О новорожденных детях

М. Цурцумия:

Передача «Доктор Цурцумия и его женщины». У нас сегодня гость, заместитель главного врача по родовспоможению и детству государственного бюджетного учреждения Пушкинской районной больницы имени Розанова, кандидат медицинских наук, врач анестезиолог-реаниматолог, неонатолог Диана Владимировна Лычагина. 

Сегодня мы поговорим о новорождённых, о взгляде неонатолога на роды, о взаимодействии неонатолога, акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога.

Диана Владимировна, скажите, пожалуйста, первый период родов, участвует ли в первом периоде родов неонатолог? Имеет ли какое-то отношение к родам непосредственно в период схваток, когда ребёнок ещё не осязаем, в руках его подержать нельзя, наблюдает его акушер-гинеколог в совокупности, вместе с анестезиологом-реаниматологом по объёму оказания медицинской помощи в рамках их специальности. 

Д. Лычагина:

Безусловно, роды – процесс довольно-таки серьёзный, и принимает роды команда, как правило. Если предполагаемые роды идут физиологически, не ожидаются никакие осложнения, всё равно, вся команда должна быть в курсе, что есть женщина в родзале. Естественно, неонатолог обязательно информируется, что у нас ожидаются роды. Он принимает участие, готовит место, проверяет исправность всей аппаратуры. Базовая реанимационная помощь может понадобиться, может не понадобиться, но мы должны быть готовы всегда её оказать, каждый член этой команды: и акушер-гинеколог, и медсестра, и врач неонатолог, если понадобится, конечно, и анестезиолог-реаниматолог. На современном этапе на всех осложнённых родах, в принципе, детские анестезиологи-реаниматологи обязаны присутствовать. 

М. Цурцумия:

Мы подбираемся к такому понятию, как имеющиеся, наряду с материнскими рисками, неонатальные риски. 

Д. Лычагина:

Они всегда были. 

М. Цурцумия:

Скажите, пожалуйста, как Вы относитесь к партнерским родам с точки зрения неонатолога?

Д. Лычагина:

Тема, на самом деле, очень интересная. Изначально, до тех пор, пока я лично не столкнулись с этим – скептически, было такое отношение. Сейчас уже, благодаря тому, что я почти год руковожу учреждением, занимаюсь родовспоможением, хочу сказать, что отношусь очень даже положительно. Во-первых, что самое главное, это эмоциональное и, вообще, состояние женщины во время родов. Когда рядом находится близкий человек, это не обязательно муж, это может быть сестра, мама, подруга, тот человек, которому она доверяет, независимо, знакома она с персоналом, не знакома – когда рядом близкий человек, это всегда комфортнее. Партнёрские роды – это наше будущее. Условия для этого сейчас, я думаю, есть, практически, в каждом родильном доме.

У нас, например, не буду рекламировать, но скажу, что все родзалы индивидуальные, соответственно, папа, либо другой родственник, находится со своей женой или со своей сестрой и так далее, и оказывает помощь: где-то что-то потереть, где-то погладить, успокоить, побыть рядом, практически, весь период до рождения. После рождения в течение 2 часов, если состояние матери и ребёнка не потребовало каких-то реанимационных мероприятий, они также находятся вместе в родзале до перевода в послеродовое отделение. Помимо того, что это для мамы очень хорошо эмоционально, я думаю, что, если присутствует отец, и для ребёнка тоже, он же, в принципе, с ним уже знаком. Вы же понимаете, как папа. Это всегда очень хорошо влияет на дальнейшую адаптацию малыша, потому что и голос тот же, и мы все знаем, что дети слышат уже сразу. Соответственно, его адаптация, его вхождение в этот мир проходит более спокойно, более щадяще.

Роды для ребёнка – это стресс, согласитесь. Он попадает из внутриутробной среды: тёмной, тёплой, скрытой, уютной, он там весь уютный. А тут роды, шум, яркий свет, мы разговариваем, слышно инструменты, меняется температура. Ребёнок попадает в среду, которая изначально вызывает стресс. Конечно, когда он слышит родные голоса, независимо от того, что мы щадяще сейчас уже принимаем роды, минимизировали уже практически все вмешательства, какие только возможно, всё равно, стресс есть. В какой-то степени стресс благоприятен, потому что он возбуждает рецепторы, чтобы ребёнок и закричал вовремя, и прочее, это нужно в определённой степени. Но чрезмерно, наверное, стресс не нужен, желательно, чтобы было комфортно. 

М. Цурцумия:

Уж коли мы заговорили о стрессе, достаточно часто задаваемый, достаточно часто обсуждаемый вопрос. Скажите, пожалуйста, стресс для ребёнка, рождённого через естественные родовые пути и стресс для ребёнка, рождённого путём операции кесарева сечения – есть ли разница для ребёнка? Меняется ли период адаптации, у каждого из них свой. Где-то больше, где-то меньше, или это абсолютно равнозначно в виду условий среды, в которые он попадает. 

Д. Лычагина:

Довольно сложный вопрос, наверное. На мой взгляд, всё-таки, роды, которые протекают естественным путём, младенца готовят. Мы сами понимаем, что это природой предусмотренные периоды, они готовят как маму, так и ребёнка к тому, что он должен родиться. Кесарево сечение, всё-таки, идёт у нас, как правило, по определённым показаниям. Не всегда это бывают стрессовые показания, бывают предыдущий рубец, Вы лучше меня знаете все эти вещи. Не всегда ребёнок к этому готов. Поэтому, оперативное родоразрешение для ребёнка более стрессовое родоразрешение, так скажем. Хотя условия приёма, они, в принципе, те же самые. Так же принимает участие неонатолог, так же информирован, на всякий случай, анестезиолог-реаниматолог и так далее.

Но, период адаптации у таких детей может быть немножко другой. Мы за ними повнимательнее смотрим, и мама находится под наблюдением в течение шести-восьми часов, они разлучены на первый период. При естественном родоразрешении без осложнений, если оно проходит, мы не разлучаем маму и ребёнка. Они находятся сразу вместе, это снижает, уменьшает вероятность развития стресса. Уже доказано, что любой стресс у детей в период новорождённости может быть причиной различных отклонений очень отдалённых. Может быть лет через 10-12 проявление родового или послеродового стресса. Раньше на это внимания вообще не обращали, он лежал там, родился тяжело, свет ему в глаза, шум, всё грохочет, мониторы шумят, он тут находится – представляете себе, что это такое, это ужас полный! Неонатология молодая, в принципе, 30 лет ещё нет, фактически, в нашей стране. Никто тогда не оценивал, сколько децибел воздействует на его бедные слуховые анализаторы, сколько герц получает света и так далее. Это уже потом проводили катамнестические наблюдения, анализы, не наши учёные, зарубежные, и выяснили, что у этих детей развивались различные виды аутизма. Конечно, наша задача всё это снизить, убрать всё воздействие. Сейчас мы знаем, что они видят и слышат, на них это воздействует, и воздействует, естественно, в плохую сторону. Отсюда же, наверное, и идёт тенденция к тому, чтобы вообще минимизировать различные медикаментозные вмешательства. Всё-таки, роды должны, по идее, быть физиологическим процессом, согласитесь. 

М. Цурцумия:

 Родился ребёнок, всё хорошо, всё прекрасно, мы выложили его на живот маме. Что дальше? Здесь полномочия акушеров на ребёнка прекращаются и инициативу в свои чуткие руки берут неонатологии. Что делают неонатологи?

Д. Лычагина:

Родился ребёнок. Вы правильно совершенно сказали, что сейчас все, практически, если нет никаких осложнений, выкладываются на грудь маме сразу после рождения. Пуповина пересекается спустя, примерно, 3-5 минут после прекращения пульсации. Мы знаем, опять же, почему это происходит: чтобы не лишить ребёнка той, ему положенной порции крови. Если раньше отсекали быстро, сразу после рождения, то сейчас мы даём возможность ему получить всё то, что положено. 

М. Цурцумия:

Но, опять-таки, с оговоркой: если у нас всё хорошо. 

Д. Лычагина:

Если у нас всё хорошо, естественно, если всё идёт физиологично. Уже на груди у матери неонатолог совместно с акушеркой, не акушером-гинекологом, а акушеркой, которая непосредственно занимается обработкой ребёнка и т.д., проводится обсушивание. Надо понимать, что ребёнок катастрофически быстро теряет тепло. Здесь соблюдение тепловой цепочки по рекомендации Всемирной организации здравоохранения, это, наверное, основа всех основ. Почему мы не перестаем говорить, что температура в родзале должна быть 24-25°. Пусть там нам жарко, но мы должны помнить, ради чего мы тут находимся. Ребёнок теряет тепло очень быстро. В какой-то степени, опять же, это хорошо, что он начинает терять температуру, возбуждаются рецепторы, он начинает кричать и т.д. У него запускаются все механизмы, которые должны запускаться в определённой доле, но переохлаждаться он ни в коем случае не должен, потому что запустятся совсем другие процессы, которые не есть хорошо для него, и он начнёт страдать. Нам этого не нужно.

Мы его кладём на живот, обсушили быстренько его, сменили на сухую пеленочку, он тут находится у мамы, сами понимаете, рефлекторно чем он там занимается. Не обязательно, что мы в этот момент приложим, но уже, по крайней мере, он испытал положительный эффект, инбридинг называется правильно, присутствие мамы. Затем, никто не отменил у нас профилактику гонобленнореи. Риск её, безусловно, есть, но сейчас это проводится не теми препаратами, которые были раньше, тогда нитрат серебра применялся. Сейчас тетрациклиновая мазь, абсолютно без всяких осложнений, закладывается в обязательном порядке всем детям. Это необходимо. Помимо этого, если, допустим, мама с резус-отрицательной группой крови, у ребёнка группу крови обязательно нужно брать, эти тонкости, я думаю, даже не стоит оговаривать, они индивидуально решаются. В обязательном порядке осматривается полностью по всем системам, по всем органам врачом-неонатологом с целью оценки вообще состояния.

Существует определённая оценка, мамочки очень часто спрашивают: «Мой ребёнок родился, на сколько баллов?» Есть шкала Апгар, по которой мы оцениваем пять основных признаков. Это, прежде всего, дыхание, работа сердечно-сосудистой системы, кожные покровы, мышечный тонус и рефлексы. В совокупности они нам дают оценку, которую он получает при рождении. Как правило, хорошая оценка считается 8-9 баллов, это хорошая, нормальная, здоровая оценка для ребёнка, рождённого физиологически.  Бывают отклонения по разным причинам, не всегда они бывают предсказуемы. Иногда всё идёт хорошо, но родился с низкой оценкой, тоже приходится разбираться, почему так происходит. Но сейчас, благодаря КТГ, мы контролируем сердцебиение ребёнка. Наверное, тактика родов как-то отслеживается, искусство, это да. 

Новорождённый в обязательном порядке осматривается неонатологом полностью по всем системам, по всем органам с целью оценки состояния

М. Цурцумия:

Да, мы сейчас, в нынешнее время, больше склоняемся к неонатальному акушерству, нежели чем в сторону материнскую. Скажите, пожалуйста, оценка по шкале Апгар, это не только оценка состояния при рождении. Насколько я понимаю, оценка по шкале Апгар позволяет ещё, либо есть, наверняка, какой-то протокол, в рамках которого мы, при наличии определённого набора баллов, должны, либо не должны оказывать реанимационную помощь. Либо я ошибаюсь?

Д. Лычагина:

Благодаря тому, что мы можем оценить ребёнка по шкале Апгар, мы уже определяемся, всё идёт параллельно. Он родился, идёт первая минута, мы уже видим, какие баллы мы ему поставим. Обязательно, как только ребёнок рождается, включается Апгар-таймер, чтобы было понятно, что ты не стоишь с часами. Есть Апгар-таймер, встроенный в реанимационный столик, который всегда наготове, независимо от того, ожидаем мы плохие роды, не ожидаем. Он всегда наготове со всеми необходимыми инструментами, если понадобится оказание какой-то помощи, это в обязательном порядке сейчас. В зависимости от оценки – соответствующие реанимационные мероприятия. Сейчас, надо сказать, они менее инвазивные. Если раньше ребёнок рождался, у него, допустим, частота сердечных сокращений менее 100, у него отсутствует дыхание, сразу проводилась активная интубация, стопроцентный кислород, это всё раньше было, лет 15 назад. Сейчас мы уже поняли, кое-какие вещи изучили, что не всегда хорошо сразу дать такие дозы кислорода. Можно попытаться неинвазивно, неинвазивный СиПАП при рождении проводится, масса нюансов, если я буду по каждому останавливаться, мы с Вами будем долго разговаривать.

Всеми моментами, безусловно, должен владеть любой неонатолог, который присутствует на родах, в обязательном порядке. Почему специальность такая, очень ответственная, очень горжусь нашей школой, в частности, как она развивается в Москве. Это очень серьёзная вещь. Даже если в штате нет реаниматолога, неонатолог обязан и оценить правильно, и качественно оказать первую реанимационную помощь. А дальше, если есть необходимость, вызываешь реаниматолога. Но, если есть в штате детский реаниматолог, то вообще прекрасно. 

М. Цурцумия:

Если мне не изменяет память, в определённый объём и осмотра, и, скажем так, оказания медицинской помощи, неонатологам входила обработка ребёнка в виде смывания, не смывания, я не знаю, как это назвать, сыровидной смазки, санация верхних дыхательных путей. Это то, что я достаточно часто видел в истории развития новорождённого. Как-то поменялись критерии, как-то поменялись взгляды неонатологов на данный ход событий, или всё осталось так же, как есть?

Д. Лычагина:

Нет, смазку сейчас практически никто не смывает, все-таки доказано, что у неё защитная функция, она защищает от различных инфекций, развивающихся в дальнейшем. Насильно её никто не снимает. Если ребёнок уж очень загрязнён меконием или кровью, можно протереть просто ватным тампоном тёплой водичкой. Мыть его под краном, конечно же, не стоит, потому что это дополнительный стресс после родов, а мы стремимся всё, так сказать, минимизировать, исключить.

Что касается санации, она, опять же, очень чётко имеет свои показания. Просто так лезть санировать ребёночка нет необходимости. Если есть проблемы с дыханием, если были какие-то, допустим, мекониальные воды, опять же, только по показаниям. Исключительно всем делать, как раньше обязательно считалось, можно получить совсем другой эффект. Он рефлекторно остановится, поэтому, совершенно ни к чему.

Как искусство акушерства, точно так же и искусство неонатологии в большей степени приходит именно с опытом, наверное. Не всё теоретические знания в голове, врач-неонатолог должен какое-то время поработать, чтобы уметь оценить и не подходить ко всем чётко по протоколу. Ты должен посмотреть индивидуально, с каждым ребёнком, с каждым случаем вырабатывать свою тактику. Всех стопроцентно, конечно, не проводится сейчас. Сейчас, вообще, менее агрессивное идёт воздействие на новорождённого ребёнка. Сейчас мы стремимся, и взвешивание его проводим, и измерение ребёнка, и осмотра после того, как он полежит немножко у мамы, после того, как мы приложим его к груди. Сейчас это именно главное.

М. Цурцумия:

А какова основная идея? Мы говорим, полежать у мамы, приложить к груди сразу после рождения. Основная идея, зачем? Понять, что это мама?

Д. Лычагина:

Понять, что это мама, должна выработаться эмоциональная завязка, опять же, не только для ребёнка, но и для мамы. Вы прекрасно знаете, что у мам тоже бывают различные состояния послеродовые, когда они и кормить отказываются. Сейчас, благодаря изобилию молочных смесей, у всех сложилось впечатление: ну и ладно, нет у меня молока, есть куча адаптированных молочных качественных, дорогих, что сейчас играет роль. Они считают, что дорогая смесь, соответственно, будет лучшей. Но, надо признаться, что ни одна смесь, конечно же, на 100% не будет такой же, как грудное молоко. Всё-таки, никто не может воссоздать подобие грудного молока, оно уникальное. Причём, оно уникальное с первых часов жизни ребёнка.

Почему важно молозиво именно дать, первые капли? Потому что там антитела, необходимые ребёнку, зачем его их лишать, правильно? Это природа. Раз природа дает, значит, ребёнок должен это получить. Мы не имеем права его этого лишать, ни мы, ни мать не должны этого лишать. Соответственно, молоко, опять же, идёт стимуляция. Я думаю, что и акушерам полезно, согласитесь, идёт сокращение матки, профилактика кровотечений гипотонических и так далее. Мы тут все понимаем, что это всё очень необходимо, ведь даже при кесаревом сечении прикладывают, правильно? Это абсолютно, и эмоции совсем другие, у всей бригады, не только мама умиляется. Сколько раз ты сходил за жизнь свою на роды, согласитесь, каждый раз это чудо. Каждый раз это чудо, каждый раз ты идёшь, и каждый раз у тебя сердце трепещет. 

Ребёнок должен получить то, что дает природа. Мы не имеем права его этого лишать

М. Цурцумия:

Родили, неонатолог посмотрел, оценил, и что сразу вспоминаешь: детская сестра бежит к маме с вопросом: мама, мы ребёнка прививаем или нет? Скажите, пожалуйста, Ваше видение вакцинопрофилактики, того объёма прививок, которые положены и вообще, какие положены прививки новорождённому ребёнку?

Д. Лычагина:

Моя позиция в отношении вакцинопрофилактики, в общем-то, достаточно стойкая и традиционная. Мы с Вами того поколения, которое привитое; я, наверное, не ошибаюсь, и дети привиты. Я считаю, что государство заботится о своих гражданах. Две самые необходимые прививки при рождении в обязательном порядке должны делаться детям. Взять информированное согласие родителей, и информировать о необходимости их проведения мы обязаны. Мы эту информацию доносим ещё до рождения ребёнка. У нас бывают случаи, когда приходит на школу мам пара, беременная мама спрашивает: «Будут ли делать прививки? Я не очень хочу». Приходится объяснять часами иногда, почему это необходимо.

Прививки, которые мы делаем в первые 12 часов жизни, это профилактика гепатита B и на третьи сутки жизни это профилактика туберкулёза, БЦЖ, которая делается сейчас в основном БЦЖ-М облегчённой вакциной. Они обладают при максимальном профилактическом эффекте минимальными побочными эффектами. Практически, не развивается никакой отрицательной реакции, не бывает. Эффект именно положительный, именно профилактирующий эффект колоссальный, что тут обсуждать.

Туберкулёз, мы с Вами живём в том мире, особенно в той среде, Москва, Московская область, где неконтролируемое, всё-таки, надо признаться, количество больных туберкулёзом. Связано с тем, что это мегаполис, мигранты и т.д., я не буду всё говорить. Мне кажется, это понятно, я не пойму, почему мы всё время объясняем. Что касается гепатита B, сами знаете, что заразиться можно абсолютно везде. И в частных клиниках, и в государственных, к сожалению. Дать ребёнку шанс не заболеть, я считаю, это главное. Работа наша с Вами, врачей, донести информацию наиболее доступно и понятно. Как правило, удаётся убедить сделать. То есть в первые 12 часов в обязательном порядке гепатит B. Если мама вдруг носительница, бывает, что у нас такие рожают, соответственно, у них немного другая схема идёт. Если не носитель, это в 0, в 1 месяц, в шесть месяцев. Если носительница, то там чуть побольше, и плюс ещё иммуноглобулин вводится. Здесь важно, конечно, анамнез собирать. БЦЖ тоже делается, объясняется, какая может быть реакция спустя четыре-шесть недель, на что обратить внимание. Это, в общем-то, необходимые вещи.

Раньше, например, лет 20 назад, вообще, по-моему, никто не спрашивал разрешения, всех вакцинировали и было всё прекрасно. Сейчас, благодаря СМИ, благодаря непонятным каким-то течениям в социальных сетях эти вопросы возникают, считаю, исключительно от необразованности. Раньше такого не было. Сейчас же мы обязаны спрашивать разрешения на скрининги, которые, кстати, мы тоже проводим в рамках улучшения и ранней диагностики. Неонатальный скрининг, первый скрининг. 

М. Цурцумия:

Скрининг чего?

Д. Лычагина:

На наследственные заболевания. Берётся скрининг на наиболее распространённые наследственные, те, которые необходимо диагностировать как можно раньше – гипотиреоз, фенилкетонурия, муковисцидоз. Берётся на третьи сутки жизни и отправляется в генетическую лабораторию, на 10-е сутки получаем уже результаты, и мы, в общем-то, спокойны. Если вдруг какие-то сомнения, значит, они будут пересдавать, обследоваться, и мы не упустим, во-первых, время. Тот же гипотиреоз взять, это же, извините меня, нарушение развития и так далее. Все эти проблемы мы можем профилактировать, благодаря неонатальному скринингу. Спасибо, что у нас это всё бесплатно. Плюс, ещё аудиологический скрининг проводится в обязательном порядке. Это тот минимум, который мы делаем в роддоме; в течение первых 4-5 дней в роддоме, пока ребёнок у нас находится, мы проводим необходимые процедуры. Потому что тугоухость – очень достаточно серьёзная тоже вещь, и первый этап аудиологического скрининга тоже проводится в условиях родильного дома. 

М. Цурцумия:

То есть мы подходим к некому минимальному набору обследований и лечебных мероприятий, которые должен ребёнок в обязательном порядке получить в рамках родильного дома: вакцинопрофилактика, аудиологический скрининг, скрининг на определённые генетические заболевания. Что ещё, кроме рутинных анализов.

Д. Лычагина:

Кроме наблюдения, для рутинных анализов, опять же, должны быть показания. Мы просто так ребёнка обследовать не будем, зачем, если всё хорошо, если у мамы всё хорошо, прежде всего, мы смотрим на анамнез. Если нет никаких особых показаний, то, в общем-то, нет необходимости. Если, конечно, новорождённый как-то себя не проявляет.

Почему важно проводить в первые 3-4 дня? За эти 3-4 дня проходит колоссальное количество изменений в ребёнке. Практически, во всех органах и системах, как мы говорим, своя маленькая жизнь протекает. Это те транзиторные состояния, которые в обязательном порядке практически у всех новорождённых есть. Наблюдая за ними, мы можем оценить, нормально ли они прошли, они действительно транзиторные. Потому что при некоторой сопутствующей патологии, если ребёнок незрелый, если он что-то перенёс, они могут перейти же и в патологические состояния. Соответственно, тут очень важно отслеживать, наблюдать – опять же, искусство неонатолога. Младенец тебе ничего не скажет. Соответственно, ты смотришь, наблюдаешь руками, глазами, щупаешь, следишь. 

М. Цурцумия:

Да, в этом аспекте для меня неонатологи - какие-то космические доктора. Я имею дело со взрослым человеком, который, в любом случае, что-то может сказать. Этот сказать ничего не может и надо что-то понять. 

Д. Лычагина:

Тут Вы не правы, скажу я Вам. Потому что младенец, в общем-то, очень много может Вам сказать. Мне посчастливилось, кстати, быть полтора года назад на тренинге в Венгрии по такой проблеме, как развивающий уход. Очень современная проблема, очень интересная; не проблема, а течение, я бы сказала. Я большая приверженка развивающего ухода. Что он в себя включает? Что нужно ребёнку, вообще, по идее, он только родился, что ему нужно? Ему нужно внимание, ему нужна наша любовь, тепло, эти основные вещи. Естественно, снять как можно больше стресса, чтобы не было на него воздействия никакого. Ему нужно немного, по идее. И питание, забыла совсем, самое главное. Наша задача в плане развивающего ухода создать ему те условия, чтобы он всю свою энергию тратил не на борьбу со стрессом – шумно, он весь подсобрался, чтобы только не слышать, светло, это всё ему тяжело, зачем ему нужно. Наша задача – это всё убрать, создать ему комфортные условия тишины, темноты, любви, нормального питания, оценивать его внешне, он всё покажет. Как раз-таки, на тех курсах демонстрировали, как можно читать эмоции ребёнка. Он же все показывает своим криком, определённой интонацией, своим поведением, как он держит ручки, в какой позе он находится. То он не готов сейчас общаться с тобой, или вот он лежит такой, он готов. Это всегда видно по детям. Человек, который работает с новорождёнными, как правило, умеет это читать.

Кстати, когда я работала в отделении реанимации в седьмой городской больнице, нынешней имени С. Юдина, мы у себя внедряли развивающий уход. Надо сказать, медсёстры, которые много лет уже отработали, у них тоже, знаете, установка в голове: чего там, запеленали его туго, и хорошо. Не хорошо, потому что он должен двигаться, ему нужно и палец пососать, и позу принять ту, которую ему удобно. Когда мы всё это демонстрировали, как его положить, как гнёздышко сделать. Знаете же наверняка, что нужно создать ему гнездо такое, в котором он может касаться своих частей тела, пососать тот же палец, подсобрать ножки, чтобы ему было удобно и комфортно. Когда всё показали и обучили, мы заметили у себя в реанимации, что практически отказались от обезболивающих, ушли от седации даже у тяжёлых детей, которые по своему состоянию требовали, благодаря этому минимуму. Закрывали кювезы, создавали комфортную позу, тишина в боксах, при том, что у нас в реанимации все достаточно громкогласные, заходя в бокс все приучились говорить тихо, потому что понимаем. В цивилизованных странах висит всегда звуковой анализатор; заходя в реанимацию, извини, но ты приглуши немножко голос. Ребёнок не готов слышать все тембры. Опять же, дать поспать, не надо к нему ходить каждые 2 часа, проверять штаны. Спит он себе, хорошо, у него циклы сна должны быть и бодрствования. Это человек, только маленький, поэтому, нужно его уважать. Он очень важная такая личность, которую нужно очень уважать, это так и есть. Я к чему говорю, что медсёстры и врачи с большим стажем, они же всегда немного скептически относятся ко всем новшествам. «Что там напридумывали? Какой развивающий уход, что это за ерунда». По прошествии времени они видели эффект. И, самое важное, что я ещё не сказала про реанимационных детей, мама должна быть. Независимо, в каком состоянии, независимо в каком сроке гестации родился ребёнок, её надо пускать, потому что мама – это, вообще, самая главная фигура. Когда мы говорим «наш ребёнок», это не наш ребёнок, это ребёнок родителей. 

Новорождённому нужны наше внимание, любовь, тепло и питание. Никаких посторонних воздействий

М. Цурцумия:

Подождите, а папа?

Д. Лычагина:

Естественно, папа, но мама и папа, пусть, хорошо, папа, простите, они должны присутствовать на всех этапах ухаживания – и в реанимации, и на втором этапе выхаживания. Тяжело для персонала, но извините, это их ребёнок, их надо допустить. Доказано уже, что маловесные совсем дети, которые выхаживались в присутствии мамы, у них совершенно другое развитие, чем те, которые были лишены этого. У них, естественно, жизнь совсем другая, мы не имеем права этого лишать. Это не наши дети, нельзя так. 

М. Цурцумия:

Давайте немножко поговорим о важной, на мой взгляд, вещи, о грудном вскармливании. Зачастую, слышишь, что ребёнка надо кормить каждые 4 часа. Есть ли какие-то временные промежутки, есть ли какие-то критерии, как к этому относиться, на что обратить внимание? Это первая часть вопроса. Вторая часть вопроса, достаточно часто возникающая. По разным причинам женщина может не иметь возможности грудного вскармливания, неважно каким. Нет молока, ребёнок на искусственном вскармливании. Поить водой, не поить водой – эти аспекты.

Д. Лычагина:

Я за грудное вскармливание двумя руками, уже говорила, потому что те вещи, которые есть в грудном молоке, не всегда можно воспроизвести в молочной смеси, хоть в самой навороченной. Что касается сроков, 4 часа, 3,5 часа, особенно в первую неделю жизни – это немножко смешно звучит. Потому что здесь ещё, во-первых, каждый день идёт смена молока, оно тоже зреет вместе с ростом ребёнка. Выдерживать такие паузы, сейчас уже считается, не стоит. Кормить ребёнка нужно по требованию, он захотел – кормить его. Пусть это будет 12 раз в сутки, но, особенно в первые трое суток, это в обязательном порядке. Лактация, сами знаете, улучшится однозначно, и ребёнок получит всё то, что ему необходимо. Опять же, повторюсь, каждый день молоко меняется, молозиво созревает до зрелого молока.

Что ещё важно: всё-таки, кормить если уж взялись одной грудью, то докормить именно полностью из этой груди. Потому что молоко тоже там разное. Есть переднее, заднее грудное молоко. Переднее более сладенькое, дети иногда поедят и всё, хорошо, но заднее более насыщено жирами, которые также необходимы для роста и развития малыша. Поэтому, не нужно менять. Он поел и Вам кажется, что всё, давай на вторую, вдруг тебе не хватит. До конца чтобы первую грудь пососал и потом перемена. Ночью просыпаться для кормления, первое время особенно. Вообще, при всех условиях хотя бы до шести месяцев грудное вскармливание хорошо бы сохранять. Хотя бы до шести, в идеале, конечно, и подольше. Это минимум, который каждая женщина может, в принципе, дать. 

М. Цурцумия:

Что такое «дольше»? 

Д. Лычагина:

До года, можно и до полутора, в принципе. Что касается искусственников, смеси сейчас хорошие, рынок очень большой. Они все, в общем-то, одинаковы, практически, по составу. В этой ситуации, возможно, понадобится допаивать, потому что, всё-таки, смеси не такие жидкие, как грудное молоко. Как правило, идёт допаивание кипячёной водичкой. Если ребёнок на естественном вскармливании, то здесь нет необходимости, здесь банк молока полностью, всё. Кстати, о банке молока. Если молоко приходится сцеживать, то очень хорошо создавать небольшой банк молока у себя дома. Есть такие возможности сейчас, есть стерильные пакетики для грудного молока, в которых можно замораживать и хранить. Потом использовать, это очень удобно.

По поводу естественного вскармливания – недоношенным детям, даже тем, кто находится в отделениях реанимации очень важно. Мы сейчас избегаем массы осложнений, которые наблюдали у детей, лишенных грудного вскармливания, в реанимации. Когда даже маленьким детям, менее килограмма, с минимальных доз начинаешь давать грудное молоко, у них, практически, нет проблем с животами. Снижается вероятность энтероколитов так называемых, есть очень серьёзная проблема у недоношенных детей, и вообще, они хорошо противостоят госпитальной инфекции. Недоношенные дети вынуждены находиться в госпитальной среде очень долго. Они должны до определённой массы дорасти, научиться обходиться без вспомогательных дыхательных разных наших технологий, без температурных кювезов. Всё это требует нахождения в закрытой госпитальной среде, где, простите меня, ни в одной стране никто не может уберечься от госпитальной флоры, всё-таки. Она есть, это надо признать. Соответственно, грудное молоко – один из факторов, который будет снижать риск госпитального инфицирования, благодаря наличию в нём определённых антител, которые помогают противостоять.

М. Цурцумия:

Я, чем старше, становлюсь, наверное, более сентиментальнее. В каком бы ты состоянии не был, сколько бы родов у тебя за сутки не прошло, ты абсолютно физически, морально истощён. За прошедшие сутки у тебя были разные акушерские ситуации, разные стрессы, связанные с родами, с кесаревым сечением, с чем угодно. У меня есть одно место в роддоме, где я абсолютно морально отдыхаю. И меня, знаете, отпускает. Ты заходишь в комнату, где лежат дети новорождённые. Кто-то сопит, кто-то кряхтит, кто-то смотрит на тебя серьёзно. В этой комнате, знаете, такое ощущение, как будто ты заходишь в мягкую вату, там так здорово! 

Пользуясь случаем, в Вашем лице хочу выразить огромную благодарность, низкий поклон до земли всем неонатологам, которые, с которыми мы идём бок о бок, с которыми мы плечом к плечу являемся свидетелями того огромного чуда. Это колоссальное чудо - рождение новой жизни. Большое спасибо!