Пациенториентированность = лакейство или всё-таки нет?

Михаил Цурцумия:

Добрый вечер. Сегодня у нас достаточно распространенная тема, горящая и слышащаяся из многих источников — это пациентоориентированность. Мы сегодня попытаемся что-то понять в пациентоориентированности, потому что честно вам скажу: у меня свое видение пациентоориентированности. И мне бы хотелось, чтобы мы сегодня в эфире это обсудили и вынесли основную квинтэссенцию что это такое. А поможет мне мегаспециалист, человек, который про это знает все, директор консалтинговой компании, человек, который консультирует медицинские организации по организации того, как это должно быть, Анна Хасина. Меня интересует пациентоориентированность уровня организации здравоохранения в рамках учреждения и пациентоориентированность сотрудников: врачей, заведующих отделений, среднего персонала. Мне вообще это слово не нравится — что такое средний персонал, младший персонал, у нас есть прекрасные слова «медицинская сестра», «санитарка». Что такое пациентоориентированность на их уровне?

Анна Хасина:

Логичнее наоборот, потому что вся пациентоориентированность начинается с головы, с главврача медицинской организации, и каскадируется ниже на его непосредственных подчиненных — зав. отделениями, руководителей служб, и потом как каскад воды стекается еще ниже — к врачам, медсестрам, санитаркам и потом только к пациентам.  

Михаил Цурцумия:

Научить быть пациентоориентированным — не заставить, а научить — должен руководитель учреждения?

Анна Хасина:

Руководитель — это обязательная ролевая модель. Если руководитель своими действиями не показывает пример сервисного отношения (ведь говоря о пациентоориентированности, мы говорим о сервисе в медицине) к сотрудникам, то вряд ли сотрудники будут в достаточной степени пациентоориентированными.

Михаил Цурцумия:

Что такое сервисное отношение? Оно изначально уже режет слух.

Анна Хасина:

И пациентоориентированность термин корявенький.

Михаил Цурцумия:

Когда мы вошли в эру одноканального финансирования, для учреждения бесплатных пациентов не бывает. За одного платит государство, другой платит сам за себя, за третьего платит страховая компания. Мы находимся сейчас в стадии колоссальной борьбы за пациентопотоки. Я это прекрасно понимаю, но насколько это вяжется с той ментальностью, в которой мы выросли?

Анна Хасина:

Мне только что пришла в голову такая формулировка: сервисные отношения — это оперценализированное дружелюбие. То есть это дружелюбие, которое претворено в набор конкретных инструментов — коммуникационных, управленческих. Иногда я пост в Фейсбуке выложу на эту тему и найдется кто-то из моих подписчиков, который скажет: «Подождите, все, что вы описываете, это на самом деле просто хорошее воспитание». И это правда так. Зачастую люди пациентоориентированные или обладают достаточным сервисным отношением, потому что они выросли в дружелюбной семье, с молоком матери впитали уважительное и дружелюбное отношение к окружающим и ровно так же ведут себя по отношению к своим сотрудникам, коллегам и пациентам. И это на 80% закрывает тему сервиса или пациентоориентированности и 20% — это инструменты. Например, как ставить задачу, какими словами, с помощью каких фраз, формулировок давать обратную связь сотруднику. Например, была совершена медицинская ошибка. И что делать в этой связи, как это обсуждать, как отрабатывать эту медицинскую ошибку.

Михаил Цурцумия:

Обсуждения с пациентом или коллегиально?

Анна Хасина:

Коллегиально. С пациентом то же самое: обсуждение сложных вопросов — будь то сообщение плохих новостей пациенту, работа с жалобами, возражениями пациентов, любой терапевтический или не терапевтический прием — это набор инструментов, скриптов, которые помогают максимально эффективным образом этот прием провести. И это 20% всей пациентоориентированности. На 80% это вопрос ценностей и установок людей.

Довольно часто я получаю запросы от медицинских организаций из серии «научите, пожалуйста, наших медсестер отвечать на возражения пациентов, скажите им конкретные фразы, которыми они могут общаться с пациентами, и пациенты будут счастливы». И я много усилий прикладываю к тому, чтобы обсудить с клиентом, заказчиком, что недостаточно научить фразам. Если даже медсестры и будут их произносить, они будут произносить это с таким выражением лица, которое нивелирует весь смысл фраз. А высоко вероятно, что будучи бесконтрольными, они не будут произносить эти фразы, потому что не видят в них никакой ценности, никакого смысла, а воспринимают как дополнительную нагрузку.

Тема сегодняшней передачи — это вопрос-триггер: пациентоориентированность — это лакейство или все-таки нет. Эта фраза появилась не случайно, она также появилась из очень решительного комментария, который сделал мой подписчик, несколько раз даже написав, что вы призываете врачей к лакейству, вы хотите, чтобы мы оказывали сервис, а сервис и медицина абсолютно несовместимы, это антагонисты. Сервис — это услужливость в нашем сознании. Вы апеллировали к советской ментальности, как это до сих пор продолжается — это лакейство, это «фу», это то, чем врачи ни в коем случае не должны заниматься, а наоборот, всеми силами противостоять внедрению этой чужеродной заразы в наш быт. А на самом деле, пациентоориентированность — это совсем не это. Это оперценализированное дружелюбие, это хорошее отношение на уровне ценностного подхода к другим людям, которые оперценализированы набором инструментов.

Михаил Цурцумия:

Если 20% — это если имеешь в арсенале умение и знание преподнести, донести, рассказать с правильной интонацией, а 80%? Что делать с этим?

Анна Хасина:

Давайте начнем с 20%. Я вчера писала статью и для этого подняла статистику как обучают медицинской коммуникации студентов медицинских вузов. Сеченовский университет: у бакалавров есть два курса, где потенциально они могли бы познакомиться с медицинской коммуникацией. Я не уверена, что их там учат именно этому, но в рамках никаких других дисциплин даже намека нет на медицинскую коммуникацию. Курс «Биоэтика» занимает 72 академических часа и курс «Педагогика и психология» занимает 72 академических часа. Один семестр этого и один семестр того из 8 семестров (это бакалавры).

Медицинский университет им. Пирогова: 72 часа — «Биоэтика», 104 часа — «Педагогика и психология» и дальше некоторое количество курсов по выбору. То есть студенты могут их выбрать, а могут не выбрать согласно их желаниям. 3-й или 4-й курс, которые каким-то образом касаются медицинской коммуникации, разных ее аспектов, например, проблема взаимоотношений врач-пациент. Если студент все эти курсы выберет, это будет 72 умножить на 4 плюс те 2 курса, которые обязательны. Для сравнения в медицинском вузе в Соединенных Штатах студенты каждый семестр должны выбирать 3 курса. Часть из них теоретические, часть из них практические занятия, когда студенты тренируются, отрабатывают сообщение плохих новостей на практике с симулированными пациентами и так каждый семестр на протяжении 6, 7, 8 лет. То есть та подготовка, которую студенты получают в части коммуникации, совершенно не сопоставима с тем, как это принято в цивилизованном мире.

За время учебы студенты касаются вопросов медицинской коммуникации не только в рамках таких специальных курсов. Теоретически, они должны это обсуждать, отрабатывать и практиковаться в рамках других курсов. Они должны наблюдать за правильными ролевыми моделями, как это делают врачи, то есть за годы учебы теоретически студенты должны получать достаточно массированную атаку правильными установками и ценностями. А если сделать еще шаг назад и задуматься над тем, почему студенты попали в медицинский вуз, мы можем предположить, что у них есть склонность к тому, чтобы помогать людям, к тому, чтобы быть полезными, лечить людей. Наверное, в этом есть душевные предпосылки, склонность к эмпатии. Может быть, это и не так.

Что происходит на практике: было очень интересное исследование уральского вуза, где показано, что студенты-первокурсники и второкурсники с точки зрения эмпатии и способности правильно коммуницировать с пациентом показали существенно лучшие результаты, чем студенты-пятикурсники и шестикурсники. Интерпретировать эти результаты можно по-разному, но самое простое объяснение, что к 5-6 курсу они уже испорчены неправильными установками. Возможно, у них не появились хорошие ролевые модели среди их наставников, возможно, все наоборот — эти наставники «поселили в голову» не совсем правильные, корректные, в лучшем случае патерналистские, а в худшем случае очень циничные и рыночные установки взаимоотношений с пациентами.

Я своей речью пытаюсь проиллюстрировать тезис, что как бы не попадали студенты, абитуриенты в медицину, какими бы путями молодые люди не приходили в медицину — с некой миссией в этом мире или случайным образом, — учеба в медицинском вузе должна их каким-то образом форматировать. Я помню, как это происходило у меня: я закончила психологический факультет МГУ, и все наставники, за редким исключением, считали своим долгом разговаривать с нами про этику и про некий высший смысл работы психолога — неважно, это была судебная психология, возрастная психология или экстремальная. Я заканчивала кафедру организационной психологии, и говорили про организации по большей части. Каждый раз мы обсуждали вопросы высшего порядка, смысла нашей деятельности, смысла пребывания в профессии. Это остается с тобой навсегда, ты все время задумываешься о том, зачем ты здесь, зачем пришел в этот мир, что ты хочешь привнести, что лично ты привносишь в эту профессию. Вот это правильная установка, которая очень легко может потеряться в медицинской рутине.

Мы же знаем, как организован врачебный поликлинический прием: 15 минут на пациента. И любое беглое гугленье покажет все те неправильные или не вполне правильные аспекты организации медицинской жизни или жизни медицинского сотрудника, которые есть на сегодняшний день. То есть вся тяжесть жизни врача, медсестры совершенно понятна. Означает ли это, что не надо быть пациентоориентированным? 

Михаил Цурцумия:

У врача хотя бы есть 72 часа, а если мы проанализируем медсестру, санитарку? Если это стационар, ты чуть больше общаешься с пациентом, но большее время общения пациента приходится на медсестру, акушерку, санитарку. У них этого вообще нет.

Анна Хасина:

Вообще нет. И правильных образцов нет, и этих ориентиров — что такое хорошо и что такое плохо по товарищу Маяковскому — часто тоже нет. И воспитания нет. Иногда есть, оно помогает.

Михаил Цурцумия:

Вся пациентоориентированность на сегодняшний день, которую я вижу, направлена на то, чтобы пациент не написал жалобу, и все сводится к этому. И у пациентов открыта масса возможностей — я не говорю, что мы по разные стороны баррикад хотя бы потому, что цель с пациентами у нас одна — вылечить его.

Анна Хасина:

Это совершенно не тривиальная мысль, что у нас с пациентами цель одна. Опять же, беглое гугление показывает исключительную склонность населения России противопоставлять и врачей, и пациентов, как будто это две разные касты.

Михаил Цурцумия:

Я не хожу на работе в халате не потому, что я не люблю белый халат, не потому, что я пренебрежительно к нему отношусь. Я с 6 класса бредил белым халатом, я знал, что буду врачом и другим себя не представлял, но в отношении врач-пациент белый халат мне, как врачу, придает некую ступень выше. То есть я сверху вниз на него смотрю, я — человек в белом халате с бейджиком, и ты ко мне пришел со своей проблемой, которую я тебе буду сейчас решать.

Анна Хасина:

Мне кажется, это существенная часть мотивации многих врачей.

Михаил Цурцумия:

И я вижу это немножко по-другому, может быть, благодаря тому же учреждению, в котором имею честь трудиться сейчас. Это маленький городок, несмотря на то, что это Москва. Я с ними хожу в один и тот же магазин, с ними покупаю одну и ту же булку хлеба, просто то, с чем они ко мне приходят, я про это знают чуть больше. Я такой же человек, как они, ни больше, ни меньше и от того, что я одену белый халат, у меня мозгов не прибавится. И погоны у меня от этого не вырастут, и не вылечится он быстрее, и лекарства действовать не будут лучше или хуже. Я могу ошибаться, но мне кажется, это в определенной степени нас сближает и дает нам друг друга быстрее понять.

Анна Хасина:

Я сейчас приехала на эфир после рабочего дня — я вела тренинг в организации. И мы с руководителями подразделений обсуждали вопрос формирования команды внутри этих подразделений. И один руководитель очень искренне сказал: «Анна, при всем уважении, Вы говорите, что имеет смысл спрашивать мнение у сотрудников, обсуждать с ними грядущие изменения, но ведь у них же может быть другое мнение. Они же могут его высказать. Но это же такое нарушение субординации!» И то, что Вы говорите, это тоже немножко про нарушение субординации — очень важной для многих представителей прекрасного братства врачей. И в этом суть патернализма, который до сих пор является главенствующей концепцией в отношениях между врачом и пациентом. Патернализм — когда я, врач, главный, старший, я лучше знаю, слушайте меня, и задача пациента внимательно выслушать, записать и ровно так и делать.

Как мы знаем, пациенты далеко не всегда делают то, что говорит врач, и мы таким образом попадаем на проблему низкого комплаенса и потом доблестно пытаемся ее решать. И когда я с врачами это обсуждаю и предлагаю посмотреть на то, что предшествовало этому низкому комплаенсу, как врач себя вел, как он выстраивал коммуникацию с пациентом, какой позиции он придерживался. И мы обсуждаем, какие следствия проистекают из того факта, что это была патерналистская позиция в противовес равноправному сотрудничеству между врачом и пациентом. Я вижу, как тяжело врачу принять ту идею, которую Вы сейчас так легко сказали, что мы с пациентом одинаковые люди, просто я чуть больше про это знаю. Как это чуть больше!? Я учился целых 6 лет, я выучил кучу всего, если я врач. Я бесконечно профессионализируюсь, обучаюсь, и тут какой-то пациент с достаточно дурацкими, а главное однотипными вопросами день за днем. И многие врачи это воспринимают как ущемление своего большого статуса, свидетельством которому является белый халат. Как Вы так легко отказались от белого халата?

Михаил Цурцумия:

Я могу сказать, что я не считал его привилегией. Я мечтал быть врачом. У меня не было мечты кем-то управлять на психологическом уровне. У меня была мечта помочь.

Анна Хасина:

Я сталкивалась еще в годы собственной учебы с исследованием преимущественной мотивации абитуриентов, поступающих в медицинский вуз. Я не смогла найти пруфлинк, может быть, просто за давностью лет. Но я это помню прекрасно, потому что меня это поразило в самое сердце. Как Вы думаете, какая ведущая мотивация абитуриента, поступающего в мед?

Михаил Цурцумия:

Престижно. В нынешнее время совершенно непонятно. У меня 15-летний сын, который сверлит мне мозг 2 года и говорит, что я буду врачом. Я его 2 года от этого отговариваю, потому что своим детям хочется лучшей участи и хочется, чтобы он спал по ночам.

Анна Хасина:

Крайне важна ролевая модель. Имея перед глазами такого вдохновленного отца…

Михаил Цурцумия:

Он мне говорит ровно то же самое: «Ты же захотел». Мы не касаемся вопросов гонений правоохранительных органов за врачами и за их деятельностью, может быть, их поведение продиктовано тем, что мы по разные стороны баррикад. И это тоже может быть причиной, в принципе, может быть, не знаю, не утверждаю. Что сейчас может сподвигнуть молодого человека или девушку быть врачом?

Анна Хасина:

Сейчас — не знаю. Кроме колоссальный любви к профессии и желания стать врачом и лечить людей, как это было в Вашем случае, но это не такая частая история. Вы удивитесь, но чаще всего ключевым мотивом поступления в мед являлась мотивация власти. 

Михаил Цурцумия:

Что в этом властного?

Анна Хасина:

Вы — акушер-гинеколог, каждый день Вы способствуете появлению новой жизни, фактически, Вы властвуете над жизнью.

Михаил Цурцумия:

Я на это смотрю предельно просто – через призму того, что эта супружеская пара выбрала меня. Я счастлив, что они выбрали меня поприсутствовать на самом счастливом дне, моменте, секунде в их жизни. Просто они решили, что я про это знаю лучше, чем мои коллеги, и захотели быть со мной в этот момент, чтобы я поучаствовал в этом процессе.

Анна Хасина:

В том, как Вы это говорите, очень много благодарности и смирения я слышу, и это потрясающе. 

Михаил Цурцумия:

Ну это же колоссальный процесс! Мы можем знать на клеточном уровне, как это все происходит, но почему так? И сейчас прозвучит ровно то, о чем Вы говорите: это то чувство, когда ты этого ребенка берешь на руки первый. Вот на этой Земле ты первый, кто взял его на руки. Что может быть круче? Поэтому если относиться к этому ровно так — властвовать над кем? Над жизнью, над их судьбой? Я не вижу этого так, я вижу это немножко с другой стороны.

Анна Хасина:

Давайте теперь представим себе медсестру, у которой смена продолжается 12 часов. Когда она пришла в медучилище, с самого первого дня ей говорили: у тебя нет задачи думать головой, твоя задача — четко выполнять указания врача, а вопросов задавать не надо и думать не надо. И невзирая на то, что она суперзагружена в течение этих 12 часов, ее функционал совсем невелик. Она не так много чего может делать с точки зрения набора функций и развиваться ей иногда никуда, иногда мало куда. Есть пациенты акушера-гинеколога, они лежат в послеродовом, и так сладостно родившей только что женщине что-нибудь запретить, а этой разрешить. Это чувство обладания той самой властью, возможности чувствовать себя значимой – она кому-то что-то может запретить. А где еще ей обрести это ощущение значимости, если ее работа не значима?

По крайней мере, ей никто не говорит, как она важна и как значима работа медсестры. Ее почти никогда не хвалят, с нее очень много требуют, и почти всегда она будет крайней, если что. Престиж профессии медсестры в обществе крайне низкий, эта ситуация если и меняется, то меняется крайне медленно, слабо. Но хоть где-то ей надо чувствовать себя востребованной, значимой.

Знаете, где ситуация не так ужасна, как я сейчас описываю, намеренно сгущая краски? Там, где есть руководитель, например, старшая медсестра или старшая акушерка, которая щедра на обратную связь. Она будет много хвалить своих сотрудников, создавая командную и счастливую атмосферу при всех тех же вводных, которые мы только что обсудили. Следственный комитет, то же самое образование, та же самая система здравоохранения, те же самые зарплаты, те же самые пациенты — все то же самое. Единственный фактор меняется — это фактор старшей сестры, фактор руководителя. Меняешь один фактор – получаешь принципиально другой коллектив. 

Михаил Цурцумия:

Один из моих руководителей сказал фразу, которую я запомнил: «Миша, не думал ли ты, что наше отношение, врачей, заведующих, медсестер, санитарок, — это экстраполяция наших с тобой взаимоотношений или наших отношений к нашим подчиненным?» 

Анна Хасина:

Так и есть. Мне казалось, что это совершенно очевидная мысль, я в своем блоге ее написала и получила просто шквал комментариев из серии: «Анна, Вы с радуги-то слезьте, Вы живете в мире, где бродят розовые единороги и счастливые разноцветные пони. Где это Вы видели таких руководителей?» — пишут мне мои подписчики, которые позитивно и дружелюбно относятся к своим сотрудникам, которые создают для них атмосферу этого дружелюбного сервиса. Я была весьма обескуражена, потому что я как раз таких встречала, но, видимо, это действительно не такой частый зверь в системе здравоохранения, среди медицинских руководителей. И мне было ужасно грустно, что среди моих подписчиков есть очень хорошие врачи, которые лечат пациентов, занимаются самообразованием, ездят на конгрессы и конференции, но не имеют опыта хорошего руководителя. 

Михаил Цурцумия:

Правильный руководитель — это штучный товар. На голову руководителя падает колоссальный объем работы, колоссальный объем мыслей. Если я терапевт на приеме, моя задача — вылечить этого пациента. Задача руководителя намного масштабнее. Но достаточно часто замечаешь еще одну тенденцию: экстраполяцию руководителем на подчиненных финансовых проблем учреждения. Насколько пациентоориентировано говорить о том, нужны ли эти проблемы подчиненным?

Анна Хасина:

Здесь можно двояко подойти: с одной стороны, это правильно, когда руководитель и команда бьются над одними и теми же вопросами. На самом деле, нет проблем, которые сугубо на уровне менеджмента или сугубо на уровне сотрудников. Это все одни и те же проблемы. И организация одна и та же, и команда одна и та же, и проблемы одни и те же. С другой стороны, совсем недавно Федор Катасонов выложил перевод статьи двух американских руководителей, которые очень горячо и страстно отстаивали тезис как тяжело живется врачу в условиях современной системы здравоохранения, ориентированной на экономическую выгоду в первую очередь. Не на нужды пациентов, не на их интересы, а на деньги.

Мысль не нова, и на этот счет много копий сломано, и книжки написаны, что не так со здравоохранением. Nine needs of healthcare — это базовая книга про порочность системы здравоохранения всех развитых стран. И когда ее читаешь, отчасти становится даже веселее, потому что думаешь, Россия в хорошей компании. Например, Италия, занимающая второе место по показателям качества оказания медицинской помощи, получает колоссальное количество нареканий от пользователей этой системы. Видимо, нет идеальной модели, и трудно дискутировать в терминах организации целой системы здравоохранения на уровне государства, потому что нет никакого способа влияния на эту систему в целом. Мы можем быть сколько угодно ею недовольны, но она вот такая.

Михаил Цурцумия:

Давайте отмотаем ленту лет на 5-7-10 назад. Кто говорил о пациентоориентированности? Такого термина не было.

Анна Хасина:

А сейчас появился талончик «только спросить». В Калининграде видели? РИА выложила. Мне кажется, это гениально.

Михаил Цурцумия:

Сейчас ситуация меняется, и мне очень хочется не слышать о пациентоориентированности, а мне очень хочется слышать о диалоге между врачом и пациентом. Приведу самый маленький пример: тематические роды. Одна из моих пациенток — болельщица футбольной команды «Барса». Мы рожали в этих футболках, купили мне, ей, мужу футболки «Барса», ребенка новорожденного ждала футболка «Барсы», мы на потугах кричали: «Барса!», – но она готовилась не к родам, она готовилась к «Барсе». На мой взгляд, это диалог. Я не хочу, чтобы она думала о схватках, потугах в родах, о боли, обезболивании, операции, осложнениях. Я хочу, чтобы она готовилась к шоу. Сейчас будет шоу, сейчас будет день рождения твоего ребенка. 

Анна Хасина:

Я лет 10 назад читала книгу «Держите ножки крестиком» Дениса Цепова, и похожая история, только там было не про «Барсу», а про пляски друидов, свечи. И люди писали: это какие-то сумасшедшие люди, у нас это абсолютно невозможно. То есть они писали это в 200-процентной уверенности, что на территории России это не случится никогда, ни за какие деньги, ни по какой причине. А Вы такое рассказываете.

Михаил Цурцумия:

Будет, и еще больше и лучше, я в этом уверен.

Анна Хасина:

Почему Вы на это пошли?

Михаил Цурцумия:

Мне хотелось, чтобы это было. Я посмотрел на это ее глазами. Я могу рутинно зайти и с умным видом сказать умные медицинские слова, сказать, что я тебе не сделаю амниотомию, то есть не вскрою плодный пузырь, изольются воды, или я тебе сейчас сделаю амниотомию, потому что так надо. А кому от этого легче — ей, мне?

Анна Хасина:

Это же поддержание статуса врача: умные слова, медицинские термины. Это же атрибуты профессии, как белый халат, такие же способы дистанцироваться от пациента. Знаете, какая колоссальная проблема, что пациент просто не понимает птичьего медицинского языка. 60% пациентов ничего не поняли из того, что им сказал врач. Они вышли после консультации, врач в полной уверенности, что он им все объяснил, но он объяснил это с помощью таких слов, которые остались абсолютно за пределами понимания пациента. Низкий комплаенс, потому что пациент просто ничего не понял.

Михаил Цурцумия:

Для меня сейчас самая большая проблема — то, что у нас закончилась передача. Я бы с Вами говорил и говорил, потому что я уверен, что мы с Вами смотрим в одну сторону. Огромное спасибо, до новых встреч.