Евгений Ликунов:

В эфире передача «Семейная медицина с доктором Ликуновым». Сегодня вновь у меня в гостях прекрасный доктор: Светлана Саввовна — онколог, маммолог, врач паллиативной медицины. Сегодня мы поговорим о достаточно новом для России направлении, которое стремительно развивается не только в рамках медицины, но и в рамках цифровых технологий, что очень немаловажно — это паллиативная медицина в практике семейной медицины. Тема очень актуальна, потому что семейная медицина — достаточно широкое понятие, туда включается и педиатрия, и терапия, и геронтология.

Очень рад я вас, Светлана Саввовна, видеть в своей студии. Расскажите, пожалуйста, каковы перспективы развития паллиативной медицины? Наверное, скажем про Москву, потому что всю Россию охватить не можем, хотя бы в Москве. У вас большой уже опыт работы в паллиативе, я направляю к вам пациентов. Расскажите, пожалуйста, как бы вы хотели, чтобы происходило в паллиативе в Москве?

Светлана Шестопалова:

Как онколог, как хирург и как врач паллиативной медицины я столкнулась с некоторыми проблемами в этом плане и в Московской области и, в частности, в Москве. В Москве самая лучшая ситуация вообще по стране, потому что здесь достаточная обеспеченность, хотя не на 100 %. Много хосписов, есть патронажные службы, есть кабинеты паллиативной медицины, практически, в каждой поликлинике и диагностическом лечебном центре. Многие семейные врачи также повышают свою квалификацию и имеют базовые знания по паллиативной медицине. Тем не менее, все равно недостаточно этой помощи и есть огромные перспективы в развитии.

Евгений Ликунов:

Светлана, расскажите, пожалуйста, для наших зрителей, наших слушателей, что есть паллиативная медицина, что это такое? Не все знают.

Светлана Шестопалова:

Паллиативная медицина призвана оказывать помощь неизлечимо больным людям, у которых заболевания интенсивно прогрессируют, и они находятся примерно на последнем году своей жизни. Паллиативная медицина купирует тягостные симптомы, обезболивает, улучшает жизнь в плане купирования таких тягостных симптомов как хронические запоры, нарушение мочеиспускания, тяжелая одышка, слабость, кахексия, пролежни. Все эти симптомы по возможности купируются, и наши специалисты стараются помочь людям сохранять активность до самого последнего дня своей жизни.

Евгений Ликунов:

Мы не разделяем с вами паллиативную медицину: просто это геронтологическое направление, когда пожилому человеку нужно помогать, или это может быть пациент молодого возраста, но страдающий терминальной стадией рака, да?

Светлана Шестопалова:

Паллиативная медицина именно для терминальных стадий не только рака, а любых других заболеваний. Например, дети только в 10 % случаев умирают от раковых заболеваний, но часто бывают сердечно-сосудистые патологии, синдром короткой кишки, наследственные заболевания, которые приводят к летальным исходам. Они также нуждаются в паллиативной помощи и им эта помощь оказывается. Человек любого возраста может нуждаться в паллиативной медицине.

Евгений Ликунов:

Скажите, пожалуйста, в России, в Москве сколько лет уже существует паллиативная медицина и какие есть успехи, какие есть результаты?

Светлана Шестопалова:

В Москве паллиативная медицина существует около 16 лет. Самым первым был открыт Первый московский хоспис. Он является, можно сказать, образцовым хосписом, который использует самые новейшие технологии, обучает всех сотрудников — все проходят стажировку в Первом московском хосписе, а затем отправляются на работу в другие места. Остальные хосписы тоже были открыты, кто 13 лет назад, кто 10 лет назад, их достаточное количество — около 10 хосписов, и много патронажных выездных служб на дому. Преимущественно, конечно, хосписная помощь оказывается на дому, в хосписе всего 30 коек, а к патронажу прикреплены до 300-400 человек, на каждый округ есть свой хоспис. На дому преимущественно оказывается помощь тем людям, которые лучше себя чувствуют в кругу родственников, которым обеспечен уход, которые не брошены. Каждому человеку, конечно, удобнее чувствовать себя дома, чем в стенах больницы. Это психологически комфортно, и мы стараемся как можно дольше сохранять помощь именно на дому. Когда пациенты уже не справляются, родственники устали морально, психологически, мы предлагаем или социальную передержку, или обеспечение обезболивающей терапией в условиях хосписа.

Евгений Ликунов:

Светлана, пример из клиники, пример из жизни: пожилой человек, дети не понимают совершенно ничего в медицине, бьются в двери, в стены нашего здравоохранения. Какой алгоритм действия детей, которые хотят, чтобы их родители жили дольше, качество жизни было выше? Какой алгоритм действий, куда они должны звонить, кому звонить?

Светлана Шестопалова:

85 % паллиативной помощи должны оказывать семейные врачи.

Евгений Ликунов:

Но у нас столько семейных врачей, к сожалению, пока в России нет. Лет через двадцать возможно, да.

Светлана Шестопалова:

К сожалению, да. Но это направление интенсивно развивается. Хорошо бы, конечно, чтобы семейные врачи были настолько компетентны, чтобы могли оказывать паллиативную помощь. В принципе, по законодательству, обезболивающее может даже фельдшер и санитарка выписать, если территория не обеспечена медицинскими работниками. В том числе и морфинсодержащие препараты. Но люди настолько запуганы и боятся даже этого слова, что они в последнюю очередь об этом думают, и, как правило, очень низкая обеспеченность тем, кто нуждается в наркотических препаратах, чтобы им выписали и они получили их своевременно. Наш специалист Диана Невзорова была на стажировке, где им задали вопрос (там присутствовали иностранные сотрудники медицины): упал человек на поле, спортсмен, получил травму, боль. Что вы предпримете в первую очередь: приложите холод, НПВС или укол морфина? Все, кроме русского врача, ответили, что нужно сделать укол морфина, и только наш русский сотрудник выбрал холод.

Евгений Ликунов:

У нас с морфином вообще отдельная история. У нас с наркотическими анальгетиками пока еще всё очень сложно и даже на законодательном уровне. Но да, идея понятна.

Светлана Шестопалова:

То есть проблемы в обезболивании, скорее, в головах, чем в официальных разрешениях, допустим, или в выписке рецептов. Достаточно широко сейчас мы можем использовать, те же самые рецепты, продлены с 5 до 15 дней, психотропные вещества в том числе, потом многие обезболивающие вещества можно выписать на упрощенном бланке №148, не нужен специальный бланк, можно их на печатающих устройствах выписывать. Сейчас улучшились условия выписки рецептов, но проблема в умах сохранилась.

Евгений Ликунов:

Естественно, и еще долго сохранится. Особенно, если Следственный комитет ищет повод, как привлечь к ответственности врача, тоже из последних тенденций.

Светлана Шестопалова:

Отдельно занимает такую нишу паллиативная помощь детям в городе Москве. Существует паллиативное отделение помощи детям, выездные службы, патронаж этих детей на дому, есть возможность выдавать аппараты ИВЛ на дом людям, которые в этом нуждаются. Эта помощь еще в стадии закупки и развития, но уже есть постановления и приказы Минздрава Москвы, чтобы осуществлялась такая помощь. Рано или поздно мы придем к тому, что человек, нуждающийся в ИВЛ, будет получать эту помощь на дому. Это играет существенную экономическую роль: в реанимации на пациента будет тратиться 22.000 рублей в день из московского бюджета, а на дому — 8.000 рублей. Экономически это выгодно. Конечно, в этом есть огромный смысл. Когда мы это поймем, тогда и начнем активно использовать. Детям также требуется обезболивание, они нуждаются в особом психологическом комфорте, им требуется больше внимания, их родители нуждаются в этом. Это все обеспечивается командной работой.

Самое главное в паллиативной медицине, чтобы каждый участник команды выполнял свою работу качественно, чтобы каждый знал, что он делает и была передача друг другу опыта и информации о пациентах, чтобы каждая смена знала о пациенте от предыдущей смены, и поликлиника, и хоспис должны контактировать и передавать друг другу информацию. Меня радует, когда мне звонит, допустим, врач паллиативного кабинета из поликлиники, говорит: такой-то пациент у меня наблюдался, вы ему рекомендовали то-то, давайте, мы повысим дозировку, у него последние два дня усилилась боль. Я говорю: «Хорошо, я приеду, сделаем коррекцию дозировок». Когда происходит сотрудничество между участниками различных учреждений — это прекрасно. Хорошо, когда и терапевты тоже понимают. Мы свои номера не скрываем, когда нам звонят сотрудники других учреждений, мы отвечаем на все вопросы детально и подробно. При необходимости выезжаем в медучреждения, часто выезжаем в психоневрологические интернаты, в стационары различных больниц по округу. Хосписная помощь не закрыта, мы оказываем сотрудникам посильную помощь, и консультируем, и назначаем препараты.

Главное в паллиативной медицине – не бросать пациента. Информация о нём должна передаваться между сменами, между поликлиникой и хосписом.

Евгений Ликунов:

Светлана Саввовна, такой вопрос: пожилой человек нуждается в паллиативной помощи, но при этом, допустим, у него случился инсульт, случилась такая проблема, и люди не знают, где эти реабилитационные центры, куда обращаться. Ищут сиделок – сиделок с высшим медицинским образованием, сиделок из бывших физкультурных кабинетов. Как с этим быть? Типичный клинический пример: пожилой человек после инсульта, но сохранный. Его надо восстановить, ему надо помочь. Куда его прикрепить?

Светлана Шестопалова:

Когда прошла острая фаза и остается реабилитация, а человек пожилой, то это гериатрического отделение. Их не очень много, но их, в принципе, достаточно по Москве, чтобы определить именно в стационар гериатрического отделения. Есть кабинеты врачей-гериатров, их недостаточно, но они есть. Они занимаются возрастными особенностями, возрастными синдромами, реабилитацией после протезирования, после инсульта, после инфаркта. Когда у человека срок жизни не ограничен, и он может активизироваться, может реабилитироваться, гериатр — это очень важная специальность врача, который компетентен в данных вопросах. Прекрасно, конечно, когда семейный доктор и терапевт — первичное звено — осведомлены в базовых аспектах, понимают именно необходимость в этих специалистах и планомерно направляют к ним на лечение.

Евгений Ликунов:

То есть, не нужно ехать ни в какой реабилитационный центр, нужно искать гериатрические отделения и врачей-гериатров.

Светлана Шестопалова:

Да, это так.

Евгений Ликунов:

Вопрос, действительно, очень актуальный. А когда пациент страдает, скажем, IV стадией меланомы, умирает пациент, все понимают, что уже шансов никаких нет, при этом у него уже есть изменения внутренних органов, у него уже изменены витальные функции. Куда такому пациенту?

Светлана Шестопалова:

Терапевт или онколог дает свое заключение. Если это гистологически верифицированный диагноз, то никаких вообще проблем нет. Можно с выпиской обратиться непосредственно в Центр паллиативной медицины. Достаточно паспорта, в котором отражена московская регистрация, полиса, СНИЛС и диагноза, чтобы встать на учет в Центр паллиативной помощи и получать выездную службу на дом или госпитализироваться в хоспис. Выездная служба, если, допустим, есть болевой синдром, даже без гистологически верифицированного диагноза и без всяких направлений может все равно выехать на дом и оказать первичную консультацию. Дальше по ходу дела разбираются возможные варианты помощи: либо гистологическая верификация, либо будет врачебная комиссия, где три врача решают, рассматривают вопрос о потребности в паллиативной помощи, и человек может получить помощь даже без гистологической верификации.

Что делает выездная служба на дом: это коррекция витальных функций, это психологическая работа с родственниками пациента и с самим пациентом. Очень часто бывает, что врачи слишком оптимистично оценивают возможности пациента, примерно в 5-6 раз они преувеличивают возможности излечения, и пациенты, соответственно, также настроены. Бывает, приезжаешь на вызов, они получают лечение, которое неэффективно, оно, скорее, для психологической реабилитации. Они настроены на выздоровление, а картина там совсем печальная. Очень тяжело сообщить человеку, которому другие врачи сказали, что он поправится, у него есть все шансы на выздоровление, что у него таких шансов нет. Эта коммуникативная безалаберность, может быть, или неосведомленность самих врачей, доставляет человеку трудность принять свое состояние, что у него уже нет сил встать, что ему требуется посторонняя помощь, что ему требуется та же самая сиделка. Поэтому не нужно преувеличивать возможности пациента, нужно их оценивать адекватно. Только 37 % врачей дают адекватную информацию о состоянии здоровья пациенту.

Излишний оптимизм и неадекватная оценка состояния пациента могут вместо пользы нанести ему психологический вред.

Евгений Ликунов:

Я вам скажу, что и в медицине, не связанной с гериатрией или с паллиативом, тоже так. У нас, к сожалению, только примерно 60/40, 60 % врачей, которые адекватно могут рассказать пациенту о его заболевании, я уже не говорю о его состоянии, о прогнозе, просто о заболевании. Поэтому, к сожалению, пробел. Человек может все знать, но объяснить не может. Это колоссальная проблема.

Светлана Саввовна, вопрос, не вдаваясь глобально, потому что мы не можем все охватить: как выбрать сиделку? Есть какие-либо градации, шкалы, образование какое-то нужно для этого, или мозги просто нужны? Мне часто задают вопрос, где ее найти, так же, как няню для маленького грудничка. Как найти сиделку для пожилого человека?

Светлана Шестопалова:

Для пожилых людей требуются иногда разного рода сиделки. Это может быть активный пожилой человек, не лежачий, но у него, допустим, высокий риск падения или деменция, и за ним требуется круглосуточные присмотр — это один вид сиделок. Второе — это когда человек лежачий, у него есть риск пролежней или есть пролежни, есть потребность в инъекциях. Конечно, лучше бы иметь сиделку с медицинским образованием, которая умеет лечить пролежни, умеет делать внутривенные инъекции или внутримышечные инъекции и будет адекватно оценивать состояние пациента, чтобы в случае чего сообщить врачу и организовать приезд патронажной службы или вызов скорой. Таких сиделок очень мало, и они достаточно дорогостоящие для пациентов, но, тем не менее, если есть такой вариант, то было бы неплохо. Второй момент, если есть потребность в такой сиделке, то есть у родственников нет возможности осуществить круглосуточный присмотр за пациентом, то всегда есть возможность госпитализировать в хоспис, если нет финансовых возможностей. Там будет очень хороший уход, лечение пролежней, то есть переворачивание пациента через полтора-два часа, все манипуляции будут выполняться в стационарных условиях.

Евгений Ликунов:

Поговорим немного о новых технологиях: скажем, поставить камеры, подключить пациента к датчикам, чтобы информация передавалась детям или родителям, если мы говорим о детях. Будет развиваться такое направление в паллиативной медицине, или пока до этого еще очень далеко?

Светлана Шестопалова:

Мне кажется, тут вопрос финансов.

Евгений Ликунов:

Нет, вопроса финансов нет. Сейчас же огромное количество инвесторов, огромное количество специалистов в области IT-технологий. Я имею ввиду с точки зрения медицины, врачебной практики, врачебной этики как это связать с высокими технологиями? Вообще, в принципе, в паллиативной медицине, как вы думаете, есть такая перспектива? Это же очень удобно, это экономит деньги той же самой госпитализации, когда нужно госпитализировать или нет, это экономит деньги профессиональных сиделок. Даже я в своей работе использую высокие технологии — портативные чемоданы и так далее. Приезжаю, смотрю, если — да, то решаю, госпитализировать или нет. Здесь тоже самое: папа получает, что сатурация упала, насыщение кислородом у его ребенка. Все, он срочно принимает решение. Здесь для няни не надо иметь высшего медицинского образования, для этого надо просто немного понимать в медицине и так далее.

Светлана Шестопалова:

Если это осуществляется под контролем лечащего врача, тогда да.

Евгений Ликунов:

Естественно. Но, мне кажется, каждый пациент должен кем-то контролироваться, уж точно не родителем и не детьми.

Светлана Шестопалова:

В том числе и сиделки должны быть подконтрольны и подотчётны. Тогда да.

Евгений Ликунов:

Естественно. Устанавливается камера и отслеживается, выполняет ли свой объем работы сиделка. Сейчас пока это все на очень примитивном уровне: она себе в ежедневник записывает какие-то цифры, цифры действительны, недействительны — никто не знает, огромное количество погрешностей: ушла в туалет, с пациентом что-то случилось. Не каждая сделка согласна с тем, чтобы было суточное видеонаблюдение, правда и так далее. Моментов очень много, моменты уже больше социально-психологические. Я имею ввиду то, что упрощает жизнь и врачам — ему на мобильный телефон приходит информация, и упрощает жизнь среднего медицинского персонала, потому что он должен понимать, что в этой ситуации надо сделать, и формировать спокойствие у людей, которые следят за пожилым человеком или ребенком. Надеюсь, что данное направление будет также работать, как и другое направление телемедицины.

Еще вопрос: какая градация пациентов по тяжести их состояния? Кто может наблюдаться на дому в плане паллиативной медицины, а кто должен обязательно в условиях хосписа или в условиях гериатрического отделения? Я понимаю, что это решает врач, но есть ли градация?

Светлана Шестопалова:

Есть шкала PPS, которая оценивает жизнеспособность и витальные функций человека. Допустим, 100 % жизнеспособности — это нет никаких жалоб, человек активен, работает, 90 % — есть признаки заболевания и так далее. 50 % — человек имеет признаки заболевания, находится до 50 % времени в постели, но может себя обслуживать, осуществлять основные функции по дому; 30 % — это полностью лежачий человек, не встает, не осуществляет никакую деятельность, но непосредственной угрозы жизни нет; 20 % — это тяжелое нарушение жизненных функций, и 10 % — это уже агональное состояние.

Евгений Ликунов:

Грустный вопрос: что делать, каков алгоритм действий, когда близкий человек умирает? Какие действия людей, куда нужно звонить, кого вызывать?

Светлана Шестопалова:

До 7 часов вечера работают врачи поликлиник, в которую нужно сообщить. Терапевт придет и понаблюдает за человеком, за пациентом, установит факт смерти, если это случилось, и вызовет все необходимые службы. После 7-ми часов — это скорая помощь. Сейчас мы идем к тому (еще пока этого нет, но мы к этому придем), чтобы, когда случается такая ситуация и поступил звонок в патронажную службу или в Центр паллиативной помощи, чтобы был пост врача выездной патронажной службы до момента кончины пациента. 24/7, то есть независимо от времени. Пока у нас нет круглосуточной патронажной службы, но мы к этому идем: набираются сотрудники, проводится обучение в Москве, рано или поздно это будет. Будет медицинский пост, и, когда все случится, родственникам пациента уже не придется в тяжелой психоэмоциональной перегрузке, когда они в стрессе, не знают, что делать, куда звонить, куда бежать, все будет осуществлено медработниками.

Евгений Ликунов:

Как вы думаете, вообще, в целом, не касаясь паллиативной медицины, в обществе когда-нибудь будет такой порядок?

Светлана Шестопалова:

Вообще-то должно быть. Мы сейчас здоровые и красивые, но рано или поздно столкнемся с этой ситуацией — либо своих близких родственников будем хоронить, либо сами будем в таком положении, нуждаться в паллиативной помощи. Это 100 % будет, потому что мы не бессмертны. Наша задача сейчас организовать максимально комфортно, максимально удобно даже для нас самих в будущем.

Евгений Ликунов:

У меня такой вопрос: как стать врачом паллиативной медицины? Какие курсы нужно закончить, сертификацию, квалификацию пройти, специализацию?

Светлана Шестопалова:

Конечно, да. Этому нужно учиться. Почему-то бытует мнение, что онкологи априори знатоки паллиативной медицины. Это неправда. Я работала онкологом в поликлинике и ко мне направляли на рекомендации для обезболивания. Но я не знала, во-первых, градаций боли, что есть шкала, которая определяет слабую боль, среднюю боль, сильную боль. Есть специальная схема лечения для каждого вида боли; слабая боль — это НПВС, средняя боль — это трамадол до 400 мг, либо слабые дозировки фентаниловых пластырей, допустим, 25 мкг в час, на 72 часа, либо сочетание этих препаратов — НПВС и трамадол. При сильной боли мы переходим на опиоидные анальгетики, и верха опиоидным анальгетикам нет — мы можем повышать дозировку до требуемой дозировки для полной анальгезии. Нет в чистом виде одинаковой боли, что это — нейропатическая или висцеральная боль. Чаще всего она смешанная, поэтому нужно психотропные препараты сочетать с анальгетиками, в том числе опиоидными. То есть карбамазепин, лирика, подбирать дозировку, плюс - минус. Это достаточно тяжело сделать, не всегда мы можем обезболить сразу, угадать с дозировкой, чуть меньше, чуть больше, требуется контроль. Поэтому чаще всего мы на первичный подбор схемы госпитализируем в стационар, подбираем схему и отправляем человека домой уже под наблюдение патронажной службы. Так проще сделать. Не все терапевты вообще, и даже онкологи в курсе этих схем. Во-первых, у них опыта такого нет, чаще всего на обезболивание отправляются на паллиатив, потому что именно там есть специалисты по обезболиванию.

Евгений Ликунов:

Как стать профессионалом паллиативной медицины, и не только – и реабилитологом? Такой же вопрос, я соединяю все вместе, потому что все взаимосвязано.

Светлана Шестопалова:

На данный момент проходят курсы обучения в институте имени Евдокимова, Третий мед, там можно пройти специализацию в течение 3-6 месяцев и стать врачом паллиативной медицины. Там достаточно грамотные специалисты читают лекции, полноценно излагают информацию, снабжают литературой и, в принципе, этих базовых знаний хватает для того, чтобы стать специалистом паллиативной медицины. Это не так уж сложно, но требуется психологическая подготовленность, переносимость тяжелой картины. Например, опухоли головы и шеи — очень неприятное зрелище, к нему невозможно привыкнуть, требуется психологическая устойчивость для этой работы. Радует, что в Москве достаточно неплохие зарплаты в этой отрасли, и я надеюсь, что рано или поздно укомплектуется специалистами, и эта помощь будет масштабной, к ней будет хорошая доступность.

Специалист паллиативной медицины должен уметь работать с болью и быть психологически устойчивым, чтобы оказывать помощь пациентам с терминальными стадиями заболеваний.

Евгений Ликунов:

Вопрос житейский, из жизни: примерно сроки, сколько тянуть пациента можно? Полгода? Я понимаю, что все зависит от клинического диагноза, но вообще, от чего зависит продолжительность жизни пациента, который получает паллиативную помощь? От качества ухода, сиделки, или от быстрого реагирования врача? От чего?

Светлана Шестопалова:

Полиорганная недостаточность может наступить внезапно. Например, человек на фоне благополучия поехал покурить и раз, умер. Он не лежачий был, на коляске, никто не предполагал, что он умрёт — раз, и все. Многие в лежачем состоянии находятся достаточно длительное время, и 3, и 6 месяцев. Вроде все плохо, плохо, плохо и не наступает финала жизни. Очень выматывающий для родственников период ожидания. Мы принимаем активное участие, чтобы облегчить ситуацию, предложить госпитализацию, для того чтобы пациенту стало легче нивелировать эти симптомы, и чтобы родственники немножко вздохнули. В среднем — год, но у нас в хосписе есть, например, долгожитель: она с момента открытия хосписа в течение 13 лет наблюдается у нас с онкологическим заболеванием, но организм достаточно выносливый. Ей сейчас 96 лет, уже ее дети не выдержали, хотят определить ее в дом престарелых, не хотят ухаживать за ней в домашних условиях, к сожалению. А куда? У нас паллиатив для терминальных стадий, а тут вроде как надо в гериатрическое отделение, но в гериатрическое отделение неохотно принимают с онкологическими заболеваниями. Промежуточная стадия между паллиативом и гериатрией, между реабилитацией у нас не развита. Конечно, нужна промежуточная стадия. Вопрос мне задавали по поводу экстренной рентгенологической помощи при компрессии позвоночника, у нас такого нет. Нет такой помощи, где можно сделать экстренное облучение, чтобы ликвидировать компрессию позвоночника. Промежуточное состояние, когда уже не спецлечение, но еще и не паллиатив, у нас его нет, его нужно развивать.

Евгений Ликунов:

Поговорим немного про модель семейной медицины. Как вы видите семейного врача, чтобы он дополнительно стал врачом паллиативной медицины? Я, например, педиатр, потом терапевт, еще врач УЗИ. Как мне стать врачом паллиативной медицины? На какие моменты мне нужно обратить внимание и где мне нужно подучиться? Реаниматологом, может быть, надо еще быть?

Светлана Шестопалова:

Реаниматолог — это немного не то, потому что паллиатив — это не экстренная медицина, здесь отличаются подходы. Нужно осознать, что эти состояния действительно неизлечимы; тот настрой и позитивный посыл, который мы используем в лечении других состояний, неприемлем для паллиативной медицины. Должно наступить некое смирение, спокойствие, без ажиотажа, без паники, без экстренности. Нужно понять, что надо для человека для полного счастья: покушать, покакать, пописать, поспать, чтобы было хорошее настроение, и желательно, чтобы отсутствовала боль. Соответственно, с каждым из этих параметров нужно поработать. Запор — подобрать препарат от запора, давление упало — давление поднять. Нарушение мочеиспускания — либо это катетер, либо, если обструкция мочеточников или другая проблема — это нефростома или другой способ, установка катетера, чтобы человек мог мочиться. Если наступила проблема с дыханием и не помогают дексаметазон или сальбутамол, то может быть ИВЛ на дому. Если проблемы со сном, человек не спит, у него тревожное состояние, он просто не спит — феназепам, донормил, если хотим помочь безрецептурно. Если тошнота и рвота — галоперидол. Если у человека боль, нужно оценить, сколько она длится, хроническая это боль или острая боль и как она нарастает. Начать нужно с НПВС, потихоньку поднимать дозировку. НПВС 10-15 дней, дальше надо переходить на препараты для длительного лечения боли — это трамадол. Трамадол вызывает тошноту, рвоту, запоры первые 3 дня, соответственно, надо ликвидировать эти симптомы первые 3 дня — это церукал и другие препараты. Далее, когда человек привык к трамодолу, мы постепенно повышаем дозировку до 400 мг в сутки. Когда трамадол перестает работать, мы потихонечку переходим к опиоидным анальгетикам. То есть все делается постепенно, планомерно, каждая проблема решается по мере ее поступления.

Евгений Ликунов:

Я всегда думал, что самая сложная профессия — это врач семейной медицины. А здесь, оказывается, надо знать намного больше. Здесь надо быть и неврологом, и психиатром, и кардиологом, психотерапевтом. Соответственно, объяснять нянечкам, объяснять среднему медицинскому персоналу, как осуществлять уход. Не сказать лишнее слово, потому что лишнее слово может и поднять давление, и убить человека. Тема очень важная психоэмоционально и сложная с точки зрения медицины.

Светлана Саввовна, наше время подходит к концу. В следующую передачу я бы хотел с вами поговорить о методах реабилитации как в педиатрии, так и в геронтологии, и о том, что есть профессия сиделка, как стать этим специалистом. Спасибо вам большое за эфир!

Светлана Шестопалова:

Спасибо, до свидания!