Заболевания и деформации стопы

Яна Федулова: Здравствуйте! Это канал «МедиаДоктор» и программа «Не травмоопасно». Меня зовут Яна Федулова, и веду эту программу я вместе с врачом-травматологом-нейрохирургом Владимиром Голубевым.

Владимир Голубев: Добрый день.

Яна Федулова: Сегодняшняя тема «Заболевания и деформации стопы». Владимир, представьте, пожалуйста, нашего гостя.

Владимир Голубев: В нашей студии Виктор Геннадьевич Процко,  врач-травматолог-ортопед, руководитель отделения хирургии стопы больницы имени Юдина, президент «Общества хирургов стопы и голеностопного сустава» России.

Яна Федулова: Виктор, давайте начнём сразу с анатомии стопы.

Виктор Процко: Это сложный орган со сложной структурой, которая включает в себя 28 костей, соединяющих и образующих 33 сустава. Заболевания делятся на деформации переднего и заднего отдела стопы. Для переднего отдела характеры болезненные искривления пальцев, боль в переднем отделе, это вызывается неудобной обувью. В заднем отделе может образоваться плоскостопие, косолапость, вальгусная стопа, изменения в голеностопном суставе.

Владимир Голубев: Как сильно распространены эти проблемы?

Виктор Процко: Если делить по различным нозологиям, то страдает больше половины людей. Деформация присутствует у каждого второго. Примерно у 80% населения имеются проблемы: косточки, искривление пальцев, боли в пяточной области, плоскостопие, усталость в ногах, косолапость.

Яна Федулова: А косолапость лечится?

Виктор Процко: Да, в зависимости от стадии и типа. Есть понятие «косолапость врождённая», она лечится сразу же на этапе от рождения до последующего года. Есть косолапость приобретённая, травматическая, она тоже лечится. Вылечить можно и детей, и взрослых.

Яна Федулова: А какие заболевания встречаются чаще всего?

Виктор Процко: Чаще всего косточки на ногах, пальчики, 80-95% таких пациентов – женщины, потому что это связано с определёнными особенностями связочного аппарата. У женщин больше эластических волокон, чем коллагеновых. А во время беременности меняется гормональный фон, чтобы тазовое кольцо раскрылось лучше, чтобы родоразрешение произошло благоприятно. Это сказывается не только на тазовом кольце, но и на всём опорно-двигательном аппарате: распластывается и передний отдел стопы, и вся стопа. Происходит деформация после первых, после вторых родов, обязательно возникают проблемы с ногами.

Владимир Голубев: Если носить обувь, то будут проблемы со стопой. Если обувь не носить, то проблем не будет. Это верное утверждение?

Виктор Процко: Нет, не верное. Обувь не всегда является причиной, это больше связано с предрасположенностью к тому или иному заболеванию. У меня есть пациентки, которые никогда не носили каблуки, модельную обувь, а у них жуткая деформация переднего отдела стопы. Скорее всего здесь наследственные факторы. Это процессы заболевания соединительных тканей, это подагра и другие болячки, которые вызывают воспаление, и с воспалением происходят изменения в суставах стопы. Поэтому это всё приобретённое. Обувь может усугублять уже резвившуюся патологию.

Обувь и деформация стопы – это очень важный вопрос для диабетической стопы. Диабетики не умеют подбирать правильную обувь. У большинства пациентов, страдающих диабетом, диабетическая нейропатия, у них снижена чувствительность стопы. И там, где снижена чувствительность, имеются изменения. На фоне недостаточного кровоснабжения возникают деформации пальцев, пациент плохо чувствует стопу, подбирает, как ему кажется, «удобную» обувь. Ходят в такой обуви, а потом возникают натоптыши, раны, язвы. Дальше язвы углубляются, и возникают глубокие дефекты поражения кожи, которые приводят к ампутации.

Яна Федулова: Кто еще в группе риска?

Виктор Процко: Больные с ревматоидным артритом, подагрой, псориазом, можно перечислять бесконечно. Самая важная группа – больные диабетом. Подбирать обувь нужно по объёму в специальных магазинах. А если деформация сильно выраженная, то необходимо заказывать обувь индивидуально.

В нашей стране существует программа индивидуальной реабилитации инвалидов, по которой можно получить бесплатно обувь, созданную по его стопе. А если пациент с умеренной деформацией диабетической патологии, то ему можно подбирать обувь, которая позволит избежать натоптышей и повреждения стопы.

Владимир Голубев: В интернете активно рекламируются различные средства от косточек без операций. Как вы к этому относитесь, и что это такое?

Виктор Процко: У меня были пациентки, которые молоточками стучали по косточкам, мазали грязью, зеленкой. Но так косточка не пройдет, потому что это не просто деформация, а разворачивается целый сегмент. Целая кость разворачивается, и косточка, как нам кажется, выпирает. Это выпирает сустав первой плюсневой кости. Стуча по нему, подкладывая валики, он не пройдет, исправить можно только оперативным путем, меняя анатомию.

Владимир Голубев: Некоторые косточки называют подагрой. Как же все-таки правильно?

Виктор Процко: Из всех пациентов, которые приходят с косточками, всего 3% страдают подагрой. Подагра – это заболевание, которое обусловлено изменением обмена мочевой кислоты, и вызывает воспаление суставов, боль в суставах, но не деформацию стоп. А деформация стопы связана с изменением соединительной ткани. Поэтому подагра встречается вместе с ревматоидным артритом, который вызывает заболевание соединительной ткани. Не более 3% пациентов, страдающих изменениями переднего отдела стопы, страдают подагрой.

Чтобы определить, подагра это или нет, нужно сдать кровь на мочевую кислоту. Если мочевая кислота повышена, то вы болеете подагрой. Если мочевой кислоты нет – подагры не будет. Как правило, женщины до климакса подагрой не болеют.

Владимир Голубев: Всех пациентов с деформациями надо оперировать?

Виктор Процко: Если вы видите, что вторые пальцы начинают искривляться под давлением первого, тогда нужно оперироваться. Иначе объем операции будет в 2 раза больше, чем если исправлять один пальчик. Если же исправлять вторые и третьи пальцы, то объем операции увеличиваются, и доктор дает более осторожный прогноз. В последствии возможна небольшая коррекция на вторых, третьих пальцах. Потому что там сложнее все исправить сразу в ноль, но на первых стадиях все исправляется хорошо, и рецидива не бывает.

Яна Федулова: Почему люди иногда отказываются от операции?

Виктор Процко: Предложено более 400 методов оперативного лечения деформации. Часто операции просто изменяют часть сегмента, убирают и всё. Чтобы исправить всю деформацию полностью, нужно провести комплексную операцию. Выполняется сразу пять операций. Раньше этим занимались хирургии, срубали косточку, но не исправляли сути деформации, не ставили кости в правильном положении. Поэтому происходил рецидив, развивалась дальнейшая деформация.

Операция незначительная, но период реабилитации долгий после неё, и косточка все равно вырастала. В народе бытует мнение, что деформация обратно будет развиваться. Но если правильно к этому подойти, если выбрать правильный комплекс хирургической коррекции, то деформация не возникнет.

В России создано «Общество хирургов стопы и голеностопного сустава», которое организует совместные конгрессы, конференции с хирургами из разных регионов. Доктора делятся своим опытом в пределах определённых оперативных вмешательств. У нас в стране это активно применяется, и доктора в разных регионах, занимающиеся хирургией стопы, умеют хорошо её оперировать. Если же доктор занимается всем подряд, а не только хирургией стопы, то будет рецидив. Нужен узкий специалист, который знает почти все 400 методов хирургической коррекции и может выбрать один из них. Такие специалисты называются подологами, но в России такой специальности еще нет. Этим может заниматься только ортопед, травматолог-ортопед, прошедший ординатуру по специальности травматологии и ортопедии. Хирурги не должны заниматься деформацией переднего отдела стопы. Но есть исключения – диабетическая стопа, а именно осложненные варианты диабетической нейропатии с остеоартропатией – стопа Шарка, когда кости разваливаются и образуются язвы на стопе. Таких пациентов отправляют в хирургическое отделение.

Яна Федулова: Это происходит из-за диабета?

Виктор Процко: 3% диабетиков страдают нейропатией, у них развивается артропатия, изменение суставов. А диабет распространяется всё больше и больше. Артропатия довольно распространена, и ею, к сожалению, занимаются хирурги. Там возникают гнойные раны, недостаточность кровоснабжения, а хирурги не знают комплексных ортопедических операций. Поэтому у большинства пациентов все заканчивается ампутацией стоп.

Яна Федулова: Почему хирурги не могут работать в команде с ортопедами?

Виктор Процко: Это очень сложно. Ортопеды – одно, хирурги – другое, у нас не создана эта структура. В нашей стране мы на энтузиазме пытаемся объединить эндокринологов, хирургов, ортопедов и совместно попытаемся разработать метод лечения пациентов, страдающих этой патологией. Бывает, что женщины 40-45 лет узнали, что у них диабет, а через год – серьезная деформация стопы. Некоторые лучатся по году в гипсовых повязках, но ничего не происходит, стопа просто начинает гнить и разваливаться. Их нужно вовремя оперировать. К сожалению, диабетического центра, который занимался бы именно диабетической стопой и имел хирургов и ортопедов, нет.

Я в свободное время приезжаю в 13 больницу к хирургам, и мы разрабатываем совместные методы лечения, оперируем пациентов уже 3 года. Мы прооперировали уже много пациентов, Владимир Николаевич, заведующий отделения, выступал с нашим докладом в Японии. Зарубежные коллеги проявили большой интерес к нашей работе. В России складывается свой подход к лечению этой патологии, потому что мы используем меньше дорогостоящих имплантов, а пользуемся аппаратами внешней фиксации и единичными внутренними погружными имплантами, что позволяет сохранить стопу. Этим достигаются хорошие результаты, 90-95% успешных операций без осложнений.

Яна Федулова: Что нужно сделать, чтобы эти командные операции стали официальными?

Виктор Процко: Проблема в том, что большинство из этих пациентов – гнойные, с изъязвленными ранами, а в обычное отделение ортопедии, травматологии поступают чистые пациенты. Там делают эндопротезирование тазобедренных суставов, протезирование любых суставов, и нельзя смотреть пациента гнойного, потому что есть риск заражения инфекцией. У некоторых пациентов мутантные инфекции – бактерии, которые не убиваются обычными антибиотиками, а нужно применять комплекс дорогих антибиотиков, чтобы победить эту болячку. Поэтому нет структуры, объединяющей ортопедов и травматологов. Занимаются либо хирургии, либо ортопеды, отделения гнойной хирургии или хирургии стопы нету.

Если я скажу, что нужно такое создать, это взвалят на мои плечи. А это должно быть на государственном уровне. Можно развивать те наработки, которые уже созданы, и отталкиваться от того, что мы создали, открывать небольшие отделения хирургии стопы. Об этом как минимум нужно говорить. Можно привлекать молодых специалистов, потому что и специалисты, и врачи неохотно идут на эти специальности. Должны быть фанаты дела, которые могут посвятить свою жизнь пациентам с гнойными инфекциями, но есть такие и среди хирургов. Если хирурги готовы пройти ординатуру, переобучиться на травматолога-ортопеда и заниматься ортопедической патологией с этими больными, это будет замечательно.

В мире лечение таких пациентов дорогое, диабетической нейроартропатией занимается не так много стран, все разрозненно, нет единого центра. Есть центры диабетической стопы, где работают эндокринологи, хирурги, подологи. Но нет центра, который бы объединял хирургов, ортопедов, эндокринологов со своими операционными, пособием. Пациенты приходят в эти центры диабетической стопы, им лечат язвы, перевязывают, но это не помогает.

Владимир Голубев: Часто пациенты спрашивают: «А какой срок реабилитации? Что мне нужно делать? Будут ли костыли?»

Виктор Процко: Пациента пугает большой срок реабилитации и гипс. Но сейчас хирургия стопы развивается, и большинство ортопедов оперирует без гипсовой повязки. Это уже рутинные операции, которые используют не только в Москве, но и на периферии, выполняют качественно с использованием хороших имплантов. Важен диалог между хирургом, пациентом и врачом.

Сейчас на вторые сутки после операции мы уже разрешаем ходить. Правда только по коридору до определенного места и обратно. Так хотя бы 5-6 дней, а потом уже можно ходить и больше. После снятия швов мы разрешаем ходить уже более активно. Реабилитация занимает около 5 недель

Важный момент – в модельную обувь люди сразу войдут после операции, отёки будут сохраняться 3-4 месяца. Поэтому обувь должна быть комфортная, широкая.

Яна Федулова: Расскажите о плоскостопии.

Виктор Процко: Вторая распространённая патология – плоскостопие, особенно у подростков и детей. Мнение ортопедов насчет лечения расходится. Последний конгресс по хирургии стопы был этому подтверждением. Есть определённая дискуссия: нужно ли оперировать плоскостопие или не нужно. Я считаю, что плоскостопие оперировать нужно. Имеются малоинвазивные методы, которые малотравматичны и позволяют исправить плоскостопие у детишек полностью, вплоть до идеальной стопы. Есть методика: подтаранный артроэрез – вставляется небольшой имплант между костями. Но эта методика должна действовать в комплексе с операциями по стабилизации сухожильно-мышечного комплекса таранно-ладьевидного сустава. Это комплексная операция, которая заключается во внедрении маленького импланта, происходит армирование слабого сухожилия. Всего 6 недель в гипсе, а потом пациент может ходить. Но он ходит в гипсе, а через 2 недели можно ходить в гипсовых сапожках.

Яна Федулова: А можно всех прооперировать для профилактики, чтобы ни у кого не было плоскостопия?

Виктор Процко: Если есть причина плоскостопия, то её нужно исправлять. Если есть показания к операции, то ее нужно делать. Без показаний для профилактики этого делать не нужно. Вообще понятия «плоскостопие» нет. Плоскостопие – это характеристика стопы. Есть плоско-вальгусная стопа, а есть стопа вальгусная с серповидным отделом, есть плоская стопа и плоская стопа с ротацией голени и без ротации.

Владимир Голубев: А стельки с какого возраста можно подбирать и ставить?

Виктор Процко: После трёх с половиной лет уже можно. До трёх с половиной лет ещё есть определенная жировая подушка, у всех плоская стопа. В 4 года форма стопы изменяется, и можно рекомендовать стельки. Если вы видите, что есть установка на вальгус, то стельки не помешают.

Владимир Голубев: Что такое вальгус?

Виктор Процко: Стопа смотрит наружу, то есть заваливается внутрь. Я бы сказал смотреть по пятке. Если пятка наклонена внутрь, то это вальгусная стопа, а если наружу – варусная стопа. Когда идёт нагрузка на внутреннюю щиколотку и лодыжку – вальгусная стопа, когда на внешнюю – варусная стопа, подгибание.

Владимир Голубев: Если пациент боится операции, можно помочь ему стельками. Расскажите про те стельки, которые применяются в вашей работе.

Виктор Процко: Существует огромный выбор стелек, и маркетинговый ход разных фирм интересный. Некоторые говорят, что у них индивидуальные стельки, но на самом деле они индивидуализированные. Снимают рисунок с подошвы, а через некоторое время дают пациенту готовую стельку.

А индивидуальная стелька должна делаться по гипсовому слепку или прямо на ноге. Если вам сделали обычный трафарет, то стельку нельзя сделать правильно. Стелька должна делаться прямо на ноге. Потом пациент должен ходить, техник должен выполнять коррекцию, тогда она будет полностью индивидуальная. Если Вам сделали компьютерное сканирование, то это больше маркетинговый такой ход. Хотя эти стельки тоже помогают, но они не индивидуальны, они индивидуализированы.

Яна Федулова: Спасибо большое, Виктор! К сожалению, наша программа подходит к концу. Мы сегодня благодаря вам узнали много нового. Приходите к нам ещё.

Виктор Процко: Спасибо большое

Яна Федулова: До свидания. Это была программа «Не травмоопасно».