Щитовидная железа и генетика. Какая связь?
Эндокринология
Анастасия Удилова:
Добрый вечер! В эфире передача «Медицина будущего». Тема сегодняшней передачи «Щитовидная железа и генетика. Какая связь?» Ведущие передачи Олег Дружбинский. Здравствуй, Олег!
Олег Дружбинский:
Добрый вечер, друзья!
Анастасия Удилова:
И Анастасия Удилова. В гостях у нас Никифорович Петр Алексеевич, младший научный сотрудник института онкологии, можно по-простому скажу, имени Герцена, врач-хирург, врач-онколог отделения микрохирургии. Добрый вечер, Петр!
Петр Никифорович:
Добрый вечер!
Анастасия Удилова:
Скажите, пожалуйста, в итоге какая же связь между щитовидной железой и генетикой?
Олег Дружбинский:
Друзья мои, за столом здесь медики все, кроме меня, я буду стараться переводить на русский язык. Перед тем, как мы перейдем к генетике, давайте, Петр, Вы нам расскажете очень коротко, для чего щитовидная железа вообще человеку нужна?
Петр Никифорович:
Да, это очень хорошая позиция. Во-первых, начнем с того, что щитовидная железа есть у каждого человека, находится в области шеи, в тканях шеи. Щитовидная железа – один из самых важных органов нашего организма, эта железа регулирует обменные процессы, их скорость, регулирует обмен температуры у человека. Также параллельно с помощью своих дополнительных желез регулирует обмен кальция.
Олег Дружбинский:
Я слышал, что она еще гормоны выделяет.
Петр Никифорович:
Грубо говоря, она как раз регулирует с помощью гормонов, тиреоглобулин, различные гормоны на основе йода, которые воздействуют на все это. То есть их великое множество, возможно, некоторые из наших слушателей слышали такие названия, как ТТГ, Т3, Т4. Можно очень долго про это рассказывать.
Олег Дружбинский:
Да, мы слышали эти страшные слова, только чуть-чуть объясните. Зачем нам гормоны вообще нужны?
Петр Никифорович:
Гормоны определяют нашу жизнь, определяют качество нашей жизни. Они управляют нашим организмом. То есть это та система регуляции, которая обеспечивает нашу жизнь, обеспечивают процессы, которые происходят в нашем организме, и позволяют нам жить с тем качеством, с той скоростью, с которой мы живем.
Олег Дружбинский:
То есть если начинаешь толстеть, это каких-то гормонов не хватает?
Петр Никифорович:
Грубо говоря, да.
Олег Дружбинский:
Вот теперь понятно все. Щитовидная железа у нас сама по себе все время работает, как хочет, правильно я понимаю?
Петр Никифорович:
Орган регулируемый, регулируется отдельными гормонами, находящимися уже в гипофизе, это сложно.
Анастасия Удилова:
Гипофиз – орган в голове.
Петр Никифорович:
Спасибо. Другой железой, поскольку нас везде нужно контролировать, есть другой орган, который ее контролирует тоже.
Анастасия Удилова:
Отрицательная обратная связь.
Петр Никифорович:
Именно.
Олег Дружбинский:
Прекрасно. Щитовидную железу тоже кто-то контролирует. Это очень важно, потому что без системы контроля все пропадет. Мне приходилось слышать, что у человека каких-то гормонов бывает больше, каких-то меньше. Бывают мужчины полные, бывают маленькие и худые, бывает, когда у человека повышенная волосатость, говорят, что это от повышенного тестостерона. У кого-то совсем мало волос. Мы все-таки будем говорить о генетике, а потом перейдем к будущему. Это связано с генетикой и щитовидной железой, что я привожу в качестве примера?
Петр Никифорович:
Это все связано с гормонами, возможно, это связано с генетикой, но это не связано со щитовидной железой. Щитовидная железа проявляет себя абсолютно по-другому. Есть очень много гормонов в нашем организме, которые по-разному управляют, та же самая волосатость, набор веса и все остальное. Опосредованно щитовидная железа влияет на вес, конечно же, но это второстепенное влияние. В принципе, основные жалобы, которые могут указывать на проблемы со щитовидной железой, которые обычно врач спрашивает на общем приеме, это меняется ли у Вас настроение. Очень трудно отличить, допустим, депрессию у человека от усталости и от проблем со щитовидной железой.
Олег Дружбинский:
Мне приходилось встречать девушек и женщин, я бы сказал, повышенной эмоциональности, не скажу истеричных, а именно повышенной эмоциональности. Я слышал, как некоторые врачи при мне говорили: ей бы щитовидочку посмотреть.
Петр Никифорович:
В этом есть своя правда, но наполовину. Конечно, люди все разные, и вот это сложная для врачей ситуация – разделить эти типы людей, у кого реально такая особенность характера, у кого реально это связано со щитовидной железой. На самом деле, щитовидная железа при наличии гиперфункции может влиять на процессы поведения, это может сопровождаться как импульсивностью, агрессией, нервозностью, плаксивостью, так и упадком сил, потерей веса, набором веса, апатией. То есть это целая гамма проявлений, которые могут сигнализировать нам о том, что есть какая-то проблема. Наверное, поэтому работа врача-эндокринолога на данный момент одна из самых сложных профессий в медицине, когда нужно из всего этого набора жалоб, претензий, набора состояний понять, что же из этого на самом деле случилось с человеком.
Щитовидная железа при наличии гиперфункции может влиять на процессы поведения, это может сопровождаться как импульсивностью, агрессией, нервозностью, плаксивостью, так и упадком сил, потерей веса, набором веса, апатией.
Олег Дружбинский:
Я правильно понимаю, что депрессия или истерика – это может быть психическая история, а щитовидка тут ни при чем.
Петр Никифорович:
Абсолютно. Но может и быть тоже. Поэтому тут вопрос от большего к меньшему, то есть нужно в итоге понять, что нужно отбросить, что нужно оставить, и что нужно в итоге искать.
Анастасия Удилова:
Возвращаюсь к тому, что Петр все-таки онколог, можно сделать такую плавную параллель, что как раз при онкологии жалоб таких не будет, в этом и сложность диагностики.
Петр Никифорович:
Да. На самом деле, о чем Вы сейчас говорили, в этом тоже есть свой нюанс. И вообще, стоит пояснить этот момент, то, что есть проявление работы щитовидной железы как органа гормонального, продуцирующего гормоны.
У данного органа есть еще немножко другая сторона жизни, это непосредственный результат его внутренней работы клеток, и к чему они приводят. И это, на самом деле, большой пласт проблем, связанных с этим органом. Очень много людей страдают из-за этого, проблема со щитовидной железой занимает второе место среди всех органов эндокринной системы по этим заболеваниям. По-русски проще сказать, что это образование.
Анастасия Удилова:
Структурные изменения.
Петр Никифорович:
Структурные изменения, которые могут быть как доброкачественными образованиями, у нас есть такое слово «опухоли», так и злокачественными опухолями, то есть раком.
Олег Дружбинский:
Петр, Вы говорили о симптомах, которые врач должен у пациента в первую очередь выяснить. Вы говорили об перепадах настроения, а что еще?
Петр Никифорович:
Перепады настроения, сонливость, изменение настроения, то есть если человек раньше в жизни был одним, грубо говоря, а потом постепенно мы видим, что человек начинает меняться в своем поведении. Отдельный момент – это изменение зрения, даже бывает изменение анатомии лица. То есть когда есть отдельное влияние, так называемая орбитопатия, когда изменяется клетчатка параорбитальной области, ткани вокруг глаза, из-за этого мы получаем пучеглазие. Поэтому на старых учебниках до сих пор я помню картинку мальчика с выпученными глазами. Это человек, у которого проблемы со щитовидной железы.
Олег Дружбинский:
Это один из симптомов, который может быть, может не быть.
Петр Никифорович:
Да, при запущенных состояниях, неправильном подборе терапии это может быть.
Олег Дружбинский:
Сама щитовидка увеличивается?
Петр Никифорович:
Щитовидка ведет себя по-разному, опять же, как и женщины, мы про них начали разговаривать в начале диалога. Она может увеличиваться, она может уменьшаться, то есть у человека могут быть жалобы, что он у себя субъективно что-то ощущает в горле. Человек может отмечать жалобы на то, что ему стало труднее глотать, изменился голос, это тоже может быть связано со щитовидной железой. Поскольку есть ряд структур, такие как нервы, обеспечивающие голосопродукцию, они как раз лежат под щитовидной железой.
Человек может отмечать жалобы на то, что ему стало труднее глотать, изменился голос, это тоже может быть связано со щитовидной железой.
Анастасия Удилова:
Здесь нужно вернуться к важной функции эндокринолога, это дифференциальная диагностика. То есть пациентов очень много, 90 %, которые приходят с жалобами на затруднение глотания, это именно психосоматика. То есть это отсутствие проблемы как таковой в органах шеи, это жалобы, связанные с тревогой, с депрессией. Здесь очень важно со стороны доктора правильно распознать ситуацию. Давайте перейдем к проблемам, какие бывают проблемы у щитовидной железы? Мы дойдем до генетики, я все это помню.
Олег Дружбинский:
Вы говорили о том, что могут быть опухоли. С чего они начинаются? Я слышал такое слово, как узелки в щитовидной железе. Расскажите про это немножко.
Петр Никифорович:
Вы знаете, это разговор долгий, но я постараюсь кратко. На самом деле, это вопрос целой эволюции, развития, спорных отношений в среде эндокринологов и хирургов, так называемых хирургов-эндокринологов и онкологов-эндокринологов, кто за это все берется, потому что вопрос вроде простой, вроде сложный.
У человека в органе появляются узелки. Что это такое? Они бывают разные, но простым русским языком – это образование в ткани другой ткани, образуется немножко другая ткань уже в ткани щитовидной железы. Обычно это определяется по данным ультразвукового исследования, поэтому сейчас уже любой эндокринолог всегда, если у человека есть какие-то проблемы со щитовидной железой, на всякий случай делает УЗИ. Для чего только? Не только для того, чтобы найти какие-то узелки, бывают и заболевания, о которых мы раньше говорили, которые приводят к изменению структуры щитовидной железы, к ее уменьшению, что тоже влияет на работу данного органа. Но если по данным УЗИ доктор-эндокринолог или доктор УЗИ диагностики выявили узлы, дальше в это дело вступают онкологи, хирурги и все остальные люди, которые этим занимаются, потому что самый главный вопрос, и как у нас говорят в нашем учреждении, у любого образования в организме человека должен быть свой паспорт, где написано имя и фамилия. То есть если мы что-то находим в человеческом организме, и это нестандартно, мы должны понять, что это, как оно называется, почему оно там появилось. Поэтому для этих узелков есть целая градация.
И самое главное для врачей и для пациентов вовремя понять, что это хорошее образование, которое никак не влияет на качество жизни, и человек с ним жил бы до конца жизни, если бы он не сделал УЗИ. Он бы просто жил, не знал и не переживал бы, либо это вещь, даже если она маленькая, после которой нужно собраться и решать уже другие проблемы, что с этим делать, подбирать алгоритм лечения для данного человека.
Анастасия Удилова:
То есть узел – это собирательное понятие всех образований, которые могут быть в щитовидной железе.
Олег Дружбинский:
Давайте перейдем к онкологии, поскольку Вы на ней специализируетесь. Это страшное слово, мы пытаемся все вместе, коллективно перестать бояться этого слова. Может быть, это не приговор. Давайте поговорим о том, можно ли поймать рак, можно ли его вылечить, и как это делать, и каковы шансы.
Петр Никифорович:
Давайте начнем с первого пункта, про то, что пытаемся перестать бояться. Есть очень хорошие новости касательно данной локализации. Я занимаюсь опухолями головы и шеи, это опухоли, очень сложно поддающиеся лечению, не всегда с очень хорошим прогнозом. Но в этом случае опухоли щитовидной железы в большинстве своем стоят особняком. В чем особенность? Да, это самые часто выявляемые опухоли у женщин, опухоли эндокринной системы наравне с опухолью молочной железы, но крайне высокий процент очень хорошего прогноза при своевременном лечении. Есть отдельные формы рака, которые очень злокачественные, но в общей массе данных образований, если оно вовремя выявлено, проведено правильное лечение, в дальнейшем человек продолжает жить своей жизнью.
Олег Дружбинский:
Простите, это у женщин или у мужчин тоже?
Петр Никифорович:
Это у женщин и у мужчин, просто, насколько я помню, 3:1 соотношение онкологическое мужчин и женщин. То есть женщины страдают чаще.
Анастасия Удилова:
Намного чаще.
Петр Никифорович:
Если Вы меня спросите почему, могу даже ответить. Потому что женщинам повезло и не повезло одновременно в этой жизни. Потому что у них есть очень сложная система гормональной регуляции, когда весь организм женщины производит гормоны, у нее есть яичники, которые производят свои гормоны, и щитовидная железа. Если женщина родила ребенка, кормит его, есть молочная железа, которая тоже по-своему работает. И весь этот гормональный фон защищает женщину при правильной работе этого фона, если нет нарушений. Но если он сбивается, то это приводит к множественным поломкам в организме, которые также могут влиять и на щитовидную железу, и на молочную железу.
Олег Дружбинский:
Как это ловить, с чего начинают ловить, с узлов?
Петр Никифорович:
Начинают ловить с профилактики, начинают ловить с того, что люди периодически должны все-таки ходить к врачу. Если мы говорим про данную ситуацию, что любой человек после 40-45 должен все-таки хотя бы раз быть у эндокринолога, даже если ни разу не было жалоб.
Любой человек после 40-45 должен хотя бы раз быть у эндокринолога, даже если ни разу не было жалоб.
Анастасия Удилова:
Очень много споров сейчас идет в обществе относительно того, нужно ли идти к врачу за поиском онкологии, когда у тебя есть жалобы, или все-таки нужно идти как скрининг, когда у тебя еще нет жалоб.
Петр Никифорович:
Это очень тонкая грань, потому что тут нужно не быть настроенным на один орган, мы ищем опухоли щитовидной железы. Это комплексная работа специалистов, которые осматривают женщина. Допустим, если женщина приходит к маммологу, что сейчас уже стало тенденцией, очень много девушек раз в год стабильно ходят к маммологу. Они приходят без жалоб, просто говорят: «Мне просто провериться, у моей подруги онкология, я пришла провериться, чтобы мне было спокойно». И это чудно. Но в этой ситуации, допустим, маммолог может у нее спросить: «А у Вас есть жалобы?» «Да, есть». «Хорошо, а как у Вас ситуация обстоит с гинекологической ситуацией, как у Вас гормоны, какой у Вас цикл?» И доктор может сказать: «Есть ли у Вас проблемы со щитовидной железой?» То есть мы говорим про то, что комплекс. Это не работает так, что человека нужно просто спрашивать.
Если он не посещал, и жалоб у него не было, то это будет очень странно, когда человек просто пришел с улицы, ему сказали: «Так, дорогой, давай-ка мы посмотрим тебя на все». Естественно, будут жалобы. Есть пороговые возрасты, которые позволяют нам это делать. Допустим, мы знаем, что сейчас изменилось все, с молочной железой – это маммография после 45 два раза в год. Но со щитовидной железой то же самое, все-таки УЗИ можно сделать человеку, если он просто пришел.
Анастасия Удилова:
То есть Вы за то, чтобы все-таки посещали специалистов, даже несмотря на отсутствие жалоб?
Петр Никифорович:
Я считаю, что это должно быть хотя бы раз в жизни в определенный период, чтобы мы просто в календаре профилактики это отмечали. Называется это «шкала польза-вред». Получим ли мы пользу, если мы это сделаем человеку, или мы получим вред от этого. Вот это такая ситуация, когда сидя за столом трудно сказать. То есть всегда каждого пациента нужно оценивать, смотреть всю подноготную, всю его историю, анамнезы. Потому что какому-то человеку ты скажешь: «Давайте мы сделаем», и это ему будет в пользу, ему легче от этого станет, потому что он в глубине души переживает, он пришел к онкологу.
Олег Дружбинский:
Друзья, на самом деле, не нужно агитировать за скрининг. Я надеюсь, что люди во многом уже приняли для себя решение и решение это звучит так: к своему здоровью надо относиться серьезно, по крайней мере стараться. Давайте перейдем к следующей теме, вернее не к следующей, а логично движущейся одна за другой – это возможность предсказания злокачественной опухоли в щитовидной железе, поскольку это сегодняшняя наша тема. Что можно заранее просчитать в этом плане?
Петр Никифорович:
Вопрос с предсказаниями субъективный. Вообще, слово «предсказание» у нас вызывает какое-то недоверие.
Анастасия Удилова:
Пришел пациент на УЗИ, нашли узел. Дальше какие действия, чтобы понять, какого он качества?
Петр Никифорович:
Очень просто. Есть разные подходы, разные школы, и в России бывает, что в одном учреждении у людей с разным клиническим опытом разное мнение на то, что нужно делать. Но если попытаться это все упростить и, допустим, отбросить различные европейские, американские рекомендации, которые немножко связаны с деньгами, потому что у них исследования стоят гораздо дороже, и поэтому они в своих рекомендациях максимально пытаются уменьшить количество обследований, чтобы из-за этого не терять деньги, есть такая ситуация. В принципе, то, что я говорил про паспорт у любого образования, если у человека такая ситуация, УЗИст ставит датчик на щитовидную железу, и там он видит, что есть какое-то образование. Есть специальная шкала, которая позволяет этому УЗИсту написать, и чтобы его понял хирург, насколько ему не нравится или нравится этот узел. Если он видит, что этот узелок маленький, до сантиметра, он абсолютно правильной формы, он больше похож на сферическое образование с жидкостью, и никаких вопросов не вызывает, он его не трогает.
Анастасия Удилова:
На хорошее.
Петр Никифорович:
Да, на хорошее. Его можно не трогать, наблюдать и раз в год, в два делать плановое УЗИ и смотреть, меняется ли он. Если доктор ставит датчик и видит, что ему что-то не нравится, и он не уверен в том, что это хороший узел, то сейчас, наверное, такой бывает пережиток, когда говорят: давайте понаблюдаем. Это бывает связано с тем, что, допустим, какая-нибудь негосударственная клиника, и там нет врача такого уровня, который может сделать пункцию данного образования, а пациента терять не хочется, из-за этого идет дальше. Но если есть какое-то образование, которое вызывает вопросы, то в ситуации со щитовидной железой проще сделать пункцию.
Если есть какое-то образование, которое вызывает вопросы, то в ситуации со щитовидной железой проще сделать пункцию.
Олег Дружбинский:
Это проткнуть шприцом и вытащить.
Петр Никифорович:
Проткнуть шприцом – звучит ужасно.
Анастасия Удилова:
Лучше сказать «комарик укусил».
Петр Никифорович:
Самые частые ситуации, когда приходят девушки, им страшно, и когда даже делаешь пункцию, им не больно. Помню, у меня был один клинический случай, когда девушка у меня спросила: «Это больнее, чем ботокс?» Я говорю: «Нет». Она говорит: «Тогда я готова». Тут есть свои степени.
Олег Дружбинский:
Это аргумент, я понял.
Петр Никифорович:
Просто если объяснить человеку правильно, для чего это нужно, это не так страшно и больно, потому что частота осложнений при данной манипуляции крайне мала. Да, этот орган находится в очень опасном месте, потому что рядом проходит много важных сосудов, но наличие УЗИ позволяет нам избегать этих рисков и получать данный материал. Для нас важно получить данный материал, отправить его на цитологическое исследование, то есть когда клетки просто размазываются по стеклу, и на основании этих клеток врачи-патоморфологи пытаются сказать, что мы там видим.
Анастасия Удилова:
То есть задача пункции одна – определить качество узла, доброкачественный или злокачественный.
Петр Никифорович:
Не стоит забывать о ситуации, что при пункции бывают неудачи, бывают неинформативные пункции, бывает, материал не так приготовили, врач не набрал, особенность узла такая, что очень тяжело получить материал.
Анастасия Удилова:
Кстати, нужно озвучить для людей, потому что очень многие болезненно относятся к ситуации, когда пункция не получилась, меняют доктора. Но, на самом деле, это сложная технически выполнимая процедура.
Петр Никифорович:
Такая важная фраза, что пункция не исключает рак. Допустим, мы спунктировали узел, там все хорошо, но через год мы его посмотрели, он изменился, это повод сделать еще раз пункцию, то есть подтвердить. Все может меняться. Но в целом это приводит к тому, что мы получаем материал, на основании которого можем сказать, что это. Есть целый подраздел спорных ситуаций, спорных диагнозов, спорных случаев, которые вызывают вопросы у докторов.
Анастасия Удилова:
Очень часто пациенты задают один и тот же вопрос по поводу того, опасна ли пункция. Если узел доброкачественный, то это вмешательство может привести к тому, что узел трансформируется и превратится в злокачественный?
Петр Никифорович:
Вы знаете, вопрос очень частый, потому что логично – мы вызываем травму какого-то органа, не вызывает ли эта травматизация что-то более худшее? Нет. В принципе, если разбирать тип опухоли, даже если она там может быть, то это никак не связано.
Анастасия Удилова:
Если узел доброкачественный, то вмешательство может привести к тому, что он вдруг станет злокачественным?
Петр Никифорович:
Нет, не может. Это никак не связано. К несчастью, работают совершенно другие факторы, совершенно другие механизмы, которые это активируют, эти механизмы гораздо более тонкие, чем просто любое физическое воздействие.
Анастасия Удилова:
Для чего нужна пункция и что она дает?
Петр Никифорович:
Фактически, это тот краеугольный камень, который определяет очень многое в дальнейшем. То есть это тот момент, который определяет в дальнейшем тактику лечения данного пациента, потому что если мы выявляем, что у человека нет опухоли, это абсолютно доброкачественное образование, тактика есть все равно.
Мы пережили сейчас, наверное, целую эпоху операций доброкачественных узлов щитовидной железы, когда многие хирурги пытались спасти людей от этих узлов, потому что они говорили, что они у Вас есть, это плохо, их нужно удалять. Все люди, естественно, доверяют врачу, был такой момент в истории.
Олег Дружбинский:
Мне приходилось встречать людей пожилого возраста, у которых был вот такой шрам, ему его сделали лет в 40, а я с ним общался, когда ему уже было 60. Пытался уточнить, что произошло, а это были, оказывается, такие операции на щитовидной железе по доброкачественным опухолям, правильно я понимаю?
Петр Никифорович:
Это могло быть. Вы понимаете, хирургия – вещь эмпирическая, набирается опыт.
Олег Дружбинский:
Немного уже опыта набрали. Касательно хирургии головы и шеи, это направление сейчас развивается, наверное, наиболее стремительно. То есть у нас появились роботы, робототехника, малоинвазивные операции. Стандартный рубец считается нормальным 4 см.
Анастасия Удилова:
Раньше был воротниковый, на всю шею.
Петр Никифорович:
Да, буквально лет 10 назад. Сейчас для хорошего, уважающего себя хирурга, который постоянно оперирует на щитовидной железе, 4 см – это нормальный размер рубца, больше себе уже нельзя позволить.
Олег Дружбинский:
Давайте перейдем к не очень негативному прогнозу, скажем так, вот этот узелок заподозрили в том, что он онкологический. Что дальше делать?
Петр Никифорович:
Дальше нужно решать, где Вы будете в дальнейшем продолжать свое лечение, потому что сейчас есть изменение в законе, номер закона не помню. Но если доктора устанавливают – где угодно, в любом учреждении Москвы, будь то частная, государственная клиника, что выявлен онкологический диагноз, они обязаны направить этого человека в профильные учреждения, где есть доктора всех трех онкологических направлений, это важно: врач-химиотерапевт, врач-радиолог и онколог-хирург, которые обязаны каждого пациента рассмотреть с трех возможных вариантов лечения и предложить ему соответствующую тактику, т.н. медицинский консилиум. То есть человек попадает куда-то, его спунктировали, ему говорят: «Сходи к тому, он хорошо будет оперировать, шикарный хирург». Но стандарты онкологического лечения сейчас меняются, потому что из-за нарушения этой онкологической коллегиальности бывают такие ситуации, когда даже простые случаи могут очень сильно ухудшаться.
Анастасия Удилова:
Скажите, пожалуйста, бывают ситуации, когда пункция нам не дает однозначного ответа?
Петр Никифорович:
Бывает.
Анастасия Удилова:
Что тогда нужно делать?
Петр Никифорович:
Бывают очень разные ситуации, когда пункция нам не дает какого-то однозначного ответа, но в этой ситуации есть разная тактика. Есть тактика повторной пункции, которая сразу не всегда делается, обычно выжидается какой-то промежуток времени, пару месяцев, потом она повторяется. Почему можно эти пару месяцев, потому что образования щитовидной железы, даже если они злокачественные, текут крайне долго.
Анастасия Удилова:
Не агрессивны.
Петр Никифорович:
И не агрессивны.
Олег Дружбинский:
Секундочку, сейчас интересный момент. Именно онкология щитовидной железы очень медленная.
Петр Никифорович:
Нельзя сказать, что она в 100 % медленная, процентов 70 данных образований медленные и долго текущие. Недавно появился отдельный тип опухоли – инкапсулированной опухоли щитовидной железы, опухоль в капсуле щитовидной железы, и вопрос – нужно ли их вообще оперировать, можно ли их наблюдать. В Японии был такой опыт, и сейчас он есть, когда пациентам рассказывают: «Добрый вечер, по данным исследованиям мы выявили, что у Вас есть опухоль щитовидной железы, но есть такое понимание, что Вы будете наблюдаться, будете сдавать анализы, но операция в этой ситуации Вам не показана. Очень большой процент того, что она Вас не тронет, Вы умрете без нее».
Олег Дружбинский:
Хорошая, кстати, новость.
Петр Никифорович:
Новость, может, и хорошая, но учитывая психологический портрет пациента, обычных людей, это крайне сложно объяснить человеку, когда из каждого чайника ему говорят, что рак – это плохо. А тут тебе говорят: Вы знаете, у Вас рак, но все хорошо.
Олег Дружбинский:
Умрешь от другого.
Петр Никифорович:
Да.
Олег Дружбинский:
Скажите, все-таки в стандарте опухоль щитовидной железы вялотекущая, медленная, правильно я понимаю?
Петр Никифорович:
В стандарте да. Но не настолько медленная, чтобы это было пару лет, пару десятилетий, декад. Но время у человека есть. Когда уже установлен диагноз, человек проходит обследования, он очень часто задает вопрос: «Доктор, а мы успеем?» Грубо говоря, у меня есть время на эти обследования? Потому что, на самом деле, сейчас очень расширяется список этих обследований, потому что это очень важно в плане операции, планирования хирургического здоровья человека в целом. И само распространение опухоли тоже очень важно, поэтому это логичный вопрос: доктора, а успеваю ли я обследоваться? Потому что там есть свои нюансы. И в ситуации со щитовидной железой можно спокойно сказать, что в большинстве случаев человек успевает, у него есть время на это. Но это не повод откладывать в долгий ящик.
Анастасия Удилова:
Если вернуться к дальнейшей диагностике, первый вариант – это наблюдение через какое-то количество времени. А еще какой вариант?
Петр Никифорович:
Повторная пункция.
Анастасия Удилова:
А если повторная тоже дает неоднозначный ответ, такое тоже бывает. Наверное, здесь генетика подключается?
Петр Никифорович:
Это пока что в России спорное мероприятие. Но сейчас мы пришли к тому, что в различных самых авторитетных рекомендациях европейского общества онкологов, эндокринологов, американского постепенно уже появляется, и это официально прописано, что некоторые гены могут принимать участие в планировании дальнейшего лечения, грубо говоря, в выработке тактики лечения пациентов с данными заболеваниями. Сейчас существует уже отдельный пункт, что если мы не знаем, что у человека происходит по пункции, мы можем этот материал отправить на генетическое исследование, если выявляются мутации генов...
Анастасия Удилова:
А в каком проценте случаев, у всех пациентов выявляются мутации?
Петр Никифорович:
Нет, не у всех пациентов они выявляются. Их очень много, но если из этого общего пула мутаций, которые существуют в организме, при наличии онкологии щитовидной железы мы будем вычленять самые основные, их будет порядка 3-4. То есть хочется сказать, что существуют разные виды рака щитовидной железы, и в зависимости от этого существуют разные мутации щитовидной железы.
Наверное, самая частая мутация по миру и в когорте русских пациентов – это папиллярный рак щитовидной железы, он один из самых благоприятно текущих. Но вот, допустим, в его случае есть BRAF мутация, она встречается по данным разных источников у всех пациентов с этим раком щитовидной железы от 45 % до 80 %. И эта мутация специфична, то есть свойственна данной онкологии. Если мы находим эту мутацию, мы можем сказать, что пункция не информативна, но у Вас есть эта мутация, из этого места, а это значит, что у Вас есть рак.
Олег Дружбинский:
Петр, на всякий случай для себя хочу уточнить, рак передается по наследству, например, если папа, мама болели, дедушки, бабушки, велика вероятность заболевания?
Петр Никифорович:
Это крайне редко бывает. В принципе, нет таких точных постулатов, что рак щитовидной железы передается по наследству. Есть очень редкие формы, они крайне редко встречаются, это как тот же самый рак щитовидной железы у подростков, у детей, это крайне редко встречающиеся формы, крайне редко агрессивные. Но если мы рассматриваем всех людей в целом, то это раздел редкие формы, казуистика.
Олег Дружбинский:
Скорее исключения.
Петр Никифорович:
Скорее исключения, это бывает крайне редко, бывает в районе Чернобыля, может быть, то есть там, где есть специфический фон, который влияет на это.
Анастасия Удилова:
Выявление мутациями медуллярного рака у детей с чем связано?
Петр Никифорович:
Медуллярный рак передается, но у нас сейчас уже пошла такая тенденция, что медуллярный мы вообще в сторону отводим, потому что это такой тип рака, который живет своей жизнью, отдельно развивающейся, потому что есть так называемая RED мутация, их много вариаций, но есть конкретная форма, которая определяет риск возможного развития у ребенка. То есть это может передаваться по наследству, так называемые MEN2, MEN1.
Анастасия Удилова:
Синдром множественной...
Петр Никифорович:
Множественной неоплазии.
Анастасия Удилова:
Но ведь у детей удаляют щитовидную железу.
Петр Никифорович:
Да. Если мы выявляем именно этот тип мутации, там целый ряд этих мутаций под названием RED, но если мы находим одну специфическую, то тогда рекомендуется ребенку до пяти лет провести хирургическое удаление щитовидной железы.
Олег Дружбинский:
Я сразу забегаю немножко вперед, но все-таки спрошу. А может человек без щитовидной железы жить?
Петр Никифорович:
Теперь да.
Олег Дружбинский:
Слово «теперь» что значит?
Петр Никифорович:
Это важное слово, потому что буквально лет 30-40 назад это было проклятие для человека. У него не было тех гормонов, которые он получал, которые были раньше, естественно, что качество жизни ухудшалось у этих людей крайне стремительно. Сейчас существует целое фармпроизводство препаратов гормонов щитовидной железы.
Олег Дружбинский:
Ее можно заменить, проще говоря, таблетками.
Петр Никифорович:
Да. Этим занимаются врачи-эндокринологи, при правильной подборе дозы качество жизни человека не меняется никак. Человек обязан принимать по одной таблетке в день в соответствующей дозировке, и его жизнь протекает так же, как она протекала со щитовидной железой.
Олег Дружбинский:
Какая хорошая новость.
Петр Никифорович:
Естественно, есть свои нюансы, то есть связаны они с хирургическими рисками, потому что возле щитовидной железы есть еще паращитовидные железы, которые отвечают за обмен кальция, вот с ними все гораздо хуже, потому что современная тенденция нам диктует то, что доктора стремятся сейчас делать органосохранные операции, то есть максимально сохранить орган. Если раньше онкология подразумевала просто суперобъемы удаления и травматизации людей, то сейчас как раз то, что мы говорим о персонализированной медицине, люди пытаются понять, какой это конкретный тип опухоли щитовидной железы, как он себя может вести, какие есть риски, в каком процентном соотношении, и какую операцию может получить человек.
Олег Дружбинский:
То есть можно отрезать щитовидную железу частично?
Петр Никифорович:
Да, просто любая операция на щитовидной железе связана с риском потери паращитовидных желез. Их по разным цифрам от 2 до 16 может быть, у обычного человека их 4 штуки, с каждой стороны по 2.
Олег Дружбинский:
Но они удаляются, если туда уже метастазы пошли?
Петр Никифорович:
Нет, это зависит от опыта оперирующего хирурга.
Анастасия Удилова:
Анатомическое...
Петр Никифорович:
Анатомическое расположение, там целая совокупность факторов, которые влияют на это. Бывает такое, что это не из-за врача, а в целом так сложилось, так расположена была опухоль, или так расположена щитовидная железа.
Олег Дружбинский:
Приходится оттяпать.
Петр Никифорович:
Да. Суть в том, что человек теряет орган частично или полностью. И в дальнейшем у женщин, допустим, это приводит к мощнейшему остеопорозу, к нарушению обмена кальция. И качество жизни их ухудшается не из-за того, что у них не работает щитовидная железа, а то, что у них обмен кальция улетает далеко и надолго.
Анастасия Удилова:
А также еще повреждение возвратного гортанного нерва тоже связано с анатомией.
Петр Никифорович:
Это стоит вообще отдельной опцией.
Анастасия Удилова:
Что приводит к осиплости голоса.
Петр Никифорович:
Во-первых, я считаю, что любой человек должен оперироваться в профильных центрах, особенно по щитовидной железе. Есть такие постулаты, что если врач, оперирующий на щитовидной железе, не делает в неделю 2-3 операции, он не имеет права оперировать на щитовидной железе, потому что это очень специфическая, это красивая, это сложная операция. Она требует хорошего мануального навыка, опыта, деликатности. Но сейчас на помощь пришла техника...
Олег Дружбинский:
Расскажите про будущее. Поскольку здесь я представляю не врачей, а пациентов, я слушаю Вас даже немного завороженно. Вы так убедительно говорите, все это очень хорошо, но мы, обычные люди, хотим раз – и выздороветь, и не бояться. Страшно ведь, знаете, умирать не очень хочется. Что уже есть и что нас ждет?
Петр Никифорович:
Вы знаете, будущее уже наступило, оно наступает, правда, как-то у нас рывками, по мере возможности. В окончание разговора об осложнениях, то, что спросили, это непосредственно нейромониторинг, что в операции дает больше комфорта врачам и в большей части пациентам. То есть это специальная аппаратура, которая подключается к возвратному гортанному нерву, или к вагусу, к окружающим нервам, простым языком.
Анастасия Удилова:
Нерв, который отвечает за работу голосовых связок.
Петр Никифорович:
Да, подключаются к нему.
Анастасия Удилова:
Он проходит в интимной близости от щитовидной железы, в этом сложность выделить ее так, чтобы его не зацепить.
Петр Никифорович:
Это приводит к тому, что каждый раз, когда хоть как-нибудь мы компрометируем этот нерв, тянем щитовидную железу, нерв смещается, аппаратура нам сигнализирует, что мы можем травмировать нерв. Это хирургам, даже суперопытным, облегчает жизнь, позволяет максимально сохранять нерв. Почему нужно оперироваться в профильных центрах, у хирургов, которые делают это постоянно? Потому что как раз эти особенности очень сильно снижают количество осложнений. Потому что очень сильно варьируется количество так называемых парезов голосовых складок в зависимости от хирурга, который это делает. Если хирург это делает постоянно, качественно, у него большой опыт положительный, потому что бывают хирурги, которые оперируют много, но не положительно, к несчастью, такое тоже бывает, это приводит к успешному лечению.
Олег Дружбинский:
Петр, вопрос от пациента врачу, он немножко не по теме, но очень важный. Скажите, хирургу как лучше резать пациента, Вы ведь хирург, просто как мясо, не зная этого человека, или зная его, как друга, подружившись, он поговорил сначала, в глаза посмотрел...
Петр Никифорович:
Нет, сейчас все меняется.
Олег Дружбинский:
Тогда по-человечески ответьте.
Петр Никифорович:
По-человечески я отвечу так, что есть такое правило, и, наверное, все его знают из фильмов, что врачи не оперируют родственников. Потому что ты когда лечишь человека, ты должен быть к нему близок, но будь со стороны, ты должен смотреть на человека, это будет сейчас немножко цинично, как на пациента, но на пациента в хорошем смысле этого слова. Твои решения, особенно в онкологии, должны быть взвешены, максимально полезны не для твоей совести, а максимально полезны для пациента. Сейчас к вопросу как вообще резать человека – мы его не режем.
Анастасия Удилова:
Оперировать, я не люблю глагол «резать».
Петр Никифорович:
Да, я тоже, это этап лечения комплексного. Главное сейчас в современных тенденциях, в современных реалиях, чтобы человек понимал, что с ним происходит, чтобы человек понимал, почему с ним это происходит и для чего это происходит. То есть это большое умение, этому сейчас посвящается очень много книжек в Америке, Европе, в России сейчас тоже это появляется. Этому учат, учат врачей объяснять, что, для чего, почему и как. То есть очень долго в России были такие отношения, как начальник – подчиненный. То есть врач руководил человеком, говорил: «Так!»
Анастасия Удилова:
Еще была тенденция даже до последнего времени вообще пациенту не сообщать диагноз.
Петр Никифорович:
Просто есть такой стереотип, ты пришел туда, сделал вот это, мы Вас оперируем, вот согласие, подпишите, идите. Что оперируем, что со мной? Доктор сказал, ну хорошо. Сейчас это приводит к тому, что много пишут про то, что врачи плохие, жалобы на них пишут. Сейчас доказано, что это работает, и по данным американских исследований, это резко снижает количество исков, даже если врач что-то сделал, но он признал свою ошибку перед пациентом и объяснил ему, почему это произошло. И это снижает количество жалоб, рисков, исков и всего остального.
Олег Дружбинский:
Это логично.
Петр Никифорович:
В Германии мы видели на одной из стажировок, что там 3,5 листа с двух сторон по поводу одной только операции. Там написано лучше, чем у нас в учебниках, что это за орган, где он находится, что с ним будет, для чего это делается, и что будет потом. А если про будущее все-таки мы поговорим…
Анастасия Удилова:
Есть будущее за генетикой, за скринингом?
Петр Никифорович:
Есть такое слово, как персонализированная медицина, очень модное, его сейчас могут везде использовать, оно торговое уже стало. Но в Европе оно изменилась на Precision, то есть так называемая точечная медицина. И сейчас это слово Personalize ушло, потому что точечное больше ориентируется на то, что мы пытаемся до мелочей оценить человека.
Наверное, проще будет разобрать только на одной мутации, которой я профильно занимаюсь, это BRAF мутация, та самая мутация, которая находится в папиллярном раке щитовидной железы. История очень интересная, долгая, похожая на боевик, потому что ей 15 лет. Люди с пеной у рта 15 лет доказывали друг другу разные вещи на основании только одной мутации. Рассказывали, что она работает вот так, нет, она работает вот так. Хирурги пытались ее забрать к себе, говорили, что если она есть, то нужно сделать больше операций, другие говорили, что она никак не влияет. Потому что в современных исследованиях есть статистика, ей все равно, что ты думаешь, она скажет, как есть, если ты правильно посчитал. И это очень важно, потому что мы тоже всем этим пользуемся, у нас все это работает.
Буквально какой-то ренессанс с этой мутацией случился с 2015-го года, когда американская териологическая ассоциация, одна из самых авторитетных, впервые включила эту мутацию в градацию шкал риска рецидива после операции. Это породило целый ряд исследований, которые привели к тому, что сейчас мы можем говорить, что эта мутация не влияет как сама мутация на объем хирургического лечения. Но лечение онкологии – это не операция. Лечение онкологии – это комплекс мер. И эта мутация стала отвечать на те вопросы, как раз то, что спросила Ася про пункцию, то есть у нас неинформативная пункция, что же это может быть. Она может ответить на эти вопросы, то есть мы исключаем папиллярный рак.
Вторая ситуация, данная мутация может нам помочь в дальнейшем в планировании послеоперационного лечения пациента. Мы можем спрогнозировать, какова вероятность рецидива у данного пациента, то есть как часто ему нужно посещать онкологическое учреждение. А также отдельной сейчас главой в терапии данных образований является так называемая радиойодтерапия. Грубо говоря, если мы убрали щитовидную железу и не уверены, что мы ее полностью убрали, либо большой риск, пациенту назначается радиойодтерапия. Пациент принимает радиоактивный йод, таблетку или выпивает этот радиойод, он накапливается специфично в тканях щитовидной железы и уничтожает ее повторно. Это старая методика, но сейчас она достигла такого максимального совершенства. И именно эта мутация может позволить понять, когда нужно начинать эту терапию, какова вероятность того, что у пациента будет резистентность, то есть пациент не ответит на эту терапию. Как раз эта мутация оказалась с этим связана.
Олег Дружбинский:
Как интересно. Вы знаете, такое ощущение, что каждый год появляется какой-то новый объем знаний в медицине. Мы заканчиваем эту программу, друзья. Но я сейчас слушал Петра, удивительно, так хочется, чтобы врачи открыли все тайны организма. Спасибо Вам за то, что Вы это делаете.
Анастасия Удилова:
Спасибо, Петр, большое, что уделили время нам сегодня. Наша передача подходит к концу. Сегодня у нас в гостях был Никифорович Петр Алексеевич, врач-хирург, врач-онколог, ведущие были Олег Дружбинский, Анастасия Удилова. Всего доброго, будьте здоровы.
Олег Дружбинский:
Всего доброго.