Детская неврология

П.Б. - реплики Павла Бранда, М.М. - реплики Марианны Мирзоян, А.В. - реплики Алексея Владимировича Сергеева

00:11 П.Б.: Здравствуйте, дорогие друзья! В эфире программа "Медиадоктор", програма "На нервной почве", и я, ее ведущий, Павел Бранд, врач-невролог, кандидат медицинских наук, медицинский директор сети семейных медицинских центров "Клиника Семейная". Со мной моя соведущая Марианна Мирзоян - редактор канала "Намочи Манту" в Телеграме - канала о доказательной медицине. И у нас сегодня в гостях врач-невролог, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник НОКЦ неврологии первого Московского медицинского университета и главный невролог "Чайка Клиникс" Алексей Владимирович Сергеев. Алексей Владимирович, здравствуйте!

А.В.: Здравствуйте, Павел Яковлевич! Здравствуйте, Марианна! Здравствуйте, зрители!

00:57 П.Б.: Алексей Владимирович, сразу, значит, с места в карьер. У нас такая сегодня небанальная тема, она очень интересная, сложная, будем говорить много и постараемся как можно больше всего успеть, поэтому начнем с, наверное, самого актуального, да. Это вот прекрасные диагнозы, которые выставляют, по-моему, практически, половине детей в нашей стране. Хочу сразу с вами обсудить вот этот момент, это такие диагнозы как перинатальная энцефалопатия, и минимальная мозговая дисфункция, и гипертензионный гидроцефальный синдром или там синдром внутричерепного давления. Вот, насколько все-таки реально существующие диагнозы? Насколько они реально могут быть использованы в отношении детей? И вообще что делать, если ребенку поставили такой диагноз?

А.В.: Да, конечно, проблема есть. С гипердиагностикой перинатальной энцефолопатии, с гипоксически ишемической энцефалопатией, с гипердиагностикой гипертензионнного гидроцефального синдрома так называемого. Потому что в реальности, конечно, и тот, и другой диагноз существует. Но пропорция и процент этих диагнозов значительно меньше в реальной жизни, у европейских коллег, чем у нас в России. В чем сложности? Потому что есть диагноз «перинатальная энцефалопатия», и практически ишемическое поражение головного мозга новорожденного, но встречается значительно реже - примерно 1-3 случая на 1000 новорожденных в России. То есть налицо гипердиагностика этого состояния. То, что касается и гипертензионного гидроцефального синдрома, либо вот синдрома внутричерепной гипертензии. Большинство, наверное, очень много детей приходят с головными болями, жалобами на головную боль, приходят с родителями, и у них входящий диагноз - внутричерепная гипертензия. Конечно же, если головные боли длятся 5-4 года, периодически возникая, проходят, то никакой речи о внутричерепной гипертензии, конечно же не идет. Второй диагноз - он, это минимальная мозговая дисфункция, о которой мы говорили - это совсем, так скажем, «мусорная корзина» детской неврологии, российской детской неврологии, потому что туда можно поставить все, что угодно. Там под ним может крыться и действительно синдром гиперактивности с дефицитом внимания, может действительно крыться мигрень, и может быть головная боль напряжения, психоэмоциональные расстройства, тревога, депрессии и другие, другие. То есть такого сборного понятия во всем мире не существует, как минимальная мозговая дисфункция.

3:25 П.Б.: Алексей Владимирович, понятия не существует, да то есть, оно как-бы, отсутствует. Знаете, это мне напоминает старый анекдот про то, что вроде все есть , а слова такого нет, да?  То есть, как быть: вот мама с ребенком пришла к неврологу и невролог "на голубом глазу" выставляет диагноз "минимальная мозговая дисфункция", назначает лечение этого состояния. Это же она не из головы придумала, это она не в интернете прочитала. Это действительно ситуация, которая вполне реальная. И она, больше того, происходит очень часто. Что делать в этой ситуации родителям?

А.В.: Родителям в этой ситуации, конечно, необходимо акцентировать неврологу жалобы, которые они предъявляют, да, чаще всего это могут быть ночные страхи, допустим, да, могут быть неусидчивость, нарушение внимания при выполнении школьных заданий. И связать все это к минимальной мозговой дисфункции невозможно, потому что это просто, в принципе, ни о чем, да. Потому что нужно сразу ставить диагноз и заключение, какие действительно есть проблемы у ребенка. Конечно же, если мы видим минимальную мозговую дисфункцию, то необходимо, конечно, как-то выбрать доктора, выбрать, чтобы этого диагноза избежать, потому что за этим лечением, особенно, медикаментозным лечением всех этих проблем, на втором этапе, на третьем этапе. Главное - это не медикаментозная помощь.

04:48 П.Б.: Хорошо, про помощь медикаментозную, немедикаментозную мы поговорим отдельно. А вот с минимальной мозговой дисфункцией все более-менее понятно, потому что это явно да, вот, мусорный бак, ну то есть, если вам поставили диагноз "Минимальная мозговая дисфункция", можно сказать, это вот точно нет, надо искать дальше, да. Это вот как-бы такое как-бы такой роудмэп, дорожная карта, то есть если вам поставили минимальную мозговую дисфункцию - иди к следующему доктору, потому что ваш диагноз точно не такой. А все-таки как отличить гораздо более реально существующие диагнозы, такие как перинатальная энцефалопатия, например, гипоксически ишемическая? То есть здесь же диагноз возможен? Просто гипердиагностика, но родители не могут отличить, когда доктор, условно говоря, придумал диагноз, или диагноз реально существует. Какие должны быть симптомы, такие понятные, которые помогут отличить реальный диагноз от нереального?

А.В.: В первую очередь, в данной ситуации родители знают, как родился их ребенок, зачастую, что происходили после их рождения, они находились в палате интенсивной терапии, переводились в отделение патологии новорожденных, им оказывалась помощь, были выхаживания определенные мероприятия. Если этого не было, ребенок выписался в прекрасном состоянии, без желтухи какой-либо выраженной, и первый месяц жизни протекал спокойно, то о гипоксически-ишемической перинатальной энцефалопатии мы не можем вообще говорить. Это тяжелое состояние, оно проявляется сразу после рождения, практически в ранний неонатальный период. И если в 2-3 месяца невролог заметил у вас нарушения якобы мышечного тонуса, то это не является проявлением перинатальной энцефалопатии. Необходимо уточнить, что это за нарушения. Зачастую, идет гипердиагностика мышечных тонических расстройств, пугаются родители тем, что необходимо делать определенный курс реабилитации. Конечно же, зачастую это обычные здоровые дети, которым не хватает наблюдения просто педиатра, грамотного педиатра.

06:45 П.Б.: А вот такой тогда сразу вопрос вообще очень интересный, на мой взгляд. Послушайте. Нарушение тонуса - это вообще, как говорится, must have российской неврологии. То есть это практически каждый первый ребенок у нас там в определенном возрасте получает в 3-5-7 месяцев получает диагноз "гипертонус" или "гипотонус", это уже как кому больше повезло. И назначаются там прямо повторно курсы массажа медицинского. Приходит на дом тетя, которая со знанием дела крутит, вертит этого ребенка, ему что-то разминает, разминает, растягивает, что только с ним не делает. Оно вообще кому-то надо?

А.В.: Если ребенок развивается правильно, то вот эти минимальные нарушения тонуса - это норма. Это вариант нормы. Может быть немножко отличаться тонус. Особенно возмущает, когда ставится диагноз гипертонуса до трех месяцев, когда у ребенка физиологически гипертонус ... И уже в этом возрасте назначает массаж и любые другие гимнастики. Есть вообще укрепляющие гимнастика и массаж на мяче, это общеразвивающие моменты, которым должны быть обучены родители и могут их выполнять в свое удовольствие, в удовольствие ребенка. Но пугать этим, зачастую, конечно, не стоит.

08:04 М.М.: Порой в этом случае назначают препараты, которые могут улучшить мозговую функцию. Стоит ли родителям бежать, покупать эти чудесные средства и давать их ребенку в таком случае?

А.В.: Очень много знакомых из различных регионов нашей страны обычно отзваниваются и спрашивают: "Вот у меня ребенку сейчас 2-3 месяца или там 4. Назначили определенный препарат. Что делать: принимать, не принимать?" И начинаешь выяснять: как развивается ребенок, что с ним происходит, как он спит, кушает. И выясняется, что абсолютно здоровый ребенок, и конечно же, тогда принимать не стоит. Нет препаратов, как таковых, ноотропных препаратов, улучшающих якобы кровообращение у детей, которые бы изменили ситуацию. Это наша повсеместная практика, что есть недоказательная медицина у нас, которая часто используется у детей. Зачастую используются препараты, которые якобы снижают внутричерепное давление у детей. Они зачастую мочегонные, и имеют обратный эффект. Они вызывают беспокойство, нарушают сон, аппетит ребенка, вызывают больше еще ажитацию и волнение у родителей. Еще есть такой момент, важный, на котором хотелось бы акцентировать внимание, это нейросонография, которая, зачастую, выполняется по такому плану универсальному: месяц, 3, 6, 9 и так далее, пока родничок не закроется. И находят псевдокисты, определенные изменения, которые трактуются как гипоксически ишемические поражения центральной нервной системы. Они как таковые не являются, псевдокисты не являются волнительным событием. Она регрессирует самостоятельно, и какого-то дополнительного лечения, наблюдения, по сути, не требует.

09:44 П.Б.: Алексей Владимирович, какие препараты применяются повсеместно? То есть я вот, честно сказать, детской неврологией никогда прицельно не занимался, но, опять же, звонят люди, спрашивают. Мы можем назвать эти препараты, они известны: актовегин, кортексин, «прекрасный» когитум. Это прямо практически каждый ребенок наверное в нашей стране, прошедший через невролога детского, каждый родитель слышал эти названия, да? Неужели все эти препараты совершенно бесполезны? Вот реально, по факту, если ребенок болен или не болен? Как вы считаете?

А.В.: Есть два мнения на этот счет. Если действительно, есть патология, то наша российская школа использует эти препараты активно. Весь цивилизованный развитый мир, Швейцария и Германия, Северная Америка - они не имеют представления о наличии вообще этих препаратов.

10:40 П.Б.: Как дети-то у них выживают? У них как-то они вырастают?

А.В.: Прекрасно. Реабилитация, когда это необходимо, начинается вовремя, сразу, не ждут там двух, трех лет, когда якобы можно формально поставить диагноз "детский церебральный паралич".

10:53 П.Б.: Вот это вообще очень интересный вопрос. То есть, если есть истинная патология, у нас существует прямо обязательная история, которая встречается также повсеместно.  Вот, допустим, развивается детский церебральный паралич. Такая ситуация возможна. Мы знаем, откуда он берется, мы понимаем, что это такое. Приходят к неврологу, когда начальные проявления. Невролог обычно говорит: "Подождите - перерастем. Давайте годик подождем, понаблюдаем, ничего делать не будем". А может быть надо уже заниматься реабилитацией серьезной, действительно, двигательной там, эрготерапия, кинезиотерапия, какой-то серьезной историей. Может быть пора сразу, как-бы, чего ждем-то?

А.В.: Не знаю, что мы ждем, потому что ждать особо нечего. Чем раньше начата реабилитация, тем лучше будет результат.

11:47  П.Б.: То есть это ситуация, когда вообще ждать не надо. Если есть какая-то реально выявленная в неврологическом статусе проблема у ребенка, нужно сразу без всяких ожиданий, без каких-то долгих мучений надо сразу начинать действовать, надо сразу начинать реабилитацию?

А.В.: Да, совершенно верно. То же самое касается и задержки речи. Если ребенок в необходимое время не говорит или он задерживается в речевом развитии. Часто бывает поверье о том, слышали о том, что ребенок молчал, молчал, потом в 4 года включился и заговорил. Это редкие моменты бывают. Но нельзя генерализировать и на всех детей распространять, и распускать миф о том, что точно ребенок заговорит. Если мы видим, что есть речевая проблема, то необходимо подключать логопедов-дефектологов, необходимо подключать нейропсихологов и заниматься ребенком. Чем раньше начнем, тем лучше получим результат. Все просто.

12:37 М.М.: Скажите, существуют какие-то красные флажки, по которым родители могут заподозрить, нужен визит к неврологу или нет? Насколько это вообще обязательная регулярная процедура? В каких случая она нужна?

А.В.: Здесь я хотел бы сделать акцент на мировом подходе,  и детский невролог приходит крайне редко. Это врач стационара, в основном, и специализируется на неврологической патологии. Что касается красных флажков, должен быть двойной контроль обычно осуществляется: первое - это врач-педиатр, который ведет ребенка и который прекрасно осведомлен в сроке развития двигательных навыков, речевых навыков, когда они становится какой-то объем слов должен быть у ребенка, чтобы уже заподозрить что-то, патологию у ребенка. И конечно же, родители, самообразование родителей и ассоциация родителей должна определенным образом давать информацию, как ребенок должен правильно развиваться. Родитель должен эту информацию знать. В этом нет ничего сложного для понимания, для оценки и видения ребенка. Конечно, тут может быть двойная ситуация - то, что родитель может не видеть определенных моментов. Он видит своего ребенка, он влюблен в своего ребенка - это правильно. И здесь уже в первую очередь выступает врач-педиатр, который ведет ребенка, семейный доктор, который с этой семьей всегда занимается и знает эту семью.

13:56 П.Б.: Смотрите, педиатр - это очень хорошо, это действительно ведущий педиатр, это как-бы самый важный доктор в жизни ребенка, остальные - узкие специалисты - появляются постольку-поскольку. Насколько мне известно, нигде в мире нет такой вот истории, что там в 3, 6, в год надо показать всем врачам, чтоб все врачи посмотрели, что-то каждый... Потому что врач, когда смотрит, если он ничего не нашел - плохой врач. Ну как может врач ничего не найти, да? Самое сложное для врача - это не лечить. Это вот самая большая проблема. Поэтому, на мой взгляд, вот это вот история с гипердиагностикой она связана зачастую именно с этим: должны показать ребенка, ребенку нужно что-то поставить, получается какой-то неврологический диагноз.  С этим более-менее все понятно.

А как быть родителям в той ситуации, когда вот ребенок реально не такой, как другие. Например, плохо спит, очень часто просыпается, плохо ест, часто кричит. У родителей это может вызывать беспокойство. То есть они должны пожаловаться педиатру, или как им действовать? Или они должны сами искать выход из этой ситуации?

А.В: Каждая из этих проблем имеет свои корни и свои причины. Их можно разделить на две группы: плохо спит, беспокоится ребенок, плохо ест - является, конечно, симптомом заболевания. Это оценивает врач. Второй момент - наиболее часто подавляющее большинство случаев - это особенности ребенка. Знаете, что и родителям, и педиатру, который должен оповестить родителей о том, что, если ребенок просыпается 4-5 раз за ночь в течение первого полугода - это нормально. Особенно если на грудном кормлении.  Это может быть. Важно нормализовать режим сна в такой ситуации. Спит ребенок с родителем, без родителя, есть ли ночное кормление, если он подрастает. Сон формируется к 1,5 или 2 годам, и до этого момента ребенок будет, естественно, просыпаться.  Есть методы обучения родителей, как правильно допустим, перевести ребенка на полный ночной сон уже после года. Метод крика всем известный, всем неприятный, когда ребенка пытаются научить спать, засыпать самостоятельно. Ребенок будет беспокоиться, он будет волноваться. И смет подхода и облегчение этой ситуации. Ну важно родителям донести, что если мы сейчас это не сделаем, то нужно как-то смириться с тем,  что ребенок будет беспокоиться. И все равно это вырастет определенным образом. И сон нормализуется. Но если мы режим сна не сделаем, и будем только пытаться препаратами, седативными препаратами, успокаивающими травами какими-нибудь лечь, мы ничего не решим для режима.

16:38 П.Б.: Алексей Владимирович, очень интересная, как-бы история, получается, что в принципе есть, действительно, какие-то моменты в жизни ребенка, которые ребенок должен перерасти, да. Просто, опять же, у нас получается гипердиагностика тех состояний, которые надо перерастать. Это такая чисто российская особенность. У нас вообще очень много особенностей в медицине в том числе, и в неврологии. И в детской просто, на мой взгляд, катастрофическое количество. И конечно, хотелось бы вот сейчас перейти к более серьезной такой, глубокой теме, которая все беспокоит и всех тревожит, потому что если современные родители погружаются в интернет, там самостоятельно могут обнаружить, что все-таки такие диагнозы как минимальная мозговая дисфункция, перинатальная энцефалопатия, вот это вот гипертензионнный гидроцефальный синдром, вегетососудистая дистония, кстати, наша любимая, да, которую устанавливают тоже, по моему, половине детей в нашей стране. Если есть диагнозы условно несуществующие, или гипердиагностированные, то диагноз СДВГ, или синдром дефицита внимания с гиперактивностью - реально сейчас такое, прямо, крайне, я даже не знаю, как это назвать, трендовый, модный. И он-то реальный, в принципе, он имеет вполне реальную подоснову или, опять же, как наши западные коллеги считают, такого диагноза все-таки нет? И однозначного мнения не существует.

17:57 М.М.: И не только коллеги. Часто слышишь от родителей, что СДВГ не существует, это миф. Или наоборот, все стремятся сказать, что СДВГ - есть, он есть очень у многих. Насколько это распространенная проблема и существует ли она?

А.В.: Проблема есть, это не наша российская проблема, это проблема мировая. Есть данные по статистике между Северной Америкой и Британией: что получилось? Что в Северной Америке 10% детей школьного возраста, младшего школьного возраста страдает СДВГ, а в Британии - меньше 1%. Этот синдром есть,  у него есть конкретная нейробиологическая основа нарушения нейромедиаторов определенных, которые  участвуют во внимании и активности ребенка. Но эта трендовость играет плохую шутку, она приводит к тому, что идет гипердиагностика, и даже те дети, которые обучаются в школе хорошо, которые имеют нормальную успеваемость, они все равно получают диагноз, потому что они немножко отличаются по поведению. Это поведение – не девиантное поведение, не психиатрия. Это особенность поведения, которая действительно, там при созревании фронтальной коры, которая отвечает за контроль наших действий. Придет к тому, что это все уйдет, и ребенок будет прекрасно учиться дальше. Необходимо, наверное, грамотное образование врачей в этом плане, в синдроме. Синдром - преимущественно, привилегия психиатров во всем мире, в Северной Америке, в Британии, и грамотное образование, грамотный поход к диагнозу, строгий подход к диагнозу приведет к тому, что не будет гипердиагностики, и терапии. Тем более, что терапия достаточно сложная.

19:31 П.Б.: Алексей Владимирович, давайте перед терапией обсудим диагностику. Какие факторы позволяют заподозрить в поведении ребенка синдром дефицита внимания с гиперактивностью? Во-первых, мне всегда казалось, что двойные синдромы в медицине: дефицит внимания - одна часть синдрома, гиперактивность - другая часть синдрома, они могут существовать как вместе, так  и по отдельности. Так ли это? И как мы, все-таки, вынуждены, как родители, как мы можем понять, есть у ребенка гиперактивность, или дефицит внимания, или их сочетание? Или этого нет, это просто особенность? Где-то есть какая-то граница, водораздел какой-то? Понятно, что он не четкий, иначе бы не было бы проблем с установкой диагноза. Какой-то понятный, очевидный какой-то, скажем так, вариант диагностики, который можно применить в домашних условиях, и который мог бы  реально показать, что ребенок нуждается в какой-то помощи? Я еще уточню этот момент, этот вопрос тем, что помощь может быть очень разной, и действительно, иногда очень серьезные препараты. Поэтому, на мой взгляд, крайне важным является именно установление  этой ситуации, вот как правильно?

А.В.: Отвечаю на первую часть вопроса. Конечно же, и в последней классификации DSM-5, которая вышла, психиатрическая классификация, в 13 году, эти синдромы разделены. Три варианта есть: есть вариант с преобладанием гиперактивности, есть вариант с преобладанием  дефицита внимания и вариант смешанный - гиперактивность с дефицитом внимания. Критерии даже для врачей размыты, как уже вы сказали. Что важно для родителей? Два основных блока - внимание и гиперактивность. Первое по вниманию - всегда стоит обращать внимание на школьный момент, как ребенок обучается, делает ли он домашнее задания, сам или не сам, получается ли, забывает ли какие-то вещи, забывает ли сделать домашнее задание, делает ли ошибки по невнимательности. Здесь должны быть партнерские отношения с учителем, потому что даже реабилитация включает учителя в свою часть. Что касается гиперактивности:  импульсивное поведение, зачастую агрессия определенная бывает. То есть поведение, которое выходит за рамки нашего понимания, понимания родителей. Очень сложный вопрос. Потому что даже критерии, которые есть, шесть критериев для врачей - они всегда дают пищу для размышлений - есть или нет. Когда степень достигает такой выраженности, что мы обращаем на это внимание, обращают внимание учителя, обращают внимание наши друзья, семьи. Тогда это требует внимания.

23:55 П.Б.: Хорошо. То есть если мы говорим о том, что все-таки родители заподозрили. А вообще вот стоп. У нас получается, если у нас школа еще не началась, то СДВГ нам поставить достаточно сложно, потому что 5 лет ребенку, например, диагноз поставлен, или рановато, или это может быть еще особенностью развития центральной нервной системы, и еще рано для того, чтобы можно было говорить о том, что развилось или не развилось заболевание "Синдром дефицита внимания с гиперактивностью".

А.В.: Здесь необходимо оценить другие навыки, которые формируются у ребенка, да: дислексия, речевые моменты, восприятие, когнитивная развитие ребенка. В помощь нейропсихолог всегда.

24:38 П.Б.:  Понятно. Хорошо. К кому обращаемся: к психиатру или к психологу? В России?

А.В.: В России зачастую наши пациенты обращаются к неврологу. Есть, наверное, не так много психиатров, которые принципиально занимаются этой проблемой. Зачастую, когда родители приходят от психиатра после лечения этой проблемы, становится немножко не по себе, потому что ту терапию, которую получал относительно здоровый ребенок, она достаточно серьезная.

25:07 М.М.: А что это за серьезная терапия, которую могут ошибочно назначить?

А.В.: Это могут быть достаточно антидепрессанты, зачастую, могут быть назначены нейролептики, типичные, атипичные, отсутствие реабилитации, да, отсутствие с нейропсихологом. Это лекарственная терапия - это айсберг. Остальное делает все нелекарственная терапия. В помощь, конечно, можно будет, лекарственные препараты, но это не основная часть.

25:33 М.М.: То есть, обойтись таблетками не получится?

А.В.: Только таблетками не получится. Это будет неполное лечение. Также как лечить тревожно-депрессивное расстройство ребенка, тревожное расстройство ребенка. Можно, значит, анксиолитики - противотревожные препараты, но  мы не решим проблему, мы ее на время сотрем, она потом вернется обратно. Без психотерапии, без нейропсихологической, психологической помощи - это не решение проблемы.

25:55 П.Б.: То есть,  получается, что назначение вроде как, если я правильно понимаю,  структуру самого заболевания, его вообще этиологию, патогенез, откуда он берется, это нейромедиаторное нарушение, то есть, в организме ребенка существуют химические вещества, чтобы так немножко упростить эту историю, которые отвечают за возбуждение и за торможение, по сути. И когда мы говорим о развитии СДВГ - синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, получается, что возбуждающих веществ становится больше в организме, чем тормозящих. Соответственно, если исходить из этой теории, то получается, что психиатры действуют, в принципе, правильно. Они дают препараты, снижающие возбуждающие вот эти вот вещества, да. То есть, затормаживают немножко ребенка. Казалось бы, где ошибка, все вроде как-бы понятно и просто, логично. Много возбуждающего медиатора - давайте его подавим. Но не получается почему?

А.В.: Потому что в нейромедиаторных расстройствах - заболеваниях как СДВГ, вот это вот упрощение не объясняет нам весь механизм. Не только нарушения, но и дисфункция систем определенных органов фронтальной коры, которая, я уже говорил, нутривидный комплекс, который отвечает за контроль над собственными  действиями. Вот интересно, как вы думаете, когда созревает контроль над действиями ребенка окончательно? По последним данным, показывают, что 22, иногда 27 лет.

27:28 П.Б.: Такой ребенок относительный, я бы сказал.

А.В.: Что происходит с нарушением нейромедиаторов в подростковом возрасте? Транзитор  нарушается нейромедиатора, отсюда и идет иногда оппозиционное поведение. Это, определенным образом, генетически запрограммировано. Не всегда только лекарственная терапия может помочь. Но иногда без нее, практически, невозможно.

27:47 П.Б.: А вот здесь очень важно поподробней. Значит, я считаю, что в нашей стране крайне важно именно называть те препараты, которыми должны лечиться пациенты с СДВГ. К сожалению, не все из них доступны, да. Основной препарат, который в мире применяется сейчас для лечения СДВГ, в России запрещен - это риталин. И я считаю, что это большая беда, например. Но опять же, зная наших докторов, мы бы столько риталина тратили бы  в год, что может быть, это и не так плохо по-настоящему. Например, еще раз как-бы, почему хочется коснуться этого момента, потому что такие препараты как нейролептики там, антидепрессанты, антиконвульсанты, применяемые для подавления вот этой медиаторной системы, не нужны, таким детям, они не должны применяться, а применяется, например, риталин или стратерра - препараты, наоборот, возбуждающие еще больше, казалось бы. Если стратерра доступна, ее можно купить, у нее есть прямое показание - синдром дефицита внимания с гиперактивностью. Если ее назначил врач, то, что делает, в первую очередь, родитель? Он берет инструкцию и читает, что, в принципе, это возбуждающий препарат. У нас ребенок и так возбужден, у нас, как-бы, есть понимание, что много возбуждающего медиатора. И тут мы раз - и даем ему еще возбудителя. А что мы делаем вообще с ребенком? Где логика?

А.В.: Короче сказать, что, конечно, с появлением атомоксетина, стратерры лечение СДВГ изменилось, вот особенно у нас в стране. Потому что у нас есть в руках определенный препарат, определенный инструмент, которым мы можем помочь ребенку. Здесь такая ситуация двоякая получается. Мы не только увеличиваем какой-то нейромедиатор, мы нормализуем его обмен, в данном случае - норадреналина. Это важно, потому что мы его используем в течение учебного года, потом  делать лекарственные каникулы, второй год смотрим, смотрим нейропсихологическое тестирование: назначаем дальше, не назначаем. И этот инструмент помогает, конечно, помочь этим детям. Которые действительно страдают СДВГ.

29:52 П.Б.: То есть, лекарственная терапия реально эффективна у этих пациентов, у этих деток, которые страдают, которым не всегда помогает психологическая реабилитация, работа с нейропсихологом. И хорошо, что такой препарат появился. Просто риталин у нас,  все-таки вызывает какую-то панику, какой-то детский кокаин, там ай-ай-ай. Ну мы, кстати, надо сказать, видим,  Майкла Фелпса, который что-то не очень сильно на риталине-то стал кокаинистом детским.

30:20 М.М.: Скажите, пожалуйста, почему называется детским кокаином? И почему так боятся риталина?

А.В.: Вы знаете, это видимо миф, международный миф. Общее о том, что на использовании риталина, метилфенидата приводит к тому, что в дальнейшем отмечается аддиктивное расстройство и расстройство потребления различных веществ, в том числе, наркотиков, алкоголя. Но последние все исследования, проспективные исследования, наблюдательные исследования показывают, что никакой разницы в злоупотреблении какими-либо веществами между людьми, использующими риталин  для лечения этого заболевания, и  детьми, которые не использовали его, нет.

30:55 М.М.: А сам по себе риталин вызывает зависимость?

А.В. : Нет. То есть, как таковой зависимости риталин не вызывает. Тем более, назначается курсами, потом периодами отмены.

31:06 М.М.: Скажите, многие родители спрашивают, можно привезти его из-за границы. Вот вам что-то известно об этом? Такие бывают случаи?

А.В.: Такие вопросы касаются многих заболеваний, и детской неврологии. И не только детской неврологии можно ли привести из-за границы. Часть препаратов,  бывает, что возможно провести, да, для лечения допустим, есть риталин детской мигрени, да, есть триптамы,  которые используются  у детей с 12 лет, чего в России нет. И можно написать рецепт на английском языке. И в ряде стран, в принципе, можно купить препарат.

31:41 П.Б.: Ну по нынешним законам, на мой взгляд, у нас, к сожалению, есть проблемы с регулированием этой история в ВОЗ незарегистрированных препаратов не очень законен. Поэтому про это не будем, про незаконную деятельность. Хотелось бы вот что обсудить. Мне очень много статей, в свое время, попадалось СДВГ именно с неврологической точки  зрения, с точки зрения лечения. Есть даже исследования, которые показывают, что можно, в принципе, в легких формах, естественно, СДВГ, а кто-то говорит , что и в тяжелых, обойтись без препаратов - определенная поведенческая терапия, скажем так, или когнитивно-поведенческая терапия, определенное обучение родителей, занятия с ребенком плюс, скажем так, натуральное, натуральный обмен медиаторов, то есть, кофе (кофеин как тоже  вполне себе, психостимулятор), компьютерные игры, которые тоже способствуют выделению  вот эта вот история с адреналином, норадреналином, может быть даже, да. И фактически являются нелекарственными аналогами тех самых лекарственных средств, которые принято сейчас использовать для лечения синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. Плюс к тому, объясняется механизм, что, все-таки, есть такой механизм в организме, как механизм отрицательно-обратной связи, да. То есть, когда мы чрезмерно повышаем вот этот возбуждающий медиатор - включается механизм отрицательно-обратной связи, и организм сам подгоняет тормозящий медиатор до того необходимого состояния, когда они выравниваются и ребенок успокаивается. Более того, попадаются исследования, что если вы дадите ребенку, даже рекомендации, 20 минут-полчаса поиграть  в компьютерную игру - какую-то стрелялку, чаще всего, то потом он час может спокойно делать уроки.  А если вы муторно дадите выпить чашку крепкого черного кофе, то он будет  спокойно сидеть в школе и учиться. Насколько это так?

А.В.: Всегда бывает, когда сложное заболевание, которое не имеет однозначного лечения и помощи, обрастает определенными мифами. Отчасти, конечно, когнитивно-поведенческое, не отчасти, когнитивно-поведенческое  терапия, психотерапия имеет колоссальное значение для лечения СДВГ. Какие либо поведенческие моменты там в плане игровых, наверное, имеют какую-то саму по себе основу, но вопроса, коснемся если немножко психиатрии, вопроса игромании - он очень актуален. Игромания для психиатров - это такая же красная тряпка в детской психиатрии, как наркология, по сути. Потому что, уйти от наркомании, от игромании очень сложно. И реабилитационные программы, которые используются и у нас в России, они достаточно сложные и длительные. Некоторые так и не перестают играть, да. Заменить одно на другое, есть конечно, биологически обратная связь, да, в игровых моментах, оно имеет по себе основу и может быть использовано в данной ситуации. Но только всегда в этой ситуации мне нравится клинический подход. Вот есть дети, которые все это попробуют. Провели поведенческую терапию - им не эффективно. Что с ними делать дальше?

34:04 П.Б.:  Правильно. Дальше давать риталин или стратерру.

А.В. Использовать комплексную терапию.

34:44 П.Б..: Использовать комплексную терапию. И последний, наверное, момент про СДВГ, потому тема, реально, очень актуальная, поэтому много времени ей сегодня посвятили. Такой, на мой взгляд, тоже очень важный момент, как все-таки в дальнейшем что с этими детьми происходит? Вот это же важно для родителя понимать, вот для ребенка выставлен диагноз, он правильный - СДВГ там, ребенку 9 лет. Что будет там через там 5-7-10 лет? Когда он вырастет? Когда он сможет ли он нормально  учиться в институте, работать?

35:17 М.М.: Порой родители, пытаясь утешить ребенка, говорят, что все пройдет. Да и и не вранье ли это в данной ситуации?

А.В.: Если ничего не делать, то все может не пройти. И синдром гиперактивности с дефицитом внимания обсуждается  уже долгое время во взрослом возрасте. Считается, что около 3-4% населения,  взрослого населения может иметь этот синдром. И это препятствие в достижении каких-то карьерных планов, в обучении, в восприятии вообще, в принципе, мира. И, конечно же, должна быть реабилитация этих детей, и должны быть занятия с ними. Если мы максимум усилий приложим, то шансы то, что это перейдет во взрослый возраст, они становятся значительно меньше. Если мы не будем ничего делать, думая, что это все пройдет, то шансы, они достаточно высоки, и мы видим этих детей, которые обрастают помимо СДВГ  характерными психоэмоциональными расстройствами и тревожными...

36:06 М.М.: А какими?

А.В.: Тревожные расстройства - это обсессивно-компульсивное расстройства, это и панические атаки могут быть, и депрессия, и оппозиционные расстройства поведения. Мы видим, что дальше они просто не хотят учиться. Они уходят с первых курсов ВУЗов, зачастую, и здесь необходима, конечно, помощь, в большей степени, психиатра.

36:25 П.Б.: А может и не надо помогать? Билл Гейтс - второй курс, Стив Джобс - второй курс... Результаты тоже, как-бы... Вроде как СДВГ у них, наверное, может быть? Чего они не стали учиться? А в итоге - каких успехов достигли? Это же такой момент - очень сложный.

А.В. Гениальных людей генерализировать надо. Всех сложно.

36:42 П.Б.: Понятно. То есть экстраполяция не получается, да, вот прямо так, так чтобы... Ушел со второго курса, знаешь, что откроет фантастическую историю, компанию - и будет здорово. И кстати, еще момент очень важный, который обязательно нужно упомянуть, ноотропы при СДВГ - это сейчас прямо бич, на мой взгляд, российской детской неврологии, все эти дети радостно начинают получать ноотропилы, ковинтоны и прочие, мексидол и прямо в огромных количествах.

37:06 М.М.: Все это в инъекциях, все это длительными курсами....

А.В. Это вопрос  доказательной медицины у нас, да. Такой вопрос... Я и мои коллеги за десять работы ни разу не назначали ноотропы, поэтому сложно что-то комментировать.

37:20 П.Б.: Но здесь проблема в чем: некоторые люди отмечают, особенно родители, надо сказать, да, отмечают позитивный эффект от ноотропов при СДВГ, что их дети  становятся спокойнее, что начинают лучше делать уроки, меньше агрессии проявляется. Это тоже, как-бы, важный момент. И чем это можно объяснить?

А.В.: Это очень легко объясняется, потому что много таких детей мы видим, наблюдаем и пытаемся им помочь. Эффект плацебо у ребенка намного выше, чем у взрослого, и иногда достигает 30%. И этот эффект угасает по всем законам нейробиологии через месяц-полтора . Эти дети получают помощь на полтора-два месяца, потом все возвращается. Эти курсы, а потом эффект истощается без обратного подкрепления. Поэтому это время плацебо.

38:04 П.Б.: То есть плацебо эффект, который ведь вообще считается, что плацебо эффект на детях, как на детях, они же не понимают! 

А.В.: То есть плацебо имеет, плацебо эффект имеет конкретную микробиологию. Можно понимать, не понимать, но это уже доказано. И сейчас активно изучение идет плацебо и ноцебо - обратного эффекта.

38:20 П.Б.: Но я думаю, что это вообще отдельную передачу мы посвятим, что касается плацебо и ноцебо эффекта. И большую передачу вообще, наверное, какую-то надо  сделать, потому что это такая важнейшая современная тема. К сожалению, мы сегодня не успели проговорить достаточно большое количество интересных неврологических состояний, но, с другой стороны, я считаю, что сегодня мы очень важную провели работу, скажем так, да, по развеиванию мифов неврологических в детской неврологии и сказали очень много важных вещей про СДВГ, да. Потому что это проблема, которая очень актуальная, и я считаю, что именно ее актуализация в плане вот правильного подхода она крайне важна. Алексей Владимирович, хочу вас попросить за двадцать там секунд, буквально, которые у нас остались, до конца передачи, какое-то вот резюме для родителей: когда идти к неврологу, когда переживать, когда не переживать? Вообще вот что, детская неврология: для чего она?

А.В. Детская неврология - для того, чтобы помогать детям в лечении, в диагностике лечения неврологических заболеваний. Если у родителей есть сомнения, есть уже достаточно центров, которые занимаются доказательной и детской неврологией, и взрослой неврологией,  обращайтесь к компетентным специалистам для того, чтобы помочь разобраться в ситуации и дальше ее решить.

39:36 П.Б..: Спасибо большое, Алексей Владимирович! Я считаю, что крайне важную работу мы сегодня, действительно,  проделали. Мы еще не раз вернемся к детской неврологии в наших программах. Я думаю, что мы еще и вас пригласим, потому что у нас не охвачена осталась тема головных болей  у детей, которой, я знаю, вы занимаетесь вообще лучше всех. И мигрень, и  эквиваленты мигрени, и аутизм, который тоже, как-бы, является глобальной проблемой. Но это уже в следующих программах. До встречи в эфире, друзья!

А.В.: Спасибо.