Спорные вопросы лечения рака щитовидной железы

И. Романов:

Добрый вечер, в эфире на канале «Медиаметрикс» программа «Современный подход к онкологии» и я, ее ведущий, Романов Илья. Тема сегодняшнего нашего эфира «Спорный вопрос лечения рака щитовидной железы». Гость нашей программы Румянцев Павел Олегович, доктор медицинских наук, заместитель директора эндокринологического научного центра, заведующий отделом ядерной медицины. Добрый вечер, Павел.

П. Румянцев:

Добрый вечер.

И. Романов:

Я уже несколько раз выступал по поводу щитовидной железы, мы обсуждали здесь и медуллярный рак, и общие вопросы диагностики лечения, поэтому я думаю, что тема достаточно распространенная и известная. Сегодня я бы хотел сконцентрироваться на достаточно актуальных вопросах, которые у нас есть. Давайте поговорим сначала о статистике по Российской Федерации, я так понимаю, у Вас хорошо со знанием подобных цифр.

П. Румянцев:

Прежде всего, заболеваемость раком щитовидной железы – это, с одной стороны, достаточно управляемая вещь, можно усилить скрининг и получить больше выявляемость, и больше заболеваемость. А с другой стороны, заболеваемость с различным гистологическим типом зависит от того, насколько мы ориентированы в отношении ранней диагностики и информированы в отношении определенных алгоритмов, тестов. Насколько мы проинтерпретируем те результаты анализов, которые у нас перед глазами, то есть это вопрос образованности в этой системе.

Мы, как весь цивилизованный мир, движемся в сторону увеличения заболеваемости не по причине природного роста заболеваемости, базального роста, а по причине хорошего скрининга хай-тек, УЗИ, КТ, ПЭТ, и в этой ситуации количество реально жизнеугрожающих форм при этом остаются на том же уровне.  Заболеваемость растет, когда мы занимаемся ею прицельно – она еще больше вырастает. Например, когда мы занимались в Обнинске активными медуллярным раком щитовидной железы, изучали, составляли, это вылилось в итоге в национальный реестр больных, конечно, заболеваемость увеличилась в два, в два с половиной раза по регионам, где она была низковата и достигла среднестатистических величин во всем мире.

И. Романов:

То, что называется активным выявлением пациентов.

П. Румянцев:

Я бы сказал так – заболеваемость у нас такая же, как и в Америке, где она много выше. Просто вопрос в том, что мы не делаем всем пациентам УЗИ при посещении поликлиники, но когда мы станем это делать, то она будет точно такая же, как в Америке, где она максимальная.

И. Романов:

То есть она будет еще выше?

П. Румянцев:

Еще выше.

И. Романов:

20 лет назад у пациентов с заболеванием щитовидной железы пальпировались эти узлы, сейчас процентов на 80 это больные со скрытыми формами, которые мы выявляем на ранних стадиях.

П. Румянцев:

Непальпируемые.

И. Романов:

Я знаю, что Вы много работали по Чернобыльской программе, были в Японии, знаете не понаслышке те ситуаций, которые там развивались. Насколько Чернобыльская катастрофа повлияла на рост заболеваемости щитовидной железы?

П. Румянцев:

Если отвечать односложно, то повлияла значительно. Теперь надо уточнить этот ответ. Прежде всего, повлияла на ту популяцию, которая была в детском и подростковом возрасте, и из этой субпопуляции больше всего повлияла на тех, которые были до 5 лет, то есть 5 лет и моложе – это самая уязвимая группа в плане радиации. Все изыскания, которые мы проводили по Чернобылю с начала 90-х годов и до 2000-х, практически до половины 2005-2006 гг. были завершены основные программы по изучению и минимизации Чернобыльских проблем, и опыт японских коллег, Хиросимы и других ядерных испытаний, где, выделялась радиация, все легло в основу серьезного изучения. И что мы вынесли из этого? Чернобыльский след или чернобыльский фактор вызвал резкое повышение, десятикратное и выше. У девочек, например, в 20 с лишним раз была повышена заболеваемость спустя 8-12 лет после облучения. То есть те девочки, которым в 1986 году было от 0 до 5 лет, в наибольшей степени пострадали с эпидемиологической точки зрения. Мальчики тоже пострадали.

Девочки, которым в 1986 году было от 0 до 5 лет, в наибольшей степени пострадали с эпидемиологической точки зрения

И. Романов:

То есть пострадала одна группа населения?

П. Румянцев:

Эта самая пострадавшая группа, в ней выраженность этого радиационного эффекта была максимальной, дальше по нисходящей. Чем меньше возраст, тем меньше была вероятность развития папиллярного рака. То есть мы всегда говорим только о папиллярном раке, это наиболее распространенная форма, другие гистологические типы не зависят от радиации. И спустя 5 лет после Чернобыльской аварии мы увидели заболеваемость, весь мир нам не поверил. Западные зарубежные эксперты подняли если не на смех, то это все выставили в сомнения, потому что не было такого раньше. Было облучение щитовидной железы, но раньше, чем через 8 лет раки не развивались. И когда ситуация все-таки повторилась, первые опубликовали белорусские эксперты, потом украинские, и через год опубликовали мы, Россия, по Брянской области, то тогда не то, что вынуждены были поверить, была экспертная комиссия, были верификации всех случаев. Какие-то случаи были пересмотрены, учтены, но весь цивилизованный мир подтвердил: да, Чернобыльская авария уже через 5 лет дала лавинный рост рака щитовидной железы в облученной детской и подростковой популяции.

Мы не понимали почему, и были проведены очень мощные клинико-эпидемиологические исследования, эколого-эпидемиологические исследования, и причина оказалась в том, что на этих территориях оказался очень выраженный йодный дефицит. Таким образом, облученное население пострадало вдвойне, сложились 2 фактора: радиационное облучение, которое упало с неба, это осадки, на траву, на поверхности, оттуда через молоко, через пищевые продукты они получали это внутреннее облучение, и второй фактор – это внутренний йодный дефицит. Сложение этих двух факторов дало такой драматический эффект в плане скорости реализации эффекта и обширности реализации эффекта.

Чернобыльская авария уже через 5 лет дала лавинный рост рака щитовидной железы в облученной детской и подростковой популяции

И. Романов:

Именно на этих территориях?

П. Румянцев:

Да, именно на этих территориях.

И. Романов:

Интересно, ведь ядерные испытания проводились во многих странах. И тот же Семипалатинский полигон, и та же Невада, не произошло ли дальше размывание этих популяций, распространение их по миру и некоторое повышение количество заболевших в других регионах за счет этого? Или все-таки считается на сегодняшний день, что в основном развитие ультразвукового метода исследования влияет на это?

П. Румянцев:

Мы же ученые, мы слышим все, но верим только фактам. Вы не упомянули об аварии в Степфорде, если говорить о полной картинке, и об аварии в Фукусиме, это совсем недавняя история.

Так вот, все эти случаи и эти аварии, где был выброс йода, Семипалатинск не очень годится, потому что это подземные испытания, и это атомное оружие, там, в основном, облучение другими трансуранами, радиоактивный йод обычно выходит из тех мест, где он варится, это реактор, то есть разрушение атомных станций либо испытание грязных бомб. Атолл Бикини французская Полинезия –там не удалось найти значимых цифр. Почему? Там население очень маленькое и в основном взрослое, детей очень мало, эпидемиологически не хватило статистической мощности. Степфордское исследование опровергло, но там были очень низкие дозы, вовремя спохватились, эвакуировали. Очень интересным было исследование, и я вхожу как эксперт в международную экспертную группу по Фукусиме, очень интересные данные оказались с Фукусимы, и они лишний раз подтвердили то, что нам уже было известно до этого.

И. Романов:

До Чернобыля?

П. Румянцев:

Два фактора: фактор радиационного воздействия, ожидаемое увеличение заболеваемости, и второй фактор – это скрининг. Так вот, в Японии сразу после аварии была выбрана группа в 300000 молодых людей, детей-подростков на ежегодный скрининг, и этот скрининг начался проводиться буквально через год.

Выяснилось, что через 4 года после этого облучения в детской группе обнаружилось больше 100 случаев рака щитовидной железы. Первая реакция была и первое впечатление – это фукусимский рак, тот самый, которого все ждали. В следующий год выявили уже меньше, но тоже прилично, порядка 60 с лишним случаев, и собрали все международное сообщество, привлекли его по Чернобылю, в том числе и меня в качестве эксперта, и мы провели обратное расследование, радиационно-эпидемиологическое, но уже с молекулярными маркерами.

На сегодняшний день уже известно немножко генетическое молекулярное лицо радиогенного и спорадического рака, и на основании этих углубленных исследований было четко доказано, что эти раки являются скрининговыми.

Первый фактор, если бы они не были таковыми, то во второй год их должно было быть больше, это банальная логика, и второй момент – все эти молекулярные маркеры сработали бы, но такая же история, только без радиации, развивается в соседнем регионе Южная Корея, огромная тотальная скрининговая программа, цифры рака щитовидной железы вырастают просто до потолочных, и когда начали разбираться, действительно, так работает скрининг.

Я сделаю маленькую ремарку, я как раз докладывал в этом году на Фукусимской конференции, где было много и американских, и европейских коллег. В свое время я занимался изучением спорадического и радиогенного рака щитовидной железы от внутреннего облучения, это была впервые в мире проведенная работа, потому что раньше было только внешнее облучение, а мы сопоставили внутреннее облучение, и в сопоставимых детских полувозрастных группах никакого радиационного фактора не получили. Более того, получили даже, что радиация улучшала прогноз безрецидивного течения, то есть прогноз результата. Когда посмотрели внутрь, сейчас я могу уже об этом говорить более основательно, тот самый скрининговый эффект. Почему? Да потому что на территориях Чернобыльских проводился активный скрининг. А на территории, где он не проводился спорадически, – это территория пассивной диспансеризации, вот вам сложение двух факторов.

И. Романов:

Мы на сегодняшний день можем все-таки говорить, что это болезнь, которая акцентируется за счет исследовательских поисков?

П. Румянцев:

Не болезнь, заболеваемость. Болезнь – это тогда, когда заболевание доставляет беспокойство, когда оно становится угрожающим, а это заболеваемость, так называемое наличие болезни и наличие опухоли, как заболевание в организме с вариабельным прогнозом. И еще было бы важным сказать, что в прошлом году я делал доклад, где сопоставил в более длительном периоде наблюдения влияния фактора радиационного и фактора скрининга, и смог разделить с помощью методов статистического анализа реверсионной модели. Выяснилось, что радиационный фактор, когда его отделили, абсолютно не влиял, он уменьшал возраст больных, то есть омолаживал группу за счет того, что у детей рак более агрессивный, этим он создавал впечатление, что он агрессивный. На самом деле, был эффект именно омоложения рака с точки зрения радиации, а вот фактор скрининга работал через 10 лет уже основательно и через 5 лет позитивно, он снижал риск, скажем так, частоту рецидива рака. Таким образом подтверждая, что ранняя диагностика в долгосрочном прогнозе не зря делается. Она влияет и влияет полезно, она уменьшает этот вопрос, и это вполне логично, потому что мы выявляем на более ранней стадии, и, конечно, имеем больше шансов.

И. Романов:

Я хотел обсудить с Вами хирургическое лечение. Скажите, какие сейчас тренды объемов выполнения хирургического вмешательства, я имею в виду, какое Ваше отношение к выполнению тотальных активных тиреоидэктомий, гемитиреоидэктомий, недавно встретил упоминание субтотальных резекций щитовидной железы?

П. Румянцев:

К субтотальной я относился и отношусь негативно. Это не онкологическая операция, даже не эндокринологическая операция, хотя в определенное время эндокринологи ее пропагандировали. Мне сложно, я принадлежу к онкологической, и кардиологической, и эндокринологической сфере, имея везде опыт работы, занимаясь этим мультидисциплинарно в одном лице. Но я хочу сказать одно, ведь раки тоже разные, если говорим о медуллярном раке, то альтернативы тиреоидэктомии нет, и он не бывает латентным, индолентным, это очень агрессивные формы, неважно каких размеров. А если говорить о фолликулярном раке, то тут есть нюансы, потому что 60-70% фолликулярного рака, как правило, индолентны, то есть имеют минимальный очажок, текут очень хорошо, и даже у детей. А вот с папиллярным раком возникает интрига, потому что папиллярный рак очень разный – 15 официально признанных гистопатологических вариантов папиллярного рака, и они очень варьируют. Не размер опухоли является определяющим, и как онкологи, мы это прекрасно знаем, потому что любая стадия, любая опухоль, любой рак проходит в стадии микрокарциномы, и возникает момент – что мы знаем об этом раке, кроме его размера?

Если говорим о медуллярном раке, то альтернативы тиреоидэктомии нет, и он не бывает латентным, индолентным, это очень агрессивные формы, неважно каких размеров

Японцы сделали потрясающие исследования. Они предложили пациентам, это в стиле японской ментальности, понаблюдать – а что будет происходить с этими самыми микрокарциномами. Выяснилось, что в районе только 10% у этих пациентов возникли какие-то значимые изменения размера или появились лимфоузлы, которые потребовали хирургического вмешательства. Эти пациенты прекрасно наблюдаются в госпитале, мы поддерживаем связь и хотели подключиться, но, к сожалению, наше российское законодательство не позволяет в этом плане очень активничать, хотя интереснейший результат, интереснейший материал, огромный интерес в мире к этим исследованиям, их все цитируют, как показательные.

И. Романов:

Я с Вами согласен, что исследование ИТО считается абсолютно интересным, уникальным. У меня была публикация случая агрессивного течения микрокарциномы папиллярного рака, потому что пациентка к нам пришла крайне диссеминированная, при этом выяснилось, что опухоль была 0.8 сантиметра, и погибла она от нее в течение 2 месяцев, мы успели сделать только тиреоидэктомию…

П. Румянцев:

Подтверждается мысль, что не размер имеет принципиальное значение.

И. Романов:

Но интересно то, что это был тот же самый папиллярный рак.

П. Румянцев:

Да, это разные лица папиллярного рака, но ведь мы знаем и закрепили в классификациях влияние возраста, дополнительных метастазов, зоны метастазирования, влияние, первично выявленных метастазов в легких и так далее. На вопрос что у нас в руках на вооружении из методов, чтобы узнать об этой опухоли все до операции, когда она 1 сантиметр, ответ – ничего, кроме диагноза по пункции «папиллярный рак», поэтому мое отношение такое: я в этой ситуации всегда с пациентом проговариваю локализацию опухоли, близость к капсуле. Это уже подсказки мне, как онкологу, какую тактику я предпочту, и регионарные лимфоузлы, и все прочее, но я все-таки верю в этом смысле в молекулярную генетику, симпатизирую тем направлениям и сам активно участвую. Когда мы знаем об опухоли, ее потенциале, злокачественности до того, как мы принимаем тактику, если она латентная, то наблюдательная тактика – это более чем достаточно в этом случае. Если же она проявляет признаки пролиферации, миграции, то здесь бы я не дожидался лавины, я бы делал все комбинированным методом, невзирая на размер опухоли. Это моя концепция.

На вопрос что у нас в руках на вооружении из методов, чтобы узнать об этой опухоли все до операции, когда она 1 сантиметр, ответ – ничего, кроме диагноза по пункции «папиллярный рак»

И. Романов:

То есть более активный подход?

П. Румянцев:

Я бы сказал, прогностически-ориентированный.

И. Романов:

У меня уже сформировалось свое мнение в отношении модных вещей, которые предлагаются иногда при лечении, это о срочном, например, гистологическом исследовании во время операции. Имеет ли смысл это делать? Потому что последнюю работу, которую я посмотрел, это где-то 60% правильных ответов.

П. Румянцев:

Мы очень увлекались, в хорошем смысле, гистологическим исследованием, и в Обнинске, когда оперировали много пациентов после Чернобыльской катастрофы, я бы сказал так: при папиллярном раке, доказанном и подтвержденном исследованием, дело абсолютно бессмысленное, бесполезное. При фолликулярном раке приблизительно то же самое. Не дает он тот результат, и даже если он находит что-то, то все равно не может являться во время операции лидером для каких-то серьезных действий, недостаточно информации.

И. Романов:

Мы можем сказать четко, что на сегодняшний день клиническими рекомендациями это не поддерживается?

П. Румянцев:

Я бы сказал так – оно исчезло из клинических рекомендации, вымылось за последние 5-10 лет практически отовсюду по причине того, что цитология подросла, появилась Бетесда, появилось больше квалификационных категорий, то есть это критерии диагностики, на основании данных УЗИ уже интегрально ориентирующих в ту или иную сторону. Опять же, качество УЗИ выросло за это время, появились пункции лимфоузлов со смывом на опухолевый маркер, и в связи со всем этим срочное гистологическое исследованием отошло на третий план. Сейчас в мире применяются только в каких-то случаях, когда просто совершенно не понятная цитология.

И. Романов:

Как Вы относитесь к такому модному исследованию, как нейромониторинг возвратных нервов во время операций? Больной, приходя в клинику, должен ли задавать вопрос хирургу – применяете ли Вы нейромониторинг, и насколько он должен на это ориентироваться?

П. Румянцев:

Вопрос с тройным дном, спасибо. Первое, нейромониторинг я применял в своей практике с 2003 года. То есть первый аппарат, который был ввезен с выставки в Дюссельдорфе, был ввезен для меня, и я бы сказал так – у меня к этому методу за это время сложилось очень творческое отношение. Метод действительно работает, это метод функциональной визуализации, он позволяет видеть и слышать нерв. Это великолепно.

Отвечая на вторую часть вопроса, не нужно требовать абсолютно, при повторных операциях надо требовать, чтобы все-таки был метод мониторинга. При первичных операциях я больше бы делал акцент на количество пациентов, прооперированных в этом учреждении, репутацию, количество молодых образованных хирургов, которые оперируют в этом учреждении.

Что мне абсолютно нравится в нейромониторинге, то что он меняет хирургическую тактику хирургов, которые ранее оперировали более небезопасно. Тракционные порезы самые распространенные. Это метод, скорее, обучающий, страхующий и во многом методический. Вот когда молодой хирург идет на операцию, я бы порекомендовал настоятельно во имя пациента пользоватся нейромониторингом.

Когда молодой хирург идет на операцию, я бы порекомендовал настоятельно во имя пациента пользоватся нейромониторингом

И. Романов:

Я считаю, что если человек готовится к операции и понимает, что хирург, который будет с ним работать, это опытный специалист, то мы можем сказать, что, может быть, нейромониторинг ему и не нужен. Но я с Вами согласен, я сам видел, как молодые хирурги делают ошибки. И нейромониторинг – это не панацея.

П. Румянцев:

Это инструмент, который является проводником в опытных руках для новой безопасной хирургии, но при повторной хирургии он является незаменимым, потому что невозможно угадать, где будет идти нерв, когда идет повторная операция, и рисков повреждения многократно больше.

И. Романов:

Надо ли выполнять профилактическую центральную диссекцию, то есть удаление паратрахеальной клетчатки всем?

П. Румянцев:

Я был ярым пропагандистом превентивной диссекции, потому что эта клетчатка у детей в 60-70% случаев поражается скрыто, у взрослых процент несколько ниже, но оставление заведомо лимфоузлов в этой зоне не является желательным с точки зрения безрецидивного течения, 80-90% рецидива рака – это регионарный рецидив.

Понимаете, современная медицина построена на принципе баланса эффективности и безопасности, и еще очень важный вопрос прогностического значения, даже если остались микролимфоузлы и наличие радиоактивного йода. Я бы на сегодняшний день поставил бы в баланс, если эти лимфоузлы не увеличились и их не видно на УЗИ, и опухоль до 1 сантиметра, то удалять лимфатические узлы нет никакого смысла.

Сейчас я подготовил новый анализ, серьезную статистику на ближайшие конференции и буду делать доклад по этому поводу. В случае, если опухоль больше сантиметра, и даже не увеличенная, и опухоль не капсулированная, то я бы рекомендовал делать удаление лимфоузлов на стороне опухолевых поражений, и это у меня сознательный ответ, то есть я этим вопросом занимаюсь достаточно системно, и я выработал такой момент, компромиссный с точки зрения доказательной медицины.

В случае, если опухоль больше сантиметра, и даже не увеличенная, и опухоль не капсулированная, то я бы рекомендовал делать удаление лимфоузлов на стороне опухолевых поражений

И. Романов:

В какой-то степени это разумный подход. Я в своей практике меньше провожу центральных диссекций, но традиционно это было принято в школе, в которой я работал. А когда агрессивно выполняешь центральную диссекцию, насколько высока была частота гипопаратиреоза, то есть снижения функции паратгормона?

П. Румянцев:

Выше, и это объективно, это доказали все исследовательские группы и профильные центры, в зависимости, конечно, от рук, умения, опыта врача, этот процент варьировал от минимум 2 раза, максимум 8.

И. Романов:

Я однажды видел японскую работу, где говорили о 50%...

П. Румянцев:

Это, может, то учреждение, в котором оперировали не очень много или только начали оперировать, но я видел работу, где говорилось о скудном проценте, это когда была очень агрессивная тактика. Белоруссия в начале агрессивной хирургической тактики с выполнением превентивных двухсторонних боковых лимфодиссекций, естественно, с центральной тиреоидэктомией, вычищали все, вот там была частота стойкого гиперпаратиреоза 17%. Это очень много, и в любой стране есть обратная сторона, и на мой взгляд, здесь надо очень хорошо доказательно подходить именно к золотой середине и выбирать именно то, что в интересах пациента с точки зрения эффективности, прогноза и безопасности.

И. Романов:

То есть мы на сегодняшний день стоим на позиции абсолютного баланса. Вы заведующий отделом ядерной медицины, это достаточно странное для пациентов название. Давайте поговорим о радиотерапии и радиоабляции. Радиоабляция – это удаление возможных остатков щитовидной железы, а радиотерапия – это уже лечение отдаленных метастазов. Скажите, на сегодняшний день показания для применения радиойода сформулированы совершенно четко? Ваше отношение?

П. Румянцев:

Пожалуй, да, сегодня мы видим, что в месяц гармонизации подходов к хирургическому лечению так же гармонично движутся и подходы к радиотерапии, и они выстроены по принципу групп клинического риска, собственно, рецидивы и прогрессирования, и они очень хорошо увязаны. Другой момент, что процесс исследования и уточнения показаний продолжается, и этот процесс практически вечный, но то, что сегодня мы привязаны к прогнозу клинического риска в плане выбора радиотерапии, как метода адъювантного лечения после хирургического лечения, это абсолютно так.

И. Романов:

Я задам Вам провокационный вопрос, который меня тоже беспокоит. Я просто видел некоторые таблицы, которые у меня этот вопрос вызывают. Для пациента, который обратился на лечение по поводу рака щитовидной железы, которому планируется операция и которому врач говорит, что, возможно, Вы будете получать радиойодтерапию, насколько проведение радиойодтерапии снижает риск смерти в дальнейшем от рака щитовидной железы, допустим, в течение 20 ближайших лет, которые он планирует прожить? Имеет здесь выбор каких-то определенных групп по прогнозам заболевания? Мы говорим о гипотетических пациентах, допустим, 30-летняя женщина, у которой выявили это заболевание, приходит к хирургу, он говорит, что я тотально делаю тиреоидэктомию и отправляю Вас на радиоактивный йод. Мы можем ей сказать, что проведение этого радиойода продлит ей жизнь?

П. Румянцев:

Тут 2 вопроса: один общий, другой частный. Удобно начинать с частного, он больше демонстрирует общую тенденцию. Прежде всего, если это женщина молодая, 30-ти лет, и у нее выполнена радикальная операция, опухоль не превышает 2 сантиметров и не поражает лимфоузлы, то она не выиграет от радиотерапии. В этом отношении срабатывает целесообразность с поправкой на прогноз. Не доказано, что радиотерапия придаст ей больше долгих лет или риска рецидива.

Вы абсолютно правы, в Вашем первом вопросе просто есть ответ, на показателях выживаемости больных и основывалось сегодняшнее показание выбора радиотерапии в качестве метода адъювантной терапии. Поэтому Хей и его команда пришли к сознательным выводам, что при низкой группе риска не надо проводить радиотерапию, она ничего не привносит в прогноз. При умеренной, а особенно при высокой – это абсолютнейшее достоинство радиотерапии. При высокой она серьезно снижает риск смерти от этого заболевания. При умеренной достоверно снижает, но говорить о том, что она полностью избавляет, или говорить, что заболевание становится более излечимым, более контролируемым и в плане рецидива раньше диагностируется рецидив и принимаются меры к лечению, это да.

Чего мы сейчас не коснулись, это те самые актуальные вопросы радиорезистентности. Мы не только сталкиваемся при радиотерапии, при других абсолютно нозологиях, других онкологических заболеваниях, мы стараемся к вопросу изначально либо впоследствии лечения или отсутствия лечения, чувствительности к тем или иным видам лечения, это и химиотерапия, и в данной ситуации радиотерапия, к сожалению, она уже или не сработает изначально, или не сработает в процессе. Это тема отдельного разговора.

При низкой группе риска не надо проводить радиотерапию, она ничего не привносит в прогноз

И. Романов:

Если у нас есть группа пациентов низкого риска, которым радиойодтерапия ничем не поможет, и в течение нескольких месяцев после лечения мы определяем у них опухолевые маркеры, допустим, тот же самый тиреоглобулин и антитела, и они оказываются нулевыми, насколько теоретически им нужно применять радиотерапию?

П. Румянцев:

Не нужно вообще.

И. Романов:

По-хорошему, мы должны таким образом исключать этих пациентов из применения радиоактивного йода?

П. Румянцев:

К сожалению, их не так много, потому что хирургически невозможно полностью удалить щитовидную железу по причине того, что все равно остаются микроучастки ткани на боковой стенке трахеи, на гортани, и они фонят.

Хирургически невозможно полностью удалить щитовидную железу по причине того, что все равно остаются микроучастки ткани на боковой стенке трахеи, на гортани, и они фонят

И. Романов:

Я с вами согласен, но меня заинтересовало то, что некоторые американские эксперты предлагали именно эту группу исключать полностью из радиойодтерапии. Я просто стал отсматривать своих пациентов, анализировать и обнаружил тоже больных, у которых по результатам выполненных тиреоидэктомий полностью исчезают показатели тиреоглобулина на фоне супрессии, но при этом они практически нулевые.

Второй вопрос: имеет ли смысл после операции на щитовидной железе пациентам низкого риска вводить не в супрессию, а наоборот, отменять им L-тироксин, то есть не назначать сначала, а в течение 3-4 недель после операции производить анализ на тиреоглобулин, выявлять его, что он нулевой, то есть на стимуляции, и отказываться выбирать эту группу таким образом, даст ли это эффект?

П. Румянцев:

На мой взгляд, не особо даст, хотя есть достаточно известная работа Вербурга, он делал такие исследования. И он показал, что это дает возможность части пациентов, у которых имеют место потенциально скрытые начальные метастазы, которые не видны, даже микрометастазы в легких, если значение тиреоглобулина свыше 30, то их надо сразу брать по этим показаниям на радиотерапию. Это хорошая тема для тех пациентов, их немного, если 5 % будет, то это в лучшем случае. Но тут есть микширующий фактор. Дело в том, что если тиреонедостаток достаточно большой, или тиреоглосус, то вы получите ложноположительный результат. Здесь есть подводный камень. Если делать одновременно исследование вместе со сцинтиграфией, то тогда появляется момент иллюминации, мы видим, чем объясняется высокий тиреоглобулин, и не делаем выводов.

И. Романов:

Насколько сейчас обоснованно применяется радиойодтерапия в плане дозировок? Она адекватная во всех центрах? Люди лечатся в Германии или Израиле, подходы к проведению той же самой радиойодтерапии везде одинаковые к дозировкам или нет? Насколько больной должен интересоваться такими вещами?

П. Румянцев:

Я думаю, что в данной ситуации это очень сложный вопрос, потому что пациент не может верифицировать качество или правильность оказания помощи в любом учреждении, и он доверяет врачу или экспертному сообществу. И мы должны, как экспертное сообщество, держать руку на пульсе этих событий. К сожалению, в России, в виду того, что мы в достаточной степени имели достаточно положительный опыт, не очень публиковали, но очень ценили, и получилось так, что наши активности отличаются по непонятным для меня причинам. В нашем центре они полностью соответствуют европейским, потому что мы любим доказательность, и мы работаем, убеждаем, доносим до общества. Этот вопрос требует очень хорошего обсуждения в экспертном составе. Я думаю, что наши ассоциации, которые участвуют в этом – и ассоциация онкологов, и ассоциация ядерной медицины, и ассоциация эндокринологов должны в виду подготовки новых рекомендаций привести в соответствие с доказательными установками, которые применяются во всем мире и иметь возможность сопоставлять результат этого лечения с лучшими мировыми центрами.

Пациент не может верифицировать качество или правильность оказания помощи в любом учреждении, и он доверяет врачу или экспертному сообществу

И. Романов:

В общем, нужно подходить к этому достаточно аккуратно и, в том числе, для пациентов, которые собираются лечиться в России или за рубежом?

П. Румянцев:

Здесь есть и подводная сторона. Это больше облучение, мы должны позаботиться о том, чтобы обеспечить биодозиметрию, биорадиодозиметрию, понимать, насколько приходится на внешние органы и уметь это прогнозировать, уметь защищать органы. Мы сейчас над этим интенсивно работаем, и весь мир над этим работает, но вопрос в том, что если активность меньше, они заведомо не способны вылечить прогрессирующие заболевания. То есть мы лечим ограниченной дозой препарата в тех случаях, когда надо давать полную. Например, никому не придет в голову лечить пневмонию четвертинкой таблетки ампициллина, будут давать 4 таблетки, как положено, а если мы даем меньше, мы не можем рассчитывать на эффект. В связи с этим радиотерапия начинает дискредитироваться, она начинает терять популярность именно потому, что нет радикального эффекта, а на самом деле, он был бы, если бы мы давали те активности, которые применяются во всем мире, как действенные.

И. Романов:

Мы будем в России иметь возможности производить дозиметрию?

П. Румянцев:

Мы уже имеем такие возможности, мы занимаемся и радиобиокинетикой, и биодозиметрией, прямой и непрямой, мы берем образцы крови во время лечения, делаем сцинтиграфию во время лечения, до лечения и после лечения, мы вводим этот принцип, так называемый мировой тренд тераностики. То есть мы вводим микроскопические дозы препарата, абсолютно не опасные для окружающих, которые можно найти только на специальных приборах, и на основании этих временных замеров мы прогнозируем и на основании этого назначаем персонализированную активность. В мире это делают единичные центры, это наш фарватер.

И. Романов:

У меня к Вам вопрос по поводу рекомбинантного тиреотропного гормона, а именно тиреотропин-альфа, или то, что иногда называют тироген. Это препарат, который позволит при проведении радиойодтерапии отказаться от отмены L-тироксина, при подготовке это приведет к тому, что человек впадает в слабость, и плюс небезопасно. Насколько оно небезопасно в плане прогрессирования?

П. Румянцев:

Этот препарат небезопасен в плане опухолевых клеток, потому что на фоне роста тиреотропного гормона, а это туморогенный фактор, тот фактор, который вызывает рост, и мы имеем то самое прогрессирование, которое можно избежать.

И. Романов:

Вот как раз тот случай, который я сегодня вспоминал, о гибели пациентки буквально в течение 2-х месяцев после операции, то на фоне отмены L-тироксина произошла резкая прогрессия опухоли, отчего, собственно, она и погибла. Так вот, перспективы получения этого препарата в России, насколько он станет доступен и будет ли он доступен?

П. Румянцев:

Но он не из дешевых, его цена определяется сложностью получения, биотехнологичностью. Он применяется в Европе порядка 20 лет и входит во все стандарты, во все страховые программы, и я надеюсь, что и в России он будет применяться, потому что он не такой распространенный препарат. Я надеюсь, что страховые компании, в том числе добровольные страховые компании, фонды социального страхования постепенно, поэтапно включат этот препарат, как минимум, по клиническим показаниям. 

Сейчас препарат находится в стадии регистрации, и он очень востребован, необходим, и все современные высокоактивные, высокоэффективные схемы невозможны без этого препарата. Мы очень его ждем, интересуемся, сейчас он заканчивает практически финальную стадию, и я надеюсь, что до конца года он появится у нас в России, и мы сможем восполнить тот пробел, то упущение, которое было связано с тем, что препарат не был зарегистрирован в России.

И. Романов:

Я так понимаю, что корень проблемы не только в том, чтобы обеспечивать больным безопасность при проведении радиотерапии, но плюс ко всему, появление на рынке новых препаратов, которые позволяют человеку вернуть способность опухоли накапливать....

П. Румянцев:

Вернуть способность накопления йода, который теряется по каким-то причинам, а с помощью молекулярных препаратов, которые ингибируют эти пути потери, способность накапливать йод, мы можем вернуть способность к накоплению йода, таким образом вылечить человека, несмотря на то, что природа приговорила его к другому исходу.

И. Романов:

То есть Вы согласны с тем, что катастрофический недостаток этого препарата приводит к тому, что мы не можем включиться в исследование новых препаратов?

П. Румянцев:

И не можем обеспечить безопасность и эффективность тех случаев, которые есть сейчас у нас.

И. Романов:

Павел, огромное Вам спасибо за сегодняшний эфир, мне очень понравилось, я надеюсь, что понравилось и нашим слушателям.