургически, делается стереотаксическая деструкция, это ещё один метод неинвазивного воздействия. 

Смысл в том, что где-то в глубинных структурах, которые отвечают, скажем, при эссенциальном треморе за тремор, за патологическую моторную активность, оставляется небольшой участок для деструкции, который меняет активность подкорковых структур таким образом, что тремор уходит. Соотвественно, фокусированный ультразвук позволяет сделать участок деструкции неинвазивно где-то внутри. Конечно, пытаются сделать при помощи него и деструкцию опухоли. Это возможность неинвазивной термокоагуляции опухоли, которая находится в глубине. Там проблема в том, что оборудование, которое есть сейчас, позволяет делать очень небольшой участок деструкции, поэтому разрушить большую опухоль, или даже не очень большую опухоль, пока не удаётся. В исследованиях двое пациентов было пролечено и смогли разрушить небольшую часть опухоли, но всю опухоль разрушить не смогли, поэтому сейчас пытаются доработать оборудование, которое позволит увеличить этот фокус и, соответственно, позволит разрушать мишени большего размера.

В. Лич:

Насколько сегодня ещё искусственный интеллект используется в вашей профессии, в том числе для диагностики и для лечения?

М. Галкин:

Активно, как мне кажется, не используется. Практических, коммерческих продуктов, с которыми мы могли бы работать, нет, хотя есть исследования, которые, действительно, подтверждаются, причём, в разных направлениях. Наверное, применительно к нам может быть три приложения. Первое – даже на этапе проведения МРТ просто автоматическое выявление того, что в голове есть что-то лишнее, непорядок какой-то. Исследования показали, что нейронные сети могут находить различия. Второй момент -  это классифицировать, сказать, какая это болезнь; понятно, что это гораздо более сложный процесс, но сделать это также пытаются.

В. Лич:

Некоторые утверждают, что порой искусственный интеллект даже диагностику ставит лучше, чем среднестатистический врач.

М. Галкин:

Насчёт среднестатистического врача не знаю. Здесь важно то, что это больше физические исследования. Как работают нейронные сети? Их сначала тренируют, указывают на ошибки, потом они увеличивают процент правильных ответов. Это делается при помощи математики, а математика уже на разобранных случаях показывает, что на подготовленных снимках они могут различать проблему от не проблемы, болезнь от здорового состояния. Но я не нашёл ни одного исследования, где бы это использовалось в какой-то рутинной практике, чтобы понять, насколько отличается от того, что даёт врач, в каких ситуациях эти системы, всё-таки, дают ошибки. Непонятно, как всё это в клинике будет работать.

Ещё один момент. Если у нас есть проблема нахождения и есть проблема различения, то третья проблема как раз в том, чем и занимается лучевая терапия – нам нужно оконтурить опухоль. Есть приложение нейронных сетей к тому, чтобы автоматически проводить оконтуривание опухоли. К сожалению, то, что я видел, во-первых, нет продуктов и программ, доступных для пользования, а то, что есть – всё-таки, являют собой некие полуавтоматические системы. То есть, сначала врач должен начать оконтуривать или показать, что нужно искать именно здесь, и потом уже машина оконтуривает, но, это не соответствует тому, что сделал бы врач. Поэтому, может быть, нужно дольше просто учить эти системы, посмотрим. Пока практического выхода это не имеет.

В. Лич:

В некоторых случаях радиотерапию могут заменять роботы, по крайней мере, пытаются, а у вас что? В вашей профессии насколько роботы могут заменить в хирургии?

Д. Гольбин:

Мы сейчас не говорим о тех роботах, которые вместо человека делают операции, да? Робот – это всего лишь инструмент, на самом деле, надо это понимать так. Робот – это устройство, которое позволяет хирургу в ряде случаев немного более удобно работать. Это значит, что хирург, работая с роботом, не держит в руках инструменты, а управляет манипуляторами. Понятно, что может быть больше, чем две руки, а это уже значительно увеличивает возможности хирурга.

 В. Лич:

Что значит «больше, чем две руки»? Всё-таки управлять нужно, тоже какие-то рычаги.

Д. Гольбин:

Да, манипуляторами нужно управлять, можно менять инструменты. У робота может быть одновременно несколько манипуляторов сразу, чтобы соединять их с этими инструментами, которые в нужный момент хирург подключает, и не нужно для этого использовать операционную сестру или ассистента, он всё может сам.

 В. Лич:

Можно это делать на расстоянии, удалённо? Вроде, есть камера, можно удалённо.

Д. Гольбин:

Удалённо можно делать, вполне. Другой вопрос – нужно ли это делать?

В. Лич:

Например, человек поехал далеко в холодные места и у него аппендицит случился, пришлось самому себе делать операцию. А так – поставил манипулятор, принял наркоз и тебе всё сделают!

Д. Гольбин:

Там, далеко, нужно иметь этот аппарат. Получается, каждая экспедиция должна брать с собой робота, чтобы он, на всякий случай, был готов, вообще, к любым операциям! Потому что не только же аппендицит может случиться.

В. Лич:

Насколько, вообще, готовы сегодня роботы к удалённым операциям? Ведь, у нас есть очень удалённые села, где скорой не доехать, тем более, по нашим дорогам!

 Д. Гольбин:

Робот – очень дорогая игрушка. Она нужна для сложных, высокотехнологичных операций, которые делаются достаточно нечасто. Чтобы сделать рутинную операцию, тот же аппендицит, который мы взяли как пример, робот совершенно не нужен!

В. Лич:

А если доктора рядом нет? А так – зашёл человек в какую-то комнату, как вы говорите, на бензозаправку, лёг и, пожалуйста!

Д. Гольбин:

А как вы себе представляете оснащение маленьких медицинских учреждений такими дорогостоящими приборами? Это нереально! Теоретически возможно, но будет стоить безумных денег, да ещё и обучать людей! Поддерживать в надлежащем состоянии, о чём тоже не следует забывать.

В. Лич:

Какие, всё-таки, тенденции есть? Будут такие центры, или нет, как заправки стоять, где люди смогут получать квалифицированную медицинскую помощь?  Ведь часто, действительно, просто не успевают довезти!

Д. Гольбин:

Если мы опять про робота говорим, то это определённое направление. Есть роботы в урологии, пожалуй, это самое хорошо развитое направление. Также есть некоторый опыт применения роботизированной хирургии при опухолях головы и шеи, там, где много простых случаев. В нейрохирургии и хирургии основания черепа пока не очень понятно, нужен ли робот вообще.

В. Лич:

То есть, пока человека нельзя заменить и ещё долго нельзя будет заменить?

Д. Гольбин:

Нет, мы, люди, придумываем новые вещи и, хотя человек может ошибиться, безусловно, человек не идеален, машина в этом плане более точна и, конечно, меньше, чем человек ошибается. Надежда на то, что в будущем машина постепенно появится и в диагностике, и в лечении, имеется, но пока мы имеем то, что имеем. Мы будем обучать изобретаемые машины тем методикам, которые сейчас разрабатываются.

В. Лич:

Можно, я попрошу вас сделать короткое пожелание нашим зрителям, пациентам и коллегам?

Д. Гольбин:

Конечно, прежде всего хочется пожелать здоровья, не болеть и не попадать к врачам. Но, если уж случилось, то пусть всё будет сделано грамотно и правильно.

М. Галкин:

Действительно, главное – здоровье, а мы со своей стороны постараемся развивать все те возможности, о которых мы говорили, применять их в практике, помогать нашим пациентам.

 В. Лич:

Спасибо большое за интересную и познавательную беседу!