Антибиотикорезистентность

Е. Крюкова:

Здравствуйте, дорогие друзья. Это канал Media Doctor, программа Онлайн прием. Я, Екатерина Крюкова, в гостях у меня Иван Коновалов, кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней у детей Второго меда. Здравствуйте, Иван.

И. Коновалов:

Добрый день.

Е. Крюкова:

Тема наша сегодня антибиотикорезистентность. Сразу к Вам вопрос. Давайте поподробнее про антибиотики, и давайте поймем, что мы натворили такого, что выработали к ним резистентность.

И. Коновалов:

Хорошо. Нужно понимать, наверное, начнем с неких основ. Что антибиотики это всего лишь ряд веществ в группе, так называемых, антимикробных препаратов. Все мы помним, что есть разные группы микробов – это бактерии, вирусы, грибы и простейшие. Соответственно, против каждого из этих возбудителей есть какие-то вещества, которые подавляют рост, развитие или, вообще, на прямую их уничтожают. Классически антибиотиками называется те препараты, которые воздействуют именно на бактерии, и антибиотик изначально это было вещество природного происхождения. Как известно Флеминг открыл, можно сказать, когда изучал микробы на чашке Петри. И поздно, видимо задерживался, ел какой-то бутерброд с колбасой и плесневым хлебом, частицы плесени упали на эту чашку Петри, и на следующий день он обнаружил, что ряд бактерий за счёт этой плесени по какой-то причине были разрушены, образовались вот такие просветления. И это было примерно в 28-ом году, параллельно изучение активно шло и в Советском Союзе, у нас, собственно говоря, даже был прекрасный академик, потом уже, который исследовал эту тему, за рубежом ее называли Мадам Пенициллин, вот, которая, в общем-то, позволила в конце войны очень много людей спасти от гнойных инфекций. Наш пенициллин он, кстати, в полтора раза был активнее, чем зарубежный. Тем не менее, в 45-ом году Флемингу присудили Нобелевскую премию за открытие пенициллина, и пошло развитие этой сферы. То есть ученые искали, какие еще микроорганизмы, в частности грибы, производят вещества, подавляющие рост бактерий в первую очередь. И, собственно, основная группа антибиотиков была открыта до конца 50-х годов уже, а в дальнейшем шло только развитие. На данный момент присутствует около тридцати различных групп антибактериальных препаратов и разных поколений, соответственно, это дает нам порядка двухсот различных наименований. И нужно понимать, что антибиотик в классическом понимании - это вещество, которое, еще раз повторюсь, влияет только на бактерии. На вирусы, на грибки воздействия не оказывает. Ну, за некоторыми исключениями, я думаю, что это информация уже для специалистов. И дело в том, что антибиотик это было изначально вещество, которое продуцировалось грибками, в частности родом пенициллов и так далее, но в дальнейшем эти препараты удалось синтезировать самостоятельно, и в том числе придумывать новые формы, как, например, фторхиналоны. И они уже классическими антибиотиками называться уже не могут, это антимикробные препараты. Тем не менее, допущу в сегодняшней беседе, что антибиотики - это, в целом, вещества, которые воздействуют на бактерии. Так вот, как только началась, так называемая, эра антибиотиков, сразу, фактически, появилась к ним резистентность. Это описывал еще тот же самый Флеминг, когда наблюдал, что под длительным воздействием этих самых антибиотиков, некоторые бактерии выживали и приобретали резистентность. Резистентность означает, в общем-то, способность выживать и плодотворно размножаться.

И еще немного теории. Получается, что бактерии могут приобретать эти свойства несколькими вариантами. Ну, в первую очередь, это, конечно, первичная нечувствительность. Ну, например, туберкулез не вылечить пенициллином. Просто потому, что нет точек приложения. Так же, как и вирусную инфекцию вылечить антибиотиком никак нельзя.

Второй момент - это приобретение бактериями, в ходе своей эволюции, а она у них намного быстрее, чем у людей, потому что размножаются гораздо быстрее и богаче. Они приобретают какие-то спонтанные мутации, которые позволяют им каким-то образом или вытеснять антибиотик, или расщеплять специальными ферментами. То есть антибиотик становится неэффективным в их отношении.

Третий вариант - это обмен наследственной информацией между разными бактериями, которые происходят горизонтальным путем. Это, например, возбудитель брюшной тифозной палочки сальмонелла, есть и другие сальмонеллы, которые вызывают, скажем, так, в целом диарейный синдром кишечной инфекции. И они очень активно могут обмениваться информацией с так называемой кишечной палочкой Эшерихия коли. Так вот, Эшерихий коли, их существует большое количество различных, и они очень быстро, скажем так, могут отдавать информацию об антибиотикоустойчивости другой бактерии. Соответственно, сальмонеллы, приобретая эти свойства, уже могут быть не подвержены действию антибиотиков, которые до этого на них работали. И это то же происходит, фактически, за счет обмена вот этой самой патогенной флорой среди людей, ну, и не обязательно людей.

Следующий момент, который нужно обсудить, это, скажем так, роль антибиотиков, которые употребляет человек в формировании резистентности по отношению к общему использованию антибиотиков с другими целями. Ну, например, в Соединенных Штатах соотношение применяемых антибактериальных препаратов, используемых у человека, это всего 20%. 80% приходится в основном на различные сферы сельскохозяйственной отрасли. Я не очень уверен, что у нас эти цифры отличаются, в начале 2000-х заявляли, что соотношение было примерно 50/50 или 60/40, те не менее, превалирует использование в сельском хозяйстве. Поэтому вот те 20%, которые мы используем в медицине, они, в общем, влияют, конечно, да, мы будем об этом говорить, но в основном это использование антибиотиков в других сферах.

Е. Крюкова:

А какое соотношение является желаемым для нас?

И. Коновалов:

Нельзя так сказать, потому что это инструменты, которые мы уже выключить из современной реальности уже не можем. То есть вряд ли мы сможем поддерживать необходимый уровень роста, быстрого роста той же птицы или рыбы, для их реализации дальнейшей, если мы откажемся от применения антибактериальных препаратов. Соответственно, вопрос встает о том, в каких сферах мы можем эти соотношения модулировать? Или, по крайней мере, находить новые методы очистки от этих препаратов, чтобы они не попадали в окружающую среду, как они попадают в сельскохозяйственных отраслях, скажем так.

Е. Крюкова:

Есть еще некие последствия для окружающей среды, когда выбрасывается антибиотик туда?

И. Коновалов:

Конечно.

Е. Крюкова:

Они в чем заключаются?

И. Коновалов:

Во-первых, они циркулируют и, соответственно, изменяют общую микрофлору, и, собственно, человек точно также является частью экосистемы, мы точно так же можем получать эти антибиотики, буквально, отовсюду.

 И плавно мы можем переместиться к другому вопросу, касающемуся этого. Это использование антибиотиков во внелечебных целях. То есть к примеру, пищевая добавка Е700, Е701 и Е799 - это антибиотики. Собственно говоря, вы можете эти пищевые добавки увидеть на маркировке продуктов, которые покупаете. Производитель по регламенту обязан их указывать. И, к примеру, Е701 - это тетрациклин, то есть один из самых мощных противомикробных препаратов, конечно, он находится в этих продуктах в концентрации, которая не оказывает какого-либо биологического воздействия на прямую, то есть человек, его организм, вроде бы, на прямую от этого употребления антибиотика не пострадает. Тем не менее, проблема заключается в том, что постоянное воздействие небольших концентраций антибиотиков на нашу микрофлору, как мы знаем большой вопрос – мы ли живем, а микрофлора с нами или мы живем рядом с микрофлорой, - потому что их клеток более чем в десять раз больше, чем клеток всего нашего организма, да. И, соответственно, постоянным использованием этих антибиотиков, скажем так, в не летальных дозировках мы выращиваем штаммы, которые устойчивы к этим антибиотикам. Помимо этого, достаточно часто применяются и антисептики, да, например, или какие-то противомикробные препараты другого воздействия: триклозан в зубной пасте или в шампунях, которые используются против перхоти. Соответственно, это тоже не является на прямую лекарственным препаратом

Е. Крюкова:

То есть по возможности нам нужно сторониться перечисленных добавок?

И. Коновалов:

Ну, в моем понимании…

Е. Крюкова:

И накапливать их в своем организме.

И. Коновалов:

Да. В моем понимании да, но мы не можем этого избежать просто потому, что иначе мы не сможем всех накормить. Проблема антибиотикорезистентности она в большей степени, конечно, касается тех стран, скажем так, третьего мира, с низким уровнем здравоохранения, которые вынуждены использовать эти антибиотики. У них нет возможности так четко контролировать их концентрацию, и они не могут от них отказаться, они будут голодать.

Е. Крюкова:

Скажите, какие, вообще, существуют ошибки в употребление антибиотиков, в назначениях врачами, почему мы имеем то, что имеем? Почему ситуация вышла из-под контроля?

И. Коновалов:

Она, в общем-то, как я уже говорил, из-под контроля начала выходить давно, это начало 80-х годов, когда Всемирная Организация Здравоохранения уже начала обращать пристальное внимание на то, что появились бактерии, которые не чувствительны к тем антибиотикам, к которым были чувствительны ранее. Соответственно, принципиально изменилась микробиологическая картинка. И ряд заболеваний, которые до этого вылечивались, вылечиваться перестали, и требовали, скажем, так, других поколений антибиотиков или, вообще, смены.

Я хотел бы в этом вопросе раскрыть, собственно, трёхступенчатую основную схему назначения антибиотиков. Это уже медицинское их применение, что против каждого возбудителя существует первая линия антибиотика, вторая и резервная. И проблемы начались тогда, когда первая линия…

Е. Крюкова:

Это как по значимости, что мы используем в первую очередь, во вторую и в резервную?

И. Коновалов:

С точки зрения, конечно, безопасности для организма человека, ведь, по сути, антибиотик он должен воздействовать не на организм, а на микроорганизм, да.

Е. Крюкова:

На флору.

И. Коновалов:

Да, патогенную и, в том числе, условно патогенную, которая часто то же выходит из строя. И дело в том, что использование первой линии в неправильных, скажем так, дозировках, без показаний, привело к накоплению микробов, которые устойчивы к этой первой линии. И, к примеру, во многих стационарах, когда пациент поступает с инфекционным процессом, первую линию даже не рассматривают, как очень важный способ управления этой инфекционной патологией, сразу переключаются на антибиотики второй линии, или даже резервной. И вот такое использование, в общем-то, вынужденное, нельзя осуждать врачей, потому что у них цель – помочь пациенту. Если он в своей жизни самостоятельно употреблял антибактериальные препараты, которые привели к наличию резистентной микрофлоры, он не виноват в том, что, - врач, - не виноват в том, что ему приходится уже, борясь с какой-то тяжелой инфекцией, например, внебольничной пневмонией, использовать уже, скажем так, резервные антибиотики. Хотя возможно у этого человека были бы эффективны и препараты первой линии, скажем так. Так вот, с 80-х годов отслеживание антибиотико-резистентных микроорганизмов оно стало, скажем, так, постоянным и что мы имеем на данный момент? В 2014-15 году, во многом благодаря Российской Федерации, были выпущены формуляры, которые были представлены на Ассамблее Организации Объединенных Наций, Вероника Игоревна Скворцова была председателем этого заседания 2016 года, где было высказано о том, что, условно, эра антибиотиков уже подходит к своему логическому завершению. И уже новых препаратов выходит намного меньше, чем скорость мутаций и приобретение резистентных свойств микроорганизмов, которые циркулируют постоянно. То есть если раньше мы говорили, что резистентность - это в основном бич стационаров, внутрибольничных каких-то инфекционных болезней, нозокомиальные они так же называются, реанимационных отделений и так далее, то на данный момент чувствительность потеряли те микроорганизмы, которые, скажем так, в структуре патологии встречаются каждый день. Это отиты, гнойные бронхиты, пневмонии, инфекции мочевых путей и так далее и тому подобное. И в 2017 году, благодаря, в общем-то, этим формулярам был выпушен Меморандум Всемирной Организации Здравоохранения о том, какие, скажем так, возбудители относятся к категории особо опасных с точки зрения антибиотикорезистентности. То есть на какие возбудители мировое сообщество должно обратить пристальное внимание по поиску каких-то путей снижения использования антибиотиков в их отношении, и поиска альтернативных препаратов для их контроля, скажем так.

Е. Крюкова:

И какие были заболевания?

И. Коновалов:

Большинство, конечно, это возбудители, опять же, нозокомиальные, то есть внутрибольничной микрофлоры, но, тем не менее, вот, в последние годы появляется информация об устойчивости возбудителей, например, инфекций мочеполовой системы. Гонококк, который является близким братом, другом другой инфекции – менингококка. И все опасаются какого-то перекрестного приобретения устойчивости. Во-вторых, это, конечно, воздействие макролидов на атипичную флору, так называемую, это микоплазма, вот. Далее, очень серьезной проблемой, но это было всегда, является мультирезистентность бактерий туберкулеза. Это одна из основных причин, вообще, летальности инфекционных до сих пор во всем мире. Следующий момент - это, конечно, малярия, которая стала менее устойчивой к химиопрепаратам, которые применяются для ее подавления. Из тех возбудителей, которые мы встречаем в инфекционных стационарах и терапевтических это, конечно, снижение чувствительности стрептококков, это тот возбудитель, который классически превалирует, в том числе и у детей, в качестве возбудителя инфекции верхних и нижних дыхательных путей. Если раньше чувствительность к макролидам ему была практически 100% еще десять лет назад, то сейчас фактически те препараты, которые используются постоянно на уровне амбулаторного звена, привели к понижению чувствительности до 40-50% всего лишь. То есть каждый второй случай будет резистентен к использованию этих препаратов. С чем это связано частично, опять же возвращаюсь к вопросу? С тем, что препараты первой линии, те самые, которые мы использовали раньше часто, они являются очень хорошо переносимыми, то есть современные препараты оральной формы - это не уколы, не инъекции, очень хорошо переносятся организмом. В связи с чем в ряде стране, которые не контролируют рецептурную продажу этих препаратов, пришли к тому, что люди начали заниматься самолечением. Как вы знаете в Европе купить антибиотик без рецепта крайне затруднительно, в отличие от нашей страны. Многие люди даже приезжая сюда, закупаются антибиотиками, чтобы уехать в Европу и там какое-то время существовать, скажем так, с запасом этих лекарств. Другое дело, что в некоторых европейских странах намного сложнее организовать систему мониторинга инфекций, ведь цель антибиотика - это подавление инфекции, бактериальной исключительно. Так вот, это требует поиска этой самой бактериальной инфекции, и это уже затратно. То есть для того, чтобы доказать, что у человека бактериальная инфекция, необходимо хотя бы какие-то мероприятия совершить – посмотреть анализ крови, сделать специфический тест, тот же самый стрептотест, это экспресс метод на определение стрептококка, - и найти какие-то другие специфические маркеры, что это именно бактериальное воспаление, требующее применение антибиотиков. В некоторых странах видимо у здравоохранения нет на это ресурсов, и поэтому создаются протоколы по синдромного лечения, например, 3-4 дня если человек лихорадит с симптомами острого респираторного заболевания, то на 4-5 день уже могут ему назначить антибиотик и даже выписать рецепт. Я от своих коллег неоднократно это слышал о таком способе. Естественно, это тоже приводит к неадекватному, необоснованному назначению антибиотиков в том случае, если у человека на самом деле инфекция вирусной этиологии. В России, соответственно, чаще наблюдается самолечение, хотя, в общем, врачи тоже особенно в медучреждениях, в которых требуется сразу вылечить человека, ведь запрос у современного человека – это некогда болеть.

Е. Крюкова:

Стать на ноги.

И. Коновалов:

Да. Некогда болеть. Соответственно, чем раньше ему станет легче, тем лучше будет, и он даже готов за это платить. Это, скажем так, с двух сторон вызывает реакцию, что нам проще назначить антибиотик, который будет хорошо переносится, чем его не назначить, даже если он был, в общем-то, не нужен.

Е. Крюкова:

То есть любое точечное необоснованное назначение антибиотика - это такой негативный вклад в нашу экосистему.

И. Коновалов:

Естественно. Конечно.

Е. Крюкова:

Иван, у нас есть, вообще, какая-то альтернатива таким средствам как антибиотики? Если сейчас мы пришли в тупик.

И. Коновалов:

Всегда есть, конечно, да. Во-первых, следует определиться, что, вообще, нужен ли антибиотик. Очень интересное отношение бывает пациентов и врачей других специальностей, не инфекционистов, к тому, вообще, какова роль инфекциониста в назначении противомикробных препаратов в здоровье человека. То есть если мы обратим внимание на доантибиотиковую эру, назовем ее так, до 30-40 годов ХХ века, вдруг внезапно выяснится, что люди, в общем-то, жили. Конечно, с использованием этих препаратов качество и уровень жизни значительно повысился, мы стали бороться со всякими инфекциями, которые раньше были летальные, но тем не менее, в достаточно большом проценте случаев мы можем обходиться вообще без антибиотиков. И решать это, конечно, нужно врачу специалисту. То есть как может не показаться странным, достаточно простые условия для того, чтобы снизить количество антибиотиков, которые употребляет человек. Это, во-первых, мытье рук, как может не показаться смешным, это наиболее эффективный способ профилактики инфекционных заболеваний, а второе – это обращение к специалисту, который уже будет решать, назначать антибиотик или нет, соответственно, с дополнительными анализами или нет. И стратегия элиминации, ухода от антибактериальной терапии, она на данный момент является основной, с точки зрения, вот, как раз профилактики антибиотикорезистентности. Я понимаю, что немного со стороны зашел к ответу на Ваш вопрос.

 Что касается других препаратов, которые тоже бы оказывали антимикробное действие. Они постоянно разрабатываются, проблема в том, что это очень дорогостоящая история. Если мы какой-либо препарат хотим еще и провести по схеме GCP, то есть хотим его апробировать правильным способом, чтобы доказать, что он безопасен, что он эффективен, что он может применяться при ряде состояний, для которых он, в общем-то, и разрабатывался, у нас получится, что срок введения вещества в практику составит где-то от десяти до двадцати лет. С учетом резистентности мы таких сроков не имеем, у нас за последние годы появилось всего лишь три или четыре антимикробных препарата. Да. С динамикой, которая была в 50-е годы сравнивать даже невозможно. Мы поэтому обращаем свое внимание на те препараты, которые возможно были не заслуженно забыты, такие как бактериофаги. Это специфические вирусы, которые поражают специфические бактерии. В Советском Союзе они крайне широко применялись, но они, конечно, обладают достаточно высоким, скажем так, ограничивающим барьером, то есть они далеко не всегда эффективны на столько, на сколько бы нам хотелось. Следующее – это косвенное влияние. То есть мы можем влиять на патогенную флору тем, что мы будем повышать собственную резистентность, грубо говоря, повышать иммунитет против этих инфекций. И в данном случае речь идет не про общеукрепляющие процедуры, кто-то скажет закаливание, физиотерапия, здоровый сон, хотя это тоже влияет в частности на работу эндокринной системы. А если у нас постоянный дефицит сна, у нас…

Е. Крюкова:

Без сна никак.

И. Коновалов:

Конечно. Развивается иммунодефицит, который мы можем показать даже иммунограммой. Мы можем воздействовать на иммунитет с точки зрения усиления нашей собственной, поддержания нашей собственной микробиоты. Как мы уже говорили, она составляет очень значительную часть, скажем так, протективного воздействия нас против всего окружающего мира. Соответственно, широко применяются и разрабатываются сейчас протоколы терапии с использованием пробиотиков. То есть я хотел бы тоже акцентировать на это внимание, очень часто можно слышать, что при назначении любого антибиотика рекомендуют назначение пробиотиков, потому что антибиотик разрушает микрофлору. Это немножко не так. Далеко не каждый антибиотик воздействует на микрофлору отрицательно, некоторые группы, препаратов, в общем-то, обладают даже иммуностимулирующим эффектом, то есть антибиотик макролидного ряда, он еще и улучшает иммунный ответ, как может не показаться странным, потому что бытует мнение, что любой антибиотик разрушает иммунную систему. Это не так. И собственно нет никаких оснований каждый раз, когда вы употребляете антибактериальный препарат, неважно в виде уколов, суспензии, таблеток, применять параллельно пробиотические препараты, то есть пока такой доказательной базы прямой нет. Тем не менее, патогенетически мы можем предполагать, что введение лактобацилл может модулировать иммунный ответ в положительную сторону, то есть мы можем, по сути, помогать иммунной системе, правильно реагировать, вообще, на воспалительные процессы. Вот. Иммунологи сейчас активно эту проблему изучают, в связи с аутоиммунными заболеваниями, с такими как болезнь Крона, например, и, в частности, инфекционисты тоже смотрят в эту сторону с позиции какой-то альтернативной помощи организму против микробов.

Е. Крюкова:

Так продублируйте, мы все-таки применяем пробиотики параллельно с антибиотиками?

И. Коновалов:

В протоколах такого нет. Это недоказанный эффект. Пробиотики можете применять, если мы говорим про однозначно безвредную микрофлору, лактобифидобактерии, да, от них вреда не будет. Есть другой тип пробиотиков, которые более агрессивны, например, энтерококки или протеи. В некоторых случаях их назначают, потому что они более агрессивно, скажем так, колонизируют тот же кишечник, пробиотики часто применяются в лечении кишечных инфекций. Но, опять же, у микробиологов есть определенные опасения, что эти условно патогенные микроорганизмы могут приобретать факторы защиты и агрессии, и уже оборачиваться против самого организма. Поэтому мы всегда должны их применять с некой такой настороженностью.

Е. Крюкова:

Но пробиотики как моно-терапия - это некое будущее наше, да?

И. Коновалов:

Можно сейчас говорить о том, что это крайне перспективный вариант, да.

Е. Крюкова:

Хорошо. Давайте поговорим о практических вопросах, пока мы все-таки живем в этой эре антибиотиков, может быть она завершается, но принимать их приходиться. Какие существуют лайфхаки, как нужно вести себя пациенту, да, на приеме у врача, на что, может быть, ему стоит обратить снимание, где правда, где неправда, чего делать не стоит никогда?

И. Коновалов:

Ну, я думаю, имеет смысл разобрать какие-то основные моменты, встречающиеся в практике, как со стороны пациента, так и со стороны врача. Мы уже поговорили о том, что современному, скажем так, мобильному эффективному молодому человеку, а этот возраст все увеличивается и увеличивается, требуется как можно меньше внимания уделять собственному здоровью профилактически, и в связи с какой-то поломкой организма он, обращаясь к врачу, хочет получить немедленный эффект. Он должен четко понимать, что антибиотики - это не палочка-выручалочка. То есть если идет течение воспалительного процесса, абсолютно не значит, что назначив антибиотики организм быстрее восстановиться. В некоторых случаях это даже приводит к очень тяжелым последствиям. На данный момент крайне актуальная такая тема, как рост клостридиум диффициле, это такая бацилла, которая живет в толстой кишке, и может встречаться у абсолютно здорового человека, и каждый день продолжения приема антибиотиков увеличивает риск, собственно говоря, крайне тяжелых состояний, связанных с активацией агрессии этой бациллы. И, в общем-то, летальные исходы в случае возникновения инфекционного процесса, могут достигать даже 30%, вот.

Е. Крюкова:

Это при затянутом приеме антибиотиков, при длительном курсе?

И. Коновалов:

Затянутый длительный курс всегда увеличивает риск активации клостридиум диффициле. И это никак не связано с изначальной патологией, по причине которой человек начал принимать эти антибиотики. Поэтому первый лайфхак: это обращение к врачу. Естественно, это то, что нам, наверное, в современной действительности меньше всего нравиться.

Е. Крюкова:

А к какому лучше? По нашей проблеме, или к терапевту, или к обоим.

И. Коновалов:

Конечно же, речь идет об поэтапности. То есть если это какое-то острое неотложное состояние, требуется какая-то терапия здесь и сейчас, то, как правило, врач любой специальности, который занимается этой проблематикой, может назначить антибактериальный препарат. То есть абсолютно не значит, что антибиотик должен выписывать только инфекционист. Другой вопрос, что врач педиатр или терапевт он имеет возможность, ну, может вернее, в некоторых случаях, посмотреть, действительно ли это бактериальная инфекция. Вот как я уже сказал, человеку намного сложнее организационно приехать даже на такси в лабораторию для того, чтобы банально сдать клинический анализ крови, который для специалиста сразу покажет, что бактериальное это воспаление или не похоже на бактериальное воспаление, не всегда можно сказать однозначно, но это очень большой объем информации.

 Следующий элемент – это наличие экспресс тест-систем. Ну, к примеру, в осенне-зимне-весенний сезон, когда лютует эпидемия гриппа, у нас далеко не все прививаются от гриппа, к сожалению, собственно за счет этого вспышки гриппозной инфекции каждый год все равно отмечаются, существует в стационарах, в лечебно-профилактических учреждениях экспресс-тест. Если у пациента находят признаки именно гриппозной инфекции антибиотики, естественно, назначать не следует, хотя клинически у пациента может быть и температура за 40, и в течение четырех дней, если у него не развивается пневмония, допустим, антибиотики совершенно не показаны.

Следующий такой большой, скажем так, кусок пирога, назначения антибиотиков – это инфекции мочевых путей. Очень часто, без абсолютных показаний назначаются противомикробные препараты, хотя наша мочевыделительная система обладает, скажем так, способом самосанации. То есть достаточное количество инфекционных процессов, оно является само ограничивающимся.

 Е. Крюкова:

А чувствительность к антибиотикам проверяем?

И. Коновалов:

Да. Конечно. Мы берем, мы смотрим чувствительность к антибиотикам, но мы должны понимать, что по срокам это составляет от 7 до 10 дней. Как мы знаем…

Е. Крюкова:

Иногда этого времени у нас нет.

И. Коновалов:

Конечно. Очень часто пациент уже выписался даже из стационара, потому что как раз использование современных противомикробных препаратов позволяет ограничить течение инфекционного процесса. Классически, например, еще 30-ть лет назад, пневмония это было заболевание, которое протекает 21 день, и требует 21 день нахождения в стационаре. На данный момент пневмония лечится за 5-7 дней, с уже амбулаторным, например, долечиванием. И, опять-таки, возвращаюсь к вопросу, а как ограничивать прием антибиотиков? Сегодняшнее направление изучения – а можно ли обрывать курс антибиотиков? Вот классически у многих врачей фактически как зарубка, еще со времен университета стоит, что одно из важнейших правил – ни в коем случае нельзя прерывать курс лечения антибиотиками, смерти подобно, мы выращиваем антибиотикорезистентные штаммы. Это немножко не так.

 Как показывают последние исследования при ряде инфекционных процессов, например, среднем отите, обрыв курса антибиотиков, он нисколько не влияет на рецидив этого состояния. Если мы используем современные препараты, которые хорошо переносятся, и мы попадаем этими препаратами в цель, мы можем вылечить человека от инфекции за три дня. Другое дело, что существует определенные инфекции, при которых попытка ограничить курс, ну, например, при скарлатине или рожистых воспалениях, бета гемолитический стрептококк достаточно частое явление, если мы прерываем курс антибиотиков, мы можем увеличить частоту последствий. То есть мы не говорим даже на прямую об инфекционном процессе, а говорим об аутоиммунных процессах, таких как ревматическая лихорадка, повреждение сосудов, суставов, сердечно-сосудистой системы и так далее, то есть отдаленных последствий. Это чисто практические выкладки. Или, например, микоплазменные инфекции, которые могут переходить в неактивную форму, и если курс антибиотиков был достаточно короткий, она сохраняет свои, скажем так, свою активность.

Е. Крюкова:

То есть в коротком ряде случаев долечивание необходимо, антибиотиками? Во многих других случаях, мы можем спрыгнуть, когда почувствовали улучшение самочувствия?

И. Коновалов:

Да, но на данный момент пока вот эти все вопросы, они как раз находятся в активной проработке, и поэтому даже на сайте…

Е. Крюкова:

На международном даже уровне?

И. Коновалов:

Да. На сайте Всемирной Организации Здравоохранения, на страничке посвященной противомикробной устойчивости написано до сих пор, что нельзя прерывать курс лечения антибиотиками, который был назначен врачом. Люди видят в этом первую часть, да, то есть нельзя прерывать курс лечения, а мы, специалисты, видим в этом вторую часть, то есть нельзя прерывать курс, назначенный врачом. Немножко существует разница.

Е. Крюкова:

Ну, мы придем, наверное, к какому-то стандарту?

И. Коновалов:

Я очень надеюсь, потому что пока одной из проблем, вообще, антибиотикорезистентности, является проблема взаимодействия пациента и врача, во всяком случае, в нашей стране.

Е. Крюкова:

Смотрите, Иван, а если взять детей, да, взять первичные заболевания – простуда, отит, - как нам лучше подойти? Как нам лучше лечить, подойдут ли здесь антибиотики, с какого момента следует начинать?

И. Коновалов:

Как уже сказал – все определяет специалист. Это первое и самое главное, наверное, от этого зависит 90% успеха. То есть необходимо найти грамотного специалиста, который отдает себе отчет, в каком случае и зачем он назначает антибиотики. Вторая часть вопроса уже – это конкретные клинические случаи с соответствующими подходами. То есть определение бактериальная это инфекция или нет, есть ли показания для применения антибиотиков, есть ли показания для применения каких антибиотиков, да, чувствительна ли эта микрофлора к антибиотику или другому антибиотику, на каком уровне мы лечим – амбулаторно или госпитально, и так далее и тому подобное. Это уже специфика наша. Тот человек, который назначает своему ребенку антибиотики, он совершает очень такое деяние не хорошее, мягко говоря.

Е. Крюкова:

То есть пытается сделать лучше, чтобы скорее своего маленького ребенка скорее избавить от боли, от болезни, но происходит, совершенно, обратная ситуация.

И. Коновалов:

Да. Могу сказать, опять же, по своему опыту, что, когда это происходит в последние годы, мы просто на просто видим те же самые причины, то есть человек привык относиться к своему здоровью очень предметно, ему нужно что-то пофиксить, поправить.

Е. Крюкова:

Радикально.

И. Коновалов:

Радикально, предметно, быстро и он точно также относится к своему ребенку.

Е. Крюкова:

Еще родители, наверное, считают, что это очень современно и классно.

И. Коновалов:

Некоторые родители напротив считают, что использование антибиотиков - это смертный грех, применять нельзя ни в коем случае.

Е. Крюкова:

Антипрививочники туда же.

И. Коновалов:

Да. И с ними возникают, например, проблемы в стационарах, когда без антибиотика конкретного, ребенок может просто погибнуть.

 Еще очень большая часть вопроса – это применение, конечно, разных форм антибиотиков. Потому что, если мы говорим про оптимизацию лечения в стационарах, это же требует гигантского количества ресурсов со стороны организаторов здравоохранения. То есть чтобы ребенок лежал на койке, понимаете, о чем идет речь, хотя в данном, на сегодняшний день очень многие рутинные инфекции можно вылечить за несколько суток. Дальше все уже зависит от того, насколько родитель готов соблюдать терапию. Так вот ступенчатая терапия сейчас предполагает, что первые несколько суток ребенок может получать антибиотик в виде уколов, а дальше уже переходить на оральную форму, то есть в виде таблеток, суспензий, ничего страшного в этом нет.

Е. Крюкова:

А детям до года возможно применение антибиотиков?

И. Коновалов:

Конечно. Да.

Е. Крюкова:

Я прочитала, что может вызывать астму в последующей жизни, так иммуноответ неправильно формируется, пока мы принимаем антибиотики.

И. Коновалов:

Я понимаю, но дело в том, что, если у Вас, например, будет экскурсия в неантологические отделения, где выхаживают новорожденных 5-6 месячных, там вопросов не возникнет, у них это вопрос жизни и смерти.

Е. Крюкова:

Понятно. Скажите, а сколько мы, вообще, протянем с этой всей ситуацией, какое заболевание нас захлестнет в конечном итоге, если захлестнет? Если мы не предпримем меры? Фармкомпании не предпримут меры.

И. Коновалов:

Да, я думаю, все выживем, просто мы будем немножко другими, мы точно так же меняемся со временем, точно так же, как наши микробиоты, точно так же, как бактерии. Мы адаптируемся. Конечно, будут люди, которые, к сожалению, погибнут из-за неэффективности применяемой антибактериальной терапии. То есть это те самые супер-жучки, супер-багс, супер-бактерии, о которых сейчас очень модно говорить. В Китае, в Индии такие выращены и те антибиотики, которые являлись, скажем так, последним, скажем так, столпом, например, карбапенема, ванкомицин, они не эффективны против этих бактерий, и реаниматологи остаются просто без инструментов, вообще. Но, таким образом, к сожалению, можно сказать реализуется, в том числе, естественный отбор, то есть люди, которые погибают от этих инфекций, перестают быть резервуаром этой инфекции, как, может быть, не цинично это звучит. Наша экосистема, она является саморегулирующейся, даже в условиях вот такого присутствия человеческого вмешательства, как тетрациклинов в еде.

Е. Крюкова:

Спасибо, Вам, большое за блестящую беседу. На этой ноте оптимистической мы закончим наш разговор. Это был Онлайн-прием. До свидания. Спасибо.

 И. Коновалов:

Всего доброго.