Головокружение
Головокружение - одна из самых распространенных жалоб после головной боли при обращении к врачам-терапевтам и неврологам.
Нужно понимать, что головокружение - это симптом, а не само заболевание. Первый этап в действиях врача – выявить, какое головокружение беспокоит пациента. Выделяют так называемое вестибулярное головокружение, которое называется «вертиго», и невестибулярное головокружение.
Вертиго, или вестибулярное головокружение, возникает при расстройстве вестибулярного анализатора. Вестибулярное головокружение характерно для патологии периферического вестибулярного аппарата, который находится во внутреннем ухе. Он состоит из трех полукружных каналов, по которым циркулирует эндолимфа – жидкость. Соответственно тому, какие движения совершает человек, происходит движение эндолимфы по этим полукружным каналам. По чувствительным волосочкам импульс бежит по нервному вестибулярному нерву, и приходит в вестибулярные ядра головного мозга, где происходит первичная обработка этих движений. Вестибулярные ядра имеют очень обширные связи с корой головного мозга.
Именно расстройство вестибулярного анализатора сопровождается симптомом вестибулярного головокружения.
Кроме вестибулярного головокружения, пациенты называют головокружением потемнение предметов перед глазами, мелькание мушек перед глазами. И вот это головокружение принято называть невестибулярным.
На что жалуются пациенты
Это ощущение движения предметов перед глазами. Либо это ощущение движения тела. Как правило, это чувство проваливания, пошатывание, неустойчивость при ходьбе, которая может сопровождаться тошнотой, а в крайних развитиях острого вестибулярного головокружения — рвотой.
Когда развивается острое вестибулярное головокружение, чувство страха тоже присутствует, и оно вполне оправдано. При попытке встать существует неустойчивость при ходьбе, падения — вестибулярная атаксия.
Это вызывает у пациента тревогу, и такие пациенты вызывают скорую помощь, и поступают в неврологические отделения по экстренным показаниям. И это оправдано, так как пациента с острым вестибулярным головокружением должен осмотреть невролог. Потому, что это может быть патология либо внутреннего уха, доброкачественная для самого пациента и не несущая каких-то ограничений дальнейшей жизненной активности, либо это может быть патология ствола головного мозга, или самих вестибулярных ядер. А здесь могут быть угрожающие жизни состояния, такие, как инсульт в вертебрально-базилярной системе.
К счастью, в 80% случаев причина - доброкачественные патологии периферической системы вестибулярного аппарата.
Как понять, что является причиной головокружения: патология вестибулярного аппарата или инсульт?
Здесь нам помогает неврологический осмотр.
Патологии именно внутреннего уха, которое, как правило, сопровождается только вестибулярным головокружением.
Острые вестибулярные головокружения, вызванные патологией мозжечка либо ствола головного мозга, сопровождается другими симптомами - это парезы, двигательные расстройства, то есть слабеют рука либо нога. Может быть двоение перед глазами, нарушение глотания, субъективные ощущения онемения конечностей. Это - дополнительные симптомы повреждения ствола головного мозга. Но по нашим данным - это менее 1% случаев.
Бывают так называемые изолированные вестибулярные головокружения, когда при нейровизуализации мы находим очаг, как правило, в стволе головного мозга.
Средства диагностики при головокружениях
Желательно в первые трое суток сделать пациенту магнитно-резонансную томографию, потому, что она видит и ствол головного мозга, и мозжечок. Поэтому - неврологический осмотр пациента плюс нейровизуализация.
Кому из пациентов с вестибулярным головокружением необходимо обязательно выполнять нейровизуализацию? Это пожилые пациенты с впервые в жизни развившимся вестибулярным головокружением и с факторами риска инсульта.
Если у пациента есть только острое вестибулярное головокружение, и при магнитно-резонансной томографии мы не находим никаких очагов — мы снимаем патологию мозжечка и ствола головного мозга, мы не ставим диагноз «инсульт».
К сожалению, в нашей стране существует такая ситуация: пациенты с острым вестибулярным головокружением впервые в жизни поступают в сосудистые неврологические отделения, им выполняют магнитно-резонансную томографию, не находят там никакого очага, но пациенты выписываются с диагнозом «инсульт вертебрально-базилярной системы». А на самом деле у пациентов –доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение.
Так что головокружение в 99% случаев – не признак инсульта, а повод для его профилактики.
Остеохондроз может быть причиной головокружения?
Как правило, диагноз «остеохондроз» ставится пациентам с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением, которое возникает при повороте головы. Этим пациентам объясняют, что «вы поворачиваете голову, в вашем измененном позвоночнике пережимается позвоночная артерия, которая идет вдоль позвонков». Там абсолютно различные объяснения есть. Таким пациентам, как правило, предлагают лечить остеохондроз шейного отдела позвоночника, и плюс препараты, которые якобы улучшают мозговой кровоток - Кавинтон, Мексидол, Церебролизин, Актовегин...
Ужас. Целесообразности назначения препаратов в данном случае нет. Нет никакого пережатия позвоночной артерии при остеохондрозе шейного отдела позвоночника.
В настоящий момент четко доказано, что доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение – патология именно внутреннего уха.
Естественно, есть такие патологии, как синдром лучника, синдром Сикстинской капеллы, синдром салона красоты, но они крайне редко встречаются. И, помимо острого вестибулярного головокружения, в этих случаях есть и другая симптоматика.
В любом случае этими препаратами лечить нецелесообразно.
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) - наиболее часто встречающаяся патология периферического вестибулярного аппарата. Это около 50% всех причин головокружения.
В чем его основа? Во внутреннем ухе образуются отолиты –камешки, кристаллы кальция. При движении головой, или при перемене положения тела, с током эндолимфы - жидкости, которая циркулирует по полукружным каналам - происходит смещение этих отолитов. Возникает кратковременное головокружение, которое может проявляться в виде ощущения движения предметов перед глазами, либо ощущение падения самого пациента. Ощущение падения длится от нескольких секунд до минуты.
Пациент автоматически фиксирует свою позу, и отолит перестает двигаться в полукружном канале, останавливается. Поэтому ДППГ длится несколько секунд.
Почему оно рецидивирует, повторяется? Если мы не выгнали отолиты из внутреннего уха, из полукружных каналов, то любое движение отолитов будет сопровождаться признаками головокружения.
Иногда вестибулярный аппарат адаптируется к этим отолитам, и на некоторое время - это может быть и год, и два - головокружение у пациента проходит. Но при возникновении нового отолита оно может возникнуть вновь.
Лечение периферической вестибулопатии
На первое место выходят различные вестибулярные гимнастики и маневры.
Лечение ДППГ во всем мире основано на выполнении вестибулярного маневра. Медикаментозная терапия здесь просто в помощь. Только при остром вестибулярном головокружении рекомендуется не более 24 часов применять вестибуло-супрессивную терапию, когда мы просто подавляем чувствительность вестибулярного аппарата.
Самое эффективное - это реабилитационный маневр. Это определённые движения положением тела и головой пациента, которые врач выполняет для того, чтобы отолиты выгнать из полукружного канала в ампулу полукружного канала. В ампуле полукружного канала нет чувствительных рецепторов, поэтому в ней отолит не раздражает вестибулярный аппарат у пациента. И мы излечиваем пациента от этого головокружения. Реабилитационные маневры не требуют никакого дополнительного оборудования, достаточно только кушетки в кабинете, и умения врача.
Может ли пациент сам себе выполнить реабилитационный маневр?
Такие упражнения есть. Упражнения Брандта-Дароффа, реабилитационный маневр Эпли. Эти упражнения пациенты могут выполнять сами, дома.
Как патология внутреннего уха отражается на нашем глазе? Почему патология - в ухе, а предметы поплыли перед глазами?
У вестибулярных ядер есть древний вестибулоокулярный рефлекс: когда мы поворачиваем голову, наши глаза поворачиваются вместе. И когда есть расстройства вестибулярных ядер, расстраивается и вестибулоокулярный рефлекс. Происходит движение глазных яблок, которые потом, собственно говоря, возвращаются обратно.
Это вертиго связано с ротаторным компонентом нистагма (естественных, неконтролируемых непроизвольных колебательных движений глаз). Который при развитии острой вестибулярной патологии отличается от нормы. И как раз в этот момент пациенты «видят» вот это головокружение и нечеткость, видят кружение предметов перед глазами.
По материалам программы «На нервной почве» на Радио Медиаметрикс
Приглашенный эксперт - Ольга Косивцова, невролог, сотрудник кафедры нервных болезней и нейрохирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, врач Университетской клинической больницы № 4, к.м.н.