Долговременный уход и паллиативная помощь в России
Критический 2025-й год
Поступательная динамика по увеличению продолжительности жизни, ожидаемой в стране, была достигнута за счет снижения детской смертности. Темпы ее снижения были очень серьезными, и сегодня мы имеем хоть и небольшой резерв по сравнению с развитыми экономическими странами по ее снижению, но уже вплотную подошли к показателям, которые считаются очень хорошими.
При всем этом у нас показатели дожития после 60 лет не улучшились по сравнению с 1990 годом. Даже в 2013-2014 году они были хуже, чем в 1990 году. А в мире этот показатель увеличился примерно на 2-4 года. Если мы не добьемся увеличения продолжительности жизни после 60, то мы не достигнем увеличения и продолжительности жизни до 80 лет.
По данным НИУ ВШЭ, критическим будет 2025 год. Впервые доля граждан старше 50 лет превысит количество молодых людей младше 15 лет. Это объективная реальность, и к ней надо готовиться. Поэтому вопросы активного долголетия, оказания помощи старшим возрастным группам сегодня в приоритете.
Центры долговременного ухода
Слова Германа Грефа о том, что это должно быть престижно – устраивать своих родителей в систему долговременного ухода, вызвали бурю обсуждений. Герман Оскарович наверняка понимал, что таким образом очень всколыхнет общественность. Я считаю, что престижности здесь никакой нет. Престижным должно быть правильное, нормальное отношение к этим возрастным группам. Если есть возможность сохранить пожилого человека и заботу о нем в семье в соответствующих условиях, то это важнее.
Необходимо обеспечить долговременный уход, и здесь ничего зазорного нет, если так складываются жизненные обстоятельства. Об этом говорить надо, потому что понятие «дом престарелых» для нашей страны – что-то очень негативное.
Я из своего опыта могу сказать. Когда меня в 2004 году назначили руководителем Росздравнадзора, нам пришлось осуществлять надзорные функции в рамках системы социального обслуживания, я понимал, где у нас есть проблемы с материальной базой в здравоохранении, но в социальном развитии, в социальном обслуживании все было на порядок хуже. И народ как относился, так и относится до сих пор к домам престарелых.
Поэтому, когда Герман Греф говорит об этом, он понимает, что мы должны принципиально поменять условия, при которых люди вынуждены будут находиться на долговременном уходе, и эти условия должны быть достойными. Когда люди, не имея соответствующих условий, разрываются между работой и своими родителями или родственниками, не зная кому отдают их на попечение, что только не случается. Поэтому эту тему он поднял, понимая, что это вызовет волну. Но мы должны понимать, что без соответствующей инфраструктуры для обеспечения долговременного ухода нам не обойтись.
Если говорить о наличии этих учреждений, мы по численности мест в пересчете на душу населения имеем в три с лишним раза меньше, чем в Европе, и в семь с лишним раз меньше, чем в Америке. Поэтому они должны быть увеличены в необходимом объеме. И самое главное, они должны быть совершенно в другом качестве.
Во Франции в наибольшей степени реализованы программы долговременного ухода за пожилыми, где им пожизненно обеспечивается уход. Это покрывается различными социальными программами, или благотворительными, религиозными общинами, то есть это вполне по средствам обычным средним жителям со средним достатком. В той же Германии центры реабилитации для пожилых входят в программы медицинского страхования. Дополнительные средства они платят только в случае лучших условий проживания, дополнительных процедур, но базовая программа – реабилитационные центры для пожилых – входит в программы их медицинского страхования.
Паллиативная помощь в России
Когда мы не были жестко привязаны к выполнению клинических стандартов, нормативов, можно было использовать больничную койку, для того чтобы госпитализировать и продержать пожилого человека. По своему опыту, когда я работал министром здравоохранения в Татарстане, мы зимой наши участковые больницы заполняли пожилыми людьми и таким образом спасали их от голода и замерзания в деревнях. Когда пошла оптимизация сети, стали закрываться эти отделения, эти больницы, сразу возник вопрос: а можно ли так делать? Кого-то мы лишили поддержки.
Задача здравоохранения – обеспечивать раннее выявление, профилактику заболеваний и лечить возникшие заболевания. Вопросы, связанные с долговременным уходом – это проблема уже социального обслуживания. Когда все в рамках одного министерства, тогда проще и маневрировать коечным фондом, и направлять средства в зависимости от того, что важнее.
Московский опыт по формированию терапевтических участков для людей 60+ с уменьшенной численностью дает очень хорошие результаты. Безусловно, медицинская составляющая должна быть туда перенесена. При необходимости она обеспечивает наблюдение за пациентом, оказание медицинских услуг. Когда возникает необходимость в стационарном лечении по показаниям, тогда он переводится в медицинскую организацию, где специалисты оказывают помощь.
Паллиативная помощь – отрасль относительно молодая, первые регламентирующие документы появились примерно в 2011 году. Когда население спрашивают: «Знаете ли вы о паллиативной помощи больным?», то доля тех, кто «не слышал вообще ничего» – почти 70%, а «что-то такое слышал» – 80% с лишним. На вопрос: «Развита ли паллиативная помощь в нашей стране?» 76,3% отвечают: «Хуже, чем другие виды помощи больным» или «Совсем не развита». Это оценка со стороны тех, кто так или иначе сталкивался с этим. 82,5% опрошенных ответили, что уход за умирающими пациентами должен быть такой же, как и забота о новорожденных. Отношение к пожилым – это один из индикаторов зрелости общества. Люди понимают, но в то же время они говорят о том, что развито недостаточно. Еще один показательный ответ на вопрос: «В какой степени вы согласны с утверждением, что в нашей стране тяжелобольные умирают без должного внимания со стороны врачей и социальных служб?» – 78,2% ответили: «Да, согласны с этим утверждением».
Рынок услуг пожилым людям
Мы имеем декларированную бесплатную медицинскую помощь, имеем бесплатное образование в стране. Есть разделы, связанные с оказанием помощи пожилым в виде домов престарелых и различные реабилитационные центры, связанные с оказанием помощи инвалидам.
Мы посмотрели платные услуги населению в части образовательных услуг, медицинских услуг и социальных услуг, предоставляемых гражданам пожилого возраста и инвалидам. Расходы населения на образовательные услуги и на медицинские услуги примерно одинаковые по своим объемам, порядка 600 миллиардов. Общая стоимость этих услуг в тридцать раз превышает сумму расходов населения на социальные услуги, предоставляемые гражданам пожилого возраста и инвалидам. Теперь внимание: эти затраты один в один совпадают с затратами населения на ветеринарные услуги. Это говорит об отсутствии соответствующей инфраструктуры. Ведь не случайно в качестве примера часто приводят Китай по развитию отношения к пожилым, к формированию активного долголетия. Так называемый рынок услуг «серебряного возраста» в Китае – 6-8% ВВП Китая. У нас нет и 1%.
Институт общественного здоровья
Изначально он создавался в составе Академии медицинских наук. Потом был период, когда его перевели в Минздрав СССР, он был головным институтом по организации здравоохранения, ведомственным институтом. После распада Советского Союза он опять трансформировался в состав Академии, уже российской, РАМН, и начал заниматься вопросами, связанными с изучением общественного здоровья. У Минздрава есть аналогичный прикладной институт, который занимается подготовкой нормативных актов министерства, связанных с разработкой схем, направлений деятельности, системы отчетности. Мы находимся сейчас в составе Министерства науки и высшего образования, которое вот-вот должно сформироваться, что позволяет нам выступать с межведомственной точки зрения.
Основную задачу мы видим в определении приоритетов, где должно быть сосредоточено и сконцентрировано межведомственное взаимодействие. Не случайно я постоянно говорю о том, что должна быть смычка между Министерством здравоохранения и социального обслуживания в части оказания помощи старшим возрастным группам и Министерством просвещения в рамках оказания помощи и сохранения здоровья детского населения.
В этой части мы сейчас возобновляем работу, связанную с оценкой физического развития детей. Она была напрочь забыта, а это интегральный показатель, который позволит оперативно оценивать по разработанным стандартам уровень развития детей в разных регионах с учетом и национальных особенностей, и региона проживания и таким образом говорить о существующих факторах риска.
Относительно недавно была защищена работа соискательницей из Москвы, которая оценила эффективность работы участков, сформированных для контингента 60+. На самом деле, есть и научное обоснование таких участков, и оценка эффективности, и мы рекомендуем к внедрению. У Москвы были возможности дополнительно профинансировать создание таких участков, поскольку численность на участке уменьшается, и необходимо вводить дополнительные штатные должности. Но в этой работе было обосновано, что если формируется другой участок с другой возрастной структурой, то в общероссийский норматив 1600 человек он не должен помещаться. Он может быть и до 2000 человек. Здесь нужен дифференцированный подход к формированию участков, не идти по пути ограничения, что именно 1600 вынь и положи. Также сейчас сотрудница института завершает работу, связанную с разработкой мер по совершенствованию паллиативной помощи, выполняя ее вместе с Московским центром паллиативной помощи. Это наши последние работы.
Развитие системы долговременного ухода
Когда пожилых спрашивают: «Вы считаете физическую активность средством продолжения активности и улучшения состояния здоровья?», почти треть отвечают: «Да, это хорошее средство». Но в то же время различные элементы физической активности сами используют менее 10%. Или порядка 30% совершенно не обращают внимания на качество продуктов, на ингредиенты. Но вам не 18 лет, когда все что угодно можно есть и перемолоть в желудке. Прежде всего, сама психология людей должна поменяться, хватит сидеть в домах с закрытыми окнами. Надо идти. Сейчас в городе много предложений, можно вместе собраться, заняться спортом. Конечно, я понимаю, что в наши фитнес-центры, где молоденькие девушки с огромным бюстом или накачанные ребята ходят, пожилой человек не пойдет. Тогда давайте создадим условия, для того чтобы эти люди могли туда ходить. Тот же Китай. Когда там бываешь – видишь парки, заполненные людьми, которые занимаются гимнастикой. Почему у нас нельзя организовать?
Проблема в том, что мы, забыв эту категорию людей, одновременно забыли, что вопросы профилактики для них гораздо важнее, чем даже среди детей, хотя мы говорим, что здоровое отношение надо формировать с молодости.
По материалам программы «Медицинский менеджмент» на Радио Медиаметрикс
Приглашённый эксперт - Рамил Хабриев, академик РАН, научный руководитель Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко, доктор медицинских наук, доктор фармацевтических наук, профессор
