Головокружение

Здравствуйте, дорогие друзья. В эфире канал «Медиадоктор». Программа «На нервной почве», и я ее ведущий Павел Бранд – врач-невролог, кандидат медицинских наук, медицинский директор сети семейных медицинских центров, клиника «Семейная». Со мной моя соведущая - Марианна  Мирзоян.

Здравствуйте.

Марианна - редактор Телеграм-канала «Намочи манту» и медицинский журналист.

Сегодня у нас в гостях Ольга Владимировна Косивцова — сотрудник кафедры нервных болезней Первого Московского государственного медицинского университета имени Сеченова, кандидат медицинских наук, врач-невролог.

Поговорим мы сегодня об очень интересной теме — это тема «Головокружение».

Ольга Владимировна, сразу вопрос: Головокружение — одна из самых частых жалоб и обращений к врачам разных специальностей. К кому чаще попадают эти пациенты?

Уважаемые слушатели, доброе утро. Это действительно очень интересный вопрос. Головокружение является одной из самых распространенных жалоб после головной боли при обращении, как правило, к врачам - терапевтам и неврологам. По статистике больше всего пациентов обращается к терапевтам, но, если развивается острый приступ вестибулярного головокружения, особенно впервые в жизни, пациенты вызывают скорую медицинскую помощь. Через скорую помощь они поступают, как правило, в сосудистые неврологические отделения с подозрением на инсульт.

Но, к сожалению, как показывает опыт нашей работы, а мы около пятнадцати лет занимаемся головокружением под руководством профессора Парфенова Владимира Анатольевича, что очень часто встречаются ошибки при ведении таких пациентов, и очень печальные.

Какие же это ошибки? Первое — это когда жалоба пациента игнорируется врачами, на нее не обращается внимание. Вторая - когда наоборот происходит гипердиагностика достаточно серьезных сосудистых заболеваний, в данном случае инсульта. Как правило, это лица трудоспособного возраста. Они получают диагноз «инсульт», получают инвалидность, и, соответственно, снижается качество их жизни. Это очень большая социальная проблема. Но существует «усредненная» трактовка жалоб пациентов на головокружение, когда пациентам с головокружением ставят не совсем верные шаблонные диагнозы типа дисциркуляторных энцефалопатий с вертебральной базилярной недостаточностью, либо остеохондрозов шейного отдела позвоночника с пережатием позвоночных артерий, с объяснением «поэтому, когда вы поворачиваете голову, у вас возникает головокружение». Это сплошь и рядом, чуть ли каждый день. Нам встречаются такие пациенты, которые трактуют такое распространенное заболевание, как доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение.

Это частый диагноз, самый частый с головокружением. Сначала хотелось объяснить более подробно о самих головокружениях.

Все мы знаем, что чувств у человека пять: обоняние, осязание, вкус, слух, зрение. Неврологи знают, что их гораздо больше. Мы знаем про чувство равновесия, про чувство давления, о проприоцепции. Знаем глубокую чувствительность, поверхностную, температурную — всего много у неврологов. И основные чувства - фактически самые новые в головном мозге, они наиболее точные, наиболее понятные, наиболее ощутимые. А чувство равновесия - одно из самых старых. Это чувство, которое появилось давным-давно.

Еще у рыб.

Еще у рыб - они определяют свое положение в пространстве. Как я знаю, именно утрата чувства равновесия, когда человек не может найти себя в пространстве, у него кружится голова, ездят предметы вокруг, именно это чувство вызывает катастрофический страх. Потому, что человек не может стоять, не может сидеть, не может повернуть голову, он не понимает, где он находится, любое движение вызывает тошноту, рвоту. И когда это случается впервые, заподозрить инсульт - не сильная беда.

Да, конечно.

А насколько часто головокружения бывают именно такие, с утратой равновесия? И бывают ли какие-то другие? Это первый вопрос. И второй вопрос: насколько часто диагностируют инсульт, которого нет? Насколько часто все-таки инсульты проявляются изолированными головокружениями? Изолированными головокружениями, которые могут сопровождаться тошнотой, рвотой, утратой равновесия, но при этом руки, ноги двигаются, параличей, парезов нет, чувствительность не нарушена, речь на месте. Вот два этих момента.

Всегда ли бывает головокружение именно таким, с утратой равновесия, страхом, с паникой? И насколько часто инсульты сопровождаются изолированными головокружениями?

Во-первых, нужно понимать, что головокружение - это симптом. Это не само заболевание. И первый этап в действиях врача – выявить, какое головокружение беспокоит пациента. Оно бывает разное. Выделяют, конечно же, это условное выделение, так называемое вестибулярное головокружение, которое называется обозначается «вертиго», и невестибулярное головокружение. От того, какое головокружение беспокоит пациента, зависит дальнейшая тактика ведения пациента.

Пациент или его родственники способны сами определить что за головокружение возникло?

Да. В случае вертиго – образование родственников и пациентов крайне важно потому, что при наличии вертиго - очень яркие симптомы. В чем они выражаются? Вертиго, или вестибулярное головокружение, возникает при расстройстве вестибулярного анализатора. Это действительно самая древняя система, которая эволюционно развивалась, начиная с рыб. Это очень много миллионов лет эволюции. Вестибулярное головокружение характерно для патологии либо периферического вестибулярного аппарата, который находится во внутреннем ухе, и состоит из трех полукружных каналов, по которым циркулирует эндолимфа - жидкость, и, соответственно тому, какие движения совершает человек, происходит движение эндолимфы по этим полукружным каналам. По чувствительным волосочкам импульс бежит по нервному вестибулярному нерву, и приходит в вестибулярные ядра головного мозга, где происходит первичная обработка этих движений. Вестибулярные ядра имеют очень обширные связи с корой головного мозга.

Сейчас даже я половину не понял.  Шучу. Вероятно, для пациентов  такая глубина знаний не нужна, ему нужно понимать, что в вестибулярном аппарате есть некие полукружные канальцы, которые определяют, как наша голова расположена в пространстве. Они расположены в трех плоскостях, и они фактически — это наш трехмерный гироскоп, который нам позволяет определять положение головы и поддерживать позу. Жидкость, которая там перетекает, она «дает информацию» о положении в пространстве.

Да.

И что с ней сможет случиться?

Бывают различные расстройства вестибулярного анализатора. О них мы поговорим чуть позже. Но вот именно расстройство вестибулярного анализатора развивается с симптомом вестибулярного головокружения. На что, как правило, жалуются пациенты? Это ощущение движения предметов перед глазами. Очень часто пациенты рукой показывают, как у них все кружится перед глазами. Либо это ощущение движения тела. Как правило, пациенты говорят, что это чувство проваливания, какое то пошатывание, неустойчивость при ходьбе, качка, которая может в принципе сопровождаться тошнотой, а в крайних развитиях острого вестибулярного головокружения — рвотой.

Кроме вестибулярного головокружения, пациенты могут сказать: потемнение предметов перед глазами. Это пациенты тоже называют головокружением. Даже мелькание мушек перед глазами пациенты называют головокружением. И вот это головокружение принято называть невестибулярным.

Первый вопрос касался именно вестибулярного головокружения. Когда развивается острое вестибулярное головокружение, абсолютно здоровый человек (женщины чаще страдают этим заболеванием) утром просыпается, начинает собираться на работу. При подъеме с постели вдруг все начинает у него кружиться, может сопровождаться тошнотой и даже рвотой,  особенно если это - впервые в жизни развившийся приступ вестибулярного головокружения. Чувство страха здесь присутствует, и оно вполне оправдано. При попытке встать, естественно, существует неустойчивость при ходьбе, падения, как мы неврологи называем — вестибулярная атаксия. Это тоже вызывает у пациента тревогу, и, естественно, такие пациенты вызывают скорую помощь и поступают в неврологические отделения по экстренным показаниям. И - я хочу сделать акцент - это оправдано. Потому, что все-таки пациента с острым вестибулярным головокружением, особенно впервые в жизни развившимся, должен осмотреть невролог. Потому, что это может быть патология либо внутреннего уха, доброкачественная для самого пациента и не несущая каких-то ограничений дальнейшей жизненной активности, либо это может быть патология ствола головного мозга, или самих вестибулярных ядер. А здесь могут быть состояния, угрожающие жизни. Такие, как инсульт в вертебрально-базилярной системе. Но, к счастью, соотношение патологий периферического вестибулярного аппарата и патологий центральной нервной системы — это 80% доброкачественных патологий периферической системы вестибулярного аппарата, и только 20% непосредственно угрожают жизни пациента.

Может быть, тогда дождаться улучшения, и сходить самому к неврологу? Или пациенту не сдерживать себя, и звонить в скорую?

Головокружение, особенно впервые в жизни, действительно сопровождается жутким страхом. Как правило, страхом смерти. И в такой ситуации практически всегда пациенты, либо их родственники, вызывают скорую помощь. И пациенты поступают в стационар. Я приведу данные одного сосудистого отделения города Москвы (на семьдесят коек), где за год прошла практически тысяча пациентов с инсультом. И каждый пятый человек в этом сосудистом неврологическом отделении был пациент с доброкачественной периферической вестибулопатией. То есть эти пациенты поступают по скорой помощи именно к неврологам. И, в принципе, это оправдано. Именно невролог должен дифференцировать – либо есть патология ствола головного мозга, либо это доброкачественная патология периферического вестибулярного аппарата.

А какие минусы вы в этом видите? Вы сказали, что часто могут диагностировать инсульт,  после этого ухудшается качество жизни.

Абсолютно правильно.

Почему?

Когда мы сталкиваемся с пациентом с вертиго, с острым вестибулярным головокружением, вторым этапом надо раздифференцировать - что это? Патология, угрожающая жизни вестибулярных ядер в стволе головного мозга или в мозжечке? Либо это патология периферического вестибулярного аппарата? Здесь нам помогает неврологический осмотр. Как правило, острые вестибулярные головокружения, вызванные патологией мозжечка либо ствола головного мозга, сопровождается другими симптомами. Обычно это парезы, двигательные расстройства, то есть слабеют рука либо нога. Это может быть двоение перед глазами, это может быть нарушение глотания, это могут быть достаточно субъективные ощущения онемения конечностей. То есть это дополнительные симптомы повреждения ствола головного мозга. Периферическое вестибулярное головокружение, доброкачественное, связано с патологией именно внутреннего уха, которое, как правило, сопровождается только вестибулярным головокружением. Но по нашим данным - это менее 1% случаев. В литературе дают где-то 1,4% процента случаев. Бывают так называемые изолированные вестибулярные головокружения, когда бывают только вестибулярные головокружения, но при нейровизуализации мы находим очаг. Как правило, в стволе головного мозга.

Нейровизуализация — это МРТ.

Да. Магнитно-резонансная томография. В крайнем случае можно выполнить в первые трое суток мультиспиральную компьютерную томографию. Но вообще желательно в первые трое суток сделать пациенту магнитно-резонансную томографию, потому, что она более глубинно видит и ствол головного мозга, и мозжечок. Поэтому - неврологический осмотр пациента плюс нейровизуализация. Кому из пациентов с вестибулярным головокружением необходимо обязательно выполнять нейровизуализацию? Конечно же, это пожилые пациенты с впервые в жизни развившимся вестибулярным головокружением и с факторами риска инсульта. Факторы риска - пожилой возраст, наличие гипертонической болезни, сахарный диабет, гиперхолестеринемия. Можно перечислять достаточно долго коррегируемые и некоррегируемые факторы риска инсульта. То есть пожилой пациент с факторами риска инсульта с впервые в жизни развившимся головокружением обязательно должен пройти магнитно-резонансную томографию головы. И вот на таком основании мы можем раздифференцировать. Если у пациента есть только острое вестибулярное головокружение, и при магнитно-резонансной томографии мы не находим никаких очагов — мы снимаем патологию мозжечка и ствола головного мозга, мы не ставим диагноз «инсульт». Но, к сожалению, в нашей стране, и мы должны это констатировать, существует такая ситуация: пациенты с острым вестибулярным головокружением впервые в жизни поступают в сосудистые неврологические отделения, им выполняют магнитно-резонансную томографию, не находят там никакого очага, но пациенты выписываются с диагнозом «инсульт вертебрально-базилярной системы». У нас была пациентка, о которой мы даже писали статью и докладывали на конференции. Пациентка пятидесяти двух лет поступила в один из стационаров города Москвы с острым приступом вестибулярного головокружения. Ей была выполнена, причем дважды, магнитно-резонансная томография головного мозга. Очаги не нашли, но ее выписывают из стационара с диагнозом «инсульт вертебрально-базилярной системы». Так сложилось в ее жизненной ситуации, что пациентка одинокая, у нее не было никаких родственников, она работала в школе, и, соответственно, с таким диагнозом уходит с преподавательской деятельности, она опасается повторного инсульта, обзаводится социальным работником. Почему? У этой пациентки было доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, и оно повторяется. Ее лечили от инсульта, соответственно проводя ей недоказанную терапию различными нейропротективными препаратами. А головокружение, как и бывает при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении, рецидивирует. И, естественно, когда в первые моменты после выписки она выходила из дома, простой переход дороги, поворот головы вначале влево, а потом вправо вызывал у нее что? Вызывал у нее повторение головокружения, но не такое сильное как в первый раз. И что она думала? Она думала, что это у нее опять симптом приближающегося инсульта. И пациентка обросла такими тревожными расстройствами, что очень долго пришлось с ней работать, и назначать специфические антидепрессанты и терапии. И таких пациентов, поверьте, очень много. А это лица молодого возраста, как правило, трудоспособного, потому что возраст наиболее частой причины - патологии периферического вестибулярного аппарата - где-то начиная с 30-35 лет.

Сразу возникает парочка вопросов. Мне приходилось видеть людей, которым было установлено пятнадцать инсультов по каждому эпизоду головокружения, что конечно ужасно. И эти люди действительно инвалидизированы.  Они полностью теряют социальную адаптацию, и это все очень грустно и неприятно. И родственники тут же включаются в процесс, это все запускается в «каскад жалости», как я его называю. Но здесь возникает один интересный момент. Вот вы дали интересную рекомендацию о том, что всем пациентам старше шестидесяти лет с впервые выявленным эпизодом головокружения необходимо проводить МРТ. У меня есть небанальный вопрос: если мы проводим пациенту с головокружением МРТ, находим там очаг, условно, в стволе мозга. Насколько мы можем быть уверены, что это очаг связан с эпизодом головокружения? Это может быть сосудистый немой очаг, т. е. очаг который выявлен на МРТ, но не имеет никаких клинических проявлений. Что мешает параллельно существовать сосудистому маленькому очагу, и при этом существовать эпизоду периферического доброкачественного головокружения у человека? То есть не вводим мы себя в ситуацию, когда лабораторные и всевозможные визуализационные методы ставятся впереди впереди клинической картины? Ведь как неврологи мы понимаем, что механизмов для острого вестибулярного головокружения при поражении центральной нервной системы практически нет. То есть мы фактически «притягиваем за уши» какой-то очаг, который мы видим на каком-то МРТ. Еще не факт, что это не артефакт, не какая-нибудь наводка от зубных протезов или имплантов. И мы ставим человеку инсульт. Его инвалидизируем. Понятно, что это гораздо более редкая ситуация, скорее всего, человек к шестидесяти пяти годам уже испытывал анамнестические эпизоды головокружения.

Вот вопрос: не ставим ли мы лишние диагнозы на основании исключительно данных магнитно-резонансной томографии, т. е. какого-то небольшого очага в области мозжечка или ствола мозга, при периферическом головокружении, прекрасно понимая, что скорее всего два этих фактора не связаны?

Да.

Как быть?

Конечно же, впереди должна быть идти клиника, и взаимодействие именно клинико-инструментальных методов обследования. Если мы видим пациента  пожилого, вполне возможно, что в его головном мозге могут находится какие то очаги глиозного характера и лейкоареоз вокруг боковых желудочков. То есть пожилой пациент «имеет право» на сосудистые очаги, включая также какие-то маленькие лакуны, лакунарные инсульты. Но, конечно же, мы прежде всего пациента с головокружением оцениваем именно клинически, то есть были ли в анамнезе у него эпизоды головокружения, что больше всего характеризует именно патологию периферического вестибулярного аппарата. Но бывают, конечно же, очень сложные случаи. У нас был пациент с вестибулярным головокружением, и у него был небольшой очаг в черве мозжечка. В данном случае мы пациента этого наблюдали дальше катамнестически, то есть мы его отслеживали. Таких случаев, к счастью, не очень много в нашей практике, но всегда на первом месте конечно же - это клиника, это осмотр пациента. Если мы подозреваем патологию периферического вестибулярного аппарата в виде доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения, здесь конечно же нам в помощь проба Дикса-Холпайка. Она очень характерна для именно периферического вестибулярного аппарата. Мы о ней чуть позже поговорим. Там очень характерны изменения нистагма через равные промежутки времени. Это связано с тем, что отолиту нужно начать движение по полукружным каналам.

Тут уже пошла тяжелая неврология, анатомия и физиология. Мы к этому вернемся, и постараемся объяснить это простыми словами постараемся нашим слушателям и зрителям это объяснить.

Меня интересует, а какой смысл нам ставить диагноз «инсульт» пациенту, который имеет исключительно головокружение, которое, скорее всего за время госпитализации пройдет, потому, что головокружения стойкими не бывают, даже при поражении центральной нервной системы? Зачем нам вообще его ставить? На мой взгляд, пациенту после шестидесяти пяти лет с впервые возникшим эпизодом изолированного головокружения, даже если предположить, что это в 1% случаев это действительно инсульт — смысла ставить диагноза «инсульт» нет вообще.

Абсолютно правильно. Я согласна.

То есть в этом случае начать вторичную профилактику без диагноза - дать пациенту кроворазжижающие препараты, если есть аритмия,  антикоагулянты назначить, какие то терапии, направленные на профилактику инсульта. Но ставить диагноз, опять же, нет смысла никакого. Мы же не ставим себе как самоцелью поставить диагноз?

Абсолютно правильно.

Может, не дожидаясь шестидесяти пяти лет, давайте начнем пить препараты, чтобы инсульта не было. Потому, что риск инсульта не зависит от наличия головокружения, даже от одного маленького очага. Инсульт все равно может возникнуть после шестидесяти пяти лет с определенной вероятностью.

Абсолютно правильно.  Если представить такую клиническую ситуацию, смысла ставить диагноза «инсульт» нет. Потому, что, как я уже сказала, по статистике — это меньше 1% случаев. Зачем же мы пациентов будем ввергать в различные тревожные расстройства, когда мы можем просто правильно вести пациента как пациента со вторичной профилактикой инсульта. То есть…

Больше того мы же знаем, что инсульт не лечится. Все рассказы про то, как «мы вас сейчас положим, полечим от инсульта» — это фантастика.

Конечно.

А предложение полечить от остеохондроза как должно быть воспринято пациентом? Повод ли это поменять врача? Поискать второе мнение? И почему остеохондроз все-таки ни коим образом не может являться причиной головокружения?

Если вам врач говорит, что у вас острое вестибулярное головокружение возникло из-за остеохондроза шейного отдела позвоночника, я считаю, что это повод для того, чтобы как минимум получить второе мнение - мнение специалиста, который разбирается в этой проблеме.

Но ведь звучит как логично.

Да, звучит логично. Да, может быть, у вас есть изменения в шейном отделе. Лица сорока, пятидесяти, шестидесяти лет «имеют право» на какие-то изменения в шейном отделе позвоночника, которые мы называем условно «остеохондроз». И, как правило, такой диагноз ставится пациентам именно с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением, которое возникает при повороте головы. Возникают короткие эпизоды головокружения. И этим пациентам действительно объясняют, что «вы поворачиваете голову, в вашем измененном позвоночнике пережимается позвоночная артерия, которая идет вдоль позвонков». Там абсолютно различные объяснения есть.

А лечить чем то предлагают?

Как правило, да. Так как это пережатие позвоночной артерии, а если еще таким пациентам сделают МРТ с ангиорежимом и увидят асимметрию позвоночных артерий, которая, собственно говоря, может быть, то тогда таким пациентам, как правило, предлагают лечить остеохондроз шейного отдела позвоночника, и плюс препараты, которые якобы улучшают мозговой кровоток. Кавинтон, Мексидол - часто встречаемые препараты, которые назначают данным пациентам.

Церебролизин, актовегин…

Ужас. Потому, что целесообразности назначения препаратов в данном случае нет. Нет никакого пережатия позвоночной артерии при остеохондрозе шейного отдела позвоночника. Такое объяснение имело место в медицине, наверное, лет тридцать или сорок назад. Но, к сожалению, оно до сих пор сохраняется. В настоящий момент четко досказано, что это головокружение - доброкачественное пароксизмальное  позиционное головокружение – патология именно внутреннего уха.

Интересная история. В этой ситуации, когда есть подозрение, на ангиорежиме особенно, что есть какая-то проблема с артерией, я бы насторожился. Ведь существует такая проблема, как инсульт лучника. И вот она то в этой ситуации может быть крайне неприятной, и может повторятся, и привести в итоге к тяжелой патологии мозгового кровообращения. В этой ситуации возможны синдром лучника, синдром Сикстинской капеллы, синдром салона красоты, когда возникает диссекция позвоночной артерии, при определенном анатомическом строении позвоночника она может пережиматься. Это бывает очень редко, конечно…

Крайне редко.

Да, но если вдруг именно эта патология возникнет.

Нет. Конечно же, нет. Мы сами смотрим, если у пациента есть МР-ангиография. Обычно описание такое: небольшая асимметрия позвоночных артерий, скорости кровотока нормальные. Естественно, есть такие патологии, как синдром лучника, но они крайне редко встречаются. И помимо острого вестибулярного головокружения ув этих случаях есть и другая симптоматика.

Да, там чаще всего есть и потеря сознания, и падения, и падение тонуса пациента.

В любом случае этими препаратами лечить нецелесообразно. Современные методы лечения периферической вестибулопатии значительно разнятся, и на первое место выходят различные вестибулярные гимнастики и маневры.

Давайте перейдем к самому частому -  это именно доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. Поясним, что оно никогда не приведет ни к каким плохим последствиям, кроме дискомфорта, который возникает в момент приступа. Расскажем о классической клинической картине. Как это должно выглядеть при доброкачественной классической вестибулопатии? Почему она пароксизмальная, и что это такое?

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение - наиболее часто встречающаяся патология периферического вестибулярного аппарата. Это около 50% всех причин головокружения. Если соотносить причины внутреннего уха, то это около 80% именно патологии периферического вестибулярного аппарата. То есть это крайне часто встречаемая патология периферического вестибулярного аппарата. В чем его основа? Во внутреннем ухе образуются отолиты – по сути, камешки, кристаллы кальция. И, соответственно, либо при движении пациента головой, либо при перемени положения тела, с током эндолимфы - жидкости, которая циркулирует по полукружным каналам - происходит смещение этих отолитов. Клиническое проявление связано с этим. То есть когда пациент поворачивает голову, или перемещает свое тело в пространстве, возникает кратковременное головокружение, которое может проявляться в виде ощущения движения предметов перед глазами (будто комната заваливается, потолок заваливается), либо ощущение падения самого пациента. Ощущение падения длится буквально от нескольких секунд до минуты. Почему оно так коротко длится? Потому, что пациент автоматически фиксирует свою позу, и отолит перестает двигаться в полукружном канале, останавливается. Поэтому доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение длится несколько секунд. Почему оно рецидивирует, повторяется? Если мы не выгнали отолиты из внутреннего уха, из полукружных каналов, то любое движение отолитов будет сопровождаться признаками головокружения. Более того, наш вестибулярный аппарат находится, можно сказать, в спящем состоянии. Его можно потрясающе натренировать, и вестибулярный аппарат адаптируется к этим отолитам, и на некоторое время - это может быть и год, и два -  головокружение у пациента проходит. Но при возникновении нового отолита оно может возникнуть вновь. Поэтому такие пароксизмы позиционного головокружения и возникают у пациентов.

Пароксизмы — это повторы.

Повторы. И, соответственно, лечение во всем мире основано на выполнении вестибулярного маневра. Медикаментозная терапия здесь просто в помощь. И то только при остром вестибулярном головокружении в первые рекомендуются не более 24 часов применять вестибуло-супрессивную терапию, когда мы просто подавляем чувствительность вестибулярного аппарата. Но об этом мы поговорим чуть позже. Самое эффективное - это реабилитационный маневр. На чем он основан? Это определённые движения положением тела и головой пациента, которые врач выполняет для того, чтобы отолиты выгнать из полукружного канала в ампулу полукружного канала. В ампуле полукружного канала нет чувствительных рецепторов, поэтому в ней отолит уже не раздражает вестибулярный аппарат у пациента. И мы излечиваем пациента от этого головокружения. Реабилитационные маневры не требуют никакого дополнительного оборудования, достаточно только кушетки в кабинете, и умения врача.

Может ли пациент сам себе выполнить реабилитационный маневр?

Есть такие упражнения. Да. Упражнения Брандта-Дароффа,  реабилитационный маневр Эпли. Эти упражнения пациенты могут выполнять сами, дома.

То есть получается, что пациент, у которого бывают рецидивирующие головокружения, то есть камешки, образовавшиеся в полукружном канале, катаются достаточно часто, в принципе может приноровившись, на дому, сам себе эти камушки выгонять и жить спокойно.

Многие наши пациенты так и делают.

Мы моно говорили об ухе. А почему не пойти к отоларингологу? Занимаются ли они этим вопросом?

И еще очень важный вопрос. Каким образом патология внутреннего уха отражается на нашем глазе? Патология-то в ухе, а предметы поплыли перед глазами. Почему?

Отвечаю на вопросы. Первое. Действительно, вроде как патологией внутреннего уха должны заниматься ЛОР-врачи. Но, к сожалению, сегодняшняя действительность такова, что ЛОР-врачи смотрят только наружное ухо и говорят: «Патологии наружного уха нет, барабанная перепонка ровная, признаков отита нет». И, по сути дела, с этими пациентами сталкиваемся мы - неврологи. И мы их ведем. Хотя, по идее, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение должны вести ЛОР-врачи. Это ситуация, которая в настоящий момент существует в России, когда пациенты не знают куда пойти. Например, у пациента - болезнь Меньера, которую в большинстве случаев диагностируют врачи-неврологи, а не отоларингологи. Тут уже мы пациентов переводим к ЛОР-врачам, и они уже занимаются лечениемвот этой болезни Меньера. Болезнь Меньера — это тоже патология внутреннего уха, когда возникает по сути дела водянка внутреннего уха. Много жидкости во внутреннем ухе. Здесь уже ЛОРы, как правило, справляются. Но пациенты с «дебютом» часто попадают к нам.  Почему? Потому, что у пациента, так как есть водянка внутреннего уха, основные симптомы - шум в ухе. Плюс снижение слуха, так как нарушается прохождение звуковой волны, и периодические головокружения. С чем связаны эти периодические головокружения? Лопается тонкая мембранка, которая разделяет эндолимфу и перилимфу, и происходит смешение этих двух жидкостей. Возникают головокружения, которые могут длиться несколько часов. Но тут лечением этой патологию занимаются конкретно ЛОР-врачи. Но, к сожалению, ведение доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения и реабилитационные маневры выполняем мы - неврологи.

Второй вопрос - как наше ухо связано с нашим глазом? У вестибулярных ядер есть древний вестибулоокулярный рефлекс: когда мы поворачиваем голову, наши глаза поворачиваются вместе. И когда есть расстройства вестибулярных ядер, расстраивается и вестибулоокулярный рефлекс. Происходит движение глазных яблок, которые потом, собственно говоря, возвращаются обратно. С чем связано вот это вертиго? С ротаторным компонентом нистагма (естественных, неконтролируемых непроизвольных колебательных движений глаз). Который при развитии острой вестибулярной патологии отличается от нормы. И как раз в этот момент пациенты «видят» вот это головокружение и нечеткость.

«Видят» головокружение…

Чувствуют головокружение, и видят кружение предметов перед глазами.