Врожденные пороки развития органов слуха у детей

Газиз Туфатулин:

Добрый день, программа «Беседы о слухе», меня зовут Газиз Туфатулин. Сегодня в гостях у нас Нейля Адельшиновна Милешина – доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения профилактики и коррекции нарушений слуха Российского научно-клинического центра аудиологии и слухопротезирования. Вы очень разносторонний хирург, проводите оперативное лечение всех патологий уха, но объектом нашей беседы будут врожденные пороки развития уха у детей, отсутствие ушных раковин или их деформация, несформированный слуховой проход, неправильное развитие среднего уха. И работая на сурдологическом приеме, складывается ощущение, что таких детей становится с каждым годом все больше и больше. Так ли это и в чем причина таких нарушений?

Нейля Милешина:

Относительно микротии, атрезии, стенозов наружных слуховых проходов, статистика по рождаемости с такой патологией у новорожденных осталась почти прежней, односторонняя патология 1 на 10 тысяч новорожденных, двусторонняя на 20 тысяч новорожденных. Видимо, в силу Вашей квалификационной стабильности, может быть в силу того, что в Центре аудиологии давным-давно занимаются этой проблемой, мы получили много таких больных. И нельзя сказать, что если я каждую неделю консультирую по 2-3 пациента и оперирую еженедельно такого больного, то это очень большое количество таких детей. Нет, просто уже в силу опыта наших коллег на местах к нам отправляют.

Газиз Туфатулин:

Полная атрезия наружного слухового прохода не вызывает никаких проблем с диагностикой, родители и специалисты видят все уже при рождении ребенка, приходят к сурдологу в первые месяцы жизни. А вот неполная атрезия в проксимальном отделе, в костном отделе слухового прохода может быть коварной. И я хорошо помню, как нам говорили в ординатуре: пока не увидишь барабанную перепонку, не успокаивайся. Что Вы посоветуете молодым отоларингологам?

Нейля Милешина:

Посоветую то, что отработано за много лет, что является тяжелой проблемой в дальнейшем, если мы все дружно пропустим стеноз наружного слухового прохода. Поэтому правильно учили, говоря, что нужно убедиться в наличии барабанной перепонки, что вы видите полностью все, пусть рудиментарные, но элементы барабанной перепонки.

На что обратить внимание – маленькая ушная раковина, низко расположенный наружный слуховой проход, имеется вход в наружный слуховой проход и дальше стеноз, если представить, песочные часы. Беда заключается в том, что все равно за областью этого стеноза находится кожа с ее эпидермисом, сальными железами, и есть рудиментарная барабанная перепонка во всех случаях. И через это узкое горлышко слущенный эпидермис, который физиологически заложен, что будет слущиваться и пытаться эвакуироваться самостоятельно, не сможет эвакуироваться через это узкое стенозированное место, как правило, менее 1 миллиметра в диаметре. И тогда формируется сначала холестеатома наружного слухового прохода, а дальше она разрушит среднее ухо с последующими осложнениями.

Что должно кричать о беде? Вдруг появилась отделяемое из этого стенозированного наружного слухового прохода или свищевой ход в околоушной области, как правило, под мочкой или в заушной области, это произошло уже нагноение этой холестеатомы наружного слухового прохода, и эвакуация идет

самостоятельную, но грозит большими осложнениями.

Возраст, в котором нужно обратить внимание обязательно, что нужно сделать. Констатировали стеноз наружного слухового прохода, и к 6 годам должна быть проведена КТ височных костей или в тех случаях, где есть программа МРТ, височной кости с исследованием на холестеатому, для того чтобы исключить эту патологию.

Могу сказать из опыта, 6 лет – это возраст, когда нужно обязательно диагностировать наличие или отсутствие холестеатомы. И на этой неделе, и на прошлой неделе мы соперировали двухлетних детей с абсолютно разрушающей холестеатомой среднего уха.

Газиз Туфатулин:

Диагноз аномалия среднего уха при отоскопии уже не поставишь, нужна компьютерная томография. Но часто при кондуктивной тугоухости неясной этиологии мы получаем от рентгенологов заключение: КТ височных костей без патологии. И лишь немногие специалисты в России способны детально описать эту анатомическую область, увидеть малые аномалии среднего внутреннего уха. Должен ли оториноларинголог хорошо разбираться в результатах этого исследования, уметь его описывать?

Нейля Милешина:

Тот, который является хирургом-отиатром, конечно, должен, и не потому, что наши рентгенологи неквалифицированные специалисты, просто анатомия височной кости крайне сложна, и если это широкого профиля рентгенолог, такого большого внимания, тщательного, как те специалисты, которых мы знаем в Москве, в питерских институтах, близко работающих с отоларингологами, опишут квалифицированно порок развития, остальные различат есть воспалительный процесс или нет в клетках сосцевидного отростка, поставят диагноз мастоидит. Мы получаем одностороннюю атрезию наружного слухового прохода с микротией, и в год этим детям проводится компьютерная томография.

Мы приложили немало усилий, чтобы не назначать детям это исследование в год. Любопытство родительское понятно, а любопытство врачебное не понятно. Этот ребенок не будет реабилитирован с этой стороны хирургическим путем, пока не будет решен вопрос пластики ушной раковины, а это около 10 лет. Что мы все там забыли, если это атрезия наружного слухового прохода? Поэтому при атрезии не стоит.

Газиз Туфатулин:

Неясная кондуктивная тугоухость у ребенка в год-два-три. Вы говорите, что компьютерную томографию принято делать в 6 лет, когда уже не нужен наркоз. У таких детей каков подход в плане диагностики лучевой?

Нейля Милешина:

Мы отличаем атрезию, при которой не надо делать рано компьютерную томографию, дать возможность вырасти височной кости, или мы ведем речь об имеющемся наружном слуховом проходе, но каких-то подозреваемых нами локальных пороках развития среднего уха, внутреннего уха, тогда мы должны провести компьютерную томографию, как только мы это заподозрили, у нас есть на это право. Я врач, мне двухлетка не нравится по степени односторонней тугоухости, и я хочу знать в чем причина. Конечно, буду назначать. Лучше делать это в специализированных центрах, на сегодняшний день ответ будет таким.

Газиз Туфатулин:

Как помочь ребенку с микротией, атрезией? Сегодня кохлеарная имплантация, операция на внутреннем ухе стала в нашей стране уже рутиной, выполняются даже операции по стволомозговой имплантации, это вообще высший пилотаж в оториноларингологии, в нейрохирургии, повсеместно выполняются сложные типы тимпанопластики с хорошими результатами. Но почему так сложно восстановить ребенку отверстие в ухе так, чтобы оно не зарастало? Не парадокс ли это?

Нейля Милешина:

Большого парадокса к этом нет. Связано это с двумя состояниями самого хирурга. Отиатрическая школа, которую мы все прошли от студенческой скамьи до сегодняшнего дня, не является школой пластического хирурга, в связи с чем взятие адекватного кожного трансплантата беспокоит хирурга, который пришел в эту операционную, и поэтому он сложит свой личный опыт через 10 лет, что не надо бояться брать настоящий кожный трансплантат достаточной величины, полностью укрыть все стенки сформированного наружного слухового прохода, и у вас не будет рестеноза, это самая первая причина, мы о ней говорим, говорят наши иностранные коллеги много лет.

Газиз Туфатулин:

Какие существуют методы прогнозирования эффективности таких операций по каналопластике?

Нейля Милешина:

На сегодняшний день существуют несколько балльных таблиц, по которым мы отбираем кандидата на каналопластику. Будет ли это стеноз, мы смотрим по факту наличия холестеатомы и вмешиваемся, как только обнаружили. Если это атрезия, то мы должны посмотреть, будет какая-то перспектива вообще в слухоулучшающем эффекте или нет.

Есть балльная таблица, которая предложена мною, есть таблица, предложенная профессором Хасаном Диабом, и если хирург придерживается этой системы, то тогда он обращает внимание на несколько очень важных моментов. Если есть атрезия, нужно понять, можем ли мы ее преодолеть чисто физически, достаточный ли объем сосцевидного отростка, почему и не надо стартовать рано, еще растет этот сосцевидный отросток, и имеется ли потенциал по слуховым косточкам. Очевидно, что молоточек всегда будет рудиментарно развит вместе с телом и наковальней, а дальше наковально-стременное сочленение, подножная пластинка, состояние околоовального и круглого окна и прохождение канала лицевого нерва. Вот на это обращаем внимание, и по тому, сколько мы дали баллов, получаем перспективу безопасности операции. Стартовать при нормальной ушной раковине можно в 6-8 лет, как только сосцевидный отросток набрал свою массу, при микротии лучше чуть задержаться, и я объясняла, что нужно сначала решить вопросы пластики ушной раковины, и дальше можно стартовать. А если имеется двусторонняя и односторонняя атрезия наружного слухового прохода и перед нами младенец, мы должны решить вопрос о слухопротезировании, на сегодняшний день они есть, это аппараты костного звукопроведения.

Газиз Туфатулин:

Я хочу затронуть одну очень острую тему: известные зарубежные клиники хирургов, которые устраивают яркие презентации своей клиники, приглашают к себе на каналопластику, восстановление ушной раковины детей раннего возраста, начиная с года, и обещают 90 процентов успеха. Операции стоят очень больших денег, родители продают квартиры, машины, едут с большой надеждой, а результаты мы видим самые разные. Есть ли какая-то уникальность этих методик и что Вы обычно говорите родителям, которые задумываются о таких операциях в раннем возрасте?

Нейля Милешина:

Не только про тот центр, о котором Вы говорите, а в целом. У ребенка с односторонней микротией нет физиологических проблем, речь у него будет развиваться, второе ухо здоровое, он будет хорошо социально адаптирован, нужно правильно его посадить в дальнейшем в школе, потому что почему-то сажают на первую парту, что совершенно не разумно. Нужно скрыть неслышащее ухо максимально, далеко от учителя, и чтобы весь класс был со стороны слышащего уха. Получается правая сторона у стены, и он с соседом может пошептаться на здоровой левой стороне, и учителя, ходящего по рядам, тоже всегда будет слышать. На первой парте он теряет такую возможность.

В отношении тех, кто приходит на консультацию, я стараюсь рассказать то, что я могу сделать относительно слухового прохода и пластики ушной раковины традиционно с реберным хрящом или каркасом внутри из перфорированного силикона, всегда рекомендую посетить наших коллег пластических хирургов, тем более в случае, когда мы решили, что нет перспективы в наружном слуховом проходе, эти специалисты есть в Москве, отоларингологов из другого московского института, которые занимаются этой проблемой, но использует медпор для проведения операции, делают эти операции одномоментно. Возражаю только против раннего вмешательства, потому что растет сосцевидный отросток.

И если ребенку с двусторонней патологией ушной раковины можно сделать той величины, которую вы создадите, трехлетнему ребенку сделать ушную раковину с одной стороны той величины, которая реально возможна, он не может носить на себе ушную раковину 9 см высотой, должна быть адекватность этого действия, и мы же хотим косметический результат получить, поэтому лучше с односторонней патологией подождать. Объясняется это тем, что ухо растет всю жизнь, и средний возраст, когда ребенок себя хорошо воспринимает и понимает, что что-то в нем не так, начинается с 9 лет, и в этом возрасте при односторонней патологии нужно решать эти вопросы, возможностей много. Можно носить и эктопротез.

Относительно стоимости, в Москве есть институт, который занимается этой проблемой, одномоментной каналопластикой и пластикой ушной раковины с медпором. Беда в том, что это делается всегда хирургами. И я хороший хирург, и специалисты всех клиник тоже хорошие хирурги, и все равно мы не скажем, что в 100 процентах сделаем хорошо, все равно у кого-то из пациентов не совсем так пошел процесс заживления, как мы рассчитывали, синтетические материалы опасны экструзиями, незаращение слухового прохода затем сопровождается хроническим отитом. Примеры в том числе из благополучного центра, который у всех на слуху, мы тоже сейчас будем решать, как исправлять эту ситуацию ребенку, который к нам обратился за такой помощью после тех, о ком Вы говорите.

Газиз Туфатулин:

Насколько критичен послеоперационный туалет слухового прохода, удаление эпидермиса в плане рисков рестенозирования?

Нейля Милешина:

Если сделана правильная пластика кожным трансплантатом и закрыты все стенки сформированного костного наружного слухового прохода с использованием в том числе и височной фасции в виде геомембраны, у вас не должно быть рестеноза. И рестеноз – это в первую очередь неадекватная

пластика, была произведена ошибка, и ее дальше надо исправлять хирургическим путем, опять сделать пластику с адекватным количеством кожного трансплантата.

Газиз Туфатулин:

Вы упоминали о методиках восстановления ушных раковин. Какие материалы существуют, какие операционные техники и какие из них наиболее качественные, надежные?

Нейля Милешина:

На сегодняшний день существует три направления. Первое, которому много десятилетий, пришло из прекрасной пластики ушных раковин с использованием реберного хряща, сначала Танзером-Брентом, затем был подхвачен европейскими школами немецких хирургов, и реализовано у нас в хорошем качественном результате и в нашей клинике, и в еще одной московской клинике. Результат стабилен, надежен, используют только хрящ самого пациента, и нюансы, которые могут здесь быть, только в том, если вы использовали для каркаса будущей ушной раковины жесткую структуру, такую как хрящ, то у вас не получится сгибаемой ушной раковины, но косметический эффект стабилен.

Мы в России более свободны в предложении пациенту тех или иных техник, менее свободны европейские и американские наши коллеги, поэтому у них это покрывается страховкой, а вот все остальное страховкой не покрывается из других материалов, которые используются, это медпор или перфорированный силикон. Перфорированный силикон дает хорошие результаты, особенно советую его применять как внутренний каркас для ушной раковины, если не идете на технику каналопластики, например, не показано, и ухо будет компенсировано слуховым аппаратом костного звукопроведения, имплантированного на кости свода черепа.

В этом же направлении медпор, потому что сегодня известно только два синтетических материала, которые может применить владеющий техникой хирург, выполнить хорошую ушную раковину, главное сохранить питание поверхностной височной фасции и тем самым питание для последующих кожных трансплантатов, ушко будет несгибаемым, но с хорошими контурами.

Прелесть синтетических материалов в том, что эти контуры никуда не денутся, если не произошло травмы сформированной ушной раковины и экструзии синтетического материала. Нюанс аутохряща в том, что этот хрящ никогда не был хрящем ушной раковины, кожные трансплантаты никогда здесь не жили, и мы знаем 5 процентов пациентов, которые будут бороться сами против себя, и тогда та прекрасная картинка, которую мы получили в операционной, потихонечку будет меняться, произойдет частичный лизис хряща, может быть это будет менее красиво, но легко корригируется, что в этой технике и технологии подкупает.

Третий вид – эктопротезы. Можно замком магнитным, можно замком на опорах, как, например, имплантированные зубы, устанавливается абсолютно симметричная второй здоровой стороне ушная раковина, они определенным образом сменяются, и эта технология в России есть более 10 лет. Пожалуй, это те существующие реалии, которые помогают получить хороший косметический результат.

Газиз Туфатулин:

Давайте подытожим тему аномалий наружного уха. С какого возраста делать операции, когда носить костные слуховые аппараты, когда и кому их имплантировать? Расскажите о современном подходе в реабилитации таких детей.

Нейля Милешина:

Мы в свое время публиковали алгоритм действий с таким пациентом. Если мы говорим сейчас для оториноларингологическую аудиторию, то советуем обратиться в наше руководство, выпущенное еще с 2005 года, в котором я описывая главу 37 по этой патологии, вношу те современные изменения, которые актуальны на сегодняшний день, последнее издание на днях выходит, поэтому наши коллеги могут этим воспользоваться.

Алгоритм следующий. Мы получили ребенка с двусторонней атрезией и микротией наружных слуховых проходов. Мы у этого ребенка определяем костное и воздушное звукопроведение по регистрации КСВП и определяем какой вид мощности костного слухового аппарата мы ему будем рекомендовать, по факту обнаружения оформление инвалидности и получение этого аппарата костного звукопроведения. В 5-6 лет мы будем решать, перспектива в слуховом проходе дальше есть? Нет, тогда мы имплантируем опору и переводим ребенка от необходимости носить на мягком ободке на более комфортное ношение слухового аппарата на кости свода черепа. В 6 лет посмотрели, что есть перспектива в слуховом проходе. Мы пока продолжим слуховой аппарат носить по желанию родителей на бандаже либо на арке, либо, если они не возражают, также установим для кости свода черепа и будем решать вопрос, как мы будем делать пластику ушных раковин. Ее можно начать при двусторонней патологии не в 10-12 лет, а раньше, если это синтетические материалы, и тогда решать вопрос, как проводить одномоментно каналопластику. Если это будет реберный хрящ, то придется ждать до 10 лет, это связано не с тем, что мы не сделаем ушную раковину, а с тем, что нужен достаточный размер хряща, надо вырастить пациента с достаточным размером грудной клетки. Это при двусторонней патологии.

При односторонней патологии нужно определиться, что вторая здоровая внешняя сторона точно здорова, мы зарегистрировали в роддоме отоакустическую эмиссию, подтверждаем в дальнейшем методами импедансометрии. Ребенок развивается, но для того чтобы у него была функция двустороннего пространственного слуха, мы должны его слухопротезировать, не только должны, хотели бы его слухопротезировать на пораженной стороне, для того чтобы хорошо развивалась центральная нервная система с правильным представительством этого локализационного центра. Поэтому если есть возможность, мы советуем носить аппарат костного звукопроведения на стороне поражения и не упускать эту возможность, начинать не в 10 лет, а уже к 4 годам функция эта складывается, дальше она складывается хуже, чтобы уже звукопротезирование было.

Опять 5-6 лет, односторонняя патология, решаем вопрос, есть потенциал каналопластики, нет потенциала, тогда мы решаем вопрос протезирования с переносом в имплантированную систему либо мы продолжаем ждать. При односторонней патологии тем более рекомендую подождать из ситуации, что вторая ушная раковина будет все время расти, поэтому лучше сделать размер ушной раковины к критичному возрасту нашего пациента, это несколько нервные тинэйджеры, молодые девушки 18 лет, которым хочется быть максимально красивыми, и любые следы проведенных операций нежелательны.

В этом плане лишний раз призываю наших коллег подумать, если нет потенциала к слуховому проходу, бороться только за слуховой проход при односторонней патологии не надо, это скомпенсируется слуховым аппаратом, но всякий взятый трансплантат – это оставленный след, например, на девушке 18 лет, но у нее же есть возможность не делать пластику из реберного хряща, пойти по синтетическому каркасу, тогда у нее нет послеоперационного рубца на грудной клетке, что для нее может быть жизненно важно. Тем самым мы одностороннюю тугоухость реабилитировали.

Если мы говорим о стенозе, рекомендуем обязательно сделать КТ в 6 лет и убедиться, если еще и МРТ, тоже хорошо, если нет холестеатомы, продолжаем ждать, есть холестеатома – несмотря на отсутствие ушной раковины по факту обнаружения будем делать каналопластику. Опыт сегодняшнего дня говорит о том, что у ряда пациентов будет холестеатома со стенозом и в более ранние сроки, поэтому если вдруг появилось отделяемое или свищ, срочно делаем КТ и определяемся с объемом срочного вмешательства.

К сожалению, дети синдромальные, 15 процентов наследственных состояний, и это будет синдром Гольденхара, синдром Тричера-Коллинза, кричащий синдром, о чем надо не забыть нашим коллегам. Если вы видите у пациента с односторонней микротией, атрезией, стенозом кривошею, пожалуйста, сделайте ему прежде всего рентген шеи, там аномальное сочетанное развитие шейных и грудных позвонков, потому что этот пациент случайно может быть вами пропущен и получит тяжелую травму, потому что у них есть ограничения на физические нагрузки, а ему делают массаж шеи. И второй специалист, который нам здесь будет нужен, это челюстно-лицевой хирург, потому что может быть выраженное отставание симметрии развития лица на стороне поражения, и тогда у них есть технологии, которые помогут скомпенсировать этот косметический недостаток.

Газиз Туфатулин:

Что касается последовательности, у ребенка микротия, стеноз или полная атрезия слухового прохода. Сначала производится коррекция ушной раковины и вторым этапом каналопластика или же наоборот?

Нейля Милешина:

При отсутствии других показаний к срочному вмешательству мы первым этапом решаем вопрос как будет выполнена пластика будущей ушной раковины, потому что не допускается ни одного разреза в этой области, потому что вся околоушная область, в том числе и часть элементов кожного рудимента будут использованы как будущая передняя поверхность ушной раковины. Не решен этот вопрос – пока дальше не движемся, потому что компенсация по слуху есть, аппараты костного звукопроведения хоть при односторонней, хоть при двусторонней патологии.

Газиз Туфатулин:

Если говорить о хирургии врожденных пороков развития среднего уха, когда можно начинать эти операции?

Нейля Милешина:

Мы сейчас ведем речь о локальных пороках. Есть слуховой проход, есть барабанная перепонка, а дальше мы констатируем по данным компьютерной томографии, что имеется локальный порок развития наковальни, наковально-стременного смещения, стремени. Зависит от выраженности порока. Например, если мы будем вести речь о том, что придется сделать фенестрацию подножной пластинки, стапедопластику того или иного вида, то мы должны это вмешательство отложить на более старший возраст ребенка. Он должен ходить, как хрустальная ваза в течение 6 месяцев, исключаются физические нагрузки, бег, прыжок, неаккуратности в собственном поведении, малыш 4-6 лет может себя не проконтролировать, контроль начнется с 10-12 лет. Если это односторонняя патология, мы никуда не опаздываем. Если это двусторонняя патология, мы можем обсудить с родителями соперировать одно ухо в 8-9 лет, второе ухо пока

отложить. Во-первых, это общепринято, нужно убедиться, что одностороннее вмешательство принесло результат, что результат стабилен, и только через год переходить на вторую сторону. Поэтому в среднем получается этот возраст.

Если более мягкая патология слуховых косточек, можете раньше, если не нужно вмешиваться на подножные пластинки, допустим, частичным протезом заменить цепь слуховых косточек – пожалуйста, мы же это делаем при сонирующих вмешательствах практически любого возраста, если есть к этому показания, и вы также локальный порог компенсируете по факту обнаружения. Большого послеоперационного ухода не будет, это будет интраканальное вмешательство, несколько дней постельного режима в стационаре и достаточно свободная жизнь потом.

Газиз Туфатулин:

Есть ли аномалии среднего уха, при которых хирургическая коррекция не будет эффективной?

Нейля Милешина:

Есть, и это связано по-прежнему со стенозом овального окна, степенью недоразвитости стремени, и так как стремя подножной пластинки больше относится к внутреннему уху, то опыт и наших, и мировых звезд говорит о том, что это будет малоэффективная операция, как и дополнительная фенестрация. Нужно понимать, что цель не должна превышать средства, которыми мы туда вмешиваемся, потому что есть опасность получения полной глухоты.

Газиз Туфатулин:

Как оцениваются показания к оперативному лечению при сочетанных аномалиях среднего и внутреннего уха?

Нейля Милешина:

Относительно среднего и внутреннего уха мы должны посмотреть, что мы можем сделать. Имеется некоторый костно-воздушный интервал – это смешанная тугоухость, а не чистая глухота, требующая кохлеарную имплантацию. Имеются аномалии внутренняя уха, они тоже известные, у них определенный потенциал быть реабилитированными кохлеарным имплантом и не быть реабилитированными в силу ряда особенностей стартовых строений внутреннего уха. Мы обсуждаем то, что мы можем исправить. Поэтому вы должны посмотреть, что превалирует. Если превалирует все-таки костная проблема, которую вы можете решить хирургическим путем, и пациент с четвертой степенью тугоухости, вы переведете его в разбирающего разговорную речь на расстоянии 2 метров, то есть дадите ему при односторонней патологии социальный слух, то тогда можно пойти по пути коррекции патологии среднего уха, она будет перспективной. Если пороги костного звукопроведения высоки и цель в 22 децибела на низких частотах не является реализованной, то тогда лучше идти на кохлеарную имплантацию.

Газиз Туфатулин:

Я хотел бы коснуться темы имплантируемых слуховых аппаратов костного звукопроведения. На сегодняшний день доступны две технологии, это чрескожная опора и полностью имплантируемый вибратор, внутренняя часть. Ваше отношение к этим технологиям с точки зрения хирурга и послеоперационного ухода за такими пациентами?

Нейля Милешина:

Я бы призывала всех коллег понимать, что каждый метод чем-то хорош, а чем-то плох. Наиболее распространенная технология, существующая десятилетиями, это чрескожная установка опоры, которая требует в последующем ухода. Ставя эти опоры много лет с соблюдением правил хирургической установки, ухода за пациентом, мы не потеряли этих опор, и все пациенты ими пользуются. Нюансы были, только если это остеопорозная кость стартово, и они реализовались сразу в послеоперационном периоде, я знаю точно два таких случая, когда они были, но и в операционной, честно говоря, сомневалась.

Чрескожные опоры должны быть иметь достаточную основу толщины височной кости. Но мы обсуждали ранее, что к 5 годам она складывается, и в 5 лет можно обсуждать этот вопрос, а не у двухлетки идти по пути установки чрескожной опоры на кости свода черепа. Технологии почти все являются магнитным замком, но в той или иной степени погружаемые. Одна из технологий имела очень большую погружаемую часть, но на сегодняшний день производитель ее несколько уменьшил, и все равно это будет прерогатива взрослых.

Технологии с погружением магнита меньшей величины возможны у других производителей, и нужно только решить, что этому пациенту полезно. Можно это делать уже в 3 года, если имеется в последующем у этого же производителя достаточный речевой процессор и не ошиблись ли вы в костном звукопроведении, потому что ребенок будет носить речевой процессор, а реабилитации не будет, потому что нет добора костного порога, который повышен у данного пациента, то есть нужен более мощный речевой процессор.

Второе – у ребенка есть неврологические проблемы или нет, это МРТ в динамике, поэтому может быть вы подождете пока опору устанавливать, пусть он подрастет, у него есть компенсация на бандаже или на арке, а потом вы установите, когда будете уверены, что невропатолог каждые два месяца или каждые полгода не будет ему назначать исследование МРТ, потому что с установленным магнитом появляются проблемы, не больше 1,5 Тесла, и он дает значительную тень самого исследования, что, конечно же, не нравится невропатологам и рентгенологам.

Газиз Туфатулин:

Следующий вопрос по поводу имплантов среднего уха. Идея красивая, она мне очень нравится, и даже рекомендовано части пациентам с сенсоневральной тугоухостью. Внешний слуховой проход свободен, механическое усилие идет непосредственно со стремени на наковальню, пациенты с отосклерозом, хроническими отитами. Но эта технология не так распространена, как хотелось бы, я таких пациентов не видел вообще. В чем причина, какие ограничения в этой технологии могут существовать?

Нейля Милешина:

Я думаю, что были превышены показания к этому методу. На сегодняшний день у него получилось меньшее количество показаний к применению, нежели стартово нам казалось. Одна из причин – это отхождение редуктора от мембраны круглого окна и рубцовые процессы ни в одной части нашего тела никто не отменял. Поэтому пациенты с этими показаниями отошли в сторону. Мы проводили операции нашему пациенту с синдромом Тричера-Коллинза с высокой степенью тугоухости, и хорошо до сих пор пациент компенсирован, а у пациента с другими нюансами не компенсирован, поэтому метод был хорош, но имел более узкие показания.

Газиз Туфатулин:

Вопрос, который интересует многих начинающих оториноларингологов, и меня в том числе – репаративные возможности барабанной перепонки, технология шунтирования барабанной полости и вопросы интратимпанального введения лекарственных средств, которые активно обсуждаются и при лечении острой сенсоневральной тугоухости, и при лечении болезни Меньера. Насколько высока вероятность стойкой перфорации после таких вмешательств, потому что при таких операциях изначально барабанная перепонка сохраняет свою целостность, и мы создаем некую стому, отверстие и боимся, не останется ли перфорация навсегда.

Нейля Милешина:

Должны быть показания к проведению данного вмешательства. Если вы показания превысили, то получите осложнения в отдаленном периоде. Если показания не превышены, вы в дамках. Экссудативный средний отит является показанием к шунтированию, и пользуясь случаем, ко всем коллегам обращаюсь – не надо удалять установленную вентиляционную трубку на второй месяц после установки у ребенка. Он заболел очередной острой респираторной вирусной инфекцией, рецидив заболевания наступил, и ваши действия дискредитируют метод. Трубка экструдируется самостоятельно на эффекте выраженной регенерации и репарации как слизистой, так и эпидермального слоя барабанной перепонки, не восстанавливается только фиброзный слой. Поэтому так устроена Богом наша барабанная перепонка, что она вытолкнет инородное тело, но за 8-12 месяцев, и они будут достаточны вам для восстановления функции слуховой трубы, если вы будете этим заниматься, а не просто установили вентиляционную трубку младенцу 3 лет и говорите, теперь все хорошо. Ничего хорошего нет, решите вопросы санации верхних дыхательных путей, тогда можете прогнозировать, что будет все хорошо.

Очень редко остаются перфорации после тимпаностомических трубок, установленных по показаниям, единица или две, и не торопитесь этот дефект закрывать, вы должны убедиться в восстановленной функции слуховой трубы. Собственно, что страшного, вы стомы делали, вот у вас есть перфорация, вы сберегли слизистую среднего уха, вы бережете слух. Не торопитесь, успеем закрыть эту перфорацию. Никакой беды от мезотимпанита, сложившегося после тимпаностомы, не случится, это не эпитимпанит.

Второй совет коллегам – ставьте вентиляционную трубку в передний нижний квадрант, почти умоляю, потому что поставленная в задний нижний квадрант – это максимально притягивающее место к промонториуму. И вы получите некий ретракционной карман и адгезивный процесс. Поэтому все нужно делать правильно.

Газиз Туфатулин:

И в конце передачи небольшой блиц-опрос. Что является для Вас наивысшим счастьем в профессиональном плане?

Нейля Милешина:

Хорошо проведенная операция, все равно я каждый раз не столько волнуюсь, сколько желаю этого и прикладываю все усилия.

Газиз Туфатулин:

Без каких личностных качеств не стоит приходить в хирургию?

Нейля Милешина:

Нужно доводить все до конца.

Газиз Туфатулин:

Какой совет Ваших учителей запомнился на всю жизнь?

Нейля Милешина:

Быть айсбергом.

Газиз Туфатулин:

Какой главный совет Вы даете своим ученикам?

Нейля Милешина:

Если пишут научную работу, по-прежнему быть айсбергом, и второй совет, тоже мой принцип – не проси, не жди, делай все сам.

Газиз Туфатулин:

Это была профессор медицины Нейля Милешина. Всего доброго.