Синдром диабетической стопы

Синдром диабетической стопы (СДС) – собирательное определение поздних осложнений сахарного диабета, которые приводят к патологическим изменениям стопы. Эти патологические осложнения проявляются гнойно-некротическими изменениями, образованиями трофических язв и костно-деструктивными изменениями.

К сожалению, эти осложнения зачастую приводят к высоким ампутациям, то есть к ампутациям выше коленного сустава.

Причинами возникновения СДС является специфическое поражение нервных тканей периферических нервов (полинейропатия), а также нарушение магистрального кровотока артерий нижних конечностей (макроангиопатия).

От 75 до 90% трофических изменений возникает из-за полинейропатии, 1% встречается в ишемической форме и оставшиеся 9-24% - смешанные формы, нейроишемические.

У больных при длительной гипергликемии - длительном повышении сахара в крови, происходит разрушение нервных волокон, и вследствие этого наблюдаются моторные изменения. Они приводят к нарушению и деформации стопы. Также имеет место нарушение или полное отсутствие чувствительности. Эти два фактора меняют архитектонику стопы. При этом больной достаточно долго ходит, появляются микротрещины, проникает инфекция, и, как следствие, возникает полинейропатическая язва.

Существует также «автономная полинейропатия». Она характеризуется нарушением потоотделения кожи стопы, образованием утолщения кожи и появлением микротрещин.

Как результат, при попадании инфекции в эти микротрещины могут образовываться трофические язвы.

Если же говорить о группе с диабетической ангиопатией, то здесь, прежде всего, идет нарушение магистрального кровотока. Диабет приводит к отложению и образованию атеросклеротических бляшек в интиме артериального русла, и, в конечном счете, это приводит или к стенозам, или к полной закупорке сосудов. В этом случае любая травма, любой ожог может спровоцировать образование трофических язв. И здесь жалобы будут иными: больной будет жаловаться на боль при ходьбе в икроножных мышцах, при осмотре стопы у него будут прохладные, холодные, бледные конечности. Это и есть основное отличие.

Нейроишемическая форма синдрома диабетической стопы, наверное, самая сложная. Здесь идет и поражение нервной ткани, и поражение артериального русла.

Так же нельзя забывать, что у данной формы СДС изначально происходит поражение на уровне микроциркуляции (микроангиопатия). И с точки зрения перспектив такая группа больных наиболее проблематична.

Методы диагностики синдрома диабетической стопы

Диагностика синдрома диабетической стопы схожа с диагностикой больных с поражением нижних конечностей при атеросклерозе. Однако на первое место здесь выходит допплерография и изменение лодыжечно-плечевого индекса.

Отмечу, что у больных с диабетической ангиопатией допплерография не всегда дает верные результаты, поскольку имеется медиакальциноз или артериосклероз Менкенберга. Диабет не только поражает внутреннюю выстилку сосудов, но еще и медиа – среднюю оболочку сосуда. Артерия превращается в кальцинированную трубку, и эффект Допплера здесь перестает работать.

В этих случаях на помощь приходит измерение пальцевого-лодыжечного индекса. Оно дает более-менее внятную картину того, что происходит с артериями.

Основной метод диагностики нейроишемической формы синдрома диабетической стопы - ультразвуковое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей. По дуплексному сканированию можно предполагать даже объем оперативного вмешательства.

И «золотым стандартом» исследований всегда являлась ангиография. Это инвазивная методика, выполняемая только в стационарах. Мы производим пункцию сосуда, заводим туда контрастное вещество и фотографируем сосуды.

Благодаря этому мы точно понимаем, что за патология, насколько она выражена, и какую операцию предлагать больному.

Лечение синдрома диабетической стопы

Существует два метода лечения: оперативный и консервативный.

Любой больной, попадающий в руки сосудистого хирурга, изначально начинает получать консервативное лечение. В России обычно назначается триада препаратов: дезагреганты (аспириноподобные), статины и различные виды вазоактивных препаратов.

Также есть группа больных, которой проводят консервативное лечение простагландинами. Они дают эффект, но не у всех больных. При этом самого эффекта кому-то хватает на месяц, а кому-то на полгода.

Оперативное лечение разделяется эндоваскулярное лечение (чаще всего выполняется у больных с нейроишемической формой диабетической стопы) и открытый способ.

При эндоваскулярных операциях баллон катетера подводится к пораженному участку, и «раздувает» в нем те атеросклеротические бляшки, которые вызывают стеноз или окклюзию сосуда.

При поражениях выше коленного сустава (в паховой области, в подвздошном сегменте или в бедренных артериях) часто применяют стентирование артерий.

Если же говорить об открытых операциях, то 10 лет назад они выполнялись крайне редко, поскольку операция довольно сложна технически, и она сложнопереносима. Ведь не каждый больной сможет пролежать на операционном столе от 4 до 7 часов, а именно столько длятся в среднем такие операции.

Но сейчас идёт всплеск открытых операций - тибиальных шунтирований, и они могут конкурировать с эндоваскулярными процедурами. При шунтировании окклюзированную зону обходят стороной с помощью специального протеза. В обход окклюзированного участка накладываются анастомозы, по которым в собственные вены и течет кровь.

Преимущество открытых операций - в том, что если больной поступает с выраженными трофическими расстройствами, то прямое включение у этой группы больных позволяет в более короткие сроки заживлять трофические расстройства по сравнению с теми же баллонными ангиопластиками.

Но надо четко понимать, что эндоваскулярная операция предпочтительнее для больных с выраженными сопутствующими патологиями, так как все происходит под местной анестезией и больной лежит в контакте с врачом. А при открытой применяется наркоз.

Так же существуют и гибридные операции, когда одномоментно выполняются и эндоваскулярные процедуры, и открытая операция. Гибридные операции могут выполняться как дополнение к шунтирующей операции, или как основная операция, после которой уже только следует шунтирование.

Как устроена служба выявления синдрома диабетической стопы

Непосредственно в Москве этот процесс поставлен на довольно хороший уровень. Практически в каждой поликлинике есть эндокринолог, во многих поликлиниках имеются даже сосудистые хирурги, гнойные хирурги или хирурги общей практики. Практически в каждом районе существует так кабинет диабетической стопы. Там работают специально обученные специалисты, ортопеды или педиатры, которые объясняют данной группе больных, как ухаживать за ногами, что не нужно делать, как обрабатывать ногти и так далее.

Есть достаточно большое количество сосудистых отделений, которые занимаются этой проблемой, и перспективы снижения процента ампутаций сейчас связаны, в большей степени, с междисциплинарным объединением разных специалистов.

Мы стремимся к тому, чтобы вообще отойти от ампутаций. Но если все же у больного выполняется ампутация, то мы стараемся уменьшить и локализовать ее в тех тканях, где находятся трофические изменения.

Наша задача - сохранить опорную функцию конечности. Ведь сохранив одну конечность, мы сохраняем и вторую, а за ней сохраняется и жизнь больного.

И победа сосудистого хирурга заключается в том, что больной как можно больше времени проходит на своих обеих нижних конечностях, допустим, после выполненных малых ампутаций или каких-то реконструктивных операций.

По материалам программы «Сосудистая хирургия с доктором Бутовой» на Радио Медиаметрикс.

Приглашённый эксперт - Никита Максимов, сосудистый хирург, врач Центра Флебологии