Реконструктивная хирургия при раке молочной железы

Вячеслав Лисовой

Руководитель центра опухолей молочной железы, хирург-онколог-маммолог

По материалам цикла передач Сети клиник экспертной онкологии Евроонко «Фокус на онкологии».

Рак молочной железы считается одним из наиболее распространенных женских онкологических заболеваний. По данным ВОЗ в 2020 году в мире было зарегистрировано свыше 2,2 миллиона случаев этой болезни. В России количество выявленных за год новых случаев превысило 70 тысяч (2018 г.).  

Сейчас в лечении рака молочной железы достигнут значительный прогресс: с 1980-х гг. по 2020 г. в развитых странах смертность от этого вида рака сократилась на 40%, а пятилетняя выживаемость достигла 90%.

Успехи в борьбе с раком молочной железы стали возможны за счёт раннего выявления и последующего эффективного лечения с использованием трех методов – лучевой терапии, терапевтического, и, конечно же, хирургического лечения.

Основные тактики хирургического лечения рака молочной железы  

С хирургическим лечением рака молочной железы сталкиваются десятки тысяч женщин. Основные виды хирургических вмешательств при раке молочной железы, если мы берем радикальные способы, это лампэктомия, или радикальная резекция молочной железы, мастэктомия и как один из вариантов мастэктомии – кожесохраняющая мастэктомия.

Лампэктомия – это частичное удаление молочной железы, когда болезнь локальная, когда эту болезнь можно локализовать в пределах одного из квадрантов молочной железы, когда она занимает небольшой объем и можно удалить саму опухоль и близлежащие ткани молочной железы, при этом есть возможность сохранить объем молочной железы. Это щадящая методика, которая предполагает сохранение объема молочной железы, и это меньше психологически травмирует пациентку. Восстановительный период после такой операции более короткий, и сама операция длится не так долго, как, например, кожесохраняющая подкожная мастэктомия.

Лампэктомию можно делать только при небольших размерах самой опухоли, до 5 см. Причем важно понимать, что опухоль должна локализоваться в глубине молочной железы. Если такая опухоль прорастает в кожу, то уже рекомендуется мастэктомия.

Опухоль должна располагаться в одном секторе молочной железы, то есть должна быть единичной. При мультицентрическом росте рака молочной железы, когда несколько опухолей, и когда они располагаются в разных местах молочной железы, лампэктомию тоже невозможно выполнить технически.

Мастэктомия – это полное удаление молочной железы. Порой невозможно сохранить молочную железу, если процесс зашел слишком далеко, если нет возможности провести в будущем лучевую терапию, либо если это наследственный рак молочной железы, тогда делают полное удаление молочной железы.

Однако, как бы это страшно не звучало, после мастэктомии есть различные варианты реконструкции, и можно что-то предпринять, чтобы пациентка чувствовала себя и физически, и морально лучше.

Как частный вариант мастэктомии нужно отдельно рассмотреть кожесохраняющую мастэктомию – это полное удаление молочной железы, однако с сохранением кожи. Порой такое удаление делается через разрезы по субмаммарным бороздам. Под молочной железой делается 5-7-сантиметровый разрез, и через него с помощью специальных хирургических методик и инструментов, с помощью специального крючка с фонариком на конце постепенно делается удаление ткани молочной железы. Снаружи же сохраняется кожный «карман». Порой даже можно сохранить сосок, ареолу, и потом либо одновременно делается реконструкция силиконовыми имплантами, либо двухэтапная реконструкция – вначале ставятся экспандеры, а затем уже силиконовые импланты спустя какое-то время.

Также подобную операцию можно сделать через подмышечный доступ, когда в подмышечной области делается небольшой разрез, и через него удается выделить молочную железу.

Однако, когда опухоль близко подрастает к соску, либо по результатам экспресс-биопсии, когда во время операции мы отправляем ткань молочной железы в лабораторию, и нам приходит ответ, что ткань молочной железы возле соска содержит опухолевые клетки, тогда сосково-ареолярный комплекс также приходится удалять. Кожа вокруг остается, сосок и ареола удаляются, а через какое-то время можно сделать восстановление и реконструкцию.

Этот метод, кожесохраняющая мастэктомия, имеет свои показания и противопоказания. При большой опухоли, врастающей в кожу, данный метод хирургического решения проблемы рака молочной железы неприемлем. Есть определенные противопоказания при опухолевом распаде, есть отдельный инфильтративно отечный рак молочной железы – та форма рака молочной железы, когда такая операция не может быть выполнена без превышения онкологических рисков для пациентки.

Способы реконструкции груди после хирургического лечения рака молочной железы

Если молочную железу удалили полностью, то есть несколько способов реконструкции. Можно сделать реконструкцию собственными тканями - кожно-мышечными лоскутами на питающих сосудах.

Нельзя просто вырезать часть тела пациентки и пересадить другую часть в полной уверенности, что этот лоскут приживется. Для того чтобы лоскут прижился, нужно, чтобы он был на питающих сосудах.

Удаляется кожно-мышечный лоскут с важным, большим магистральным сосудом, который обеспечит в дальнейшем жизнедеятельность этому лоскуту, и по этому сосуду как ранее питался лоскут, так он и будет питаться на новом месте.

Существует два основных способа пластики перемещенными лоскутами после мастэктомии. Торакодорзальный лоскут, когда кожно-мышечный лоскут на питающем сосуде пересаживается со спины пациентки. Сначала пациентка лежит на боку, выкраивается со спины лоскут, потом под кожей делается тоннель, через этот тоннель лоскут на питающем сосуде пропускается в область ранее совершенной мастэктомии, и зашиваются обе раны – рана на спине и рана на груди. Делается это одновременно.

Второй метод – пересадка TRAM-лоскута. Это ректоабдоминальный лоскут на прямых мышцах живота, там, где «кубики» пресса. Кожный лоскут выкраивается из эпигастрия, вот этой «лишней» прослойки, которая бывает у нас. Кожа и подкожная клетчатка на прямых мышцах живота сквозь подкожный тоннель проводится в место выполненной только что мастэктомии. Вместо отсутствующей груди пересаживается готовый лоскут на мышцах, на питающих сосудах, и получается молочная железа, только без соска.

Сосок при обоих описанных выше методах реконструкции формируется позже, вторым этапом, это делается не сразу.

Это пластика местными тканями при мастэктомии, а есть пластика отсроченная, когда пациентка когда-то перенесла мастэктомию, но появилось желание выглядеть лучше. И если у нее есть противопоказания либо нежелание делать пластику местными тканями, можно сделать реконструкцию с помощью двухэтапного восстановления. Сначала под кожу в место, где мастэктомия, устанавливается силиконовый экспандер. Это полый баллон, который постепенно наполняется физраствором, и кожа таким образом растягивается.

Это многоэтапный процесс- раз в 10-15 дней пациентка приходит амбулаторно к доктору, и через обычный прокол в коже иголочкой постепенно, по 50 кубиков либо меньше, заполняется экспандер. Кожа растягивается до определенного момента, когда появляется симметрия с противоположной стороны. И тогда вторым этапом, под наркозом, как и первая операция, делается вторая операция, когда удаляют этот заполненный экспандер и вместо него ставят силиконовый имплант.

О профилактическом удалении здоровой груди при раке молочной железы 

Некоторые пациентки с раком молочной железы на одной груди хотят удалить и вторую, здоровую грудь. Однако если вторая грудь – это здоровый орган, и нет никаких показаний, удалять мы её не можем.

На Западе это достаточно распространенная практика, там желание женщины, оформленное документально, является показанием к такой операции. У нас же должны быть медицинские показания для такой операции. Например, это наследственная форма рака молочной железы, когда есть высокий риск опухоли в противоположной молочной железе. Тогда делают симультанную одновременную операцию с больной и здоровой стороны.

Эстетически при операции с двух сторон получается лучше, симметрия достигается больше, чем при операции с одной стороны, однако законодательно мы пока ограничены.

Способы восстановления соска 

Наиболее частая методика восстановления сосково-ареолярного комплекса, которую мы используем в нашей клинике, это стебельчатое моделирование соска. Из кожи того места, где должен быть сосок, выкраивается трилистник, стебелек, сворачивается, и получается сосок.

Это маленькая операция порой проводится даже под местной анестезией. Но при желании пациентки анестезиолог погружает её в наркоз, медикаментозный сон, седацию.

Формируется сосочек, накладывается много маленьких аккуратных швов, и потом постепенно швы заживают.

Вторым этапом через какое-то время с помощью татуажа меняется цвет самого соска, и происходит татуаж ареолы, причем мастер может подобрать цвет в тон с противоположной стороной, так что в итоге это получается довольно прилично, пациентки не жалуются и остаются довольны. 

Существует 3D-татуаж соска ареолы, дающий прекрасные результаты.

Особенности реконструкции после частичного удаления груди 

При лампэктомии, хоть это и частичное удаление молочной железы, молочные железы редко остаются полностью одинаковыми.

Это постоянная операционная дилемма хирурга - желание избавить пациента от опухоли, удалить побольше, чтобы снизить вероятность рецидива, желание удалить меньше, чтобы получилось как можно аккуратнее. Каждый раз это внутренняя борьба, поиск золотой середины: взвешивается очень много факторов, клиническая ситуация пациентки, возраст, её желание, степень этого желания.

Почти всегда оперированная молочная железа отличается от противоположной здоровой молочной железы, потому что объем порой приходится удалять довольно большой.

А иногда объем и размер молочной железы очень сильно страдают, если мы были вынуждены сделать две операции. После первой лампэктомии мы получили «позитивные» края резекции, пришлось делать повторную операцию, и дефект большой.

Нам не нужно само по себе возмещение молочной железы, молочная железа остается, нам нужно увеличить объем. В этом случае мы можем сделать пластику собственными тканями, пластику торакодорзальным лоскутом, чтобы объем молочной железы был восстановлен, чтобы достичь лучшей симметрии, чтобы форма была примерно такая же, как и форма противоположной здоровой молочной железы. Но это при значительных дефектах.

Если же изначально опухоль была небольшая, лампэктомия была не разгромная, а аккуратная, и дефект не столь большой, тогда можно пойти путем липофилинга. Во время операции забирается жировая клетчатка, делается липосакция и одновременно делается липофилинг. Жировая клетчатка, удаленная во время липосакции, используется для того, чтобы инъекционным способом восполнить дефект в молочной железе после лампэктомии.

Порой достаточно одной такой липосакции и липофилинга, а иногда нужно 2 или 3 липофилинга, потому что часть жировой клетчатки после липофилинга растворяется, и только половина клетчатки остается и приживается.

Всегда существует альтернатива, в этом прелесть реконструктивной хирургии, что каким бы сложным не был случай, всегда можно подобрать то или иное решение.

Увеличивает ли маммопластика риск возникновения рака молочной железы? 

Вопрос, который часто волнует женщин, которые хотят выполнить маммопластику - увеличивает ли это риск заболевания раком молочной железы в будущем?

Есть работы по имплантассоциированным крупноклеточным лимфомам. Это не рак, но злокачественная опухоль, которая появляется после операции по увеличению груди с помощью имплантов. Но это бывает крайне-крайне редко.

А связи установки имплантов с эстетической целью и рака молочной железы не подтверждено. Но здесь есть другая проблема.

Основные способы диагностики и скрининга рака молочной железы – это УЗИ и маммография.

Но имплант имеет устойчивую форму и достаточно плотную консистенцию, то есть выполнение маммографии пациентке с установленным имплантом невозможно. Мы с помощью маммографа сплющиваем грудь, она становится плоской, затем делаем рентгеновский снимок и получаем маммографию. Когда стоит имплант, это невозможно, потому что имплант не позволит так стиснуть молочную железу, чтобы получить необходимые снимки, то есть маммография выпадает.

А УЗИ можно сделать. На качество УЗИ имплант мало влияет. Какая структура молочной железы? Кожа, подкожная клетчатка, затем идет сама молочная железа, грудная мышца и под грудной мышцей имплант, глубоко-глубоко, между грудной стенкой и грудной мышцей. А рак молочной железы возникает в молочной железе, то есть над имплантом, выше. УЗИ этой области мы можем сделать, а маммографию нет.

Что же делать, если по УЗИ есть некое образование, и доктор УЗИ сомневается, что это может быть. Можно таким женщинам рекомендовать МРТ, это прекрасный выход из ситуации. Имплант силиконовый, он не магнитится, спокойно можно делать МРТ-исследование, а МРТ – это самый информативный метод, если мы не говорим про крайние варианты диагностики, ПЭТ КТ, когда мы уже установили диагноз и нам нужно понять распространенность заболевания.

Поэтому женщинам, которые увеличили себе грудь с помощью имплантов, я советую ежегодно делать УЗИ, так же, как ежегодно рекомендуется маммография.

Самодиагностика при установленных имплантах груди 

При наличии имплантов женщины также могут сами себя продиагностировать. Имплант находится в глубине, а молочная железа находится на поверхности, над имплантом. В некоторых случаях, поскольку есть давление на молочную железу со стороны импланта, у пациентки с имплантом даже проще пропальпировать злокачественную опухоль. Имплант давит, он является упором, когда при пальпации можно заметить более мелкую опухоль.

А самодиагностика – это краеугольный камень. Ежемесячно, один раз в месяц, на 6, 7, 8, 10 день цикла перед зеркалом самостоятельно нужно пальпировать по очереди круговыми движениями молочные железы. Это значительно повышает вероятность диагностики опухоли молочной железы на ранней стадии. 

Вячеслав Лисовой в гостях у Ирины Мансуровой, автора программы «Фокус на онкологии» на Радио Медиаметрикс

Полный текст интервью на mediametrics.ru и Doctor.ru