Кишечник и состояние его микрофлоры взглядом акушера-гинеколога. Упускаемые возможности

Тамара Барковская:

Программа «Медицинский консилиум», я её ведущая Тамара Барковская. Сегодня рассмотрим взаимодействие кишечной микрофлоры со множеством различных заболеваний организма, в том числе в акушерстве и гинекологии. В начале XXI века ученые открыли этот новый виртуальный орган: кишечную микрофлору, микрофлору слизистых и кожных покровов организма. Сегодня мы подробно остановимся на этом с моей гостьей, врачом акушером-гинекологом, кандидатом медицинских наук, преподавателем кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского медицинского университета им. Пирогова Бондаренко Кариной Рустамовной.

Карина Бондаренко:

Начнём с того, что немного странно звучит из уст акушера-гинеколога, какое отношение, могут сказать наши зрители и слушатели, мы имеем к кишечной микробиоте? Но, поверьте, я надеюсь, вы убедитесь к окончанию нашей беседы, к кишечной микробиоте имеем отношение все мы, не зависимо, специалисты мы медицинских наук или любых других профессий. Тема мой кандидатской диссертации была посвящена микробиоте нижних отделов репродуктивного тракта. Первая специальность, по которой прошла защита, это микробиология, то есть микромир мне совершенно не чужд, местами даже роднее, чем реальный мир. Тема моей докторской диссертации тоже была очень тесно связана с микробиотой, но здесь был акцент на кишечный биотоп и его влияние на акушерские осложнения.

Тамара Барковская:

Чем вызван интерес к микробиоте именно в акушерстве и гинекологии?

Карина Бондаренко:

Интерес в данной дисциплине вызван, практически, тем же, чем вызван интерес к микробиоте во всех остальных дисциплинах, во всех остальных направлениях. В первую очередь – революционным открытием, которое произошло в начале нашего XXI-го века, это открытие микробиомы человека. Ученые на добровольцах, волонтёрах определили, что каждый человек обладает своим уникальным микробиомом. Пытались проанализировать взаимосвязь состава микробиома с различными заболеваниями и состояниями, найти особенности человеческого организма в зависимости от характера и состава населяющих его бактерий.

Что ещё произошло в связи с открытием в рамках этого проекта, микробиома человека? Во-первых, у нас появились новые термины. Чтобы всем было понятно, микробиом – это совокупность геномов всех микроорганизмов, которые населяют все ниши человеческого организма. Бывают микробиом кожи, микробиом кишечника, бывает микробиом ротовой полости. Это совершенно новый, действительно, термин. Благодаря этому проекту мы узнали, что колонизированы те полости, те локусы человеческого организма, которые до недавнего времени считались абсолютно лишенными какого-либо бактериального роста. Это головной мозг, это молочная железа, это плацента, то есть то, что испокон веков считалось абсолютно стерильным. На сегодняшний день установлено, что каждый из этих биотопов, этих органов обладает своим собственным микробиомом. Кроме того, лет 100 мы считали, что плод развивается и рождается в совершенно стерильных условиях. Сегодня мы узнали, что нет, этот стереотип тоже разбит в пух и прах. Формирование микробиома плода происходит до момента рождения, то есть антенатально.

Ещё очень важный момент, который позволил нам иначе взглянуть на многие вещи, на многие неинфекционные заболевания, к которым мы возвращаемся вновь и вновь в каждой нашей беседе. Это заболевания, которые называют эпидемией цивилизации, нашей болезнью цивилизации. Это неинфекционные заболевания: ожирение, метаболический синдром, это сахарный диабет II типа, то есть проблемы, с которыми очень сложно бороться. С инфекциями более-менее мы учимся бороться, хотя, сегодня тоже остановимся на моментах, которые приведут к тому, что люди, возможно, лет через 50 будут умирать, простите, от гонореи. Мы узнали, что классические неинфекционные заболевания, которые перечислила: сердечно-сосудистые, диабет, метаболический синдром, напрямую связаны с составом нашей кишечной микробиоты. Поэтому, действительно, его называют «забытый орган», «виртуальный орган», поскольку по совокупности всех характеристик он полностью укладывается в эволюционно сформированное определение органа: отельная часть, совокупность ткани, своим происхождением, своими функциями и по значению. На мой взгляд, это один из важнейших органов человеческого организма, его можно причислять к жизненно важным по функциям и направлениям влияния.

Опять же, сейчас мы обсудим несколько моментов. Во-первых, мы с вами кто? Мы люди, но на самом деле, микробиом человека показал, что мы своего рода сверхчеловеки, потому что мы, говоря научным языком, голобионты – такие существа, чей обмен веществ обеспечивается ферментативными системами не нашими собственными, а ферментативными системами, населяющими ниши нашего организма.

Открытие микробиома человека перевернуло и опровергло многие сложившиеся взгляды на функционирование нашего организма.

Тамара Барковская:

Большая симбиотическая система.

Карина Бондаренко:

Да, большая, и непонятно, какие причинно-следственные связи. Пока это как факт обнаружен, но очень сложно выявить, что причина, что следствие: то ли наш геном и наша сущность определяют характер нашего микробиома, либо микробиом влияет на наши характеристики. Это всё предстоит ещё узнать. Вообще, наша сегодняшняя тема носит научно-практический характер, но крен больше в научную сторону. Многие открытые вещи совсем свежайшие для медицинской науки, чтобы внедрить их в практику, должно пройти время, годы. Мы говорим о перспективе, о медицине будущего, не побоюсь это слова и словосочетания, потому что, на мой взгляд, за этим большие, большие перспективы управления, менеджмента многими серьёзными заболеваниями, болезнями тысячелетия, болезнями XXI века.

Тамара Барковская:

Плюс, корректировка подходов к лечению, к профилактике, ко всему.

Карина Бондаренко:

Абсолютно. Этот проект – одна из областей, где нет стагнации. Это реальный прорыв.

Давайте, мы поговорим непосредственно в привязке к нашим собственным пирогам, к репродуктивной системе.

Управляя микробиотой, можно управлять многими заболеваниями.

Тамара Барковская:

Да. Какие функции кишечной микрофлоры напрямую влияют на женский репродуктивный тракт?

Карина Бондаренко:

Всем хорошо известно, для чего существует кишечник. Это пищеварительная функция, это иммуномодулирующая функция, синтез витаминов, микроэлементов, их усвоение, преобразование. Что касается гинекологии, каким образом кишечник влияет? Казалось бы, совершенно другая слизистая, характер совершенно другой, в основе лежит другой принцип функционирования. В гинекологической системе это секретирующая поверхность, там всасывающая поверхность. Как можно их отождествлять? Если у нас очень эстроген-зависимая выстилка эпителия, то в кишечнике совсем другой тип выстилки, совсем другой тип эпителия. Но оказывается, что от состояния кишечника напрямую зависит функционирование нашего любимого репродуктивного тракта. Почему?

Возвращаемся к функциям кишечника и его роли в преобразовании стероидных гормонов. Стероидные гормоны (мы сейчас не делим на женские-мужские) – это больше половые стероиды, сюда входят и андрогены, и эстрогены, и прогестероны. Эндокринная регуляция нашей репродуктивной системы осуществляется этими 3-мя группами гормонов. Какова роль кишечника? Роль такова, что именно кишечные бактерии, кишечная микробиота участвует в преобразовании половых стероидов. Кишечная микробиота, по сути, это огромная биохимическая лаборатория, которая обеспечивает метаболизм всего, в том числе и гормонов, тех белков, которые ответственны за функцию репродуктивного тракта. Например, от кишечной микробиоты, от активности тех или иных бактерий будет зависеть, какой формы эстрогены будут поступать в кровь, будут всасываться.

Кишечная микробиота, по сути, это огромная биохимическая лаборатория.

У нас есть несколько классов, групп эстрогенов; есть генотоксические эстрогены и их метаболиты, и есть совершенно пролиферативно-нейтральные, которые никоим образом не будут стимулировать рост и развитие пролиферативных заболеваний, серьёзных пролиферативных заболеваний: миомы, энометриоза, онкопатологии органов репродукции. В функцию кишечной микробиоты входит, например, процесс деконъюгации эстрогенов. У нас все эстрогены инактивируются, присоединяют определённые химические группы и выводятся из организма. Если в кишечнике живёт «неправильная» микробиота, она даёт, как «неправильные пчёлы дают неправильный мёд», по аналогии, неправильных, злых, нехороших, недружественных по отношению к женскому организму микробов. Что они делают? Они деконъюгируют эстрогены, вместо того, чтобы пустить их в последний путь под соответствующую музыку. Они дают им вторую жизнь, дают вторую жизнь именно генотоксическим формам этих эстрогенов, пуская их в рециркуляцию. На это тоже способны наши недружественные бактерии. Что происходит? В организме копятся полу-, эти генотоксические формы эстрогенов, которые бесконечно стимулируют все органы-мишени, которые все нам хорошо известны. Это один из механизмов, посредством которого микробиота влияет напрямую на метаболизм стероидных гормонов.

Важно сказать, что от состава кишечной микробиоты будет зависеть даже усвоение гормональных контрацептивов, это никто не обговаривает на приеме с пациентами. Очень важно, когда у женщины при регулярном использовании оральных гормональных контрацептивов (не трансгормональных), которые поступают через рот, таблетированной формы, вдруг, ни с того ни с сего, начинаются дисфункциональные маточные кровотечения. Все думают про суррогатные, не совсем хорошие поставки медикаментов, ещё какие-то мысли, «не подходит», а всё банально. Начинаешь спрашивать – действительно, у женщины были эпизоды диареи или инфекционного заболевания, которые способствовали тому, что часть просто не всосалась, и эффективность контрацептива, гормонального препарата, существенно снизилась. Всё это проявляется, немедленно отражается на эндометрии, мы видим клинический отклик в виде кровянистых выделений. Это тоже очень важно понимать, что есть состав микробиоты. Наверное, за этим будущее, когда мы говорим, что-то подходит, что-то не подходит. Некоторые лекарственные препараты могут метаболизироваться, не только наши, гинекологические, но и любые, наверняка, могут метаболизироваться совершенно неожиданно. Почему мы иногда не видим эффекта? Вероятно, вопрос там.

Опять же, тысячи видов бактерий живут в кишечнике, тысячи видов, и только 30 % из них культивируемые, что очень важно. Что касается анализа, так называемого, кала на дисбактериоз. Скажу, лично для меня это индикатор компетенции врача-гастроэнтеролога. Наверное, сейчас вызову на себя шквал не совсем положительных эмоций, но этот анализ – настоящая фикция. Представьте, из тысячи видов бактерий, большая часть которых не культивируется, вы берёте каких-то 13, или может быть 12, начинаете их усиленно растить в среде, которая обогащена кислородом, и делаете глобальные выводы о состоянии кишечника, как таковом. Ладно, вы делаете выводы, но вы умудряетесь назначать лечение! Никто, никто в этом мире не может сделать вывод по анализу кала на дисбактериоз. Если специалист назначает этот анализ, не буду говорить грубо, но лучше поискать другого специалиста себе, потому что либо здесь элемент злоупотребления, даже раскрутки, если это частный центр, либо просто некомпетентность. Это действительно так. Если вы хотите оценить свой микробиом, понять, что у вас происходит в кишечнике, какие процессы, то есть косвенные анализы, но они тоже в руках опытного гастроэнтеролога заиграют, и с применением ПЦР, и качественные анализы кала. Это уже не в моей компетенции, но для меня известно, что кал на дисбактериоз – это прошлое, перелистнули страницу. Есть анализы, имеющие большое научное значение, определение кишечного микробиома, собирают в специальные емкости, отправляются в генетическую лабораторию. Можно проверить свой микробиом, но стоит немалых денег.

Тамара Барковская:

Оценить количественный и качественный состав, да?

Карина Бондаренко:

Да, с помощью современных геномных подходов методом полного геномного секвенирования вам полностью, поименно дают весь перечень ваших микроорганизмов. Но что вы с ними будете делать, никто не знает. Придёте к врачу, врач скажет: «Ага, может быть что-то изобразим, конечно». Честный врач скажет: «Я не знаю, что с этим делать», и будет прав. Это здорово, это интересно, но пока на этапе разработки. Сейчас пытаются связать. В науке это уже играет такой палитрой красок! Слюни текут, когда видишь, какие возможности нас ждут, какие открытия, как мы сможем управлять важнейшими процессами, углубившись в эти знания!

Тамара Барковская:

Поймав какие-то алгоритмы, правила.

Карина Бондаренко:

Да, например, сейчас пытаются найти бактерии, ответственные, так скажем, за ожирение, за избыточный вес. Где-то это находят, где-то не находят, потом опровергают. Одно время, по-моему, в 2011 году заявили о существовании так называемых энтеротипов, что каждый человек обладает своим собственным, уникальным энтеротипом. Было выделено 3 основных группы таких людей, почти как группы крови. Свой энтеротип настолько уникальный, как отпечаток пальца. Энтеротип определяется составом бактерий и их функциями. Одним энтеротипам было свойственно развитие диабета, другим, наоборот, стройность, третьи ещё отвечали за какие-то проблемы и преференции. В общем, потом это опровергли.

Сейчас весь научный мир в поиске ответственного за все наши беды микроба, который заселился и портит нам жизнь. Нам же хочется на кого-то переложить ответственность. 2,5 – 3,0 кг кишечной микробиоты в каждом из нас, естественно, мы понимаем, что в этом что-то есть. За этим большое будущее. Интерпретировать в рамках нашей стандартной, рутинной медицины мы не имеем права, делать выводы по устаревшим методам, мы сейчас в пропасти, в какой-то степени. Мы ориентируемся на клинику, на непрямые методы оценки кишечной микробиоты, но в то же время мы понимаем, что у нас впереди светлое будущее, в этом управлении. А вообще, всё не то, чтобы началось, а второе дыхание открылось, на самом деле, это давно, давно, в древность уходят корни, вся проблема кишечника, и древний Китай – они, по-моему, вообще стояли у истоков.

Тамара Барковская:

Работы были тогда, но сейчас облеклось всё в научную форму.

Карина Бондаренко:

Да, в научную форму, обоснованно. Один очень интересный эксперимент провели, по-моему, американские ординаторы. Они начали выращивать 2 группы мышей. Одних кормили фастфудом, других кормили рационально, правильно, сбалансированно.  В какой-то момент их мышиной жизни они провели процедуру фекальной трансплантации, тоже тема очень интересная, меня она очень интересует. Провели так называемую трансплантацию кишечного микробима и всех начали кормить одинаково правильно. И что вы думаете? Мыши, которым пересадили плохую микробиоту от мышей, страдающих ожирением, они начали набирать вес, несмотря на то, что их кормили и продолжали кормить точно так же, а те мыши, которым подсадили микробиоту от здоровых, начали худеть, хотя весили весьма прилично. Это явилось некой отправной точкой для коммерческого направления. Я подписана на иностранные ресурсы, и мне через какое-то время начали приходить рекламные листовки «Эти бактерии делают вас толстой!», грубо говоря, не литературно, яркий слоган. Я захожу, смотрю, уже всё раскручено, хитроумные американские предприниматели решили всё коммерциализировать, хотя, конечно, мы не можем пока это пустить в дело, потому что это пока до конца не раскрыто.

Тамара Барковская:

Тем не менее, в экспериментальных исследованиях очевидно прямое влияние.

Карина Бондаренко:

Говоря о влиянии на гинекологические проблемы, вроде не прямое, но, куда уж прямее, прямое влияние на заболевания репродуктивной системы в гинекологии. Это синдром поликистозных яичников, ожирение, это метаболический синдром. Всё это неизбежно сказывается на способности женщины к зачатию, к рождению ребёнка. Ожирение – мы знаем, что такое жировая ткань. Это огромный эндокринный орган, который вносит нехороший вклад во все наши процессы, не говоря уже про онкологию, на порядок повышаются риски многих онкологических заболеваний. Это непрямое, и в то же время прямое влияние на заболеваемость уже в нашей сфере гинекологии. Через ожирение, через набор веса, через сахарный диабет II типа, через инсулинорезистентность – то, за что отвечают в том числе и бактерии.

Тамара Барковская:

То есть очень широкий спектр именно соматической патологии, но есть работы, которые говорят о влиянии кишечной микрофлоры, её состояния, на формирование послеродовой депрессии. В официальных источниках нет этиологических факторов именно этого момента, этого пункта. Вы можете привести сведения какие-то интересные сейчас, которые говорят о влиянии кишечной микрофлоры на психическое состояние женщины после родов? Поскольку вся классическая триада остается в данном случае: и гипотимия, сниженное настроение, и активность двигательная, и без интереса к жизни, отсутствие, способности получать удовольствие от жизни – всё это вместе, плюс, ментальная заторможенность, замедленное мышление, всё это присутствует как классическая депрессивная триада. Здесь какие-то новшества тоже есть?

Карина Бондаренко:

Да, вы совершенно правы. В этом направлении тоже произошёл прорыв в привязке к кишечной микробиоте. Что выяснили? Выяснили существование, так называемой, кишечно-мозговой оси, называется guts brain axis. Что это за явление? Сейчас мы с вами разговариваем, находимся в хорошем настроении. Мы думаем, что мы с вами в хорошем настроении? Нет, это наши кишечные бактерии, придают оттенок нашему настроению, как показывают эксперименты с применением всех новых технологий. На самом деле, что происходит? Оказалось, что бактериальные консорциумы, сообщества бактерий, которые населяют наш кишечник, способны вырабатывать определённые нейромедиаторы. Раньше считалось, что нейромедиаторы в первую очередь участвуют в метаболизме триптофана, серотонина, ацетилхолина и многих, многих других нейромедиаторов, которые ответственны за наше настроение и действуют не только на автономную систему кишечника, но и действуют на центральную нервную систему. Есть афферентация, эти импульсы, которые идут от «хороших» бактерий. Они есть «хорошие» виртуальные, никто не знает до конца, какие они, но они есть. Они посылают позитивные импульсы, которые придают оптимистичный окрас нашему настроению.

Оказалось, что сообщества бактерий нашего кишечника способны вырабатывать определённые нейромедиаторы.

Тамара Барковская:

Такое антогенное влияние. Принято считать, что пищей, спортом всё можно нормализовать.

Карина Бондаренко:

Через это да, конечно. Уже появился целый ряд исследований, где рассматривается применение пробиотиков. Даже уже метаанализы есть, систематические обзоры применения тех же пробиотиков в качестве адъювантной терапии депрессивных состояний, тревожных состояний. Здесь то, что голова влияет на всё, даже не обсуждается, но то, что кишечник влияет на голову – это совершенно новое. Сейчас рассматривается роль кишечных микробиот не только в узком состоянии послеродовой депрессии, которое в той или иной степени выраженности настигает 10 – 13 % наших родивших женщин, но и расстройства аутического спектра (вообще, не моя тема), это депрессии независимо от беременности, родов, это болезнь Альцгеймера, то есть дегенеративные заболевания центральной нервной системы, целая масса возраст-ассоциированных деменций. Вообще в том, что связано с угасанием нашего организма, тоже, как выяснилось, кишечная микробиота играет не последнюю роль. Не только метахондриальное старение, но и усиленная транслокация «плохих» микробов, их структурных компонентов в кровь вызывает плохие изменения. В чём суть «плохих»? Мы сказали, «хорошие» бактерии посылают положительные импульсы, а «плохие» микробы посылают провоспалительные цитокины, провоспалительные импульсы, которые вызывают в организме негативные реакции, в том числе в центральной нервной системе.

Тамара Барковская:

Вы совершенно правы, Карина Рустамовна, что, благодаря узнаванию факта влияния кишечной микробиоты на различные системы организма, в том числе на депрессивные состояния женщин, не только после родов, но и в целом на депрессии, получается, что, влияя на состав нашей микробиоты, на состояние нашего микробиома в целом, мы можем корректировать дальнейшую терапию. Сейчас очень модное направление в психиатрии, в психотерапии – терапия с помощью антидепрессантов. Это тоже может существенно измениться, видоизмениться под влиянием наших последующих умений, возможностей влиять, можно сказать, минимально болезненным, минимально инвазивным образом на дальнейшую терапию пациентов. Поскольку микрофлора в самом изначальном виде с помощью балансировки может осуществлять прямое воздействие на синтез триптофанов, как предшественников серотонина, здесь открывается масса возможностей не только в соматической практике, но и в практике психиатрии. Мне, как вы понимаете, очень интересно.

Мы всё же вернёмся к матери, к плоду, к новорожденным, к натальному периоду. Возвращаемся в наше русло.

Карина Бондаренко:

Помимо наших космических возможностей, у функций кишечной микробиоты есть более практическое, мы должны об этом тоже упомянуть, её предназначение, которое уже почти ни у кого не вызывает сомнения. Микробиота кишечника своего рода донор, или резервуар, или источник как условно патогенных микроорганизмов, которые населяют в последующем нижние отделы репродуктивного тракта женщины и мочевыводящих путей, так и протективных симбионтных, хороших, добрых бактерий, которые защищают. Очень много исследований на эту тему о том, что если в кишечнике есть, например, лактобактерии, то, допустим, реже встречается такая нозология, как бактериальный вагиноз, риски на порядок снижаются. Если их нет в кишечнике, то риск бактериального вагиноза увеличивается. Это простой пример. Это один из аспектов, почему я, как акушер-гинеколог, заглядываю на этот смежный орган, будучи в законном браке с акушерством-гинекологией.

Что ещё нам про гинекологию сказать? Резюмируя основные моменты, это пролиферативные заболевания. Действительно сейчас появляется очень много публикаций на тему «Кишечная микробиота и эндометриоз», «Кишечная микробиота и рак груди», например.

Тамара Барковская:

Фактически, эндометриоз вообще звучит на сегодня из уст многих акушеров-гинекологов как приговор, а здесь появляется, опять-таки, новая возможность для коррекции и успешного ведения таких пациентов.

Карина Бондаренко:

Да. Я не думаю, и уверена почти, что это не является основным фактором за счёт участия в патогенезе. Следующий момент, кишечная микробиота как орган, который обеспечивает нам нормальный метаболизм, нормальный обмен веществ, за счет чего мы с вами обретаем ту или иную форму, идеальную форму шара или идеальную форму груши, в зависимости от её состава мы будем выглядеть так или иначе. Опять же, настроение, это большая часть, это то, что мы, акушеры-гинекологи, в меньшей степени, к сожалению, анализируем, но у нас нет таких компетенций, мы не способны заниматься душой и психикой, это уже ваш хлеб. Кишечная микробиота – источник, резервуар хороших, протективных лактобактерий, но в ряде случаев может быть источником бета-гемолитического стрептококка группы В, который опасен для новорождённого в последующем и чреват инфицированием, распространением этого микроба из кишечника тем, что у ребёнка повышается риск сепсиса.

Но страницу с гинекологией очень условно мы можем перевернуть; мы обсудили с вами этиологию, патогенез, что-то виртуальное, что-то вполне практическое. Можем перейти к акушерству и потом я хотела бы обсудить для наших пациентов основные принципы, как мы можем, моделируя нашу кишечную микробиоту, выйти на те или иные, стоящие перед нами задачи. Например, тот же вес, те же рецидивирующие заболевания нижних отделов репродуктивного тракта, которые настолько иногда мучают наших пациентов, измождают, причем не только пациентов, но и врачей, которые уже не знают, что делать.

Кишечная микробиота – орган, который обеспечивает нам нормальный метаболизм, нормальный обмен веществ.

Тамара Барковская:

Но есть, кстати, факторы, которые значительно влияют на состояние микробиоты. Это, например, антибиотикотерапия. Затронем этот момент. Я понимаю, что он очень широкий, но хотя бы основные вехи.

Карина Бондаренко:

Спасибо вам огромное, что вспомнили про этот важный момент! Не сказать про него было бы преступлением. Что касается нерациональной антибиотикотерапии, про это никогда не нужно уставать говорить! Ещё раз говорю: настанет время, когда мы будем умирать, действительно, от гонореи или от сифилиса, как было когда-то в средние века. Почему, потому что мы вступаем в эру антибиотикорезистентности. ВОЗ опубликовала уже список из 12-ти бактерий, которые реально угрожают нашей с вами жизни – вашей, Тамара, моей жизни, – у которых нет чувствительности ни к одному из существующих антибиотиков, или она настолько мала, что нужны сверхдозы антибиотиков. Это вышло в 2017-м году, впервые Всемирная организация здравоохранения опубликовала такой список, там несколько групп приоритетности. Сравнительно недавно, совсем одновременно, везде в печати был момент, помните вопиющий случай, когда женщина умерла от Klebsiella pneumoniae в США, которая была устойчива ко всем антибактериальным препаратам, зарегистрированным на территории Соединённых Штатов Америки? На самом деле, считается, что ежегодно в мире 700 тысяч человек погибает от причин, связанных с антибиотикорезистентностью, и прогнозируется, что к 2050-му году этот показатель достигнет 50-ти млн в год. Каждый из нас несёт ответственность за это, и сельхозиндустрия, сельскохозяйственная промышленность, и врачи, и пациенты.

Вчера случай вопиющий, девочка, моя хорошая пациентка. У мужа грипп, у неё грипп или ОРВИ, неясно, но развилась ситуация, и врач назначает антибиотик. Она мужу уже дала антибиотик и спрашивает у меня. Чтоб вы понимали, у неё срок 1-2-ой триместр. Я говорю: «Зачем вам антибактериальная терапия, если у вас и по клинике, и по всем параметрам ОРВИ, вирусная инфекция. При чём здесь антибиотик?» Как это можно? Вы говорите «не поднимать тему», «опять обратились» – нужно поднимать! ОРВИ не лечится антибиотиком! Мы с ней ведём очень долгий диалог, общаемся, идут переживания, всё, и в конце: «Карина Рустамовна, а может, мне всё-таки пропить антибиотик на всякий случай?» Либо я не нахожу нужные слова, либо мы уже настолько завязли в этой антибактериальной терапии…

Тамара Барковская:

Но, надо сказать ради справедливости, что сейчас очень многие пациенты понимают, все-таки, что вирусы не лечатся антибиотиками, что бактерии и вирусы — это совершенно разное, вообще разные планеты, многие об этом знают. Но, всё равно, присутствует стереотип.

Карина Бондаренко:

Что касается антибиотиков, чтоб понимали. Да, в глобальном смысле сложно убедить людей, что ваши прапраправнуки будут умирать, возможно, от сифилиса. Вряд ли кто-то будет морочиться на эту тему, засыпая, или начнёт пить антидепрессанты, переживая о будущей дегенерации. Здесь нужно думать о кишечнике, насколько он важен для нас, для нашего функционирования, для нашего веса, для нашей иммунной системы.

Что будет, если мы пропили один курс антибиотиков? В 2015 году было проведено очень интересное исследование. Дали, по-моему, порядка 100 человек в каждой группе, каждой группе дали по недельному курсу антибиотиков разной группы. То есть это были 7-дневный курс антибиотиков пенициллинового ряда, тетрациклины, фторхинолоны (ципрофлоксацин) и клиндамицин, 4 группы антибактериальных препаратов. Начали в динамике определять состояние кишечной микробиоты, определив изначально, на старте, что было до антибактериальной терапии. И что выяснили? Что после, например, того же фторхинолона, ципрофлоксацина (мы же знаем все, любим его), очень ходового препарата, микробиота кишечника восстанавливается только через год! Год человек был подвержен всем рискам, всем дисфункциям, уязвим ко всему, о чем мы говорили раньше. То есть микробиом кишечника восстанавливается в течение года после приёма фторхинолона. Вообще, к фторхинолонам очень аккуратное отношение, но это тема не сегодняшней беседы. Тем не менее, надо понимать, что, просто пропив курс антибиотиков, это не безобидно не только в рамках человечества, но и в рамках индивидуума, когда ты рискуешь попасть в порочный круг. Потом очень тяжело бывает вырваться.

Тамара Барковская:

Чтобы восстановить потом общий гомеостаз, требуется огромное количество времени, но год – это несоизмеримо.

Карина Бондаренко:

Причём, выскакивают проблемы, которые совершенно напрямую, казалось бы, не связаны, а все потому, что вы поубивали своих хороших, дружественных к вам товарищей и дали поле, домики для недоброжелателей из представителей микробиоты. Что касается гинекологии и антибактериальной терапии. Я не говорю про акушерство, у нас там, по статистике, почти каждая 3-я беременная принимает антибиотики. Но, если бы я не остановила эту пациентку, она приняла бы антибиотик просто так. Мало того, что грипп, один фактор, который не есть хороший фактор, так или иначе, повышает риски определённых осложнений. Второй фактор был антибиотик.

Удивительно, но не очень много исследований, к сожалению, посвящённых отдаленным последствиям использования антибиотиков во время беременности, их как-то унизительно мало. Это перспективные исследования, их сложно проводить, потому что надо всех держать в поле зрения. Когда ты проводишь клинические исследования 6 месяцев, для тебя 15 пациентов становятся тяжким грузом, надо быть мотивированным человеком. А в течение жизни – это должны быть серьёзные исследования, инициируемые крупными учреждениями. Сам ты не сможешь отследить, ученый-одиночка. Есть ситуации, я не говорю, что надо оказаться, есть показания, но это точно не грипп и точно не вирусная инфекция. Эти показания в ряде случаев, к сожалению, у нас очень сильно перестраховываются. Пример гинекологии. Делают гистероскопию совершенно обследованной женщине. Гистероскопия – это эндоскопическое исследование матки, для того чтобы посмотреть, или лечебное что-то убрать, например, полип. Идеально исследованная пациентка, всё в порядке со всеми параметрами – зачем-то назначают 7-дневный курс антибиотиков. Зачем? Никто не думает о том, включая пациентку, что не нужна такая профилактика антибиотиком. Совершенно рутинная операция, которая выполнена в плановом порядке и все риски сведены к нулю. Не читают международные гайды, у нас нет таких гайдов, которые бы нам позволили при гинекологических операциях, манипуляциях сориентироваться, как поступать. У канадцев очень хороший, мне очень нравится. Когда я сомневаюсь, вынуждена смотреть. У нас не прописано.

Насчет антибиотиков. Установлено, что приём во время беременности существенно повышает риски эпилепсии у ребёнка, ожирения и всевозможных, конечно, аллергических заболеваний. Что касается аллергии, тема тоже огромная.

Приём антибиотиков во время беременности существенно повышает у ребёнка риски эпилепсии, ожирения и всевозможных аллергических заболеваний.

Тамара Барковская:

Да, атопические проявления — это тоже очень серьёзно. Как на сегодняшний день с ними бороться раз и навсегда – никто не знает.

Карина Бондаренко:

Мне, кстати, очень близка, кажется очень логичной гигиеническая гипотеза аллергии о том, что с начала XX века уменьшилось количество членов в семьях, детей стали чуть меньше рожать. Появились холодильники, потом в 30-40-е годы появились антибиотики. Соответственно, что мы теряем? Почему пошел аллергический бум? Действительно, это проблема тысячелетия наряду с другими инфекционными заболеваниями. В процессе эволюции мы теряли свою микробиоту, в том числе кишечную, мы изменяли реакцию на что-то, на какие-то аллергены, потому что не меняли свой геном. Сравнивали недавно состав нашего микробного сообщества; он на треть меньше, чем состав микробного сообщества каких-то народностей, то ли африканских, то ли ещё каких-то, которые живут совсем изолированно в гармонии с природой. Соответственно, отсутствуют антигены стимуляции, которые были в нас заложены веками, что привело к тому, что мы стали реагировать на новые антигены такими аллергическими реакциями. То есть разнообразие – очень важный параметр для микробиоты, в том числе для кишечной микробиоты. Чем разнообразнее питание, чем разнообразнее микробиота, тем больше стимулов получает ваша иммунная система. Кстати говоря, большинство лимфоцитов сосредоточено где? В кишечнике. Идёт тренировка лимфоцитов. Столкнувшись с антигеном когда-то, происходит естественная иммунизация, уже не страшен серый волк.

Тамара Барковская:

Таким образом мы нормализуем свой фундамент микробиоты.

Карина Бондаренко:

Да. В основе аллергии лежат неправильные иммунологические реакции, когда на совершенно нормальные моменты мы реагируем теми или иными всем известными симптомами, от экземы до ринитов. Их основу составляет в том числе кишечная микробиота. Очень много исследований, причем, уже более-менее доказательных, которые показывают, что через коррекцию микробиоты мы можем серьёзно снизить риски. А антибиотики — это диаметрально противоположный эффект. Я понимаю ситуацию, когда это действительно нужно, но, когда эта несчастная уреаплазма гоняется по всему организму у здоровой женщины, обнаружили у беременной, и начинают бесконечно назначать антибиотики по 2-3 курса, причем в локусах, которые совершенно не имеют отношения к родам. В уретре находят уреаплазму (я знаю, целый город так работает, не буду говорить, какой), и после этого – показания для лечения в условиях дневного стационара, для того чтобы вылечить эту уреаплазму. Все уреаплазмы уже выздоровели, успокойтесь! Они уже все себя чувствуют очень хорошо.

Тамара Барковская:

Карина, предлагаю, буквально вкратце остановиться на том, как новые открытия влияют на дальнейшую коррекцию репродуктивных нарушений, как это выглядит?

Карина Бондаренко:

В ряде случаев что мы можем? Перспективы я вижу за модуляцией кишечной микробиоты и через неё – воздействие на функции. Это, возможно, пробиотическое направление, которое уже в рамках доказательной медицины понятный аспект; это, возможно, фекальная трансплантация, очень интересная тема; и, возможно, фаготерапия, это совсем за рамками добра и зла, но европейцы очень интересуются. Но научной базы там очень мало, на самом деле, пока очень большие теории. В первом случае мы хотя бы можем что-то говорить об исследованиях, здесь – нет. Здесь поливалентные фаги, очень сложно найти их точку воздействия, и они очень неселективны, действуют неизбирательно.

Самое главное, надо правильно питаться, помнить, что естественные пробиотики вокруг нас. Что в положительную сторону меняет наш кишечный микробим, это, конечно, вся кисломолочная линия. Кстати, кефир больше содержит хороших, добрых бактерий, нежели, например, йогурт. Это квашеная капуста, это мощнейший ферментативный субстрат, для того чтобы росли именно хорошие бактерии. Это мисо суп, кто приверженец, у японцев всё в порядке с продолжительностью жизни, с весом. Мисо суп — это ферментированные соевые бобы, по-моему, они является основой их питания и тоже существенно улучшают микробиом в правильную, хорошую сторону.

Тамара Барковская:

Надо сказать, что об этой коррекции мы говорим в разрезе комплексной терапии, то есть это не моно, чтобы все понимали. Иначе сейчас кинутся все поправлять, забросят медикаментозную терапию. Это как дополнение и очень важный элемент терапии.

Карина, благодарю вас за сегодняшний эфир!