Сахарный диабет беременных

Гестационный сахарный диабет – заболевание, которое характеризуется повышением уровня глюкозы, впервые выявленным во время беременности. Сахарный диабет беременных не соответствует критериям диагностики других типов диабета, и, как правило, спонтанно исчезает после родов.

В России распространенность гестационного сахарного диабета составляет 8-9 %. По данным международных исследований эта цифра растет и коррелирует с ростом ожирения во всем мире.

Причины сахарного диабета беременных

По мере созревания плаценты, по мере прогрессирования беременности нарастает инсулинорезистентность. Она и является основной причиной развития гестационного сахарного диабета. Инсулинорезистентность – это снижение чувствительности к инсулину, то есть нарушение метаболического ответа на эндогенный и экзогенный инсулин. К этому приводит нарастание уровня плацентарных гормонов — плацентарного лактогена, прогестерона, кортизола, эстрогена, пролактина. Помимо этого, увеличивается калорийность питания, снижается физическая активность, увеличивается вес. Все это приводит к тому, что инсулинорезистентность нарастает.

Если срабатывает механизм адаптации организма к инсулинорезистентности, то у беременной не развивается гестационный сахарный диабет. Но если механизмы адаптации не сработали, тогда это приводит к увеличению уровня глюкозы в крови у мамы.

Роль инсулина в организме

Инсулин — это гормон, который вырабатывается бета-клетками поджелудочной железы. Он нужен для того, чтобы глюкоза, которая является главным источником энергии для нашего организма, попадала внутрь клеток, и все клетки, которые нуждаются в этом, работали и получали эту энергию.

Чем опасен гестационный сахарный диабет

Опасен прежде всего своими осложнениями — гипергликемией, то есть высоким уровнем глюкозы в крови у мамы. Дело в том, что глюкоза проходит через плаценту абсолютно свободно, а вот инсулин от мамы к плоду не переходит. Все это приводит к развитию диабетической фетопатии - это комплекс различных осложнений, связанных с гипергликемией, сахарным диабетом у мамы. И он включает в себя различные осложнения, метаболические нарушения: это может быть низкий уровень калия в крови у ребенка, снижение уровня глюкозы уже при рождении - гипогликемия. Гипогликемия у ребенка может привести к потерям сознания, нарушениям функций мозга, увеличению органов — спленомегалии, с нарушением их функций, увеличению печени – гепатомегалия, увеличению сердца, которое приведет к нарушению работы ритма сердца. Также включается и макросомия плода, когда вес ребенка при рождении 4 килограмма и более.

Как сахарный диабет влияет на здоровье будущей мамы

Декомпенсированный, неконтролируемый сахарный диабет может быть причиной развития преэклампсии. Появляется во второй половине беременности, после двадцатой недели. Характеризуется повышением артериального давления, сопровождается протеинурией, то есть потерей белка больше 0,3 г/л в сутки, может сопровождаться отеками и полисистемными нарушениями работы органов. Может потребоваться экстренное кесарево сечения.

Факторы риска гестационного диабета

Предрасполагающими факторами развития гестационного сахарного диабета могут быть возраст старше 25 лет и наследственная предрасположенность по сахарному диабету второго типа, избыточный вес или ожирение, который предшествует беременности.

Также если в предыдущей беременности роды заканчивались рождением крупного плода, 4 кг и более, многоводие в предыдущей истории.

Но мы проверяем каждую беременную женщину на развитие гестационного сахарного диабета, так как любая беременность сама по себе является фактором риска его развития.

Симптомы гестационного сахарного диабета

Зачастую гестационный сахарный диабет не проявляется какой-либо клинической картиной. Симптомы могут быть отнесены к самой беременности, например, учащенное мочеиспускание. Но это может быть признаком повышения глюкозы. Поэтому мы не дожидаемся никакой клиники и назначаем анализы.

Диагностика сахарного диабета у беременной женщины

При первом обращении к акушеру-гинекологу, терапевту, эндокринологу доктор должен назначить анализ на уровень глюкозы в биохимическом анализе крови. На сроке до 24 недель первое, что нужно сделать, это определить уровень глюкозы в крови. Если показатель будет ниже 5,1, значит мы исключаем нарушение углеводного обмена. Показатель 5,1 и выше, но ниже 7,0 — мы ставим диагноз гестационный сахарный диабет.

Анализ сдается натощак. Это 8-12 часов без еды. Утром можно пить воду, чистить зубы. Если используете жвачку, то без сахара. Вечерний прием пищи обязательно должен содержать сложные углеводы, как минимум 30 граммов — это хлеб, картошка, макаронные изделия, но не соки. В течение дня перед анализом тоже должны присутствовать углеводы, целый день голодать нельзя.

Глюкозотолерантный тест

Если до 24 недели беременности не было выявлено повышения уровня глюкозы выше 5,1, то на сроке 24-26 недель проводится пероральный глюкозотолерантный тест. Он может быть проведен вплоть до 32 недели беременности, если по каким-то причинам не провели в указанные сроки. Позже в нем нет смысла.

Тест проводится утром натощак. Сначала берут кровь из вены, если есть возможность в учреждении определить первую точку глюкозы. После этого дают стаканчик сладкой воды, в которой растворено 75 граммов безводной глюкозы, либо 82 грамма моногидрата глюкозы. После того, как женщина выпьет эту сладкую воду, можно съесть дольку лимона. Через час снова делают забор крови из вены. Еще через час, то есть через два часа в целом после того, как выпили раствор глюкозы, берут третью точку. Итого у нас получается три точки: натощак, через один час после нагрузки и через два часа после нагрузки. Тест абсолютно безопасный, не нужно его бояться.

Первая точка должна быть до 5,1. Через один час после нагрузки – до 10,0, через два часа — до 8,5. Достаточно одной цифры из трех для постановки диагноза.

Гестационный диабет после родов

Чаще всего гестационный сахарный диабет - временный, на период беременности. Как только она завершилась, углеводный обмен возвращается в норму.

Но мы всегда должны держать руку на пульсе на случай того, что нарушение углеводного обмена может сохраниться. Поэтому через 6-12 недель после родов повторно проводится пероральный глюкозотолерантный тест. Мы берем только две точки: натощак и через два часа после еды. Натощак у нас должны быть цифры до 6,1 и до 7,8 через два часа после еды. Во время беременности цифры ниже, потому что идет активный расход глюкозы.

Контроль за здоровьем ребенка, у мамы которого был гестационный диабет

Педиатры должны следить за весом ребенка. Надо обязательно информировать педиатра, что у мамы был гестационный сахарный диабет, потому что многие думают, что это ребенка не коснется. Нужно следить за тем, чтобы у него не было избытка веса. К сожалению, в 20-40 % случаев уже в подростковом возрасте может развиться сахарный диабет второго типа.

Гестационный сахарный диабет и помповая терапия

Во время гестационного сахарного диабета помповая терапия бывает нужна крайне редко, только когда настолько высокая инсулинорезистентность, что нам сложно справиться инъекциями инсулина. Но при прегестационном сахарном диабете, том, который был до беременности, то есть сахарном диабете первого типа, мы используем инсулиновую помпу. Нужно заранее об этом позаботиться, подобрать режимы, настройки инсулиновой помпы, научиться правильно пользоваться. Пройти школу диабета, обучиться, и тогда действительно помпа помогает поддерживать те целевые показатели, которые достаточно строги во время беременности.

Как питаться при сахарном диабете беременной женщине

Нужно придерживаться диеты. Это не значит, что нужно голодать, мы говорим о рациональном сбалансированном питании. Калораж должен составлять не менее 1800 килокалорий. Питание 5-6 раз в день, то есть не забывать о том, что надо кушать, и углеводы не исключаем — 40-50%. Если есть избыток веса, то тогда 40%.

В каком случае назначается инсулин

Если на диете не удается достичь целевых показателей, то тогда назначается инсулинотерапия. Таблетированные препараты во время беременности запрещены.

Используются человеческие инсулины среднего или короткого действия, аналоги человеческого инсулина ультракороткого или пролонгированного действия. Не все разрешены, препараты можно обсудить с эндокринологом, но есть стандарты, алгоритмы лечения сахарного диабета. Они опубликованы в журнале «Сахарный диабет», ссылку на этот журнал можно найти на сайте эндокринологического научного центра.

Как заботиться о здоровье перед планированием беременности

Если у вас уже диагностированный сахарный диабет, избыток веса, то нужно снизить вес, нормализовать рацион питания. И во время беременности не забывать, что есть риск гестационного сахарного диабета. Помнить о том, что нужно посмотреть уровень глюкозы в крови на сроке до 24 недель беременности, и напомнить акушеру-гинекологу направить вас на 24-26 неделе на пероральный глюкозотолерантный тест. Потому что любая беременность – это риск развития гестационного сахарного диабета.

При наличии сахарного диабета, который был до беременности, увеличиваются риски развития пороков плода или самопроизвольных абортов, и это связано с декомпенсацией углеводного обмена на ранних сроках беременности. Именно поэтому мы рекомендуем женщинам планировать беременность, компенсировать свой сахарный диабет, достичь целевого заветного уровня гликированного гемоглобина 6%. Этот процесс может занимать от 4 месяцев до 1-1,5 года в зависимости от того, какая была ситуация до планирования беременности. Если гликированный гемоглобин, например, 11%, то этот путь будет дольше, потому что мы не будем резко его снижать, так как это может спрогрессировать осложнения.

Людмила Ибрагимова

Эндокринолог. Старший научный сотрудник центра «Диабет и беременность» Эндокринологического Научного Центра. К.м.н.

Первоисточник