Телемедицина: правовые аспекты

Л. Каримова:

Добрый день, дорогие друзья. Я рада приветствовать Вас в студии радио Mediametrics, и мы сегодня поговорим о правовых аспектах телемедицины. Телемедицина – это использование компьютерных и телекоммуникационных технологий для обмена медицинской информацией. В настоящее время телемедицина является самым развивающимся сегментом рынка здравоохранения в мире. С точки зрения ВОЗ, определение телемедицины используется применимо именно в тех случаях, когда расстояние является критическим фактором для предоставления медицинских услуг. И используется в целях диагностики, лечения, профилактики заболеваний и травм, а также с целью образования медицинских работников и развития местных сообществ.

Сегодня у нас в студии Асад Махачевич Юсуфов, старший управляющий партнер юридического бюро «Золотое сечение», третейский судья Московской области, арбитражный заседатель в Арбитражном суде Московской области, заместитель руководителя комитета по медицинским услугам Общероссийской общественной организации «Деловая Россия». Асад Махачевич, скажите, пожалуйста, что такое телемедицина. 

А. Юсуфов:

Добрый день, дорогие друзья. Собственно говоря, в общепринятом бытовом понятии телемедицина – это направление медицины, которое основано на применении современных коммуникационных технологий для оказания удаленной медицинской помощи и проведения консультации. Телемедицина не относится к самостоятельным дисциплинам, а является вспомогательным средством для терапевтических, хирургических специальностей. Но, как следует из принятого федерального закона о телемедицине, который вступит в силу 1 января следующего года, телемедицинские технологии – это информационные технологии, обеспечивающие дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой, а также с пациентами или их законными представителями, а также предоставляющих порядок идентификации и аутентификации указанных лиц, документирование совершаемых действий, проведение консилиумов, консультаций, дистанционного медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента. Это уже утвержденный юридический термин в нашем законодательстве, и тем самым дал развитие статье 48-й Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан», где предусматривается как раз дистанционный консилиум. То есть удаленное наблюдение за пациентом и внесение анализа, диагноза о его состоянии.

Телемедицина не относится к самостоятельным дисциплинам, а является вспомогательным средством для терапевтических, хирургических специальностей

Л. Каримова:

Получается, телемедицина не является самостоятельным разделом медицины, а только способом передачи?

А. Юсуфов:

Да, к сожалению, бытует понятие, что это раздел медицины. Никак это не раздел медицины. Это прикладная область медицинской науки, которая связана с разработкой и применением на практике методов дистанционного оказания медицинской помощи и обмена специализированной информацией с использованием современных, уже телекоммуникационных технологий. То есть телемедицина не подменяет и не может подменить медицину, как науку. 

Л. Каримова:

Классическую.

А. Юсуфов:

Да, классическую медицину, ни в коем разе. Это всего лишь вспомогательный инструмент для медицинских услуг. 

Л. Каримова:

Скажите, что такое цифровая медицина?

А. Юсуфов:

Понятие «цифровая медицина» объединяет под собой целый комплекс не связанных между собой явлений. Это может быть измерение амбулаторных или в домашних условиях параметров работы кровеносной системы. К примеру, пульс, артериальное давление, что активно продвигается в устройствах Apple watch. Также видеоконференции врачей, пусть из разных регионов страны, но, тем не менее, с применением цифровых технологий. Или же операции в режиме онлайн с присутствием столичных врачей. Сюда же можно отнести и систему электронного делопроизводства в медицинских учреждениях, учет персональных медицинских документов пациентов больницы, и также мобильные приложения, помогающие отслеживать и настраивать работу организма, что уже активно применяется в последние годы. То есть телемедицина существует, уже по сути, давно, просто юридически она не устоялась. 

Л. Каримова:

Получается, и телемедицина, и цифровая медицина не являются самостоятельными разделами медицины, а только имеют прикладное значение? 

А. Юсуфов:

Она не имеет самостоятельного значения, это прикладное значение, просто идет в ногу со временем. 

Л. Каримова:

Как законодательно урегулирован вопрос телемедицинских коммуникаций, и какие нормативно-правовые акты предусмотрены в нашей стране, международные?

А. Юсуфов:

Есть и на международном поле законодательные акты, и в нашей стране это стало развиваться, начиная с 2001 года. Так, к примеру, приказом Минздрава Российской Федерации N 344 была утверждена концепция развития телемедицинских технологий Российской Федерации и план ее реализации. В 2004-м году была принята номенклатура работ и услуг в здравоохранении, также утверждено Минздравом и Минсоцразвития Российской Федерации, где телемедицина уже была выделена в отдельный вид работ по медицинской информатике.

С 2006 года законодателями активно разрабатывались и рассматривались различные проекты законов в данной области. К примеру, об электронной медицине, об информационных коммуникационных технологиях в медицине. Но они не прошли ни одно из чтений Госдумы и не были утверждены. В рамках международного права в 2010-м году межпарламентской ассамблеей государств-участников СНГ был принят модельный закон о телемедицинских услугах, где государства-участники СНГ заключили соглашение о сотрудничестве и создании совместимых национальных телемедицинских систем, и дальнейшем их развитии и использовании. Но данные все акты в настоящий день имеют больше декларативный характер. Потому что Госдумой 21 июля в третьем, окончательном чтении уже был принят закон о телемедицине. Документ называется «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационно-телекоммуникационных технологий и введения электронных форм документов в сфере здравоохранения». Данный закон вступит в силу с 1 января 2018 года. Тем самым сделан огромный шаг, заложена серьезная основа для перехода к развитию единой государственной информационной системы здравоохранения и электронного документооборота в сфере здравоохранения. А также оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий. 

Л. Каримова:

Если я правильно понимаю, закон о телемедицине не является самостоятельным нормативным актом, а только вносит изменения в отдельно уже существующие законы. Вот скажите, в какие законы внесены изменения? 

А. Юсуфов:

В первую очередь, самый объемный – это «Об основах охраны здоровья граждан», потом законодательная база, связанная с обращением лекарственных средств, с персональными данными, все, что связано с обращением наркотических средств. В законе прямо говорится ссылка на то, что соответствующие органы власти вправе разрабатывать подзаконные акты именно для внедрения этих телемедицинских технологий. 

Л. Каримова:

Если медицинские услуги будут оказываться дистанционно, посредством телекоммуникационных технологий, могут ли врачи на таком приеме назначать лекарственные средства, выписывать рецепты на эти препараты?

А. Юсуфов:

Да, законом у нас предусмотрено, что можно будет выписывать рецепты, но при этом делается ограничение, что в следующем году в отношении наркотических средств делать нельзя, так как будет создаваться отдельная правовая база, отдельная техническая база. И только с 1 января 2019 года можно будет выписывать уже лекарства, которые содержат какие-то наркотические вещества, полноценные рецепты. Но для этого надо разработки, внедрения, я даже думаю, что это займет не один год, потому что у нас теория совмещается всегда с практикой, с применением. Здесь очень тонкий момент с рецептами, чтобы не было злоупотребления по данному случаю. К примеру, есть пациенты, которым просто надо регулярно выписывать рецепты. 

Только с 1 января 2019 года можно будет выписывать полноценные рецепты

Л. Каримова:

Онкологические больные. 

А. Юсуфов:

Да, онкологические или у кого заболевания диабетом, чтобы не злоупотребляли своими правами, не начали часто обращаться за получением данных рецептов с применением телемедицинских технологий к разным врачам или же в каких-то личных целях. 

Л. Каримова:

Коммерческих. 

А. Юсуфов:

Да. 

Л. Каримова:

А врачи сами готовы оказывать медицинские услуги посредством телемедицины?

А. Юсуфов:

Есть такой медицинский сервис по контролю здоровья, ONDOC, они провели в августе текущего года уже опрос о телемедицине среди врачей, и 54 % сказали, что они хотят консультировать пациентов дистанционно. Это очень значительный процент, то есть несмотря на то, что закон только-только принят, он еще даже не вступил в силу, уже подавляющее большинство врачей выразили такое желание, потому что это значительно сократит время на прием пациента, на дорогу, врачу не надо будет лично принимать пациента, он может выписывать и делать какие-то действия дистанционно, удаленно. Для врачей, особенно среднего, молодого поколения это будет очень удобно. Все последние годы, частные клиники особенно, ведут медицинские карты в электронной форме. Для них тоже удобно, потому что уже все готово. 

Л. Каримова:

Все компьютеризировано. 

А. Юсуфов:

Да, в компьютере и вести удобно. И даже если взять на практике, то подобные технологии позволят даже контролировать после выписки больного его дальнейшее лечение, так как можно сделать в форме напоминания, что ему необходимо проходить реабилитационное лечение, регулярно об этом ему сообщать. Это у нас будет уже в соответствии с законом, как надлежащее извещение больного о необходимых мероприятиях медицинского характера после того, как он покинул стационар. 

Л. Каримова:

 Даже автоматизировано, мне кажется, это все будет. 

А. Юсуфов:

Я думаю, что именно так оно и будет, что это будет автоматизировано. Тем самым сократится значительное количество обвинений во врачебных ошибках. 

Л. Каримова:

То есть в отсутствии рекомендаций. 

А. Юсуфов:

В отсутствии рекомендаций. Больной выписался, ушел, рекомендации не выполняет. Через какое-то время его состояние ухудшается, и он считает, что в этом виноват врач, что его не долечил в тот момент, когда он к нему ходил лично на прием или находился на лечении в частной клинике, в стационаре. Мы ему регулярно напоминали, сообщали, говорили, что есть требования, Вы их должны соблюдать. И в этом случае по закону уже каждый гражданин обязан заботиться о своем здоровье сам, то есть его врач говорит следить за здоровьем, делать такие-то действия, принимать такие-то лекарства или упражнения. Если он не будет выполнять законы, обязательства заботы о своем здоровье, то тем самым гражданин сам будет ухудшать его. 

По закону каждый гражданин обязан заботиться о своем здоровье сам. Если он не будет выполнять законы, обязательства заботы о своем здоровье, то тем самым гражданин сам будет ухудшать его 

Л. Каримова:

И берет ответственность за свое здоровье на себя. 

А. Юсуфов:

Да. Так уже уйдет однобокость, будет всесторонность при соблюдении принципов охраны здоровья, которые у нас прописаны в законодательстве. Но, к сожалению, они у нас не очень полно работают. 

Л. Каримова:

Если это новые технологии, внедрение новых услуг на новом уровне, на цифровом, смогут ли врачи получить дополнительное образование? То есть они могут научиться где-то законодательной базе телемедицины, непосредственно самим методам и способам телемедицины?

А. Юсуфов:

Как раз из тех самых 54 % врачей, которые хотят консультировать пациентов дистанционно, 67 % сказали, что готовы проходить специальную аттестацию для оказания таких услуг. То есть врачи готовы обучаться работе с телемедицинскими технологиями, использовать для поддержки пациентов. Уже на сегодняшний день основной методологический пункт по всем вопросам внедрения данных инновационных технологий в сфере здравоохранения разместился в сеченовском медицинском университете. Здесь уже разрабатываются и тестируются эталоны и стандарты, которые обеспечивают функционирование телемедицины. Также планируется создание нового обучающего курса для студентов медиков и тех, кто учится в технических ВУЗах. Данный новый курс смогут освоить врачи, пришедшие на факультет постдипломного обучения. То есть в содержание данного учебного курса войдут понятия телемедицины, вопросы организации дистанционных сеансов. Данный методологический центр должен начать работать с 1 сентября 2017-го года. Врачи смогут проходить обучение по данной услуге. 

Врачи готовы обучаться работе с телемедицинскими технологиями, использовать для поддержки пациентов

Л. Каримова:

Только врачи будут включены в систему телемедицины или, может быть, средний медицинский персонал, медицинские сестры?

А. Юсуфов:

Подразумевается, что могут быть не только врачи, что весь медицинский персонал может проходить данное обучение, чтобы осваивать эту новую услугу. Поэтому законодатель введет это в обязательном порядке, спустя какое-то время, может быть, это будет рекомендуемое обучение. Но я думаю, что для врачей, для медицинских работников было бы полезно знать юридические аспекты телемедицины, понимать, как она работает, как надо им взаимодействовать с пациентом для своевременного правильного оказания медицинской помощи. 

Л. Каримова:

Да, потому что если по определению ВОЗ применение телемедицины именно в условиях критического фактора, это расстояние, то как мы знаем, Россия страна большая, и не во многих населенных пунктах у нас есть врачебный персонал, медицинские работники с высшим медицинским образованием. Наверное, это было бы актуально там, где фельдшерско-акушерские пункты, чтобы было взаимодействие врач-фельдшер, врач-медсестра, дистанционное, и проведение дополнительный консилиумов в ключе врач-фельдшер. Скажите, есть какая-то этапность внедрения этих технологий?

А. Юсуфов:

Да, этапность внедрения есть, она уже начала свои основы в 2001-м году на основании приказа концепции развития телемедицинских технологий в Российской Федерации, в которых содержится также план мероприятий по реализации данной концепции. Этим приказом предусматривалось создание сети здравоохранения на уровне Минздрава Российской Федерации, федеральных округов и субъектов Российской Федерации. И конкретно ряд мероприятий по развитию и внедрению института телемедицины.

При этом приказом предусмотрено, что реализация концепции развития телемедицинских технологий в России должна подразумевать разработку нормативных, правовых и методологических аргументов, а также организационные мероприятия, которые обеспечат единые принципы, технологические решения функционирования. В данном случае на органы власти, на ведомства была возложена обязанность подготовить различные документы, содержащие принципы построения и использования телемедицинской сети, этапы развития телемедицины в Российской Федерации, требования к сертификации телемедицинских центров, что немаловажно. Также разработка профилей телемедицинских технологий с использованием опыта международных европейских организаций, с определением статуса телемедицины, как высокой технологии в системе специализированной медицинской помощи. Также отдельные документы, правовые аспекты применения телемедицинских технологий в сфере оказания медицинской помощи. Этические аспекты применения телемедицинских технологий. Положение об организации дистанционного повышения квалификации, а также классификатор, перечень телемедицинских услуг и расчет их стоимости.

Из данных требований не более половины подзаконных правовых актов было разработано. Но основной вехой, основным этапом продолжения этой концепции стал новый федеральный закон телемедицины, который вступает в силу с 1 января 2018 года, что, по моему мнению, считается основным этапом развития и, скажем так, толчком к развитию телемедицины в России. Так как положение этого закона касается формирования выдачи рецептов на лекарственные препараты, содержащие назначение наркотических средств или психотропных в форме электронных документов, что будет следующим этапом, и этот этап начнется уже с 1 января 2019-го года. А также положение этого закона, касающееся предоставления информации, единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения в отношении медицинских организаций, в частности, системы здравоохранения, не применяются до 1 января 2018 года в части, если такие медицинские организации ранее не приняли решение о предоставлении информации в указанную систему, что также является некой этапностью внедрения этой новой технологии, то есть частные организации и связанные с выдачей рецептов. Это такие два больших этапа, которые должны произойти спустя полтора года. 

Л. Каримова:

Как будет включена телемедицина в рабочее время врача?  Потому что у нас же рабочее время предусмотрено в режиме непосредственного осмотра и приема больного. 

А. Юсуфов:

Конечно, требуется разработка, дело в том, что это даже будет проблемой телемедицины, так как это рабочее время врача никак не включено в рабочее время. 

Л. Каримова:

То есть трудовой кодекс. 

А. Юсуфов:

Да, пока он никак не предусмотрен. Получается, что врач будет обязан включиться в этот телемедицинский процесс в рамках своего рабочего времени. То есть при записи на прием пациент может выбирать наиболее эффективный способ общения с врачом, либо в удобное время врачу, либо в удобное время пациенту.  Но это должно согласовываться. Получится, что пациент со своим полисом регистрируется в системе и решает свои вопросы удаленно. Врач на другом конце провода будет принимать от него запрос и определяет, какие давать рекомендации. Опять же, в свое рабочее время, а может быть, даже за пределами рабочего времени. 

Врач будет обязан включиться в телемедицинский процесс в рамках своего рабочего времени

Л. Каримова:

Это предусмотрено в режиме онлайн или есть возможность оффлайн?

А. Юсуфов:

Уже есть разработанные системы, правда, очень много импортных разработчиков, которые в режиме online. Российские данные телемедицинские системы пока не позволяют так делать. То есть делается какой-то запрос, формулируется состояние, отправляется, и либо врач, либо, как в Яндексе, робот на основании данных, направленных пациентом, спустя какое-то время дает предположение о состоянии этого пациента. Я думаю, что тоже займет время для проработки, не один год.

Л. Каримова:

Какие виды медицинских услуг будут предоставляться телемедициной?

А. Юсуфов:

Для начала надо определить, что такое есть медицинская услуга в соответствии с действующим законодательством. Это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, которые направлены на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, а также медицинскую реабилитацию, имеющих самостоятельное законченное значение. Вступлением в силу нового закона будут предусмотрены такие виды медицинских услуг, их можно выделить из данного закона, как консультация пациента или его законного представителя медицинским работником, дистанционное наблюдение, коррекция ранее назначенного лечения, при условии установленного диагноза и назначения лечения на очном приеме. Хочу отметить, что лечение, как таковое, убрали, то есть оно было в первом проекте закона, оставили только лишь коррекцию ранее назначенного лечения.

Л. Каримова:

По результатам анализов. 

А. Юсуфов:

Да, мы можем здесь предполагать, что пациент может также согласиться или не согласиться с данной коррекцией или обратиться к какому-нибудь другому специалисту с целью перепроверки того, насколько правильно эта коррекция была поставлена. Консультация пациента или законного представителя будет осуществляться в целях профилактики, сбора анализа, жалоб пациента и данных анамнеза, оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий, а также медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента. Также принятие решения о необходимости проведения очного приема, осмотра. Допустим, врач выявил, что недостаточно данных, либо состояние близко к критическому, и необходим срочно очный прием. Может быть, замеры ритма сердца говорят о том, что могут наступить какие-то неблагоприятные явления, последствия для здоровья. 

Л. Каримова:

Требующие другой помощи. 

А. Юсуфов:

Да, требующие очный прием, постановки диагноза и быстрого вмешательства. При этом при проведении консультаций с применением телемедицинских технологий лечащим врачом может осуществляться коррекция ранее назначенного лечения и назначение лечения уже на очном приеме. Дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациента назначается лечащим врачом только после очного приема, осмотра, консультации. Это продолжается развитие федерального закона «Об основах здоровья граждан», где было именно дистанционное наблюдение. Это все служит для мониторинга состояния организма человека с внесением всех этих данных в единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения. Такие системы будут развиваться, будет понимание, какие, например, проблемы, связанные со здоровьем, существуют у населения, региональные значения, выяснения, на что следует обращать больше внимания. И все данные по человеку будут храниться в единой базе, что в дальнейшем позволит следить за состоянием здоровья и предупреждать нежелательные возникновения болезней. Потому что, например, человек часто болеет гриппом или у него суставы болят, в дальнейшем это может привести к более серьезным заболеваниям. Опять же, если есть электронная система, могут создаваться даже специальные программы, которые будут заранее выявлять, предупреждать, делать профилактику серьезных заболеваний. 

Дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациента назначается лечащим врачом только после очного приема, осмотра, консультации

Л. Каримова:

Потому что он же не всегда может собрать все медицинские документы и принести их к доктору. Либо он не помнит, либо не до конца ориентирован в своем здоровье. А так это будет все в одной базе данных, и врач может непосредственно наблюдать за динамикой. Скажите, будут ли пересмотрены требования к качеству, безопасности медицинской помощи? Может быть, стандарты, порядки оказания медицинской помощи?

А. Юсуфов:

Новым законом предусмотрено, что оказание данных услуг, медицинской помощи организуются в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. При этом в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи. Какие-либо новые порядки оказания медицинской помощи и их стандарты пока не введены. Но я считаю, что данные стандарты и порядки могут с течением времени появиться, либо будут внесены изменения в действующие, либо будут доработаны новые. Но на ближайший год пока не предвидится. 

Л. Каримова:

Потому что отличается медицинская помощь, оказываемая непосредственно и оказываемая дистанционно. И как будет отрегулирован вопрос ответственности врача при оказании медицинской помощи дистанционно? Потому что я знаю, есть такие прецеденты уже в Российской Федерации, что ответственность врача наступает, когда он консультирует, в том числе, и в системе врач-врач.

А. Юсуфов:

Да, несомненно. У нас отдельно про ответственность врача в данном законе ничего не говорится, поэтому, я думаю, пока будет применяться действующая норма законодательства, как основы закона граждан, гражданское законодательство. В них предусматривается административная, уголовная и материальная ответственность. Но не надо забывать про то, что существуют этические нормы врача. Они отдельно прописаны в федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан», говорится о том, что врач обязан соблюдать именно те стандарты и нормы и плюс еще этические нормы. А этические нормы, допустим, кодекс врачебной этики, на самом деле, их очень много. И там прописывается, как врач должен себя вести по отношению к пациентам, к своим коллегам, просто к гражданам. Этические нормы внесены в систему здравоохранения, как обязанность для исполнения самим врачом.

Поэтому консультации, которые врач дал врачу, пациенту удаленно, ответственность врач несет. То есть если он сделал неправильную рекомендацию, диагноз, и это привело к ухудшению здоровья, может быть даже нежелательным последствиям, то я считаю, что за это он будет нести полную либо административную, либо уголовную ответственность. 

Л. Каримова:

Несмотря на то, что это врачи одной специальности, как вариант?

А. Юсуфов:

Это уже существует давно. Например, один врач звонит другому и спрашивает, как ему поступить в этой ситуации. Он, не видя пациента, не зная, что с ним происходит, не видя его медицинской карты, состояния, дает какую-то рекомендацию.

Л. Каримова:

 И при этом несет ответственность за эту рекомендацию? 

А. Юсуфов:

У нас же не происходит фиксация этого с помощью телефона, с помощью видеосвязи, с усиленной цифровой подписью. Сейчас же это будет фиксироваться. Закон обяжет фиксировать все эти действия консультативного характера в электронной системе. То есть дал он консультацию, рекомендацию, это зафиксировано. Наступили неблагоприятные последствия, родственники пациента, сам пациент или органы следствия, дознания, правоохранительные органы смогут информацию получить, выявить лечащего врача, кто еще принимал участие для лечения этого пострадавшего пациента. 

Закон обяжет фиксировать все действия консультативного характера в электронной системе

Л. Каримова:

А при наступлении ответственности консультирующего врача будет ли сниматься ответственность с врача, которого консультируют?

А. Юсуфов:

В гражданском законодательстве предусмотрено такое понятие, как определение степени вины при наступлении неблагоприятных последствий. Поэтому опять же, на правоохранительных органах, на судебных органах будет возложена такая обязанность по определению степени вины при возникновении ущерба здоровью. Если, допустим, лечение прошло не так, как следует, через год ухудшение, надо будет понимать и определять, кто насколько усугубил эту ситуацию. Может быть, это возьмет свое развитие при проведении судебно-медицинских экспертиз, возникнет у экспертов новое направление, связанное с определением или с разграничением степени вины в действиях конкретных врачей или медицинских работников. Это было бы очень правильно. Потому что из судебной практики, если, например, человек проходит операцию, потом выписывают. Через 10 дней не наступает видимых улучшений, просто они не могут так быстро наступить. Человеку хочется быстро, чтобы у него и нога сгибалась, чтобы ходил и ничего не болело. Он идет в другую клинику, там его тоже начинают лечить, причем лечить как-нибудь по-другому. 

Л. Каримова:

Так, как ему нравится. 

А. Юсуфов:

Да. Потом пойдет в третью, пятую. Через год становится еще хуже. По нашему законодательству получается, что кто первый его лечил, тот и виноват. И при этом никто никогда не хочет учитывать, какой результат принесло последующее лечение. У нас это очень неразвито. У нас судьи не хотят привлекать последующую организацию в качестве соответчиков, не хотят понимать, что последующие лица клиники, врачи могли принести ущерб более худший. А если бы, может быть, пациент соблюдал в точности все предписания, никуда бы не обращался, то наступило бы видимое улучшение и не пришлось бы ему страдать еще долгие годы. 

По нашему законодательству получается, что кто первый лечил, тот и виноват. И при этом никто не хочет учитывать, какой результат принесло последующее лечение

Л. Каримова:

Особенно при условии отсутствия стандартов по некоторым заболеваниям. 

А. Юсуфов:

Да, поэтому здесь необходима еще связка с экспертами, потому что судебно-медицинские эксперты тоже должны проводить исследования. 

Л. Каримова:

Разграничения по этапам.

А. Юсуфов:

Допустим, возникает судебное дело, процесс, требуется сделать заключение, то есть чтобы суд обязывал их не проводить это заключение только одного юридического лица, а именно в отношении всех тех юридических лиц и всех врачей, которые участвовали в процессе лечения этого пациента. 

Л. Каримова:

Каким образом будет соблюдено необходимое предварительное условие оказания медицинской помощи, это информированное добровольное согласие? Потому что если мы говорим о том, что сейчас практика такова, что пациенты не информируются, либо не в полной мере информируются о медицинском вмешательстве, при дистанционном оказании медицинских услуг как это будет соблюдаться?

А. Юсуфов:

Опять же, это урегулировано. Новым законом предусматривается, что информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство либо отказ от этого медицинского вмешательства уже содержится в медицинской документации гражданина и будет оформляться в виде документа на бумажном носителе, подписанном гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником. Либо это может формироваться в форме электронного документа, подписанного гражданином, также одним родителем или законным представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи. А также это может заверяться медицинским работником с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.

То есть данная усиленная квалифицированная электронная подпись уже активно используется, как при государственных услугах, как при обращениях в суд. Данная система, как простая электронная подпись и как усиленная квалифицированная, будет также применяться и в медицинских организациях. При этом информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства одного из родителей или иного законного представителя лица может быть сформировано в форме электронного документа при наличии медицинской документации пациента сведений о его законном представителе. Это опять же сводится к электронному документообороту, что, на самом деле, значительно упрощает.

Допустим, будут, они уже есть, программы, которые ставятся на компьютер, на телефон, в которых при регистрации пациент или еще пока не пациент дает свое согласие на обработку этих данных, дает предварительное условие на оказание этой медицинской помощи. Я думаю, что на таких же самых устройствах, как Apple, можно будет заверять с помощью отпечатка пальца для идентификации. Я думаю, со временем, может быть, лет за 5, за 7, самые крупные регионы полностью перейдут на электронный документооборот. 

Л. Каримова:

Будет и ИДС, и на бумажном носителе, и электронная?

А. Юсуфов:

Да, будет бумажный либо в форме электронного документа. В законе говорится, что медицинский работник также может заверять усиленной квалифицированной электронной подписью. Допустим, поступил какой-либо больной, которому нужно срочное вмешательство. Но бывают некоторые: «Мы не хотим ничего подписывать, мы не хотим ничего делать». С другой стороны, врачу нужно оказывать эту медицинскую помощь.

Л. Каримова:

Экстренную, например. 

А. Юсуфов:

Да, надо оказывать какую-либо медицинскую помощь, он не может отказаться от ее оказания, потому что тем самым он просто нарушит закон и нарушит клятву, которую он давал, это тоже этика, которую он обязан соблюдать. И поэтому в этой ситуации сам врач, сам медицинский работник с применением именно электронной подписи сможет совершить все необходимые действия для оказания данной помощи пациенту. 

Л. Каримова:

Будет как-то телемедицина интегрирована в портал госуслуг?

А. Юсуфов:

Да, в будущем планируется, что через портал госуслуг и личный кабинет пациент сможет получить любую медицинскую информацию, делать выписки из истории болезни, отслеживать статус своих медицинских тестов. Также предусмотрено создание медицинской информационной системы, которая содержит данные о пациентах, об оказанной им медицинской помощи, о медицинской деятельности медицинских организаций. Любой пациент сможет заранее понять, в какую ему лучше обращаться медицинскую организацию, может быть, какая-то узкая специализация у них. 

В будущем планируется, что через портал госуслуг и личный кабинет пациент сможет получить любую медицинскую информацию, делать выписки из истории болезни, отслеживать статус своих медицинских тестов

Л. Каримова:

Ближе к дому, другой специалист. 

А. Юсуфов:

Все это будет происходить с соблюдением персональных данных, закона о персональных данных и соблюдением врачебной тайны. Единая система предусмотрена законом, она включает сведения о медицинской документации, по составу которых будет возможно определить состояние здоровья гражданина и сведения о медицинской организации, в которых будет медицинская документация храниться и создаваться. А также в этой единой системе будут содержатся сведения статистического наблюдения в сфере здравоохранения, а также свободная аналитическая информация по вопросам осуществления медицинской деятельности, оказания медицинской помощи. И там будут содержаться сведения иного характера, они будут больше касаться общей системы здравоохранения. То есть, скажем, это будет как большой российский портал. 

Л. Каримова:

Интересно, какое применение и в какой степени выраженности телемедицина нашла в других странах? Наверняка, Россия не первая страна. 

А. Юсуфов:

Россия в этих делах не первая, но я думаю, и не последняя. Потому что опыт внедрения такого, как говорят российские специалисты, феномена, как телемедицина, уже существует довольно давно. Она зародилась в Америке, потом возникла в Европе. В Европе действует около 300 таких проектов, причем объем рынка телемедицинских услуг стремительно растет в этих странах. Показывает, что экономический эффект от внедрения в США в начале 90-х годов составил порядка 40 миллиардов $. 

Л. Каримова:

Такая существенная экономия. 

А. Юсуфов:

Да, существенная, потому что как только они были внедрены, это вызвало очень бурный рост у населения именно к данным услугам. К примеру, национальная служба здравоохранения Великобритании готовится к началу серийного производства персональных устройств со специфическими медицинскими функциями. Проходила конференция «Правовая медицина», и об этом заявил сотрудник службы. В числе информационных устройств они ввели глюкометр, который уже без повреждения кожи сможет измерить уровень глюкозы в крови больного сахарным диабетом. И на базе личного смартфона можно будет ввести в личный ДНК-Секвенсор и предупреждать диабетиков, если повышение сахара в крови.

Л. Каримова:

Получается какая-то космическая медицина, которая внедряется в повседневную жизнь. 

А. Юсуфов:

Хочу обратить внимание, что в СССР существовала прекрасная развитая космическая медицина, когда у нас отправили космонавтов, посредством удаленного общения. 

Л. Каримова:

Измерение пульса, давления, температуры тела. 

А. Юсуфов:

Да, проводили наблюдения за состоянием их здоровья. А также в одной из республик СССР, когда было землетрясение, также удаленно врачи из Москвы проводили рекомендации по наблюдению состояния здоровья. Но за границей очень развита телемедицина, они на несколько десятилетий ушли уже вперед.

Л. Каримова:

Как планируется оказывать эти медицинские услуги – на платной основе, на бесплатной, и какой процент от общего числа услуг планируется оказывать дистанционно?

А. Юсуфов:

Как показывает статистика, в частных клиниках активно используется электронная система ведения медицинской документации. Плюс они также используют уже WhatsApp, Skype для общения с больными. То есть частные клинике уже к этому готовы, потому что по статистике 58 % уже есть, все системы для удаленного наблюдения за пациентом, и 54 % врачи уже хотят консультировать дистанционно. При этом хочу отметить, что именно 71 % работает в частной медицине. То есть подавляющее большинство – более, чем 2/3 уже задействованы при оказании телемедицинских услуг.

Л. Каримова:

Да, оффлайн, но хотя тоже в режиме реального времени. Александр Владимирович Саверский предупреждает о том, что с внедрением телемедицины будет экономический взрыв, так как происходит существенная экономия при оказании медицинской помощи. Согласны с этим?

А. Юсуфов:

Александр Владимрович Саверский довольно уважаемый специалист, очень хорошо разбирается как в системе здравоохранения, так и в вопросах, связанных с телемедициной. Но я с ним согласен отчасти. Так как в России значительного изменения экономической ситуации не произойдет в виду иной системы управления и отсутствия здоровой конкуренции. По прогнозам экспертов, в России к 2020-му году ожидается рост телемедицинского рынка всего в полмиллиона долларов. По сравнению с Америкой или Европой это очень незначительно. 

Возможно, это будет дорогостоящая услуга, потому что в некоторых уже запущенных проектах стоимость общения по Skype 7-9 тысяч руб. Если бы была доступная цена, например, как в иностранных приложениях, за 500 руб., чтобы каждый мог себе позволить, тем более в регионах уровень достатка совсем другой, поэтому рост пользователей этой услуги не будет очень бурный. Он будет, но не настолько, насколько это происходит в Европе. 

Л. Каримова:

Или в Америке, как самый развивающийся сегмент. 

А. Юсуфов:

В этих странах телемедицина включена в систему страхования, то есть ты застрахован, пусть это обязательное страхование или добровольное, это уже у тебя есть. А у нас это будет пока предлагаться, как отдельная услуга. Я думаю, что некоторые ее будут предоставлять на безвозмездной основе в качестве тестового периода, чтобы можно было освоить пилотный проект. Или же в целях контроля за состоянием пациентов, или предупреждение этих болезней у своих пациентов. Многие уже предлагают: выбираешь хорошего врача, профессора, тогда и плати за это. Поэтому где-то густо, где-то пусто, но должна быть середина, доступная для всех. Вот тогда это вызовет хороший рост. 

Л. Каримова:

Посредством электронной переписки, может быть, это и будет доступно. 

А. Юсуфов:

По законопроекту никак не возлагались на государство обязанности финансировать эти телемедицинские услуги. Здесь полностью все финансирование ложится на плечи самих клиник. 

По законопроекту никак не возлагались на государство обязанности финансировать телемедицинские услуги. Здесь полностью все финансирование ложится на плечи самих клиник 

Л. Каримова:

Или пациентов. 

А. Юсуфов:

Или пациентов. Так что это надо развивать, потому что у нас система ОМС практически не работает, надо как-то сделать в единой связке. 

Л. Каримова:

Там тариф совсем маленький. 

А. Юсуфов:

Да. 

Л. Каримова:

Спасибо Вам, Асад Махачевич, за приятную информативную беседу по правовым аспектам телемедицины. Наша передача подходит к концу, спасибо, кто был с нами, увидимся в следующий вторник. 

А. Юсуфов:

Спасибо, с развитием будем информировать Вас еще.