Современные проблемы в педиатрии и пути их решения
Педиатрия
Анастасия Удилова:
Добрый вечер, в эфире передача «Медицина будущего» и ее ведущий Олег Дружбинский и я, Анастасия Удилова. Тема сегодняшней передачи «Современные проблемы в педиатрии и пути их решения». У нас в гостях сегодня кандидат медицинских наук, врач-педиатр, которая работает в клинике «DocDeti» Ольга Луговская. Спасибо, что пришли к нам в гости, и первый вопрос острый, злободневный: какие проблемы в педиатрии на сегодня Вы видите?
Ольга Луговская:
Сейчас в педиатрии столько проблем, что только главных 50. Самая основная проблема, с которой сталкиваются родители, которые идут в поликлинику на своем участке, это 12 минут, которые отводятся на прием врачом. За эти 12 минут врач должен успеть осмотреть ребенка, узнать все жалобы, ответить на вопросы и дать рекомендации. Безусловно, в такие сжатые сроки сделать это адекватно невозможно. Отсюда возникает непонимание, родители начинают искать информацию в интернет-ресурсах, которые далеко не всегда имеют адекватные сведения.
Олег Дружбинский:
Лечатся у «Google». Я понимаю, прописана норма Минздравом, что за 12 минут врач должен не только поговорить, но еще заполнить все бумажки, написать постановления, выписать рецепт, улыбнуться и сказать: «Следующий». Это же космически короткое время. А что делать родителям, у которых болеет ребенок, за эти 12 минут?
Ольга Луговская:
Я бы посоветовала перед началом приема составить список вопросов, которые они хотят задать врачу. Потому что зачастую мама приходит к врачу с ребенком, не понимая до конца, какие вопросы она хочет задать. Если бы она имела перед собой список с четкими вопросами, врач мог бы дать четкие ответы на каждый из этих пунктов, и удовлетворенность мамы приемом в разы бы выросла.
Второе – это образовываться. Сейчас у нас не принято мамой понимать, что вообще происходит с ребенком. Это не совсем правильно, потому что и для мамы, и для папы, и для всей семьи появление нового члена – это что-то новое. Мы учимся в институте лечить, строитель учится строить дома, но при этом родителей не учат, как обращаться с ребенком, а это глобальная задача, поважнее чем физика и строительство.
Олег Дружбинский:
Но есть тут вторая сторона медали – самообразование, с этим приходилось сталкиваться: человек начитался, совершенно запутался и объявляет всей медицине войну. Я не раз слышал, что прививки – это зло, они убивают иммунитет. Расскажите, что с этим делать?
Ольга Луговская:
Чтобы не было вопросов, на которые родители не могут дать ответ, они должны искать источник доказательной информации. Люди забивают в поисковую строку свой запрос, и он выдает им перечень сайтов. Многие компании задумались о том, чтобы посмотреть качество материалов, которые есть на этих сайтах, и увидев нижайшее качество текстов, компании поняли, что надо что-то с этим делать. Сейчас ряд программ, например, «Яндекс.Здоровье», запускают новые проекты для того, чтобы врачи оценили качество статей и оценили, какие статьи стоит пускать в сеть, какие не стоит.
Олег Дружбинский:
Должны быть релевантные материалы, они должны отвечать запросу, мало ли кто там что написал.
Анастасия Удилова:
С этим может быть сложнее, потому что сейчас аудитория все больше и больше уходит от печатной информации к видеоинформации, то есть тот же самый «YouТube». Я не являюсь педиатром, и у меня нет детей, поэтому для меня эта тема не актуальна, я с головой не погружалась в эту проблему, чтобы ее анализировать и экспертно выдавать мнение, но все мои подруги спрашивают, причем подруги с высшим образованием и достаточно не глупые, то есть это огромный поток информации, и человек просто не умеет ее фильтровать. Для того, чтобы четко сформировать мнение, какой нужен источник, куда обратиться маме?
Ольга Луговская:
Сейчас многие интернет-сообщества и врачи начинают заниматься просветительством. Мне кажется, это прекрасно, когда врач, который ведет практическую деятельность, начинает вести свои блоги в Фейсбуке, Инстаграм, Вконтакте, таким образом врач может поделиться своими знаниями с людьми. Чем больше будет появляться врачей, ведущих просветительскую деятельность в интернете, тем быстрее начнет расти уровень осознанности и самообразованности среди родителей. Поэтому искать необходимо сайты с проверенной информацией.
Чем больше будет появляться врачей, ведущих просветительскую деятельность в интернете, тем быстрее начнет расти уровень осознанности и самообразованности среди родителей.
Например, если мы говорим про Инстаграм, есть прекрасное сообщество «Evidence Based Medicine», которое публикует, какие врачи придерживаются принципов доказательной медицины. Фейсбук делает то же самое, если мы берем Вконтакте –прекрасная страница, прекрасный аккаунт замечательного педиатра Сергея Бутрия «Заметки детского врача», который огромное количество материалов публикует, основываясь на данных американских и европейских ассоциаций.
Олег Дружбинский:
Вы упомянули доказательную медицину. Чуть подробнее расскажите, что это за принципы?
Ольга Луговская:
Доказательная медицина или медицина, основанная на доказательствах, – это такая медицина, которая опирается на результаты глобальных, масштабных исследований, эта медицина сейчас противопоставляется так называемой медицине мнений. Раньше были и в Европе, и в Америке определенные школы, каждый профессор за долгое время своей жизни нарабатывал определенные методики, вокруг него собиралась группа из его учеников и проповедовала то же самое. При этом люди стали замечать, что у одних что-то получается лучше, у других хуже, и поняли, что для того, чтобы всех одинаково лечить, надо провести большие исследования. И начали проводить большие исследования не на десяти, не на ста людях, а на тысячах, в разных городах, в разных странах, и вот такие большие результаты глобальных исследований легли в основу определенных рекомендаций по каждому заболеванию.
Олег Дружбинский:
И это стало доказательной медициной?
Ольга Луговская:
И это стало доказательной медициной, то есть мы доказываем эффективность и безопасность лечения на большом массиве данных.
Олег Дружбинский:
Можно верить в антибиотики, можно не верить в антибиотики, они все равно действуют. Маленький анекдот немного не по теме: пришел ветеринар в гости к своему другу врачу рассказать о своем здоровье. Тот: «Ну ладно, давай по-простому рассказывай». Ветеринар посмотрел на него и говорит: «Ну так-то каждый может». Я имею в виду работу педиатра. Ведь принесли маленького ребенка, он рассказать ничего не может, есть мама, которая в пересказе может напридумывать вообще свое. Как же педиатру определить реальное заболевание, что с ним делать?
Ольга Луговская:
Этому секрету нас учат 6 лет в институте, 2 года в ординатуре и потом всю жизнь. Определять болезни путем расспроса родителей, которые нам рассказывают про то, как протекала жизнь ребенка, с какими заболеваниями он сталкивался, как текла беременность у мамы. Путем расспроса про течение заболевания, путем осмотра, потому что врач своими руками может сделать очень много, провести огромное количество исследований, и основа диагноза – это данные анамнеза, то есть истории перенесенных заболеваний и данные осмотра. Все дополнительные исследования, анализы, УЗИ и рентген очень часто носят уточняющий характер. Основное – это умение врача предположить диагноз и куда-то пациента направить.
Олег Дружбинский:
Мы только что говорили о том, что выходят хорошие статьи и блоги. Все это замечательно, но ведь человек неподготовленный, он не учился медицинскому языку шесть лет, просто чтобы начать на нем разговаривать, он что-то прочитал и может сделать совершенно неожиданные выводы из этой статьи и потом начинать предпринимать медицинские действия по отношению к своим близким. А с другой стороны, Вы все-таки благодаря своим навыкам можете лечить людей, тут есть диссонанс. Но следующий вопрос меня беспокоит действительно серьезно. За время Вашей практики детей стало болеть больше или меньше? Что с подрастающим поколением происходит?
Ольга Луговская:
Я работала как в стационаре, так и в частных клиниках. Что десять лет назад, что сейчас большинство детей как болело, так и болеет одинаковыми болезнями. Можно отметить, что частота аллергических заболеваний увеличивается, частота заболеваний, когда организм принимает свои клеточки за другие, это называется аутоиммунное заболевание, тоже стало немного больше, но сказать, что глобально поменялась ситуация, не могу.
Олег Дружбинский:
Мы ведь потомки выживших. Но выжили не все, и те, кто не выживали, освобождали место в эволюции. Часть нашей популяции погибала, а более здоровые предки передавали навыки и гены нам. По статистике, огромный процент детской смертности был еще 200-300 лет назад, сейчас процент детской смертности очень упал, то есть можно сказать, практически нет, или есть, но не такая значительная. Все те, кто 200 лет назад умер, продолжают жить. Пускай все будут счастливы и здоровы, никто никого не обвиняет, вопрос про то, что они будут передавать свои битые гены дальше. Ведутся на эту тему исследования, что ждет человечество, ведь мы стремительно увеличиваемся в количестве?
Анастасия Удилова:
Интересует качество генофонда при отсутствии естественного отбора.
Ольга Луговская:
Начну с того, что наша иммунная система – достаточно сложно устроенная и саморегулирующаяся система. Большое количество поломок, которое возникает в наших клетках, она сразу убирает. В организме взрослого человека постоянно образуются раковые клетки, но наша иммунная система вовремя может их заметить, схватить, съесть и убрать. Когда возникает поломка в иммунной системе, тогда возникает заболевание. Существует гигиеническая теория, что раньше большое количество детей и взрослых погибало от того, что было грязно, не мыли руки, не соблюдали правила гигиены. После того, как люди начали мыть руки, кипятить воду, частота заболеваний, связанная с грязными руками, очень резко снизилась, но при этом наша иммунная система, которая хочет с чем-то бороться, потому что суть иммунной системы – это борьба, поддержать человека, сделать так, чтобы он выжил, начинает искать врагов в организме человека. Именно поэтому количество аллергических заболеваний, количество аутоимунных заболеваний выросло, из-за того, что улучшились гигиенические условия.
В организме взрослого человека постоянно образуются раковые клетки, но наша иммунная система вовремя может их заметить, схватить, съесть и убрать. Когда возникает поломка в иммунной системе, тогда возникает заболевание.
Олег Дружбинский:
Меньше антисанитарии, и наша иммунная система начинает на все бросаться, кожные заболевания, а это просто собственная иммунная система наводит порядок, ей кажется, что это враги.
Ольга Луговская:
Что касаемо ситуации накопления генетических поломок, к чему это приведет, никто не знает, только время покажет.
Анастасия Удилова:
Здесь есть логический смысл. Слабые дети раньше погибали, сейчас начинают ребенка холить и лелеять на этапе его эмбриогенеза, как только был процесс слияния яйцеклетки и сперматозоида. Сразу женщину окутывает куча врачей, самых слабых детей вынашивают, выхаживают, и дальше они становятся членами общества. Здесь проводились исследования, изучение того, во что это в итоге выльется?
Ольга Луговская:
Я не встречалась с данными этих исследований, но мы должны понимать, что все дети, в том числе те, которые очень сложно появляются на свет, которые выхаживаются, имеют право на существование.
Олег Дружбинский:
Ни в коей мере мы не обсуждаем ни чьи права, мне каждые три минуты надо повторять: пусть все будут счастливы и здоровы. У нас передача о медицине будущего, мы хотим поговорить о том, что нас ждет через десять лет, двадцать, может быть через пятьдесят в медицине и в направлении педиатрии. Будет ли увеличен поток пациентов?
Анастасия Удилова:
В связи с отсутствием естественного отбора, если слабый ребенок, его выходили, у него здоровье будет чуть хуже, чем у того ребенка, у которого не было заболеваний, и, естественно, здорового потомства от такого ребенка мы не будем ожидать, потому что это природа. Насколько из поколения в поколение будет ухудшаться здоровье в связи с тем, что мы каждого самого слабенького ребенка пытаемся поставить на ноги, выходить?
Ольга Луговская:
Тут мы возвращаемся к демографической ситуации. Если мы будем брать Россию, то поймем, что на территории России она не очень хорошая.
Олег Дружбинский:
Прямо надо сказать: никакая ситуация.
Ольга Луговская:
Вместо того, чтобы ожидать прироста населения, мы видим снижение рождаемости, снижение количества детей, и в этой ситуации все мероприятия, которые направлены на рождение, выхаживание детей, это все идет в плюс. С другой точки зрения, если мы возвращаемся к эволюции, есть глобальные поломки, которые не дадут потомству выжить, есть минимальные отклонения. И если есть в этих двух клеточках, когда они сливаются, глобальная поломка, то все равно этот ребенок не выживет.
Анастасия Удилова:
То есть будет естественный отбор внутриутробно.
Ольга Луговская:
Безусловно. И он как был, так и будет продолжаться.
Олег Дружбинский:
Правильно ли я понял, что человеческая система самовосстанавливающаяся. То есть программа, которая заложена в наших генах, себя подсобирает, и человек приходит в нормальное состояние.
Ольга Луговская:
Но не всегда.
Анастасия Удилова:
Я бы хотела, чтобы Вы, как эксперт, высказали свое мнение и развеяли миф по поводу целесообразности вакцинации. Люди, которые против вакцинации, говорят о том, что нет смысла нам сейчас заниматься иммунопрофилактикой в связи с тем, что в 70-80-е годы очень большое количество людей было привито, и это все передается по наследству. Вот эти защитные механизмы от инфекционных заболеваний могут передаваться, поэтому сейчас нет необходимости вакцинировать детей.
Ольга Луговская:
Это не совсем правильное понимание процессов, потому что могут передаться защитные антитела от мамы, если она либо чем-то болела, либо была привита, и эти антитела через плаценту, пока ребенка находится у мамы в животе, попадают к нему, Дальше ребенок рождается, и в течение шести-девяти месяцев эти защитные антитела от мамы у ребенка циркулируют. Дальше их количество снижается, ребенок остается незащищенным. Поэтому из поколения в поколение никакой защиты и накопительного эффекта вакцинации не существует.
Анастасия Удилова:
Здорово, один миф мы уже развенчали. Вы работаете в сфере доказательной медицины. Есть ли цифры или факты, говорящие о том, что вред от возможного заболевания инфекционной болезнью гораздо хуже, нежели от самой вакцины? Существует миф о том, что вакцинация может привести к серьезным осложнениям, но никто не говорит про статистику, то есть сколько детей умерло от инфекции, сколько детей, возможно, пострадают от вакцинации.
Ольга Луговская:
Тут надо понимать, что прививки – это не золотой стандарт и это не идеальная таблетка. Нам приходится идти между двух огней: с одной стороны –защита большого количества детей от серьезного заболевания, с другой стороны – мы всегда имеем минимальный процент поствакцинальных осложнений, и никто про эти поствакцинальные осложнения не умалчивает. Все цифры по статистике осложнений после заболеваний или после прививок есть в свободном интернет-пространстве. Но если мы будем возвращаться к цифрам, то сейчас мы имеем очень нехорошую ситуацию с корью: Москва, Питер, Пермь, Иваново, слышим про Европу, которая полыхает от кори. Если мы будем возвращаться к ситуации до вакцинации, то ежегодно два миллиона детей погибали от кори.
Олег Дружбинский:
Откуда она взялась? Это ведь детская болезнь, которую, по слухам, победили лет 50 назад, ее уже не было нигде.
Ольга Луговская:
Более того, Всемирная организация здравоохранения издала специальный глобальный консенсус, все предполагали, что к 2030-му году краснуха и корь будут признаны инфекциями, которые ликвидированы, занесены в Красную книгу, как натуральная оспа, про которую вообще забыли.
Анастасия Удилова:
Тоже благодаря вакцинации.
Олег Дружбинский:
И откуда же?
Ольга Луговская:
После того, как большое количество детей защищали от заболеваний, люди стали думать, что это легкие заболевания, потому что они просто с ними не встречались, и решили, что раз мы давно не видели этих заболеваний, значит можно своих детей от них не защищать. После того, как количество незащищенных детей превышает критический порог, случай заболевания одного ребенка приводит к массовому заболеванию вокруг него. Снижение количества вакцинированных детей привело сейчас к тому, что количество заболевших лавинообразно увеличивается как в России, так и в Европе.
Олег Дружбинский:
Есть какие-то проценты, сколько не вакцинированных?
Ольга Луговская:
Если мы говорим про корь, снижение количества вакцинированных ниже 95% приведет к возникновению вспышек заболевания, при снижении охвата ниже 80% это будет эпидемия.
Олег Дружбинский:
Если 5% не вакцинированных детей, то уже начинается вспышка.
Анастасия Удилова:
Помимо кори, возвращаются еще какие-то инфекционные заболевания, которые, как нам казалось, победили?
Ольга Луговская:
Натуральная оспа. Она как была, так ее и нет, все остальные заболевания как циркулировали, так и циркулируют.
Олег Дружбинский:
Это просто психология населения или тайный мировой заговор, что происходит? Наши родители о нас заботились, и прошли благополучно оспу, корь, а теперь уже наплевать на детей?
Ольга Луговская:
Я не думаю, что современным родителям, которые отказываются от прививок, наплевать на детей. Вообще, редко встретишь адекватного родителя, которому наплевать на детей, и люди всегда пытаются найти информацию. Когда человек начинает искать информацию по вакцинации, он начинает в поисковую строку забивать название вакцины. И первые сайты, которые будут выскакивать, это будут сайты с непроверенной, неадекватной информацией. Чем больше человек прочитает информации на непроверенных источниках, тем больше он будет уверяться в своем заблуждении.
Анастасия Удилова:
Люди искренне верят в свою правоту, которая не подтверждается фактами.
Ольга Луговская:
К сожалению, да.
Олег Дружбинский:
А сделать что-то с такими родителями можно? Ведь они наносят достаточно серьезный вред своим детям и социуму.
Анастасия Удилова:
Возвращаемся к естественному отбору.
Олег Дружбинский:
Но ребенок же не виноват, что он родился у таких родителей.
Ольга Луговская:
Если мы будем смотреть позицию Всемирной организации здравоохранения, то они издали целый список глобальных проблем, и отказ от вакцинации стоит среди этих десяти глобальных проблем. Потому что не защищая своих детей, мы ставим под угрозу не только детей, но и взрослых, которые точно так же заражаются. В ряде стран Европы пошли по достаточно жесткому пути, и детей, которые не вакцинированы, не принимают в школы, не принимают в детские сады, есть страны, где даже накладывают достаточно весомые штрафы на родителей, если дети не вакцинированы.
В ряде стран Европы детей, которые не вакцинированы, не принимают в школы, детские сады, даже накладывают достаточно весомые штрафы на родителей, если дети не вакцинированы.
Олег Дружбинский:
А у нас в стране что происходит?
Ольга Луговская:
Боюсь, что если ввести такую же политику в нашей стране, это не приведет к повышению вакцинированных лиц, это приведет к тому, что люди будут покупать липовые справки, на которых будет написано, что их ребенок вакцинирован. При возникновении каких-то заболеваний внутри школы или детского сада медработник, который не имеет понятия, что справка липовая, этого ребенка не будет рассматривать как потенциальную угрозу. Возможно, в нашей стране может помочь спокойный разговор с родителями и объяснения каждому родителю про его заблуждения, потому что родители не от хорошей жизни становятся антипрививочниками.
Олег Дружбинский:
Почему они, кстати, становятся антипрививочниками? Наверняка Вам приходилось с ними беседовать.
Ольга Луговская:
Родители хотят максимально защитить своих детей от всякой ужасной гадости, которую в организм их золотого ребеночка пытаются внести. При этом родителям никто не рассказал, как правильно действовать, какие последствия будут, если человек откажется от вакцинации. Страхом заболеть очень легко манипулировать, и все адепты антипрививочного движения манипулируют именно этим страхом. Это базовый страх, с которым можно очень легко взаимодействовать.
Анастасия Удилова:
Какой выход из этой ситуации? Может быть, организовывать школы для родителей? Сейчас есть школы для будущих мам, школы диабетиков, когда людям объясняют не только, какую таблетку выпить, а их знакомят с их врагом, спокойно объясняют, что это такое, почему нужно себя вести именно так или иначе, какой образ жизни вести. Может быть, есть в мире примеры, что с родителями идет беседа, не в рамках просто 12-минутного приема, когда ребенок заболел, а именно подготовка людей быть родителями.
Ольга Луговская:
Не знаю, что есть в Европе и Америке, потому что я не знакома с системой их медицины, но если рассуждать логически, у нас можно применять беседу с родителями с объяснениями всех их заблуждений, можно увеличить количество адекватной доказательной информации в интернет-сфере, в различных медицинских аккаунтах. Таким образом, чем больше люди будут сталкиваться с достоверной проверенной информацией, тем больше вероятность, что они задумаются, правильно ли они поступают, отказываясь от прививок.
Анастасия Удилова:
Вернемся к доказательной медицине. Вы работаете в клинике, где лозунг «Мы работаем по доказательной медицине». Почему это настолько актуально?
Ольга Луговская:
Это актуально потому, что сейчас очень большая проблема с образовательным уровнем врачей в России. И разрыв между медициной европейской, американской и российской просто колоссальный. Нам, врачам, которые учатся, которые живут и работают в России, для того чтобы соответствовать хотя бы уровню европейскому и уровню американскому, требуется постоянно читать, учиться, и не только русскоязычные сайты, потому что на них не всегда адекватная и проверенная информация. Приходится постоянно читать англоязычные источники, есть целый спектр источников, про которые точно известно, что они опираются на большие исследования, и врач, который хочет адекватно, безопасно и эффективно лечить своего пациента, должен знать гайдлайны, или рекомендации.
Анастасия Удилова:
У нас в стране тоже есть свои клинические рекомендации по каждой нозологии. Тогда возникает проблема такого характера: 6 лет человек исправно учится в институте, дальше у него специализация ординатуры, тоже чему-то учится по российским клиническим рекомендациям. На каком этапе доктор или студент должен понять: что-то не работает эта схема?
Ольга Луговская:
Многие понимают это уже на этапе 5-6 курса. Каждая кафедра придумывает свои схемы лечения. Они приходят на одну кафедру, им говорят: «Надо лечить так», и выдают методички, они идут на другую кафедру, через две недели им выдают методички, говорят: «Нет, надо лечить так». Они идут на третью кафедру, ситуация повторяется.
Анастасия Удилова:
Война кафедр тоже не исключение.
Ольга Луговская:
Есть студенты, которые верят тому, что им говорят, нас так учили верить. А есть студенты, которые, видя несоответствие вот такой системы, начинают искать источники более проверенной информации и выходят на англоязычные источники, основанные не на 100 людях, а на тысячах, десятках тысяч. И если человек начинает искать эту информацию, он начинает ее в своей жизни и практике использовать. При этом есть большая сложность, когда молодой врач, который использует эти материалы, приходит в отделение или поликлинику и находится среди специалистов, которые лечат так, как они привыкли лечить, и этот молодой специалист испытывает большое количество затруднений.
Очень сложно молодому специалисту сохранить трезвость ума, ясность памяти и не выгореть, потому что даже если он лечит так, как надо и по-современному, если ему каждый день пять человек вокруг него будет говорить, что ты делаешь неправильно, ты глуп, ты должен уйти из медицины, человек задумывается – оставаться ему в медицине или нужно лечить, как в этом месте лечат уже 30 лет.
Олег Дружбинский:
Вы рассказываете историю объективно, спасибо за правду, это очень важно. Надо понимать, что врач, к которому ты привел своего ребенка, совершенно не обязательно светило медицины. И хоть этот врач и говорит с тобой очень серьезным тоном, изображая сакральные знания, может быть, никаких сакральных знаний у него и нет.
Ольга Луговская:
Такое может быть.
Олег Дружбинский:
И степени, и звания могут быть совершенно не показателями этого набора знаний. В общем, лечение утопающих – дело самих утопающих. Каждый раз я слушаю врачей и думаю: как здорово, что среди Вашего цеха есть люди, которые действительно болеют душой за дело, которые пошли в эту профессию, потому что это их призвание. Хотелось бы, чтобы их было больше. У нас передача подходит к концу, и я хочу сказать большое спасибо, потому что такие люди нужны, те, кто действительно не останавливаются, будут читать англоязычные источники, разбираться до конца, потому что мы же про человека знаем не так уж много, как хотели бы.
На прощание расскажу маленькую притчу. Мы думаем, что умеем управлять своим здоровьем и научились его лечить, это притча со средних веков, чуть ли не Авиценны. На самом деле, мы просто засунули руку в дырку забора, взяли за хвост осла. Вот мы его дернули за хвост, он заорал, еще раз, опять заорал. И мы думаем, что научились им управлять, что на самом деле произойдет в какой-то из этих моментов, мы не знаем. Это я так, чтобы чуть снизить пафос и веселья нам прибавить. У нас передачи все-таки про педиатрию, повеселее давайте для детей, пускай они веселятся и радуются. Спасибо Вам большое, на этом сегодня мы прощаемся. Будьте здоровы и берегите детей.
