Кардио чек-ап
Кардиология
Алексей Безымянный:
Здравствуйте! В эфире программа «Терапевт рекомендует» на Mediametrics. С вами Алексей Безымянный. Сегодня у нас в гостях Александр Арутюнов – профессор, генеральный секретарь Евразийской ассоциации терапевтов. И говорить мы будем о кардио чек-апе. Тема актуальная, зачастую многие пациенты, когда достигают возраста 30, 35, 40 лет, начинают задумываться, потому что они берут пример своих старших товарищей или своих родителей и хотят к этому возрасту, когда появляется немного времени заняться собой или немного денег, чтобы пройти чек-ап в коммерческом здравоохранении, или сделать это бесплатно в рамках ОМС в государственном здравоохранении, как же обезопасить себя, чтобы не столкнуться с инфарктом, инсультом и другими заболеваниями, связанными с ухудшением работы сердца. Поэтому говорить мы сегодня будем о кардио чек-апе, что это такое, когда и в каком объеме его проходить, где это делать, какие исследования проходить нужно, а какие необязательно? И что мы ожидаем на выходе: сможем ли мы увеличить продолжительность жизни за счет диагностики?
Александр Арутюнов:
Я думаю, что 100% ответ «да» за счет раннего выявления огромного числа кардиологических заболеваниям, а мы не должны сводить всю кардиологию к одному заболеванию, нужно говорить о том, что это разносторонние заболевания, каждое по-разному влияет на продолжительность жизни. И раннее выявление большинства этих заболеваний может не только продлить жизнь, ведь мы говорим не только о продолжительности жизни, мы много сейчас говорим о качестве жизни, потому что тот отрезок жизни, который проживет человек, должен иметь достаточное качество жизни. Больные сердечной недостаточностью живут 5-7 лет, а иногда больше, но они живут в условиях клинической депрессии.
Алексей Безымянный:
Больные сердечной недостаточностью с установленным диагнозом?
Александр Арутюнов:
Конечно, с установленным диагнозом на поздних стадиях.
Алексей Безымянный:
Но ведь этот диагноз вряд ли устанавливается в 35-40 лет. Чаще всего это уже преклонный возраст.
Александр Арутюнов:
Вы абсолютно правы. Я приводил это в пример того, что наличие такого сопутствующего состояния, как депрессия очень сильно снижает качество жизни, поэтому раннее выявление сердечно-сосудистой патологии в ранних возрастных группах – это недопущение развития этой сердечно-сосудистой патологии.
Алексей Безымянный:
Что мы подразумеваем, когда говорим качество жизни?
Александр Арутюнов:
Под качеством жизни мы подразумеваем, во-первых, самооценку качества жизни, то есть это желание и способность человека вести повседневную активность, отсутствие признаков тревожного состояния, тревожного расстройства из-за своей болезни, отсутствие клинических признаков депрессии из-за своей болезни, это возможность выполнять повседневные обязанности, самообслуживание.
Алексей Безымянный:
Но ведь многие не понимают, что их заболевание уже находится в развитии. Ведь если мы сегодня разберем определенные маркеры сердечно-сосудистых заболеваний, то пациенту будет гораздо проще выявлять их у себя. При длительном развитии этого заболевания у пациента отсутствует самокритика к выявлению развития этого заболевания. Какие симптомы должны быть у человека, чтобы он обратил внимание: «Все, заболевание сердечно-сосудистой системы появилось, мне точно нужно к врачу»?
Александр Арутюнов:
Диагноз сердечно-сосудистое заболевание ставит лечащий врач. Флажками для любого человека должны стать факторы риска. И в первую очередь раннее выявление должно быть направлено на обнаружение этих факторов риска, о которых должен знать любой современный человек. Он должен видеть их у себя и понимать, что если такое у него появилось, он должен идти к врачу, чтобы получить дальнейшие рекомендации.
Алексей Безымянный:
Какие это факторы риска?
Александр Арутюнов:
Мы можем говорить о курении, злоупотреблении алкоголем, избыточной массе тела.
Алексей Безымянный:
Избыточная масса тела по какому параметру?
Александр Арутюнов:
Самый часто используемый маркер избыточной массы тела – это то, что должен уметь посчитать любой, это индекс массы тела человека, это вес в килограммах, поделенный на рост в метрах в квадрате, то есть человек меряет свой рост в метрах, возводит в квадрат и вес делит на получившееся число. Если индекс массы тела меньше 25-ти, это зона нормальных значений; все, что выше 25-ти, зона избыточной массы тела. Это не самый точный метод. Если человек хочет получить абсолютно точное значение, то речь идет об измерении биоимпеданса, то есть процента жировой ткани, который имеет свои нормы. Например, в 35 лет абсолютно безопасным процентом жировой ткани для мужчины является 14,7%, а для женщины в районе 21%, в 55 лет для мужчины – это около 20%, для женщин около 26%.
Алексей Безымянный:
Это вес жировой ткани?
Александр Арутюнов:
Это процент жировой ткани от веса человека, при котором наблюдается наименьшая встречаемость сердечно-сосудистой и онкологической патологии.
Алексей Безымянный:
А если мы говорим об объеме талии?
Александр Арутюнов:
Объем талии – важный показатель, но объем талии атлета, объем талии худого человека и объем талии человека с избыточной массой тела будут принципиально отличаться. Мы знаем, что должно быть меньше 80 сантиметров у женщины, но все-таки лучше, чтобы это измерение проводил врач на приеме, потому что у него есть ряд нюансов: оно должно быть сделано правильно по гребням подвздошных костей. Если измерить неправильно, мы получим хорошее значение, но на деле оно будет нехорошим.
Алексей Безымянный:
То есть просто так взять в магазине стройматериалов рулетку либо в мебельном магазине сантиметровую ленту, которой обычно измеряют мебель, и посмотреть, какой объем талии, этого будет недостаточно?
Александр Арутюнов:
Абсолютно точно нет! И, скорее всего, пациент измерит самостоятельно себе неправильно.
Алексей Безымянный:
У многих развивается онкофобия, то же самое с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Какие существуют еще маркеры, заставляющие человека прийти к врачу?
Александр Арутюнов:
К врачу обычно обращаются, когда человек находит у себя проявление какого-то заболевания. Вряд ли человек придет просто потому, что он измерил себе индекс массы тела и обнаружил повышенное значение.
Алексей Безымянный:
Но у нас программа носит прикладной характер, поэтому если мы зададим какие-либо параметры, которые необходимо измерить в течение завтрашнего дня, то я больше чем уверен, что большинство тех, кто нас сегодня слушает или смотрит, смогут это измерить, в том числе параметры лабораторной диагностики.
Александр Арутюнов:
Про вес мы сказали, человек посчитал свой индекс массы тела, особо тщательные люди могут измерить себе процент жировой ткани и найти эту таблицу соответствия возрасту – это первый шаг. Второй шаг, который должен сделать человек, он должен оценить, курит он или нет. Факт наличия курения (даже одной сигареты, выкуриваемой в течение дня или в течение нескольких дней) уже на 40% повышает риск сердечно-сосудистого события, а 2 пачки в день на 900%.
Алексей Безымянный:
Сейчас часть людей из разряда курильщиков сигарет перешла в разряд курильщиков кальянов, электронных сигарет, вейпов и других модных нынче приборов. Эти средства вдыхания различного вида веществ, газов и паров насколько влияют на развитие сердечно-сосудистого риска?
Александр Арутюнов:
Кальян, трубка или сигара приравниваются по риску к нескольким выкуренным сигаретам. Если Вы говорите о системах испарения, то в этих системах мы имеем достаточную доказательную базу, чтобы говорить, что они несут не только сердечно-сосудистые риски, но они несут дополнительные риски различных острых состояний. Сейчас эта информация изучается медицинскими специалистами по всему миру, потому что по всему миру обнаружены острые события, связанные с употреблением систем испарения на ежедневной основе.
И если Вы говорите о системах нагревания, то в этом случае риски еще недостаточно изучены, но без сомнений никотин продолжает поступать из них, а значит, какие-то риски сохраняются. Пройдет несколько лет, будет накоплена достаточная доказательная база, и мы на основании этой доказательной базы сможем говорить о том, насколько этот риск отличается или не отличается от курения других сигарет, кальяна или трубок.
Алексей Безымянный:
То есть пока сказать, что это безопасно, мы не можем. Поэтому при вдыхании неизвестного вещества мы потенциально можем себе вредить. Какие существуют еще факторы риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний?
Александр Арутюнов:
Мы сказали о весе и курении. Третье – человек должен оценить, какое количество овощей (или клетчатки) он потребляет в течение дня. Все существующие нормы исследований свелись примерно к одной цифре – это 400 грамм овощей и/или фруктов в сутки минимум. Большинство людей не потребляют достаточного количества клетчатки. Не углубляясь в медицинскую терминологию, это ведет к очень большому комплексу последствий как для кишечника, так и для сердечно-сосудистой системой, для изменения микробиоты кишечника. Мы понимаем, что безопасная доза 400 грамм не соблюдается, но человек не знает, какое количество клетчатки он потребляет, поэтому надо вести пищевой дневник, то есть оценивать, сколько съел овощей, фруктов. 2-3 недели, и это входит в привычку.
Алексей Безымянный:
Но зачастую людям это сложно сделать, потому что пищевые привычки формируются годами. И для того, чтобы изменить рацион питания, необходимо либо обратиться к специалисту, либо руководствоваться простыми правилами.
Александр Арутюнов:
Но необходимо вначале оценить. Если человек все-таки оценил и увидел, что количество потребляемой клетчатки недостаточно, и он задался целью изменить свое качество жизни и рацион, то он должен руководствоваться несколькими правилами. Это не только потребление клетчатки, но это низкое потребление соли, это употребление диеты средиземноморского типа, то есть большое количество рыбы и морепродуктов, которые употребляются до 6-ти раз в неделю, большое количество овощей, небольшое потребление сахара и глюкозы и маленькое потребление соли, потребление оливкового масла, избегание продуктов вторичной переработки. И эта диета становится достаточно адекватной, достаточно здоровой, и она немного снижает сердечно-сосудистые риски.
Алексей Безымянный:
Давайте начнем с правила: одно яблоко в день для тех, кому сложно изменить рацион, потому что пищевые привычки формируются на работе, на учебе, кто-то берет с собой бутерброды, кто-то фастфуд не по желанию, а по необходимости. Одно яблоко в день утром уже позволит вам в какой-то мере восполнить организм пищевыми волокнами или клетчаткой.
Александр Арутюнов:
Одного яблока будет недостаточно.
Алексей Безымянный:
Тогда добавляем в обед вместо гарнира овощи.
Александр Арутюнов:
Овощи гриль, обычные овощи или хотя бы каши, которые тоже содержат клетчатку. Это будет серьезный шаг в сторону улучшения, плюс какие-то овощи могут быть добавлены вечером. В любом случае, если человек постепенно (хотя бы за месяц или несколько месяцев) изменит свой рацион в эту сторону, то он значимо снизит свои риски на далекое будущее. Это не диета, которой надо придерживаться месяц, или год, или два – это пожизненная диета.
Алексей Безымянный:
И эти свои принципы, которые у вас появились либо после нашей программы, либо после полезной литературы, лекции, вы можете привить другим членам вашей семьи или вашим партнерам – тем людям, с которыми вы живете, общаетесь, работая в одном кабинете. Угостив коллег по цеху яблоком, вы уже формируете правильную привычку, потому что сформировав привычку своим близким, вам будет легче ее придерживаться. Следующее правило?
Александр Арутюнов:
Следующее правило – соль. Несмотря на то, что она относится к еде, множеством экспертов сегодня она рассматривается отдельно. Соль – это натрий хлор. Проблема в натрии. Натрий содержится не только в соли, он содержится в огромном количестве консервированных продуктов, усилителей вкуса. Когда мы едим большое количество натрия, наши почки и наша сосудистая стенка к этому не готова. Она не воспринимает их в достаточном количестве, и лица, потребляющие больше 6 грамм соли в день регулярно, а для Москвы среднее потребление соли иногда достигает 16 грамм на человека, это очень много, мы увеличиваем риск гипертонической болезни, повреждаем почку и опосредованно приводим к развитию повышенных цифр артериального давления в дальнейшем. Это недопустимо. Человек должен очень четко осознавать, что солонка на столе – это только 5% той соли, которую он ест. Все остальное – это натрий, содержащийся в продуктах как консервант, усилитель вкуса.
Алексей Безымянный:
Может быть, стоит убрать солонку со стола?
Александр Арутюнов:
Хотя бы 5% – уже серьезный шаг. И предлагаются правила: недосаливать пищу при приготовлении; убрать солонку со стола, чтобы она не стояла на виду, потому что если она стоит на виду, это повышает шансы, что человек посолит пищу. Постепенно уменьшать количество консервированных продуктов, продуктов, содержащих усилители вкуса. И человек может столкнуться с тем, что около двух недель пища будет казаться ему не очень вкусной, безвкусной, но это продлится 2 недели, потому что рецепторы ротовой полости могут быть оглушены, если до этого он ел много соли, но чувствительность вернется, и пища вернет свой вкус.
Следующее, на что стоит обратить внимание – это физическая активность ежедневно. А мы хорошо знаем правило, что человек должен выполнять около 10 тысяч шагов в день. Сейчас у всех есть телефоны с шагомерами, есть шагомеры, которые носятся как браслеты. Если человек не делает 10 тысяч шагов в день, то его икроножная мышца не совершает достаточного количества сокращений, и это косвенно сказывается на работе сердца. Икроножные и бедренные мышцы отвечают за венозный возврат. И второе – это физическая активность помимо ходьбы, 30 минут физических тренировок 5 раз неделю. Не ходьба!
Алексей Безымянный:
А 3-х не будет достаточно?
Александр Арутюнов:
Нет, 3-х раз не будет достаточно, но речь идет хотя бы о легкой пробежке, игре в теннис, плавании.
Алексей Безымянный:
Если человек идет на работу или на учебу быстрым шагом 30 минут, этого будет достаточно?
Александр Арутюнов:
Я думаю, что нет, это будут те же самые шаги. Если это будет целенаправленная прогулка – скандинавская ходьба с палками, то это будет засчитано как физическая нагрузка.
Алексей Безымянный:
Как должны контролировать и дифференцировать прогулку в парке и занятия – назову это не спортом, а физической культурой? Измерять пульс и контролировать пульсовые зоны?
Александр Арутюнов:
Такую грань провести у каждого конкретного человека можно, но провести ее в популяции в целом невозможно, и никто ее не проведет. Понятно, что если человек с утра идет быстрым шагом на работу, но потом 8 часов сидит, не вставая, за компьютером, то эффект от этих проходимых 30-ти минут быстрым шагом будет ничтожный. Речь идет о физической активности в течение целого дня. Хотя бы перерывы в работе, которые будут позволять человеку пройтись по офису, по улице, выйти на остановку раньше из метро и идти до дома, не пользоваться такси или автобусом, когда погода позволяет дойти пешком, предпочесть пойти с собакой гулять в парк подальше, а не около дома, спрятать пульт от телевизора, завести собаку, которой будет требоваться прогулка. Это все в сочетании даст очень положительные сдвиги в повседневной физической активности. Записаться в спортивную секцию, шахматы – тоже хороший вариант, потому что развивает активность. Не требуется сразу революционных достижений, достаточно будет просто потихоньку начать менять свою жизнь.
Алексей Безымянный:
Какие еще существуют факторы риска?
Александр Арутюнов:
Продолжительность сна сюда же следует отнести. К факторам риска относятся низкая продолжительность сна менее 7-ми часов или более 9-ти часов в день.
Алексей Безымянный:
Если человек чувствует, что он не высыпается, даже если он спит 9 часов, то это тоже является фактором риска?
Александр Арутюнов:
6 часов – это очень хорошая цифра. Человек, который спал один день меньше 6-ти часов, это человек, у которого автоматически снизился иммунитет и повысился шанс заболеть. Человек, у которого в течение всего дня будет снижено внимание, и человек, который потенциально съест в этот день на 30% больше калорий, чем он съел бы, если бы спал больше 6-ти часов в день. Не существует людей, для которых безопасная зона сна меньше 6-ти часов.
Алексей Безымянный:
А как же Никола Тесла, Уинстон Черчилль?
Александр Арутюнов:
Есть очень большое исследование, огромный перечень людей, которые утверждали, что они спали мало и высыпались. Фактически они чувствовали себя отдохнувшими, но при этом риски у них также повышались. Если мужчина регулярно больше года спит меньше 6-ти часов каждую ночь, то он просто повышает у себя риск внезапной смерти. И огромное исследование «Сон» показало, что эти риски растут вне зависимости от любых сопутствующих заболеваний. У женщин растут определенные онкологические риски, а у мужчин риски внезапной смерти.
Длительное недосыпание – риск диабета. Длительное недосыпание – риск сердечно-сосудистой патологии. Этому было посвящено в последние 20 лет очень большое количество доказательных исследований в медицине, и мы можем с уверенностью утверждать, что сон смело надо относить к факторам риска. К факторам риска относится избыточное потребление алкоголя.
Алексей Безымянный:
Что такое избыточное?
Александр Арутюнов:
Введена система юнитов: 1 юнит – это 10 миллилитров этанола. Барная порция виски (джина, рома, любого крепкого алкоголя) содержит 40 миллилитров. В 40 миллилитрах 40-градусного алкоголя содержится 1,6 юнита. 50 – это уже 1,8-1,9 юнита. Дневная безопасная норма – 3 юнита, недельная безопасная норма – 8 юнитов. То есть 80 миллилитров этанола в неделю. Существует масса приложений, таблиц и сайтов, куда человек вносит любимые алкогольные напитки, просто нажимая плюс, ему показывают, сколько он уже выпил алкоголя.
Алексей Безымянный:
А как же исследование, которое доказало, что не существует безопасных доз алкоголя, что любая доза алкоголя является ядом для организма?
Александр Арутюнов:
Онкогеном, а мы говорим о сердечно-сосудистых рисках.
Алексей Безымянный:
То есть алкоголь может не вызывать развитие проблем сердечно-сосудистой системы, но будет вызывать проблемы с желудком, нервной системой и может приводить к развитию онкологических заболеваний, но с сердечно-сосудистой системой все будет в полном порядке?
Александр Арутюнов:
Совершенно верно. Если мы будем смотреть с позиции всей жизни человека и оценивать имеет ли смысл употреблять алкоголь, то не существует безопасной дозы потребляемого алкоголя.
Мы исключили курение, человек перестал пить алкоголь или стал пить в малых количествах, стал спать нормально, похудел, занимается спортом, соблюдает диету, пьет достаточное количество жидкости, потому что низкое потребление жидкости тоже является фактором риска. Если Вы сейчас выпьете воду из стакана и попытайтесь вспомнить, какое количество жидкости Вы выпили за сегодняшний день (включая супы, фрукты и овощи), то должно получиться около 2-х литров.
Это очень интересная работа, она была показана в Латинской Америке, и обратили внимание, что у людей, работающих на плантациях сахарного тростника (жаркое солнце, люди работают матчетой весь день, сжигают огромное количество калорий и потеют очень сильно), нашли очень быстрое развитие патологии почки, которое развивалось в очень молодом возрасте. И тогда все сказали: «Ну, это же Латинская Америка, жаркий климат, как это может относиться к нам, жителям северных широт?» А потом выполнили канадское исследование и получили абсолютно ту же самую картину.
Алексей Безымянный:
При обезвоживании страдают почки?
Александр Арутюнов:
Если человек выпивает малое количество воды в течение дня или чувствует сухость во рту, обезвоживание, и у этого нет других причин, он просто пьет мало воды, то его почка будет страдать. А любое развитие хронической болезни почки ускорит поражение сердечно-сосудистой системы.
Алексей Безымянный:
Как минимум, повысит артериальное давление.
Александр Арутюнов:
И приведет к дополнительному поражению сердечно-сосудистой системы.
Алексей Безымянный:
Хроническая болезнь почек – это практически необратимый процесс, которые чаще всего приводит к инвалидизации и удалению почки.
Александр Арутюнов:
И приведет к развитию целого комплекса других проблем, таких как патология сердечно-сосудистой системы, ухудшит течение сахарного диабета, повысит цифры давления.
Алексей Безымянный:
Теперь давайте поговорим о кардио чек-апе. Какие необходимо проходить обследования, в каком возрасте?
Александр Арутюнов:
Даже если человек соблюдет все то, что мы сказали, это не исключает необходимости периодически оценивать риски сердечно-сосудистой системы. Любой человек, который хочет прожить долгую, счастливую, качественную жизнь, должен в первый раз задуматься о своем здоровье и о своих анализах в возрасте примерно 18-ти лет. Мы поговорили о факторах риска и сейчас говорим о человеке, который соблюдает все эти правила и параметры.
Тем не менее, риск остается потенциальным, он может быть повышен, поэтому первый раз в 19-20 лет мужчина должен сдать развернутый профиль анализов на холестерин. Обратите внимание, я говорю развернутый профиль – не значение общего холестерина, которого сейчас недостаточно с точки зрения никаких клинических рекомендаций – сдается развернутый профиль, общий холестерин, липопротеиды низкой плотности, высокой плотности, триглицериды и модный сейчас параметр – не-ЛПВП.
Алексей Безымянный:
Параметры, о которых мы сегодня говорим, могут повлиять на показания, на объем тех лечебных мероприятий, которые они будут описывать, потому что наша программа носит просветительский характер.
Александр Арутюнов:
Диагноз по результатам анализов или какие-то выводы может сделать только лечащий врач. Не сам пациент, ни в коем случае. Но те же уровни липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и уровни триглицеридов относятся к группе потенциально опасных форм холестерина, и их высокий уровень может приводить уже в очень молодом возрасте к целому комплексу патологий.
Давайте мысленно разграничим. Есть люди – носители гетерозиготной мутации. Если вы остановите поезд дальнего следования, в котором едет около тысячи человек, или поезд метро, то примерно 5 человек на этом поезде будут носителями подобной мутации. То есть ее встречаемость достигает 1:200, в некоторых областях Российской Федерации больше.
Алексей Безымянный:
То есть у них липидный профиль смещен в сторону увеличения количества липопротеидов низкой плотности? Независимо от питания?
Александр Арутюнов:
Абсолютно верно. Это генетическая врожденная мутация. И по правилам мы ее должны выявлять первый раз около 12-ти лет, но очень часто эти люди не сдают анализ в этом возрасте, и они должны сдать его сами в осознанном возрасте, по достижению совершеннолетия, в 18 лет. Если они обнаруживают у себя уровень общего холестерина 8 или липопротеидов низкой плотности около 6-ти, то он должен с этими цифрами идти сразу к лечащему врачу, вначале к терапевту, который перенаправит к кардиологу, и дальше будет решаться вопрос консультации узких специалистов. Но это должно быть сделано обязательно. Махнуть на это рукой недопустимо, потому что это может привести к очень негативным последствиям.
Второй раз этот анализ следует сдать, если все было хорошо в 18 и в 20, в 25, потом в 30, и после 35 лет желательно сдавать этот анализ каждые 2 года. Мы оцениваем показатели печени, функции почки.
Алексей Безымянный:
Печень – мы смотрим трансаминазы?
Александр Арутюнов:
Да, абсолютно верно. Показатели почек – креатинин и мочевину.
Алексей Безымянный:
И рассчитываем скорость клубочковой фильтрации по формуле, которая есть на многих сайтах в Интернете.
Александр Арутюнов:
Современные лаборатории считают автоматически прямо в анализе, потому что известен пол, возраст человека, и автоматически считается по современным формулам и печатается скорость клубочковой фильтрации. И если человек увидел низкое значение, то он должен обратиться к врачу, чтобы найти причину подобного снижения скорости клубочковой фильтрации.
Алексей Безымянный:
Но во многих медицинских центрах, когда выдаются результаты анализов, в том числе выдается риск по липидному профилю, по расчету скорости клубочковой фильтрации, по расчету гормональной панели…
Александр Арутюнов:
Существуют шкалы риска, они не для пациента, но пациент может попросить своего лечащего врача рассчитать ему уровень риска. Для этого могут быть использованы 3 шкалы. Самая популярная, самая быстрая шкала SCORE, о ней знает любой кардиолог и терапевт, она лежит обычно под стеклом каждого кабинета. Хочу обратить внимание, что сейчас она немного обновилась и в очень наглядной форме показывает в какой зоне находится больной – от зелененьких квадратиков (нулевой риск) до красных квадратиков (риск сердечно-сосудистого события и смерти более 40%).
Оценивается пол, уровень холестерина, цифры артериального давления. Если человек хочет получить более углубленный анализ, для этого существуют 2 шкалы, но эти шкалы исключительно для медицинского расчета, не для расчета пациентом самостоятельно. Это шкала английская QRISK, известная модель, ее обновили в этом году. И шкала ASCVD Risk, это американская шкала, ее обновляли в прошлом году. Обе модели занимают до нескольких минут расчета, потому что оценивается 12 или 14 параметров, в том числе некоторые диагнозы, которые есть у больного. И по расчету позволяется рассчитать точный процент вероятности того или иного сердечно-сосудистого события в течение ближайших 10 лет. Если этот процент высокий, то есть риск высокий, то пациент вместе с врачом немедленно начинают разработку комплекса мероприятий для снижения этого риска.
Алексей Безымянный:
Двигаемся к инструментальным методам, которые входят в объем кардио чек-апа.
Александр Арутюнов:
Первый раз ЭКГ обычно снимают в 18 лет, и потом обычно на это машут рукой. Имеет ли смысл регулярно снимать электрокардиограмму? На мой взгляд, если нет показаний, то не имеет никакого смысла это делать.
Алексей Безымянный:
Какие могут быть показания?
Александр Арутюнов:
Это могут быть боли за грудиной, верифицированные врачом, а не самим пациентом, потому что пациент может принимать за боли в сердце боли другой этиологии.
Алексей Безымянный:
Модификации дорсопатии, заболевания, связанные с периферической нервной системой, мышечно-тонического синдрома, то есть нервные поражения, межреберная невралгия.
Александр Арутюнов:
И даже очень сильная изжога. В любом случае, врач, интерпретировав у больного боли за грудиной, может потребовать такому пациенту снятие ЭКГ. Но если мы говорим о том, что поражено сердце, и об этом достоверно известно из-за болевого синдрома, вероятно, это уже будет не просто ЭКГ, а врач назначит такому пациенту либо холтеровское мониторирование (суточное снятие ЭКГ), либо холтеровское мониторирование, сочетающееся с суточным мониторированием артериального давления, либо это будет проба с беговой дорожкой, нагрузочная проба, где оценят ЭКГ под нагрузкой у пациента (он будет идти или крутить педали велосипеда) – это будет уже более детальное исследование. Сама по себе ЭКГ потихонечку уходит в прошлое за низкой информативностью.
Алексей Безымянный:
Но как минимум один раз в жизни нужно делать?
Александр Арутюнов:
Определенно да. Если человек почувствовал какие-то перебои или произошло какое-то острое событие, то в этом случае ЭКГ незаменимо. Но в оценке долгосрочного прогноза, о котором мы говорим сегодня, ЭКГ не несет такой ценности.
Алексей Безымянный:
А что важнее ЭКГ?
Александр Арутюнов:
Факторы риска важнее ЭКГ, холтеровское мониторирование важнее ЭКГ, если человек боится за нарушения ритма, которые могут быть оценены. Я приведу простой пример. Представьте, что человек хочет найти у себя определенные нарушения ритма предсердного генеза, и у него есть выбор: повесить себе Холтер или снять ЭКГ один раз в год. ЭКГ, снятое один раз в год, позволяет выявить заболевания, связанные с предсердными нарушениями ритма, примерно 0,06%, то есть ценность этого метода достаточно низкая. У холтеровского мониторирования гораздо больше. Будущее за носимыми устройствами, которые сейчас очень популярны, которые позволяют постоянно верифицировать и снимать ЭКГ в онлайн-режиме целый день. За этими устройствами, за системами искусственного интеллекта, анализирующими это ЭКГ, будущее.
Алексей Безымянный:
Если мы говорим об измерении артериального давления?
Александр Арутюнов:
Носимых устройств пока не существует. Любой человек должен измерять свое артериальное давление в зависимости от самочувствия. Если он почувствовал внезапную, странную, непохожую головную боль или субъективное чувство повышения артериального давления (например, распирание глазных яблок), он должен измерить себе давление. Если жалоб нет никаких, то желательно измерять себе артериальное давление в покое дома (не после чая или кофе, не после выкуренной сигареты, если человек курит) домашним тонометром хотя бы один раз в полгода, в год.
Алексей Безымянный:
При повышении изменений липидного профиля нужно ли обязательно делать коронароангиографию?
Александр Арутюнов:
Это может решить только лечащий врач. Высокий уровень липидов, если это долго, может приводить к развитию атеросклероза, но поставить себе диагноз атеросклеротическое поражение чего бы то ни было (мультифокальное, сосудов сердца или головного мозга) не может сам пациент, а может только лечащий врач. Поэтому если человек обнаружил у себя высокие значения холестерина (особенно липопротеидов низкой плотности), он должен немедленно идти к лечащему врачу, чтобы определить тактику: лечить, обследоваться, искать причины или искать проявления. Это будет решать только лечащий врач.
Алексей Безымянный:
Мы поговорили о том, что раз в жизни может быть электрокардиограмма, обязательно динамическое наблюдение артериального давления. Меня интересует ультразвуковая диагностика сердца либо ультразвуковая диагностика сосудов шеи, нужно ли обязательно смотреть комплекс интима-медиа, входит ли это в кардио чек-ап?
Александр Арутюнов:
Если мы говорим о том, что перед нами пациент, у которого высокие уровни липидов, то врач, скорее всего, оценит ему толщину интима-медиа. Комплекс интима-медиа сонных артерий – это быстро, доступно. И сонные артерии являются отражением артериального русла человека. И если там будут обнаружены атеросклеротические бляшки, то будет приниматься то или иное решение по лечению. Точно так же, если человек уже с проявлениями сердечно-сосудистой патологии – это уже не кардио чек-ап, это уже проявление патологии, которая развилась, то тогда врач может назначить и дополнительные методы обследования (компьютерная томография или даже коронарная ангиография), но это будет решать только кардиолог.
Алексей Безымянный:
В любом случае пациент должен оценивать свои факторы риска, прийти к специалисту, пройти одно из или все исследования, о которых мы сегодня говорили, назначенные врачом. 17-18 октября в Санкт-Петербурге состоится большая конференция, организованная Евразийской ассоциацией терапевтов. Что интересного будет на этой конференции? Будут ли какие-то современные новости, новые гайдлайны по рекомендациям?
Александр Арутюнов:
Это будет большая международная конференция, будут разбираться все последние национальные рекомендации – европейские, американские и российские, в том числе, которые вышли сейчас, которые немножко изменили подходы в кардиологии, сделав их еще более жесткими.
Алексей Безымянный:
То есть теперь норма давления – 110?
Александр Арутюнов:
Нет, там, скорее, касается липидного профиля. Но конференция интересна своим инновационным подходом, то есть это не классический симпозиум, а скоростная сессия, когда лектору дается только 5 минут на ответ на конкретно поставленный вопрос. А потом все лекторы выходят в зал и беседуют со слушателями, то есть нет сложности задать вопрос из зала, лектор сам выходит в зал. Это битва экспертов «за и против», где две противоположные точки зрения сталкиваются, и зрители решают, какой эксперт победил. Это фьюче-форум, где будет обсуждаться будущее перспективной медицины на ближайшие 5-10 лет. Я думаю, что многие вопросы, которые мы сегодня обсуждали, там будут затронуты.
Это свободное мнение, это моделируемая сессия, где ведущие эксперты страны и стран СНГ (и Европы в том числе) сидят и дают свободный честный ответ по острым вопросам современной медицины. И это большое количество для молодых специалистов воркшопов и мастер-классов, где есть возможность поучиться работе на новом диагностическом оборудовании. Кстати, будет воркшоп, посвященный модификации образа жизни для снижения массы тела.
Алексей Безымянный:
Можно будет во время одной из сессий снизить свой вес?
Александр Арутюнов:
Да, пообщаться и начать снижение веса, узнать, как это делать, как мотивировать своих пациентов это сделать.
Алексей Безымянный:
Для профессионального сообщества будет ли возможность получить баллы в рамках НМО?
Александр Арутюнов:
Да, конечно, это официальная конференция, которая будет предоставлять подобную возможность.
Алексей Безымянный:
Сколько стоимость?
Александр Арутюнов:
Абсолютно бесплатно для всех специалистов, студентов старших курсов, ординаторов, интернов, врачей, профессоров.
Алексей Безымянный:
Я знаю, что зарубежные спикеры будут принимать участие.
Александр Арутюнов:
Будут представители всех стран СНГ, будут представители Сербии, Словении, Англии, Швеции, Франции.
Алексей Безымянный:
Какая наиболее интересная лично Вам будет сессия?
Александр Арутюнов:
Самое интересное – это инновационные форматы, то есть 3 я бы выделил: это скоростная сессия, это фьюче-форум, это свободное мнение. С практической точки зрения это воркшопы.
Алексей Безымянный:
Где это будет проходить?
Александр Арутюнов:
Санкт-Петербург, конгресс-центр «Московские ворота».
Алексей Безымянный:
Три основных и главных совета.
Александр Арутюнов:
Чек-ап – это очень важно, но если человек не занимается профилактикой своих факторов риска, то эти чек-апы в достаточно молодом возрасте начнут выявлять отклонения, которые потребуют медицинской коррекции. На мой взгляд, принципиально важно: понимая и зная все инструменты, как снизить свой риск, модифицировать свою собственную жизнь так рано, как это возможно, и если даже это получается, или получается менее успешно, или более успешно, неважно, надо стремиться к этому. При этом обязательно проходить чек-апы, о которых мы сегодня говорили (в 18 лет, в 30 лет), для мужчин это чек-апы в 40 лет, и с 45 лет начинается обязательный ежегодный контроль своей сердечно-сосудистой системы, потому что это зона уже повышенного риска.
Алексей Безымянный:
Спасибо большое! Сегодня в программе «Терапевт рекомендует» был профессор Александр Григорьевич Арутюнов. До встречи на радио Mediametrics! Будьте здоровы!