Особенности обследования слюнных желез у детей

Юлия Каленичина:

Здравствуйте, дорогие друзья, вновь в эфире программа «Точка приложения», и с вами мы, ее ведущие, Оксана Михайлова и Юлия Каленичина. Сегодня мы будем говорить об особенностях обследования слюнных желез у детей. И гость нашей программы – Петухов Алексей Владимирович, врач-челюстно-лицевой хирург Детской городской клинической больницы Святого Владимира. У нас уже была первая передача, мы освещали тему слюнных желез. Давайте напомним, как они выглядят у детей.

Алексей Петухов:

В прошлой передаче был разговор в общих чертах, куда обращаться, какие действия должны быть у мамы, какие действия у медперсонала. И хотелось бы сейчас напомнить и начать нашу передачу с картинки, где изображены все главные участники сегодняшней программы. Это крупные слюнные железы, к ним относится околоушная слюнная железа, она находится под ушной раковиной, это самая крупная слюнная железа у человека, что у ребенка, что у взрослого. Далее идет поднижнечелюстная слюнная железа, она находится в тканях дна полости рта, покрыта мышцами, располагается под нижней челюстью.

Стоит напомнить, что это парные органы, они находятся и с правой, и с левой стороны головы. Далее крупная слюнная железа подъязычная, она уже находится в полости рта, также относится к железам дна полости рта, она находится под слизистой оболочкой полости рта, под языком.

Юлия Каленичина:

И она не парная? Или тоже парная?

Алексей Петухов:

Она тоже парная, с двух сторон. Все крупные слюнные железы у человека парные. Помимо этого есть язычная передняя слюнная железа, она относится к малым слюнным железам, она также парная, находится с правой и с левой стороны языка по нижней поверхности. И одна из анатомических особенностей, которая нередко встречается и у взрослых, и у детей – это порой дополнительные дольки по ходу протока околоушной слюнной железы.

Далее стоит осветить вопрос диагностики заболеваний слюнных желез. Стоит отметить, что все начинается с клинической картины, когда ребенок с мамой поступает либо к хирургу-стоматологу, либо к челюстно-лицевому хирургу в стационар и предъявляет какие-либо жалобы. Хирург выслушивает и осматривает ребенка, сначала внешний осмотр.

Как могут проявляться заболевания слюнных желез? Основное – это клиническая картина, наличие припухлости в какой-либо области. Это может быть под челюстью, около уха, под языком, в области языка. Далее, припухлость может быть различной по степени консистенции. Она может быть мягкой, может быть напряженной, тестообразной, то есть консистенция тканей и образований слюнных желез могут быть разные.

Юлия Каленичина:

А по болезненности?

Алексей Петухов:

Некоторые образования могут быть безболезненными, вообще никак не проявляться, безболезненная припухлость, а некоторые припухлости могут болеть, причем достаточно сильно. Это основные моменты.

Юлия Каленичина:

Другие признаки могут быть? Воспаление, покраснение?

Алексей Петухов:

Если у ребенка развивается острый воспалительный процесс, связанный со слюнными железами, наиболее часто это воспаление околоушных слюнных желез, это может быть как специфический процесс, вызываемый вирусом паротита, то, что называется свинкой в народе, чаще всего это двустороннее поражение околоушных слюнных желез, что является загадкой. Это болезненная припухлость, у ребенка может повышаться температура. В стационар наиболее часто поступают дети с односторонними воспалительными заболеваниями околоушных слюнных желез. Это заболевание называется неспецифический неэпидемический острый паротит. Чаще всего он проявляется как осложнение острых вирусных инфекций – гриппа, риновируса и других вирусов. Это припухлость с одной стороны,
паротит, воспаление околоушной слюнной железы, но чаще всего бывает с одной стороны.

Какие еще признаки воспалительных заболеваний? Есть такое заболевание у взрослых и у детей, у детей чаще подросткового возраста, – слюннокаменная болезнь, когда по каким-то биохимическим причинам в поднижнечелюстных слюнных железах, чаще всего поражаются они, реже околоушные слюнные железы, в самой железе начинают формироваться камни. Камни могут быть различного размера. Если это небольшой камень, он может пройти по протоку, выйти, и человека никак это не беспокоит.

Юлия Каленичина:

А момент, когда он выходит?

Алексей Петухов:

Даже момент, когда он выходит, может быть слабый дискомфорт. Если размер камня достаточно большой, он формируется долго – несколько недель и даже месяцев, и человек не подозревает о том, что у него формируется камень. Часто этот процесс наступает остро, вдруг остро наступает припухлость под челюстью, появляется покраснение, температура. После того, как появилась припухлость под челюстью, может появиться припухлость под языком, потому что там находится выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы, и больной обращается в стационар. Камень может располагаться на разных уровнях. И поскольку в нашей передаче пойдет речь о диагностике, задача хирурга и других диагностов выявить, во-первых, само наличие камня, есть он или нет, и на каком уровне он находится, потому что доступ к нему может быть разный. Из основных воспалительных заболеваний, которые встречаются у детей разных возрастов, это наиболее популярные.

Помимо этого, какие могут быть еще образования, которые встречаются? Это опухолевидное образование, пороки развития слюнных желез, кисты – наиболее частое доброкачественное образование у детей. Если в общих чертах по заболеваниям и припухлостям, болезненные они или безболезненные, хотелось бы отметить, что при наличии припухлости, если она безболезненная, то чаще всего это доброкачественное образование невоспалительного характера. В основном это плановое обращение, вдруг родители ребенка обратили внимание или сам ребенок обратил внимание на наличие припухлости, пошли к врачу по месту жительства и были направлены в стационар. Дальше начинается алгоритм обследования больного.

Юлия Каленичина:

В чем сложность диагностики именно у детей?

Алексей Петухов:

Здесь есть несколько аспектов. Первое – заболевания слюнных желез могут встречаться у детей разного возраста. Одно дело, это подростки, то есть практически взрослый пациент, к ним и подход такой, они могут дать себя осмотреть, прощупать, провести все дополнительные обследования, а другое дело, маленький ребенок. Основная проблема – как провести диагностику ребенку, помимо ультразвукового исследования. Сюда входят и магнитно-резонансная томография, и компьютерная томография, чаще всего только под наркозом получается делать, это дети первых лет жизни.

Первым этапом диагностики является ультразвуковое исследование. Это наиболее рутинный, часто используемый, высокоинформативный метод диагностики слюнных желез. Он проводится ультразвуковыми специалистами. Для этого нужен ультразвуковой аппарат, обычный линейный датчик. Ультразвуковой специалист ставит датчик на область припухлости и описывает характер тех изменений, которые он видит. Он может увидеть изменение размеров слюнной железы либо за счет отека, либо за счет инфильтрации, либо за счет какого-то образования, эти размеры фиксируются. Далее он может увидеть просвет выводного протока слюнной железы, зафиксировать его размеры. Следующий момент – это наличие инородного тела в выводном протоке.

Первый этап диагностики слюннокаменной болезни у детей – это ультразвуковой метод, он является одним из основных методов диагностики, рутинных, малоинвазивных. Фиксируются размеры и расположение камня. В дальнейшем, когда уже зафиксировано первичное образование, оно может находиться в одной слюнной железе, в парных слюнных железах или в нескольких слюнных железах. Врач на основании данных ультразвукового исследования принимает решение – нужно проводить дополнительное исследование либо не нужно и ограничиться только ультразвуковым методом исследования. Ультразвукового метода исследования достаточно при паротитах. Если ребенок поступает с неспецифическим неэпидемическим острым паротитом, для подтверждения клинической картины и тех анализов, которые были взяты у ребенка, достаточно проведения ультразвукового исследования. По нему же проводится контроль динамики при лечении ребенка, как слюнная железа на фоне проводимого лечения, в основном консервативной антибактериальной, противовоспалительной терапии, начинает постепенно уменьшаться, воспалительные изменения уменьшаются.

Юлия Каленичина:

Алексей Владимирович, это делают только стационарные УЗИсты или амбулаторные? Обратились в стоматологическую поликлинику, могут там провести такое обследование?

Алексей Петухов:

Базовое ультразвуковое исследование слюнных желез можно провести и амбулаторно, и на поликлиническом уровне. Более высокий квалифицированный уровень специалистов, потому что они имеют дело с большим количеством детей, с более сложной патологией, это, конечно, стационарное обследование.

Юлия Каленичина:

Любой врач ультразвуковой диагностики может это сделать? Либо же именно узкий по челюстно-лицевой хирургии?

Алексей Петухов:

Какой-то специфики нет.

Юлия Каленичина:

Просто слюнные железы каждый врач-УЗИст может смотреть?

Алексей Петухов:

Я сейчас зайду на поляну ультразвуковых специалистов. В общих чертах ультразвуковой специалист может посмотреть, но это узкий раздел ультразвукового исследования. Тут как и в хирургии, человек чем-то одним занимается, так же ультразвуковой специалист, должен быть глаз набит, рука набита. Это осмотр детей разного возраста, порой достаточно проблематично посмотреть маленького кричащего ребенка, который не хочет, чтобы его осматривали, заканчивая постановкой предварительного диагноза, заключения.

Юлия Каленичина:

Бывают травмы слюнных желез?

Алексей Петухов:

Бывают травмы слюнных желез, это один из серьезных разделов хирургии слюнных желез. Бывают травмы, ушибленные раны.

Юлия Каленичина:

Слюнная железа страдает, будет и отек, и неспецифический воспалительный процесс.

Алексей Петухов:

Все верно. Сейчас Вы описываете клинику ушиба. Дети часто бьются тканями лица, и могут быть ушибы околоушной жевательной области. И эта клиника будет проявляться, допустим, клиникой паротита, не связанного с вирусом, а в результате травмы слюнная железа отекает, увеличивается в размерах, становится болезненной, отток слюны из нее нарушается. Могут быть такие же травмы дна полости рта, когда дети бьются, возникает припухлость поднижнечелюстных слюнных желез и тканей, окружающих их, и клиника может быть как воспалительного процесса, это болезненная припухлость.

Юлия Каленичина:

И здесь УЗИ тоже поможет.

Алексей Петухов:

Это только один из методов фиксации целостности слюнной железы, потому что следующий уровень повреждений, когда происходит повреждение тканей, разрыв. Это могут быть как наружные раны, которые идут вглубь и проникают в слюнную железу, и происходит разрыв структуры слюнной железы, так и внутренние, когда кожные покровы целые, а произошел внутренний разрыв слюнной железы. Могут быть проникающие колотые ранения, когда ранятся выводные протоки.

Юлия Каленичина:

Рыбной костью можно травмировать?

Алексей Петухов:

Это больше казуистика.

Оксана Михайлова:

Зачем рыбные кости, когда есть палочка от чупа-чупса.

Алексей Петухов:

Возможно, ребенок может ходить и поранить. Но единственное, в чем здесь плюс, когда ранение происходит той же палочкой, что площадь ее небольшая, это колотое ранение. Если не начнется воспалительный процесс от этого колотого ранения, потому что рана небольшая, и чаще всего все проходит постепенно, организм компенсирует сам и хирургического лечения не требует. Хирургическое лечение может потребоваться, если вдруг это колотое ранение, которое проникло вглубь ткани, попала инфекция, начинается воспалительный процесс. Вот это уже может быть более сложной задачей.

Юлия Каленичина:

Бывает такое, что требуется удалить эту слюнную железу? Допустим, размозжение тканей, удар, боксер, или дерутся ребята, сильный удар произошел.

Алексей Петухов:

Сейчас и в медицине, и в хирургии подход органосохраняющий. Если происходит серьезная травма тканей, то производится некрэктомия, когда хирург оценивает жизнеспособность этих тканей, их дальнейшее функционирование по мере восстановления, и хирург должен удалить до здоровых тканей, восстановить целостность слюнной железы и дальше проводить консервативное лечение.

На картинке клиническая картина слюннокаменной болезни. Под языком через слизистую просвечивает слюнной камень, причем камень достаточно больших размеров. Это наиболее благоприятное, в чем-то наиболее простое с хирургической точки зрения расположение камня, когда он располагается уже на выходе. Порой достаточно массажа, порой приходится хирургически рассекать слизистую в области выводного протока слюнной железы в область его выводного устья и извлечь этот слюнной камень. Облегчение у больного наступает практически тут же. Напряжение в слюнной железе уменьшится, слюна начинает отходить, она сама промывает. В дальнейшем требуется только наблюдение, массирование после еды и выписка по месту жительства.

На другой картинке показана картина воспаления, когда камень может располагаться не у выводного протока, а либо в нем, либо еще только на выходе из слюнной железы. И тогда начинается отек и воспалительный процесс в тканях, окружающих этот выводной проток. Ткани опухают, болезненные, человеку больно двигать языком, порой больно даже глотать, затруднен и болезненный прием пищи, жевание. Человек ограничивает себя вообще в потреблении пищи. С такими жалобами он приходит к хирургу. При такой картине, если камень четко не виден, хирургу нужно начать его поиск, где он располагается.

На третьей картинке – это специалист провел ультразвуковую диагностику тканей дна полости рта и в проекции либо поднижнечелюстной области, слева, справа, либо в подъязычной области зафиксировал конкремент. Он на ультразвуковой картинке на фоне черного цвета выглядит белым пятном. От него идет акустическая дорожка, потому что ультразвуковые волны он не пропускает, а окружающие ткани могут отражать эти волны. И ультразвуковой диагност пишет заключение, что в такой-то локализации зафиксирован камень примерно таких-то размеров. Хирург получает эту информацию, а дальше хирургу нужно принимать решение, потому что дальнейшие действия связаны с тем, что либо хирург может туда подойти, и это будет малотравматичная операция, либо нужно провести ряд консервативных мероприятий, чтобы этот камень постараться подвинуть. Он постепенно двигается за счет в том числе и перистальтики, то есть движение самого выводного протока, и при массировании слюнной железы может выйти ближе к устью, где хирургу легче его достать. Но в ряде случаев при наблюдении один день, второй день, третий день консервативные мероприятия могут быть неуспешны. И тогда хирургу приходится идти на операцию на выделение выводного протока слюнной железы. Это операция, которая проводится под наркозом в стационаре, рассекаются ткани над выводным протоком по определенной методике. Выделяется этот проток, находится камень, делается небольшой разрез в самом выводном протоке и извлекается. Накладываются швы, чтобы восстановить целостность выводного протока.

Юлия Каленичина:

Такая ювелирная работа, эти протоки же тонюсенькие, а камень большой.

Алексей Петухов:

Все верно. Камни могут быть различных размеров, различных форм. Наиболее благоприятное и чаще всего встречаемое в форме заточенного карандаша. Это слепок выводного протока, два кадра на фоне марли, а то, на голубом фоне, это более неприятная форма камня, который при проходе по выводному протоку может его травмировать, в том числе слюна может выделяться или гной с кровью, неприятная травмирующая форма.

Юлия Каленичина:

И массировать его тоже болезненно.

Алексей Петухов:

Массирование порой требует как минимум обезболивания. Массирование может быть неэффективным, тогда принимаются решения о хирургическом вмешательстве.

Юлия Каленичина:

Алексей Владимирович, давайте теперь про компьютерную томографию. Какие здесь нюансы и какие нюансы у детей? Наверное, и наркоз иногда бывает необходим.

Алексей Петухов:

У детей ясельного, дошкольного возраста, порой и среднего школьного, и старшего школьного возраста, в зависимости от психоэмоционального состояния, приходится проводить под наркозом. После того, как ультразвуковой специалист обнаружил инородное тело, пусть это будет камень, если его локализация не такая простая, как мы только что говорили, а более сложная, если камень лежит в самой слюнной железе либо только на выходе из нее, либо их несколько, то приходится делать компьютерную томографию. Она позволяет хирургу наметить ориентиры, по которым он в дальнейшем будет, во-первых, отслеживать движение камня, а во-вторых, более четко понять, где относительно челюсти и зубов находится этот камень в области дна полости рта. Это нужно для того, чтобы в том числе подготовиться к хирургическому вмешательству.

Можно включить слайд, на котором демонстрируется не только компьютерная томография и сиалография, с правой стороны есть челюсть, в которую введен контраст, и проконтрастирован выводной проток и даже контрастируются протоки самой слюнной железы. И плоскостное изображение, где белой линией прослеживается контрастируемый проток на компьютерной томографии. Здесь, правда, у человека не просто слюннокаменная болезнь, а есть стриктура, то есть сужение. Порой есть такая анатомическая особенность, для чего проводится контрастирование выводных протоков, этот метод исследования называется сиалография, когда хирург заподозривает какое-то заболевание слюнной железы, и для того чтобы заглянуть внутрь этой слюнной железы, помимо УЗИ и компьютерной томографии, которая не выявила инородных тел, ему приходится вводить контрастный препарат, контрастную жидкость, которая окрасит структуру выводного протока, то есть равномерное заполнение этого, где контраст может прерваться, и как он заполняет саму слюнную железу, а потом еще как эвакуируется. Можно это отследить с помощью рентгенологических методов, насколько быстро. Есть разные методики, которые в том числе и функцию слюнной железы отслеживают.

Юлия Каленичина:

То есть в динамике нужно посмотреть.

Алексей Петухов:

Потому что есть врожденное сужение. Человек живет, живет, живет, живет, все у него функционирует, и вдруг на каком-то этапе жизни начинаются рецидивирующие припухлости, чаще всего страдают поднижнечелюстные слюнные железы, но могут и околоушные страдать. Когда отток слюны нарушается из-за врожденных полипов, порой сужений, это выявляется при окрашивании структур слюнной железы. Это тоже один из методов диагностики, который применяется активно в том числе и у детей.

Оксана Михайлова:

Следующий метод – МРТ.

Алексей Петухов:

Одним из методов диагностики слюнных желез является магнитно-резонансная термография. Он отличается от компьютерной томографии, этот метод создан изначально для просмотра структур мягких тканей и может показать изменения в слюнных железах. Используется при опухолевидных образованиях слюнных желез, применяется при воспалительных заболеваниях слюнных желез. Чем он хорош? Это статическая картинка, которая нарезает ткани с определенной толщиной в разных плоскостях. Он не является методом, который облучает ткань человека, то есть не рентгенологический, это метод магнитного резонанса, который может показать количество и распределение жидкости в тканях. Слюнная железа увеличивается за счет того, что происходит выпад в ткани, где этих жидкостей было одно количество, стало больше.

Когда хорош этот метод у детей и когда применяется? Когда зафиксировано по ультразвуку воспаление слюнных желез, картина нетипичная, проводится обычный консервативный метод лечения, будь то антибактериальная терапия, будь то противовоспалительная терапия или физиотерапия, а улучшений нет. Или ребенок поступает за определенный промежуток времени, за месяц или за три месяца, несколько раз, как рецидивирующий процесс. И есть как острый неспецифический неэпидемический паротит у детей, а встречаются рецидивирующие паренхиматозные паротиты. Это многострадальные дети, которые жили-жили, и вдруг в определенный период времени у них начинаются воспалительные заболевания слюнных желез, когда вдруг на фоне полного здоровья начинает опухать либо одна, либо обе слюнные железы, и это повторяется.

Юлия Каленичина:

Какая же причина таких рецидивов?

Алексей Петухов:

Сейчас до конца это неизвестно, но такие процессы проходят по типу ревматологических заболеваний, а порой являются предвестниками либо начальными маркерами ревматологических заболеваний.

Юлия Каленичина:

Коллагенозов?

Алексей Петухов:

В общей картине да. И хирург, сталкиваясь с такой картиной, проводя диагностический поиск у такого больного, проводит в том числе магнитно-резонансную томографию, диагностирует у ребенка двустороннее поражение слюнных желез, причем у ребенка не свинка, эпидобстановка спокойная, а вот это воспаление. Причем, что интересно, обращаются, что припухло с одной стороны, а ультразвуковист делает двустороннее исследование для сравнения и фиксирует, что другая слюнная железа также воспалена, и это подтверждается по МРТ. Картина по магнитно-резонансной томографии у такого процесса специфическая.

На слайде специфическое заболевание слюнных желез, как оно выглядит на магнитно-резонансной томограмме. Здесь еще одно интересное заболевание, которое является казуистикой в черепно-лицевой хирургии, это туберкулез слюнных желез. Ребенок поступал в стационар неоднократно, и с помощью магнитно-резонансной томограммы, как одного из методов поиска, была зафиксирована такая картина. У этого ребенка был свой алгоритм, который закончился биопсией, подтверждением гистологически, и отправлением в специфический специализированный стационар с последующим дальнейшим лечением.

Юлия Каленичина:

А туберкулеза в других органах и тканях у него не было, именно в слюнных железах расположился.

Алексей Петухов:

Что интересно. Причем было проведено специфическое лечение, и ребенок выздоровел.

Юлия Каленичина:

Получается, что иногда вы казуистически наталкиваетесь на более серьезное заболевание всего организма и являетесь первыми в этой диагностике.

Алексей Петухов:

Да, все верно. Здесь порой трудность. Есть рутинная работа, классическая картина заболеваний, и они поступают регулярно, даже ежедневно. Такая рутинная работа помогает в том, что у тебя глаз наметан на такую патологию, ты уже знаешь, как будет выглядеть и должно выглядеть по ультразвуковой картине это заболевание, как на компьютерной томографии, как на МРТ. И если поступает ребенок, у которого ты что-то начинаешь заподозривать на уровне даже анамнеза либо жалоб, потом подключается клиническая картина и уже ведется более специфический поиск.

Юлия Каленичина:

Все-таки медицина – это самая интересная профессия. Все время голова должна работать, столько нюансов, малейших деталей. Еще и проявлений этого заболевания не было у ребенка, но его нужно вовремя выявить.

Алексей Петухов:

Хотелось бы еще заметить патологию слюнных желез, которая выявляется по ультразвуку. Что в поднижнечелюстной, что в околоушной слюнных железах есть лимфатические узлы. Есть такое заболевание, которое ведется, как ложный паротит Герценберга. Это заболевание внутриорганных лимфатических узлов. Допустим, воспаляются лимфатические узлы внутри околоушной слюнной железы, а проявляется это как картина паротита. Но у ребенка воспалена не слюнная железа, а воспалены лимфатические узлы.

Юлия Каленичина:

Лимфоузлы, которые внутри этой железы.

Алексей Петухов:

И что интересно, порой эти лимфоузлы на фоне лимфаденита могут быть как серозным воспалением, которое требует только консервативного лечения, а могут нагнаиваться и требуют хирургического вмешательства. К хирургу нужно подойти, вскрыть гнойный очаг, располагающийся внутри околоушной слюнной железы.

Юлия Каленичина:

Причем это не истинный воспалительный процесс слюнной железы, а воспаление лимфоузла внутри этой слюнной железы. Фантастика.

Алексей Петухов:

Есть доброкачественные образования слюнных желез, о которых мы говорили ранее, которые встречаются у детей подросткового возраста, это кисты слюнных желез. Кисты наиболее характерны для поднижнечелюстных слюнных желез у детей. Опять же, основным методом диагностики является ультразвуковое исследование, на котором вдруг выявляется полость, мешок. Они могут быть различной формы, которая либо прилежит, либо сдавливает, либо оттесняет слюнную железу, либо порой может находиться в самой слюнной железе, они являются пороком развития слюнной железы. И одним из методов диагностики может быть сиалография, когда проводится контраст, и очаг кисты может не заполняться контрастным веществом. Либо может заполняться, если она связана с протоковой системой выводных протоков слюнной железы.

Следующим моментом является магнитно-резонансная томография при подозрении на кисты слюнных желез, потому что нужно проводить дифференциальную диагностику с другими кистозными элементами тканей, допустим, дна полости рта, потому что в ткани дна полости рта, помимо кист слюнных желез, поднижнечелюстных или подъязычных, встречаются лимфатические мальформации, это уже порок развития лимфатических сосудов, который тоже имеет кистозную форму, кисту с жидкостью, которая также может прилежать к слюнной железе, оттеснять ее.

Бывают доброкачественные образования, называемые дермоидными кистами, порой срединными кистами шеи, кистами корня языка. Они имеют несколько другую природу своего возникновения, могут прилежать к слюнным железам, выглядеть схоже. И хирургу совместно со специалистами магнитно-резонансной томограммы нужно до хирургического вмешательства поставить диагноз. И как раз специалисты узкопрофильного стационара, которые занимаются этим, нарабатывают свой опыт в том числе для помощи таким детям, потому что это самая сложная патология, которая является пограничной.

Юлия Каленичина:

И тут уже только стационар, поликлиника таких диагнозов не поставит. Алексей Владимирович, самый обычный метод, к которому мы привыкли, который уже стал рутинным, рентгенография, просто рентген, что-то может дать в диагностике? Или же нужно прибегать к таким методам обследования, как КТ, МРТ?

Алексей Петухов:

Если нет КТ, МРТ, то до сих пор рентгенография, в том числе и у нас в стационаре, применяется, индивидуальный метод – это сиалография, она может применяться. Не всегда сразу выполняется компьютерная томография. Здесь хирург либо команда хирургов консилиумом принимает решение по конкретному больному, оценивает его возраст, состояние и информацию. Все эти методы направлены, помимо того, чтобы помочь больному, на то, чтобы помочь хирургу выбрать, как врачу, наиболее лучший метод лечения и диагностики, наиболее быстрый, наиболее эффективный для ребенка. Рентгенография активно применяется, и контраст можно проводить под обычным рентгеновским ИОП-аппаратом. Тут техника шагнула несколько вперед, и хирург старается получить, и современные методы диагностики позволяют это, в трехмерном изображении, потому что если брать обычную рентгенографию, это все-таки двухплоскостное изображение. Оно несколько менее информативно, но как первичная диагностика, чтобы человек был меньше облучен, это применяется до сих пор. И она является таким же базовым методом, как и ультразвуковое исследование. Компьютер и томограф может сегодня работать, завтра сломаться.

Оксана Михайлова:

Вы коснулись биопсии. Можете сказать поподробнее, биопсия для чего делается, как это делается?

Юлия Каленичина:

Биопсия обычно сразу же с онкологией ассоциируется. Но Вы сказали, что выявили туберкулез благодаря биопсии. В каких случаях это берется?

Алексей Петухов:

У любого врача любой специальности есть онкологическая настороженность. Это базовый момент, когда хирург провел все методы диагностики, и вопрос с окончательным диагнозом остается открытым. Клиническая картина неясная, она не проясняется до конца ультразвуковой картинкой, магнитно-резонансная томография дает нечеткое заключение, которое не проясняет вопрос, остается метод, который уже десятилетиями применяется, когда нужно взять кусочек ткани и отправить его на исследование к специалистам, патологоанатомам, которые под микроскопом будут это все смотреть. В том числе берутся ткани слюнных желез. Отклоняясь от онкологии, если это ревматологические заболевания, если у ребенка что-то заподозрено, допустим, болезнь Шегрена или другие заболевания, то порой приходится брать малую слюнную железу, необязательно подходить к крупным слюнным железам, а взять биопсию малой слюнной железы.

Если это новообразование или поражение слюнной железы, то берется в том числе, делается небольшой разрез, это все делается под наркозом в стационаре, чтобы не повредить сосуды, нервы, и берется фрагмент участка слюнной железы. Рано осуществляется гемостаз, зашивается, ребенок находится под наблюдением в стационаре после операции и ждет гистологического исследования. И порой этот метод проясняет те вопросы, которые есть у врача, и ставит окончательный диагноз, позволяет направить к узкому специалисту, там уже принимается решение: либо хирург будет в дальнейшем работать, удалять новообразование, будь оно доброкачественное, либо будет работать онколог, если выявлено злокачественное заболевание, либо будет заниматься ревматолог, если это врожденное аутоиммунное заболевание. Это по поводу биопсии. Челюстно-лицевой хирург сталкивается с доброкачественными образованиями. Одна из наиболее часто встречаемых, помимо кист, это аденома слюнных желез. Чаще всего у детей, подростков они встречаются в околоушных слюнных железах, это полиморфная аденома, хотя это доброкачественное, но агрессивное заболевание, которое требует хирургического пособия, и порой это хирургическое пособие начинается с биопсии.

Юлия Каленичина:

Как часто бывают дети, которым нужна биопсия? Как часто вы пользуетесь этим методом обследования?

Алексей Петухов:

В хирургической практике это является рутинным методом. Сказать, что ежедневно – нет, но с определенной периодичностью мы сталкиваемся, что приходится брать биопсию в том числе слюнных желез.

Сейчас демонстрируется картинка, это поражение двух околоушных слюнных желез у ребенка, у которого был выявлен рецидивирующий паренхиматозный паротит. На экране видны слюнные железы, они увеличены в размере, диффузно поражены, и чаще всего картинка на МРТ выглядит очень красиво, как яблоня с яблоками, потому что в расширенной слюнной железе множество белых очагов, и они как усыпанная гроздьями яблоня.

Если подводить итог всем методам обследования, то первое – это клиническая картина. Второй базовый метод – это ультразвуковое исследование. Его достаточно провести в амбулаторной сети и обратиться в стационар. В стационаре это уже более высокий уровень специалистов и более высокий уровень ультразвукового исследования. Более подробное и развернутое заключение, которое ультразвуковой специалист проводит по парным слюнным железам, сравнивая их, порой по всем слюнным железам.

Следующим этапом диагностики по показаниям проводится рентгенография с сиалорафией, это одно направление методов исследования, либо проводится компьютерная томография без введения контрастного препарата для поиска инородных тел, чтобы дополнить ультразвуковое исследование. Это проведение магнитно-резонанскной томографии, для того чтобы понять, какое количество слюнных желез поражено, также оценивает динамику. И следующим методом диагностики, уже инвазивным, когда идет хирург, является биопсия.

Забегая вперед и делая небольшую затравку, возможно, к следующим передачам, есть еще один метод диагностики и лечения. Это является лечебно-диагностическим методом, он чаще всего используется у взрослых, но может применяться у детей. Это сиалоскопия, отдельный раздел хирургии и диагностики, когда протоковая система слюнных желез исследуется с помощью эндоскопов. Это специальные эндоскопы, специальная оптическая система в диаметре несколько миллиметров. Человек должен быть либо под местной анестезией, либо под седацией, либо под общей анестезией. И с помощью специального инструментария проводится исследование или совместное с исследованием малоинвазивное хирургическое вмешательство по исследованию, чаще всего это протоковая система. Данная система нужна для чего? Чтобы выявить изменения в одном протоке слюнной железы, там достаточно хорошо видно. Это сложная отдельная система исследования выводных протоков, когда в системе прямого эфира хирург может осмотреть и принять дальнейшие действия: выявить песок в слюнном протоке, убрать. Но этот метод не является универсальным. Конкремент можно визуализировать, можно понять, где он располагается, можно помочь себе в поиске, с помощью эндоскопа ты можешь подойти к камню, осветить или по выводному протоку увидеть и извлечь. Но это один из методов диагностики и лечения.

Юлия Каленичина:

Если была боль, припухлость, камень вышел сам, нужно ли обращаться в этом случае?

Алексей Петухов:

В любом случае лучше обратиться к специалисту.

Оксана Михайлова:

Спасибо большое. Как вы могли обратить внимание на нашего гостя, это стихия любви, это песня. Спасибо Вам большое, доктор. Надеемся, мы были полезны нашим слушателям. До новых встреч.