Ботулотоксин, или Тест на хорошего невролога

Андрей Реутов:

Добрый вечер, дорогие друзья, пришло время для очередного нашего эфира на канале Медиадоктор. Сегодня мы будем обсуждать ботулотоксин, который у всех на слуху, то, что в народе называют ботоксом. И решили назвать наш эфир «Ботулотоксин, или Тест на хорошего невролога». Встречаем в очередной раз прекрасного специалиста, кандидата медицинских наук, доктора Аникину Марину, которая согласилась рассказать, какая же связь между ботулотоксином и врачом. Начнем с азов, в самом слове ботулотоксин содержится «токсин», яд, исходно открыт, как колбасный яд, были такие разработки во время войны с целью травить врагов, и пациентам сложно решиться на такую процедуру, как инъекции заведомо ядовитого препарата. Так ли это на самом деле?

Марина Аникина:

Историческая часть верна, это яд, который был в колбасах, консервах, то, что связано с бактерией. Потом токсин из бактерии выделили, и тот препарат, который мы имеем в своей практике, не токсичен для нервной системы, для организма в целом в той дозе, в которой мы ее используем, потому что это настолько крошечные нанодозы, что для того чтобы получить токсический эффект, самую огромную дозу, которую мы вводим, надо умножить на 20 или 30, чтобы получить системные эффекты. Но это не просто молекула, которая безопасна и очень полезна, поэтому определенная осторожность в применении этого препарата должна быть, но больше осторожность на уровне суждения, то есть изначального сценария, как специалист будет применять, при каких заболеваниях, у каких пациентов, учитывается и возраст, и объем мышцы, в которую вводится, и многие другие факторы.

Андрей Реутов:

Во времена войны, когда шла активная пропаганда с использованием поражающей силы, были такие данные, что 1 грамма достаточно, чтобы отравить миллион человек. Это один из сильнодействующих, биологически активных ядов. Я слышал такую версию, что сейчас не модно называть ботулотоксин именно токсином, а многие специалисты рекомендуют придерживаться такой формулировки, как ботулинопротеин, чтобы на слух мягче ложилось для наших пациентов. Как Вы считаете?

Марина Аникина:

Использование всякого рода эвфемизмов достаточно часто в медицине, для того чтобы не стигматизировать заболевание либо методики лечения. Все зависит от интеллектуального уровня пациента. Пациент, который выбирает и соглашается с доктором, когда они рассматривают ту или иную терапию, немножко, но почитает, узнает про эту терапию, и даже если мы назовем это протеином или еще как-то, все равно он откроет инструкцию, прочитает, что это токсин, выделенный из бактерии, специальным образом обработанный, поэтому не думаю, что это нужно.

Андрей Реутов:

Несколько лет назад у нас в студии уже был невролог, который активно занимается ботулинотерапией, и благодаря ему наши зрители узнали, что ботулотоксин используется не только в косметологии, для того чтобы убрать возрастные морщины, но и активно используется в лечебных целях у пациентов с детским церебральным параличом, в лечении многих других заболеваний, которые сопровождаются спастическими проявлениями. Давайте еще раз тезисно обсудим, в каких областях медицины используется в настоящее время ботулинотерапия.

Марина Аникина:

Ядро использования – это косметология и неврология, то есть эстетическая часть, и по неврологии сейчас обширные применения. Очень активно применяется ботулотоксин не только для коррекции мышечного тонуса после инсульта, при рассеянном склерозе, после травм, при детском церебральном параличе, это для нас уже базовые области. Сейчас активно применяем для лечения боли, мигрени и в том числе для лечения других видов хронической боли, а также для лечения ассоциированных с хронической болью нарушений микроциркуляции, это самое последнее слово в применении ботулинотерапии. Лечение дистонии, насильственный поворот, это может быть шея, рука или нога, туловище, всякие дистонии, связанные с голосом, это уже более специфично. Есть та часть, которую делает невролог, та часть, которая уходит больше в другую специальность, но невролог может принимать коллегиальное решение в назначении, расчете схемы и так далее.

Для меня потрясающее – это лицо, реабилитации неврита лицевого нерва, здесь все шокированы. Часто врачи, которые не работают с ботулотоксином, сами пациенты, когда мы говорим, что будем колоть в здоровую сторону, думают: «Господи, еще и здоровая сторона будет слабой». Смысл в нормализации тонуса между двумя сторонами, я все время привожу пример – попробуйте побороться на руках, пусть за здоровую сторону большой дядька работает, а за пораженную – маленький мальчик. Как вы думаете, кто победит? Но иногда очевидные вещи надо подсказывать такими сюжетными картинками, это очень помогает.

Слезотечение, слюнотечение, часто для болезни Паркинсона используется либо при операциях на слюнных железах, для того чтобы просто зарастало это место, потому что слюна – это фермент, и если она попадает в раневую поверхность, то могут образоваться свищи. В урологии, в проктологии, для лечения хронической тазовой боли, это уже больше гинекология, для лечения косоглазия, первым применил в медицине доктор Алан Скотт. Для реабилитации дыхательной достаточности у пациентов с ИВЛ, потому что у них спазм диафрагмы, нет полной экскурсии легких, здесь уже невролог не колет, он рассчитывает дозы, и это колется эндоскопически. Для стоматологических процедур, клачинг – это стискивание челюсти, бруксизм – когда еще и челюсти друг об друга трутся, стираются зубы, вылетают пломбы, ломаются мосты, поэтому здесь тоже надо делать.

Андрей Реутов:

Много лет назад у меня был бруксизм, я это заметил во время длительного нахождения за рулем, ехал несколько тысяч километров, вернулся и понял, что не могу расслабить эти мышцы. У меня появились очень неприятные ощущения, все это переросло в хронический процесс, и тогда я обратился к грамотным неврологам, которые предложили мне такую процедуру. Я только сейчас понял, что после однократной инъекции напрочь забыл об этой проблеме. И еще я вспомнил, что исходно была офтальмологическая процедура, разрабатывались некие уколы красоты, где была минимальная дозировка ботулотоксина, тогда был первый бум, когда стали обкалывать зону глаз и заметили чудодейственное воздействие. Каков механизм действия ботулотоксина, для чего мы в организм здоровому человеку вводим яд? При спастике расслабляем мышцы, а в остальных случаях?

Марина Аникина:

Это тоже процесс регуляции мышечного тонуса, здесь могут быть совершенно разные показания, это может быть эмоциональное перенапряжение, Вы привели очень хороший пример, в ответ на чрезмерное напряжение, на пиковую нагрузку возникает спазм. Этот спазм один раз возник в сценарии, где его не было, а второй раз он уже себе прописывает этот сценарий – второй, третий, четвертый, пятый, нормой становится то, когда есть спазм, а когда спазма нет, получается не норма, и организм пытается воссоздать новую норму. Так же косоглазие, это определенный тонус мышц, который удерживает глаз в определенном положении, и у них прописанная новая норма, в результате которой мы имеем косоглазие.

Хронический болевой синдром тоже имеет определенные сценарии. Если острая боль, мы знаем ее определенные временные вехи, 3-5 дней до пика, потом все проходит, и иногда организму надо не мешать. Сейчас новые протоколы лечения острой травматической боли направлены на то, чтобы даже не давать НПВС, уже доказано, что это тормозит регенерацию тканей при острой травме, но не при хронической. При хронической вы как будто заходите в другой мир, искаженный, нервная система изменена, количество волокон изменено, количество рецепторов изменено, она вся преобразилась, сосудистая система, микроциркуляция тоже преобразились, иммунная система преобразилась, и здесь нужны более радикальные методы, которые помогают, в частности область применения ботулотоксина в качестве обезболивающего препарата для длительной коррекции хронического болевого синдрома. Поэтому так популярно стало лечить мигрень, в том числе как профилактику, применяя ботулотоксин.

Андрей Реутов:

Применяют ботулотоксин уже лет 30.

Марина Аникина:

В России 1994 год был годом первого применения, первый препарат, который к нам пришел, это был ботокс, поэтому все токсины в последующем называют ботоксом, они могут быть уже другими. Российские токсины прекрасны, отлично работают, с 2013 года зарегистрирован Релатокс, он сначала пришел из косметологии, как все токсины, потому что пациентов косметолога не пугает, что им вводят токсин, потому что у них приятный эффект, пациенты косметолога приходят за еще большей радостью, а пациенты невролога часто говорят: «Сделайте, чтобы было нормально, как было», – и доза гораздо больше, объем вмешательства и сложность инъекции, экономическая составляющая у неврологических пациентов или в другой сфере медицины, не косметологии, гораздо основательнее.

Андрей Реутов:

Нужны роскошные знания анатомии, неврологии, четко определенные показания кому делать, кому нет. С точки зрения технического аспекта нужен ли контроль введения? Мы, нейрохирурги, оперируем под системой навигации, несмотря на то, что досконально знаем анатомию мозга, мы все-таки перестраховываемся, иногда пользуемся навигацией, чтобы точно знать нашу точку цели. Вы пользуетесь какими-то дополнительными методами, как это все происходит?

Марина Аникина:

При некоторых процедурах есть контроль введения, при некоторых он просто невозможен. Работая с дистонией лица, должен быть грандиозный опыт, казалось бы, не нужно никаких методов наведения, вот лицо, все мышцы на поверхности, но цена ошибки – эстетика, и твой пациент будет не рад: «Вы лечили мне боль, а теперь у меня другая боль, душевная, из-за того, что я вот так должен ходить».

Плюс в том, что это временная история, и она должна возобновляться, токсин работает от 2 до 4 месяцев, поэтому раз в 3 месяца процедура обновляется. За это время нервная система перестраивается, это не просто косметический эффект, что не будет что-то дергаться или болеть, это действительно окно возможностей для регенерации и окно возможностей для пластичности нервной системы, очень крутая история, ни у одного препарата нет такой возможности. Поэтому стоит того и стоит наших усилий, как инъекторов, для того чтобы эту методику изучать и постоянно совершенствоваться. Но в большинстве случаев есть ультразвуковая навигация, миографическая навигация и контроль, а бывает, нужно применять две сразу, когда спастичность была достаточно долго, мышцы перерождаются, у нас есть под УЗИ косвенные признаки перерождения, более плотная структура, туда уколешь, а не будет эффекта релаксации ткани, и нужно будет найти с помощью миографа живую мышцу в тонусе, чтобы туда уколоть.

Мои коллеги даже удивляются, говорят – почему вы начинаете обучать с ботулинотерапии при спастичности? Потому что это база, после нее вы можете пойти в любую сторону, у вас будут методы навигации, очень хорошие навыки просчета протокола и визуальной оценки пациента, это очень важно, то есть посмотреть, как пациент движется, как он сидит, как он встает, какие есть затруднения при моторике, и рассчитать те паттерны, которые нужно будет колоть, потому что мы не просто так колем. И ни один метод навигации не даст тебе ответ, правильно ли ты рассчитал паттерн, это архитектура движений.

Андрей Реутов:

Продолжительность действия препарата тоже может варьироваться. От чего это зависит, из-за того, что препарат отечественный либо японский, либо это особенности организма, либо расчет дозировки, либо когда идешь к косметологу, тебе говорят, что после укола красоты нельзя ходить в баньку, пить алкоголь, спать лицом вниз? От чего зависит продолжительность эффекта?

Марина Аникина:

Есть внутренняя причина – это состояние иммунной системы, как быстро она начинает избавляться от всего чужеродного. Вторая внутренняя причина – это та степень, с которой весь организм хочет вернуться к изначальному состоянию, перебороть эффект токсина. И здесь большую роль играют эмоции: если человек в стрессе, в депрессии, если человек в нарушении сна, почему комплексы, где надо колоть ботулотоксин для реабилитации, часто дополняются препаратами, которые стабилизируют нервную систему. Я надеюсь, что нас слушают врачи, которые работают в неотложных отделениях, – чем выше активность нервной системы, тем выше защитные механизмы, и спастика – это защитный механизм. Спастика появляется, когда нет силы для движения, и нервная система думает: если у нас рука будет болтаться, она рано или поздно обо что-то ударится, надо ее скрутить, уменьшить ее объем, занимаемый в пространстве, прижать, и тогда она будет более сохранна. Часто происходит так, что есть небольшая спастичность, человека врачи ЛФК приглашают начать заниматься, и врач ЛФК вместе с пациентом говорит: «Как только мы начали, спастичность увеличилась». Пациент при этом замирает: «Не надо мне большую спастичность, я не хочу». Врачи ЛФК или методисты, часто это средний медицинский персонал, приходят к неврологу и говорят: «Надо что-то делать, чтобы мы имели возможность». Не все неврологи колют и не все должны колоть, но знать место применения отдельной методики надо, чтобы не испортить пациенту жизнь. На десятый день после инсульта оценивается необходимость ботулинотерапии, не после выписки, не на 28-й день, не спустя 3 месяца, когда уже будет махровая спастика, а когда еще нормальный сценарий, где рука движется, а когда рука прижата, не движется, вы сначала должны перебороть этот сценарий, а потом уже пытаться восстановить движение.

Андрей Реутов:

Главный врач детского хосписа Ирина Ершова, которая активно занимается реабилитацией, была у нас в студии, рассказывала, как они помогают деткам, которых невозможно спасти, но можно помочь, от нее был такой вопрос – почему считается, что если не заниматься реабилитацией сразу после процедуры, то спастика становится еще больше?

Андрей Реутов:

Защитный механизм. Разный эффект ботулотоксина в разных ситуациях. Когда мы хотим убрать морщинки, мы ослабляем мышцы, то есть работаем на силу, не на тонус, и мышцы слабее напрягаются, морщин меньше. Но когда мы работаем на спастичной руке, мы ботулотоксином убираем не силу, а тонус. К вопросу о том, надо ли переучивать тех людей, которые учились 30 лет назад, когда токсин только зашел – понимание меняется, ты четче видишь: я и здесь уколю, и здесь надо. Все неврологи кричали, что к ним не приходят пациенты с депрессией, поэтому антидепрессанты им назначать не надо. Потом Нина Владимировна Латышева сделала много курсов, все остальные сделали много курсов и научили различать. И это не когда к тебе приходит человек и рыдает с порога. Это нарушение сна, боль, не очень классно и хорошо, нет самобичевания, все меняется, люди меняются, и картина заболеваний тоже меняется. Поэтому наша задача – показать, подсветить, научить, метод не новый, а везде говорят – новейший. Для восприятия новейший, но не новый, ему 30 лет, мы посмотрели, насколько он эффективен, насколько безопасен, 6 пятилеток прошло, ну давайте уже строить новое светлое будущее.

Здесь вопрос в самокритике, если я не умею, зачем я буду говорить, как я себя покажу: «Доктор, Вы можете уколоть? – Нет, не могу. – А кто может? – Вам вообще это не надо, им только крыс травить». Насколько замкнутость и страх перед общественным осуждением, а я наоборот, говорю: «Такая рука у моего коллеги, идите, уколите».

Андрей Реутов:

Мне кажется, что до такого момента надо дорасти с точки зрения профессионализма, у нейрохирургов то же самое, если ты что-то не умеешь, ты говоришь – не надо, эта операция смертельна, даже не вздумайте. А потом, когда понимаешь и знаешь всю картину сполна, можешь сказать – доктор Иванов в этом специалист, сходите к нему, он вам поможет с большей долей вероятности благополучного исхода. Но это некий уровень профессионализма, когда мы проходим тест на грамотного невролога, на грамотного нейрохирурга, надо дорасти до этого уровня, когда ты скажешь, что есть люди, которые делают это лучше меня, у них больше опыта, они с этим чаще сталкиваются, это их специализация.

Марина Аникина:

Мы занимаемся обучением, и мы уже стали советовать по парам проходить обучение, потому что если ты молодой специалист, и если ты один что-то новое узнаешь, а очень часто коллективы не рефлексирующие: «Что-то новое? Выделяться решил?» И тебе не с кем даже обсудить, тебе грустно одному, а вдруг ты ошибаешься, с кем-то надо поговорить, а старая гвардия очень часто хочет приспустить твой пыл и сказать: «Не отличайся ни от кого». Надо общаться с теми, кто близок тебе по профессиональному духу.

Андрей Реутов:

Ситуация в современном мире практически достоверно утверждает, что использование ботулотоксина при определенном ряде заболеваний является уже золотым стандартом, все больше и больше коллег, в том числе неврологов проходят обучающие циклы. Но почему это не внедряется в практику столь широко, как нам хотелось бы?

Марина Аникина:

Я размышляла над этим вопросом, потому что много было проведено циклов и обучений, и количество людей, которые получили обучение, в несколько крат больше, чем тех, кто по факту применяет ботулотоксин. Иногда модную новую методику очень хотят распространить и выбирают так: «Давай ты, не очень хочешь, но давай». Второе – ее хотят немножко облегчить. Тут нет ничего сложного, буквально ремесленническая ситуация. Представляешь, если без базы идти в нейрохирургию, тебе говорят – просто трепанация, ты открыл и черпай ложкой, Google нам в помощь. Но ты понимаешь, что это очень сильно дискредитирует метод, потому что в обществе складывается ощущение: «Да знаем мы ваше лечение этим методом». А то, с какой глубиной, с каким профессионализмом это было сделано, даже миографический контроль заходил дважды в Ассоциацию ботулинотерапевтов. Один раз в начале, когда методика была привезена, кто-то съездил, рассказал, сделал курсы, и была утеряна, потому что было ощущение, что все мышцы жужжат, особенно при дистонии, жужжат те мышцы, которые тянут мышцу, и те, которые сопротивляются этому натяжению, поэтому идти по звуку не получилось. Тут расчет архитектуры движения, как ты видишь и как это должно быть исправлено. Я все время с вдохновением смотрю, как хорошие мастера тату перекрывают татуировки, какие-то линии учитывают. Примерно то же самое надо делать специалисту, который владеет ботулинотерапией, ты же на движение еще влияешь, ты же можешь сделать так, что будет хуже. Поэтому не все так прямолинейно. И когда эту методику вложили людям, которые не готовы были посвятить время теории и насмотренности, оттачиванию своего профессионализма, получилось, что где-то получились кузнецы, а где-то ювелиры. Ювелиров очень мало, кузнецов побольше, потому что всем нужны подковы.

Андрей Реутов:

Мне понравилось сравнение, как ученик музыкальной школы, который вроде как учится, но абсолютно не факт, что именно он может стать великим пианистом, потому что это больше, чем сочетание клавиш.

Марина Аникина:

Нажать на клавишу сможет каждый, но не каждый сыграет так, что сердце дрогнет. Сначала нужно было просто ввести методику, познакомить. Когда ты знакомишься с какой-то методикой, она немножко 2D, не 3D, она может быть где-то упрощена, пусть хоть так приживется, но потом ее надо дорабатывать, докручивать и внедрять. И получилось обидно для тех, кто обучился в 1990-е, и новое поколение, которое обучается, может быть умнее, если те остались на своем уровне, потому что представление о патогенезе, о возможностях растет, нюансы методики растут, ты можешь прекрасно делать одним и тем же доступом, подходом шикарно, но что-то рядом уже не очень хорошо, нужно постоянно наращивать свой профессионализм.

Получилась удивительная история – техники не изменились глобально, а философия ботулинотерапии поменялась, потому что в неврологии в 2010-х годах произошел разрыв шаблона, катастрофа для многих. Ботулинотерапия, нейродегенерации, паркинсонизм, деменция – все очень поменялось. Нам в институте говорили – в мозге нет иммунной системы, мозг – иммунностерильная зона, и в лимфатической системе тоже нет. А когда уже заканчивали, говорили – ну ладно, глимфатическая все-таки есть, а потом начали активно говорить про патрулирующие макрофаги и тому подобное. Представляешь, насколько это тебя выталкивает из твоей чистенькой иммуностерильной среды в то, что ты работаешь неврологом, и теперь иммунологию должен немножко знать, понимать, как действует токсин, какие новые молекулы разрабатывают, почему их разрабатывают, где их точка применения, как одним уколом убить трех зайцев, потому что когда мы собираем боль, спастику и нарушение трофики, при синдроме Рейно начали активно использовать ботулинотерапию...

Андрей Реутов:

Какая здесь связь?

Марина Аникина:

Нервная система находится в заложниках у иммунной системы, когда происходит хронический процесс, особенно хроническое воспаление, и иммунная система преобразует нервную систему, там происходит симпатикотония, поэтому либо мы идем на оперативное вмешательство, но ты не сможешь так сделать в микрососудах, а ботулотоксин юркий, он же путешествует. Мы все видели, как путешествует коронавирус, как он проникает через гематоэнцефалический барьер, как он путешествует по нервному волокну, через обонятельные ганглии буквально в святую святых, в гиппокамп, и там временный Альцгеймер.

Андрей Реутов:

Должно ли это быть обязательным условием, то есть навыки, азы, понимание ботулинотерапии?

Марина Аникина:

Понимание – да, это должно быть приравнено к применению терапевтами пенициллина или других антибиотиков, он же появился в 1943 году, не давным-давно, но все поняли – классная штука, без него умирают, с ним не умирают, давайте пользоваться, назначение легче, степень ответственности меньше. А тут ты сам своими руками наносишь лечебные меточки, и тут сработает или не сработает. А еще же дорогостой, все, кто не умеют, косо смотрят, социальное давление очень высоко, это больше, чем назначить пенициллиновую группу.

Андрей Реутов:

В любом случае нужно обновлять свои знания, в том числе по ботулинотерапии, и тем аксакалам, которые стояли у исходов, которые первыми стали использовать ботулинотерапию, обидно, что молодые уже их опережают. Это должны быть обязательные курсы, как повышение нашей квалификации или по желанию специалиста, если он фанат этого дела?

Марина Аникина:

Нас двигает вперед желание и необходимость делиться знаниями, и когда что-то начинаешь рассказывать, ты же систематизируешь, а еще смотришь, что новенького появилось, чтобы не давать старую информацию. Самый большой цензор – это же мы, мы всегда найдем, как обойти систему, если мы не хотим. Только ты знаешь: ты остановился на месте, два шага назад сделал, потому что ничего не хочешь делать и даже то, что умел, не делаешь, либо ты постоянно что-то делаешь. Со временем нам приходится сужаться, я со всей этой махины сузилась до нейродегенерации, что тоже махина на самом деле, у меня нейродегенерация, боль и ботулинотерапия – те темы, которые мне нравятся, я люблю по ним начитывать, перед сном могу что-нибудь почитать.

Есть куча крутых аксакалов, профессоров, иногда даже врачей без звания, которые на коне и впереди планеты всей, потому что они идут дальше, они отгружают тебе свои знания и дальше пошли. Пока ты эти знания переваришь, они опять удалились, ты никогда их не достигнешь, у них есть опыт, своя чуйка на кончиках пальцах – кому надо, кому не надо, сколько надо. Как трепетно и аккуратно мы подбираем твоим пациенткам, они же такие трогательные после нейрохирургии, приходят и говорят: «Мы хотим быть красивыми. А почему не прошло, операция же крутая?» Потому что есть стереотип движения, например, гемифациальный спазм, мы его должны теперь убрать.

Андрей Реутов:

Мне бывает довольно сложно объяснить пациентам. Мы хирурги, мы сделали операцию, я показываю, что во время операции наша цель достигнута. Понятно, что девушка переживает, потому что какие-то симптомы остались. Мы делаем МРТ, подтверждаем успешность, цель выполнена, но при этом у пациентки остаются жалобы, и я это тоже через себя пропускаю, потому что это операция, которая не приносит того моментального эффекта, который красивые девушки хотели бы получить сразу. Поэтому вся надежда только на тебя. Как ты им объясняешь?

Марина Аникина:

Я тоже объясняю, что у нас дозы будут все меньше и меньше, но обязательно год должен быть. Как важно иметь коллегу, соратника, наставника, как важно доверять тому, кто тебе присылает. Ты говоришь – я хорошо сделал операцию, там нет субстрата. О'кей, значит, это чисто моя тема, и уверенность в выборе терапии, в выборе схем мне дала профессор Залялова, она настолько открыто рассказывала все, что она умеет, я была несколько раз на ее мастер-классах, приезжала в Казань, и думаю – я тоже так хочу, и работать так хочу, и преподавать так хочу. В ботулинотерапии я у многих училась, все базу прочитали, а она давала нюансы, разбирала с тобой нюансы, огромная ей благодарность. По всей глобальной моей неврологии Олег Семенович Левин, но мне была нужна женская фигура, что я преподаватель женского пола, мне нужны ее фенечки, ее материнская доброта.

Андрей Реутов:

На самом деле я тебя сейчас не узнаю, потому что все наши предыдущие эфиры были посвящены деменции, мы обсуждали совершенно другие патологии, и ты настолько обо всем этом увлеченно рассказывала, у меня всегда была такая ассоциация. А то, что вижу сейчас, я не знаю, как тебя обучали твои учителя, но тот огонь, который в тебе сейчас зажгли, мне уже сейчас передался, потому что теперь я вижу результат не только косметологических процедур, но еще и лечения моих пациентов с гемифациальным спазмом, с чем я сталкиваюсь чаще всего, и я вижу, какие пациенты уходят от меня, какими потом возвращаются.

Вопрос от коллеги – если в планах беременность, за сколько можно колоть ботулотоксин как профилактику мигрени?

Марина Аникина:

Поскольку нет системного эффекта, то в целом хоть на следующий день беременеть. Мы не колем беременным, но если есть мигрень, то лучше сделать пару циклов, проколоться, потому что все остальное надо еще раньше отменять, и первый триместр, самый ужасный, захватить, и тогда есть вероятность, что беременность будет более легкой.

Андрей Реутов:

При мигрени, при гемифациальном спазме лечение довольно длительное, как минимум 4 инъекции в год с учетом того, что действует 2-3 месяца.

Марина Аникина:

После первого триместра беременности все сделают гормоны, все будет хорошо.

Андрей Реутов:

Возможно ли колоть ботулотоксин в лоб, если обнаружили аневризму?

Марина Аникина:

Можно.

Андрей Реутов:

С нашей стороны тоже никаких противопоказаний нет. Выводится ботулотоксин из организма или нет?

Марина Аникина:

Расщепляется через 3 месяца, он находится локально в тканях, путешествует по нервной системе, но очень деликатно регулирует активность нервной системы.

Андрей Реутов:

Многие спрашивают про инъекции в стопы, икроножные мышцы у спортсменов при сильном гипертонусе мышц, а также в трапециевидную мышцу.

Марина Аникина:

В стопы с целью коррекции потоотделения очень болезненно, поэтому обычно надо будет блокировать нервы, чтобы просто сделать это не адской процедурой. Локальные мышечные спазмы входят в показания некоторых ботулотоксинов. Самое удивительное, что 7 препаратов зарегистрировано сейчас в России, с разными группами показаний, поэтому надо быть очень внимательным, выбирать под запрос пациента, под клиническую ситуацию, тот, где в инструкции есть это показание.

Андрей Реутов:

Мы разговаривали про продолжительность действия, есть экзогенные причины, которые могут нивелировать, разрушать или преждевременно заканчивать действие: употребление алкоголя, поход в баню?

Марина Аникина:

С алкоголем сейчас все полегче, раньше была эта рекомендация, сейчас, если это один бокал вина, то ради Бога. С баней – да, потому что если поверхностно, лицо, то поскольку это белок, он может от нагревания и от охлаждения тоже уходить быстрее, поэтому зимой тоже быстрее уходит. Есть некоторые препараты, которые не рекомендуют применять, в том числе аминогликозиды, чтобы не менять реакцию на организм, а так нет.

Андрей Реутов:

Вопрос с тестом на грамотного невролога лично для меня закрыт полностью. Если хочешь что-то сказать нашим пациентам, коллегам, пожалуйста.

Марина Аникина:

Скажу коллегам – даже если вы не хотите колоть ботулотоксин, не все любят работать руками, это моя фишечка, я люблю поработать руками, но знать новые методики обязательно нужно, для того чтобы дать все самое лучшее своему пациенту. А для пациентов хочу сказать – если вы сомневаетесь в компетенции, вдруг не лег на душу невролог, спросите его, как он относится к ботулинотерапии, потому что, по крайней мере, он должен сказать, где надо применять, где не надо, а не просто снисходительно, что это вообще не нужно, это не применяют. Он должен вам дать грамотный ответ по этому вопросу.

Андрей Реутов:

Друзья, спасибо огромное за то, что были с нами, берегите себя, не бойтесь ботулотоксина, несмотря на то, что у него есть такое слово, как токсин. Поверьте мне, это тот самый яд, который в подавляющем большинстве случаев действует благотворно на наше здоровье. Всего вам доброго, до новых встреч в эфире.