«Великие и ужасные» гормональные контрацептивы: о преимуществах и рисках начистоту!

Тамара Барковская:

В эфире программа «Консилиум» и я, ее ведущая Тамара Барковская. Сегодня говорим о гормональных контрацептивах. Гость студии ― ведущий акушер-гинеколог клиники «Рассвет» и сети клиник «Доктор Озон», доктор медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского университета имени Пирогова Бондаренко Карина Рустамовна.

Карина Бондаренко:

Поговорим на самые волнующие нас с вами, всё женское население, даже мужское население, темы.

Тамара Барковская:

Итак, великие и ужасные гормональные контрацептивы. Известно, что основным показанием к применению контрацепции является предупреждение нежелательной беременности. Но сегодня мы также остановимся на не контрацептивных эффектах комбинированных гормональных контрацептивов.

Насколько они распространены в России и повсеместно в мире, насколько популярна эта тема?

Карина Бондаренко:

Тема очень актуальна, даже не стоит делать никаких статистических подводок, потому что они у всех на устах. Тема популярна во всем мире с 50-х годов прошлого столетия, у нас тема контрацепции все больше и больше захватывает умы молодежи, и не только молодежи. Что касается сегодняшней темы, то совершенно правильно заметили, что вообще контрацепция ― очень объёмное понятие. Она классифицирована на определенные группы в зависимости от контрацептивного механизма воздействия того или иного средства. Мы сегодня сузимся до комбинированных гормональных контрацептивов. Помимо них, чтобы вы понимали, есть чисто гестагенные препараты, есть инъекционные формы и так далее, но мы поговорим только о комбинированных гормональных контрацептивах, то есть тех лекарственных препаратах, в состав которых входят два компонента: эстрогенный компонент и гестагенный компонент.

Насколько они распространены? Российскую статистику очень сложно оценить объективно, потому что у нас не все контрацептивы отпускаются по рецепту, как это происходит в странах Европы и США. Статистика, которая подается женскими консультациями, не охватывает всю женскую популяцию, поскольку часть пациентов обслуживается, получает медицинские услуги в частных клиниках, и отчетность очень условна. По своим ощущениям могу сказать, что всё чаще и чаще женщины обращаются к ним, потому что это удобно, даже модно и современно. Не вызывают сомнений статистика, полученная исследователями за рубежом. Согласно ей считается, что в целом в мире чуть больше 100 миллионов женщин используют комбинированные гормональные контрацептивы. В популяции американских женщин в репродуктивном возрасте, от 18 до 44 лет, то показатель колеблется, используют 17-20 % женщин. То есть достаточно популярный метод планирования своей жизни, планирования беременности или её не планирования.

Поэтому сегодня я вижу своей задачей, чтобы мы отбросили всю мишуру и поговорили начистоту, что представляет собой данный метод контрацепции, какие реальные риски связаны с приемом контрацептивов и какие преференции мы можем получить, отдавая предпочтение этому методу планирования, предохранения от нежелательной беременности. Наверное, начнем с самого начала, с механизма действия. Здесь нужно понимать, что такое менструальный цикл, вообще, как происходит оплодотворение; всем хорошо известно, но некоторые мои студенты иногда подготовлены к занятиям хуже, чем пациенты. Даже, порой, доучиваются до 5-го, 6-го курса, и я с удивлением осознаю, что не все элементарно знают, откуда берутся дети.

На самом деле всё очень просто и мудро. У нас есть яичники, есть матка, сама репродуктивная система регулируется по уровням. Самый высший уровень регуляции ― кора головного мозга, далее ― гипоталамус, гипофиз, это подкорковые структуры. Дальше уровень ― яичники, и последним, завершающем уровнем считается матка, которая не столько регулирует, сколько является органом-мишенью, принимает весь удар от цепочки. Цикл начинается, нулевой день, начало менструального цикла ― первый день менструации у женщин. В этот день всё запускается, грубо говоря ― обнуляется, и запускается новая жизнь. Каждый месяц организм любой женщины репродуктивного возраста ожидает наступление беременности. Независимо от ее планов он ожидает наступления беременности, для чего подготавливает всё необходимое, чтобы в случае беременности, если произойдет зачатие, были все условия, чтобы выносить беременность и родить здорового ребенка в итоге.

Как всё реализуется? Из головного мозга, из структур гипофиза и гипоталамуса направляются специальные сигналы в виде гормонов. Это рилизинг-факторы на первом этапе, посредством которых гипоталамус общается с гипофизом, гипофиз пониже, затем от гипофиза в виде стимулов на яичники, воздействуют, так называемые, тропные гормоны. Под воздействием стимулов, или тропных гормонов, фолликулостимулирующий гормон в первую очередь, на яичниках происходит рост фолликулов. Это некий шарик, в котором сидит та самая яйцеклетка, которая в случае удачного стечения обстоятельств впоследствии встретится со сперматозоидом и произойдёт оплодотворение, если на пальцах объяснять.

Важно понимать, что под воздействием фолликулостимулирующего гормона происходит овуляция. В среднем, на 14-ый день происходит разрыв фолликула и выход яйцеклетки в брюшную полость, где и происходит долгожданная встреча. После того, как всё произошло, на месте шарика-фолликула образуется структура, временная структура – железа внутренней секреции очень короткого срока жизни, желтое тело, которое вырабатывает гормон прогестерон. Тут в женском организме существуют удивительные взаимоотношения, они обозначаются врачами и учеными как механизм отрицательной и обратной связи. По мере насыщения гормонами, которые выделяет фолликул, он выделяет эстроген, и желтое тело, которое выделяет прогестерон, головной мозг получает обратный сигнал: у меня произошло насыщение, следовательно, я больше не буду вырабатывать фолликулостимулирующий гормон. Тогда цикл завершается или беременностью, или не беременностью. Если не получен результат, то есть беременность, всё опять обнуляется и мы видим завершение цикла в виде менструации.

Суть действия эстраген-гестагеновых контрацептивов в том, что они создают иллюзию для головного мозга своими компонентами. «Эй, головной мозг, у нас достаточно гормонов. Тебе не нужно стараться вырабатывать фолликулостимулирующий гормон, дабы произошла эта овуляция». Тогда мозг понимает: гормонов достаточно, все рецепторы насыщены эстрагенами, гестагенами. Состав этих контрацептивов таков, что именно такие сигналы получает головной мозг. В итоге, отрицательная обратная связь срабатывает нам на руку и мозг прекращает интенсивно стимулировать яичники на выработку фолликулостимулирующего гормона, поскольку у него создается иллюзия достаточности всего.

Этот умный механизм когда-то был изобретён американцами венского происхождения, фармакологами. Он быстро привлек внимание врачей-клиницистов, и спустя почти 70 лет пришёл в нашу практику уже в очень-очень модифицированном виде. У контрацептивов был долгий путь, в истории осталось много серьезных побочных эффектов, контрацептивы были высокодозированные, со множеством нежелательных явлений. Сейчас мы имеем совершенно другой продукт, который наряду с предохранением от нежелательной беременности даёт массу бонусов, массу положительных лечебных и профилактических эффектов.

Гормональные контрацептивы – продукт, который наряду с предохранением от нежелательной беременности даёт массу бонусов, массу положительных лечебных и профилактических эффектов.

Тамара Барковская:

Но у пациентов с самого начала и тянутся сомнения, оставшиеся с времён, когда к применению были допущены самые первые гормональные контрацептивы. Поэтому сегодня мы и разбираемся во всех нюансах, расставляем точки над i.

Является ли только предупреждение нежелательной беременности показанием для применения комбинированных гормональных контрацептивов?

Карина Бондаренко:

В инструкции по применению большинства контрацептивов, к сожалению, мало кто заявляет о иных эффектах. В современных генерациях контрацептивов мы можем увидеть, помимо контрацепции, показания: предотвращение акне, лечение предменструального синдрома или снижение объема кровопотери во время менструации у женщин. Надо сказать, единичные контрацептивы имеют в своих показаниях подобные рекомендации, подобные пункты, поскольку в основном остаётся контрацепция. Информацию о не контрацептивных эффектах, в основном, мы черпаем из всевозможных исследований, гайдлайнов, из клинических руководств и протоколов, где контрацептивы действительно, в ряде случаев, выступают в качестве первой линии лечения или профилактики тех или иных проблем.

Мы сейчас можем перейти к основному их назначению – контрацепции. Например, что пугает женщину? Поделюсь этой темой, потому что это изо дня в день беседуешь и примерно у всех одни и те же страхи, одни и те же заблуждения. Наверное, да, надо об этом шире говорить и разъяснять. Например, сомневающаяся молодая женщина, не планирует детей, и действительно где-то слышала, что есть такие средства как контрацептивы. К сожалению, мамы, бабушки, как правило, нагнетают страхи: что угодно, только не гормоны! «Хоть что, но не гормоны! У тебя вырастет борода, усы, ты превратишься…» Бытует такое мнение. Конечно, всё может быть, но как же нужно нарушить правила приема и где такие контрацептивы, от которых вырастет борода, усы и ты поправишься, в два раза станешь больше? С одной стороны. С другой стороны -интернет. Он буквально взрывается от тем, связанных с контрацепцией, пестрит различной информацией, причем, самой разнообразной, начиная от тех же проблем до хеппи эндов, когда контрацептивы каких-то нереальных свойств. Надо понимать, что от контрацептивов невозможно забеременеть.

Тамара Барковская:

Но люди, как правило, не дифференцируют источник информации, они читают и доверяют написанному. Очень мало кто дифференцирует именно источник информации.

Карина Бондаренко:

Тут сложно, да. Кстати говоря, в отношении контрацептивов сложно и нам, если честно, врачам-специалистам, потому что на рынке контрацепции огромные деньги и огромные прибыли; по сути, здесь тоже имеет место конфликт интересов. Иногда, чтобы разобраться, где истина, а где фальшь, нужно очень много постараться, и то, может быть, мы находимся в каком-то заблуждении. Я не исключаю, что через какое-то время будут опровергнуты некие постулаты, которые актуальны на сегодняшний день.

Тамара Барковская:

Перед назначением гормональных контрацептивов есть необходимый объем обследований, который нужно назначить женщине, для того чтобы результат был хороший при применении, максимально выражен, и чтобы не было побочных эффектов?

Карина Бондаренко:

Да, совершенно верно, Тамара, всегда взвешиваем пользу и риски для каждой женщины. Должны быть взвешены две группы факторов: потенциальная польза и риск, потому что нет универсального метода контрацепции, идеального, чтобы понимали. Он может быть идеальным для конкретной пациентки, но не может быть идеален универсально.

Что нужно молодой девушке, которая приняла решение, и врачу, который предлагает ей такое решение по предотвращению её проблем? На самом деле, консультирование по назначению гормональных контрацептивов ― это всё, что нужно женщине, в основном. Объясню, почему в основном. Никаких обследований, например, кал на яйца глистов, УЗИ всего организма, гормоны очень часто сдают зачем-то перед назначением контрацептивов; на что повлияют эти гормоны – мне совершенно непонятно, и откуда вообще берется информация такого плана. Для назначения контрацептивов по всем международным стандартам и ВОЗовским рекомендациям мы должны провести грамотное консультирование, в процессе которого мы выясним все показания и противопоказания у данной, конкретной пациентки, и уже по итогу будет взвешивание рисков, пользы, и, возможно, дообследование. То есть мы предполагаем, что женщина, которая пришла за такого рода консультацией, имеет представление о своем здоровье, о своем анамнезе и о своих проблемах или отсутствии проблем с какой-то долей достоверности. Поэтому – консультирование, беседа, в непринужденной беседе мы выясняем по пунктам, не приведут ли контрацептивы к фатальным или очень серьезным последствиям. Мы начинаем с выяснения противопоказаний, потому что, прежде всего, любой метод должен быть безопасен.

Мы начинаем диалог, во-первых, с возраста, возраст у нас виден в паспортных данных. С учетом возраста у нас есть некие поправки, некие нюансы, потому что после 40 мы отдаем предпочтение, порой, неким другим методам контрацепции, если есть выбор. Мы обращаем внимание на возраст женщины, обращаем внимание на вес, индекс массы тела свыше 30-ти уже сопряжен с определенными рисками. Мы выясняем самое важное: были ли у пациентки, у неё лично или у ее близких родственников первой-второй линии родства, случаи тромбозов или смерти в раннем возрасте женщин, мужчин, случаи сердечно-сосудистых катастроф. Это косвенно будет говорить о том, что, возможно, женщина является носителем неких мутаций в генах, отвечающих за свертывающую систему, и контрацептивы могут послужить триггером для запуска процесса тромбообразования, чтобы не завершилось всё тромбозом. Да, тромбозы ― самый страшный риск и самый страшный страх и фобии, которые испытывают врачи.

Тамара Барковская:

Но, кстати, многие женщины знают об этом, кому свойственно читать инструкции.

Карина Бондаренко:

Инструкции к контрацептивам читать нужно, но очень вот аккуратно.

Тамара Барковская:

Там тоже обилие информации.

Карина Бондаренко:

Очень, да. Этически почти все фирмы обязаны указать всё, вплоть до мелочей, поскольку они и себя так обезопасят, что бы с вами не случилось. Известен прецедент судебного разбирательства во Франции, когда у женщины произошел тромбоз, который закончился тем, что она потеряла часть своих функций, утратила. «Но у нас же написано, что возможен тромбоз».

Итак, самый главный риск, связанный с назначением контрацептивов — тромбозы. Не лишний вес, не усы и борода, не какие-то другие моменты, а с тромбозами, вы понимаете, бороться гораздо сложнее и их последствия намного существеннее. Для того чтобы выяснить возможный риск, нам достаточно опросить нерожавшую женщину в таком варианте, задать вопрос: были ли у вас, в вашей личной жизни случаи тромбозов, случаи артериальных и венозных тромбозов? Большинство людей на этот вопрос ответят отрицательно.

Здесь бы, конечно, тему закрыть, но я немного забегу вперед: лично мои метания в отношении консультирования, где тут слабое звено? Вообще, чем руководствуется врач, прежде чем назначить контрацептивы? Врач руководствуется, так называемыми, критериями приемлемости гормональных контрацептивов. Есть очень большая книга, справочник, сборник информации, в которой представлены все основные заболевания или состояния и все основные виды контрацепции, начиная от барьерных и заканчивая гормональными контрацептивами. Любой контрацептив в отношении какой-то болезни имеет 4 класса приемлемости. Первый класс: контрацептив абсолютно разрешен. Возьмем, например, заболевание, варикозное расширение вен. Часто можно слышать: у меня варикозное расширение вен, мне нельзя контрацептивы. Ничего подобного, класс приемлемости один, то есть варикозное расширение вен не является противопоказанием для назначения КОКов, поскольку приём идёт курсами. КОК — это комбинированные оральные контрацептивы, я иногда буду так называть.

Значит, классы приемлемости: первый класс – метод разрешен, например, гормональные контрацептивы разрешены при варикозной болезни; второй класс приемлемости – метод разрешен, но с определенными оговорками, нужно чуть больше наблюдений. Третий метод контрацепции – лучше избежать, если только по жизненным показаниям, условно; четвертый метод – противопоказан. Берем, например, компенсированный диабет, открываем этот сборник и смотрим: глава «Комбинированные контрацептивы», нахожу диабет, класс приемлемости 1-2, то есть нет противопоказаний при компенсированном сахарном диабете для назначения комбинированных гормональных контрацептивов.

Вернёмся к тромбозам. В чем ножницы и нестыковки между рекомендациями по консультированию, отсутствию необходимости в обследовании и в критериях приемлемости? Мы говорим о том, что для выяснения угрозы женщине развития тромбозов на КОКах нам достаточно уточнить данные её анамнеза ― её собственные данные и семейные. Если мы обратимся к сборнику, мы увидим, что наличие мутации в факторах Лейдена и мутации в факторах свертывания, в двух факторах свертывания, II и V, Лейдена и протромбина, и дефицит антитромбина III и протеина S и протеина C является противопоказанием и относится к 4-му или 3-му классу приемлемости. То есть немного женщин, 1–2 % могут дать нам тромбоз в ближайшее время или в отдаленной перспективе при наличии мутации в этих генах ― вот в чем проблема. Получается, что: «Откуда я знаю? У меня никогда не было беременности, не было тромбозов, я не знаю про своих прабабушек, а моя мутация произошла спонтанно». То есть это будет неким страшным, по сути, тестом. Но, оправдывая, наверное, этот момент, я скажу, почему мне так кажется. Мы не можем рутинно всем назначить дорогостоящие обследования на мутации генов, этих двух генов и трех факторов противосвертывающей системы. Это очень дорого, а процент мутаций очень низкий, единицы, там 1–2–3 %. Ни одно государство, заявив, что это необходимо сделать на берегу, не возьмет на себя такую нагрузку, чтобы обследовать всех.

Тамара Барковская:

Какой выход тогда?

Карина Бондаренко:

Выход из ситуации «Не произойдет ли у вас тромбоз от контрацептивов?» я для себя нашла такой. Я эту информацию озвучиваю своим пациентам в том же виде, даю им возможность пройти или не пройти, определиться самостоятельно. Потому что, еще раз повторим, государство на себя не берет такую нагрузку, экономическую в первую очередь. Здесь уже пациенты решают. Дело в том, что ситуация опасна не только для назначения контрацептивов. Если эта девушка никогда не беременела, то то же самое может произойти у неё во время беременности. Во время беременности мы наблюдаем высокий уровень гормонов, в 100, в 1000 раз повышение. Она никогда с этим не сталкивалась. Никогда ни один контрацептив не даст такой уровень гормонов, который мы наблюдаем во время беременности; во время беременности риск тромбозов один из самых высоких, при контрацепции он гораздо ниже. Поскольку это происходит ятрогенно, такая информация с нашей подачи, я представляю, а пациент уже вправе выбрать сам. Либо он сдает генетические анализы, либо он, так скажем, в умеренной степени рискует, не сильно, и начинает прием тех контрацептивов, которые ему подходят.

Консультирование по назначению гормональных контрацептивов женщине ― это всё, что нужно. Никакие обследования, в том числе анализы на гормоны зачастую не нужны.

Тамара Барковская:

Какова эффективность приема гормональных контрацептивов и какова частота зарегистрированных беременностей на фоне приема, если таковая статистика имеется?

Карина Бондаренко:

Конечно, любой вид контрацепции оценивается определенными инструментами. Это индекс Перля, количество беременностей, наступивших в течение одного года у 100 женщин, использующих какой-либо метод контрацепции. В отношении комбинированных контрацептивов, гормональных, он очень низкий, варьирует от 0,3 % при идеальном применении, до 8 % при неидеальном, так называемом, применении, когда вмешивались различные внешние и внутренние факторы, когда женщина пропускает таблетки, когда у нее происходят нарушения стороны желудочно-кишечного тракта и есть взаимодействие с другими препаратами, когда ослабевает контрацептивный эффект. Такое тоже может быть: есть идеальное применение, есть не идеальное, но реальное применение.

Вернёмся к тромбозам. Еще один очень важный момент: на этапе консультирования, если у женщины в анамнезе были беременности, мы обязаны досконально уточнить, как протекала у нее беременность, выяснить ситуации, в основе которых могут лежать тромбозы, которые нас немного, так скажем, напрягают. Если беременность осложнилась такого рода акушерскими осложнениями, то мы поймем, что да, женщина находится в группе риска по тромбозам. Это преэклампсия, отслойка нормально расположенной плаценты, кровотечения в поздние сроки, либо синдром задержки роста плода, артериальная гипертензия беременных. Эти ситуации указывают нам на то, что примерно такая же реакция, плюс–минус, может последовать и на приеме гормональных контрацептивов, потому что в основе всех перечисленных осложнений в какой-то степени участвуют та же самая свертывающая система крови. Собственно, на этом консультирование заканчивается. Что не нужно, я хочу ещё раз подчеркнуть. Для назначения гормональных контрацептивов не нужно ультразвуковое исследование органов малого таза. Оно не относится к этой проблеме, оно нужно, когда ты проходишь чекап, но для принятия контрацептивов оно не нужно.

Помимо тромбозов, важно поговорить о других рисках; мы сейчас не будем нагнетать, но мы должны их озвучить, потому что это честно, мы договорились, что мы говорим всегда честно. Рак молочных желез ― самая распространенная форма рака, также мы у женщин выясняем, нет ли у нее онкологических заболеваний на данный момент, нет ли у неё рака молочных желез. Если рак молочных желез был за 5 лет до нас, до момента консультирования, то мы склоняемся, останавливаем свой выбор на других методах контрацепции.

Что касается рака молочных желез и контрацептивов, здесь очень интересно. Это второй страх, не такой сильный, как с тромбозом, но второе опасение и риск, который мы тоже имеем ввиду, потому что сказать, что здесь поставлена жирная точка, я не могу. Несколько лет назад была безапелляционная позиция, что взаимосвязи нет, но недавно было проведено огромное исследование, показавшее, что незначительно увеличивается риск рак молочных желез, незначительно. В абсолютных показателях он будет небольшим, но любая жизнь ― она жизнь, один-два человека, одна–две женщины, которые могли бы не заболеть раком, но они заболеют. Причем, не очень понятно, как контрацептивы влияют на процесс: вызывают ли они сами канцерогенез, либо они выявляют проблему и чуть раньше мы приближаем наступление неизбежного? Возможно, некоторые женщины живут с этой проблемой, но даже не успевают диагностировать. Такое тоже может быть.

Тамара Барковская:

Здесь же назревает вопрос: возможно, имеет смысл женщинам, которые давно не обследовались, не делали маммографию, УЗИ молочных желез, им уже после 35 по возрасту имеет смысл перед назначением пойти самостоятельно и сделать эти виды обследования? Чтобы быть спокойными, потому что начальную бессимптомную стадию никто не отменял.

Карина Бондаренко:

Да, мы говорим, с одной стороны, что ничего не нужно, а тут у нас на каждом этапе могут быть нестыковки. Но мы с вами договорились, что женщина пришла, уже имея багаж знаний о своём организме. Скорее всего, она прошла диспансеризацию по гинекологии, по всем остальным органам и системам. С раком молочной железы на сегодняшний момент такая позиция (это прошлогодние рекомендации ВОЗ по контрацепции), что во время приема чуть выше риск рака молочных желез. Но, эти риски сравниваются, спустя 10 лет по окончании приема последней таблетки. Артериальная гипертензия ― это противопоказание, декомпенсированный диабет ― противопоказание, грудное вскармливание для комбинированных гормональных контрацептивов тоже противопоказание. Остальные нюансы ― это каждый раз плюсы-минусы, но основные противопоказания я перечислила.

Также отдельно хочу сказать про мигрень, потому что мигрени — нередкая патология, так скажем, мигрени с аурой, без ауры. В отношении мигрени с аурой ― однозначное нет. Если мигрени начинаются на контрацепции, мы тоже вынуждены прерывать, или учащаются, или появляются ауры. Поскольку сама по себе мигрень ― это риск ишемического инсульта, и контрацептивы ― это риск тромбоза, ишемического инсульта, то риски удваиваются, и по некоторым данным даже утраиваются. Это имеет отношение к тромбозам, мигрень как некий индикатор того, что здесь больше вероятность и может произойти осложнение.

Также вам будет интересно, потому что вы психиатр, ― сочетание с психотропными препаратами. Тоже точка не поставлена. Большие исследования не выявляют взаимосвязь, но здесь другое интересно ― то, что так всколыхнуло средства массовой информации на Западе и этим начали спекулировать. Было проведено огромное датское исследование, участвовало около миллиона женщин, по-моему, происходило ретроспективно, причем, в большом возрастном диапазоне. Результатом исследования был вывод, что прием контрацептивов, комбинированных гормональных КОКов, коррелируется с депрессией, особенно у подростков, и риск депрессии у подростков повышается на 80 %. Депрессия — это болезнь развитых стран, когда у людей все хорошо.

Тамара Барковская:

То есть тоже здесь осторожно, если есть предпосылки.

Карина Бондаренко:

Да, может быть усугубление. Если вы обратитесь к списку возможных побочных эффектов, вы найдёте всё.

Тамара Барковская:

Да, в какой-то части вы правы, нужно не забывать, что действительно бывают спекуляции на подобных вопросах, тем более, что антидепрессанты на Западе очень популярны, в отличие от России.

Карина Бондаренко:

Да, потом были опровержения этого скандального, назовем так, исследования, поскольку речь шла о взаимосвязи. То есть просто посчитали, сколько людей одновременно принимают психотропные препараты и контрацептивы. Оказалось, что те, кто принимает контрацептивы, чаще принимает психотропные препараты, вот в этом суть выводов, и особенно у подростков обратили внимание на риски, хотя, если мы пересчитаем риски в абсолютных величинах, то не значит, что у 80 %. Это звучит страшно. На самом деле, например, здесь был один человек, а здесь два, и мы говорим уже, что риски возрастают на 50 %. Здесь игра цифр, и подать информацию можно по-разному. Было большое оспаривание, очень много комментариев к этому исследованию, писали о том, что речь шла о взаимосвязи, не о причинно-следственной связи, а о том, что это взаимосвязано. Возможно, люди, которые обращались за медицинской помощью к психиатрам, вообще чаще обращаются за медицинской помощью. Может, состояние тревожности, обеспокоенности, это может быть другой контингент людей, который вообще чаще обращается в медицинские учреждения. Нельзя выводы на всю популяцию.

Еще один важный момент, с которым сталкиваюсь лично я, и нахожу много подтверждений, хотя в официальных источниках, в гайдлайнах этого нет: снижение полового влечения, снижение либидо. Мы часто наблюдаем этот эффект, особенно у контрацептивов последней генерации, содержащих дроспиренон, это гестагены 3-го, 4-го поколения, когда действительно наблюдается этот нежелательный эффект. Здесь уже мы меняем препарат либо путём подбора, либо путём исключения данных эффектов. Так что, на этапе консультирования, вроде бы мы проконсультировали, но выяснилось, что невозможно ВОЗовские рекомендации просто взять и применить на нашу популяцию. У нас не все обследованы, поэтому иногда я совершенно оправдываю чуть большую долю обследований.

Самое важное, последнее, заключительное на этапе консультирования, обследования и назначения до выяснения противопоказаний ― состояние желчного пузыря и печени. Острые гепатиты и состояние желчного пузыря, острый холецистит имеют класс приемлемости 3–4. Все контрацептивы немножко повышают литогенность желчи. Она становится более густой, мы наблюдаем сладж, и здесь нужно иметь ввиду, потому что мы можем получить обострения холецистита. У нас на все моменты, когда мы видим и знаем, что женщине свойственна эта ситуация, есть рекомендации: больше пить, чаще, дробно есть, например.

Тамара Барковская:

Но, в любом случае, мы всегда делаем акцент на каждом конкретном человеке и подходим индивидуально, как мы уже не раз здесь говорили.

Сейчас, Карина, предлагаю перейти к интересному моменту, это положительные не контрацептивные эффекты гормональных комбинированных контрацептивов.

Карина Бондаренко:

Мы немного поговорили об отрицательном, нагнетаем, давайте, поговорим о том, что позволяют нам сделать контрацептивы, как улучшить нашу жизнь, наше репродуктивное здоровье, да и вообще, качество нашей жизни в целом. Из доказанных моментов: все контрацептивы снижают риск рака эндометрия при длительном использовании, все контрацептивы снижают риск рака яичников. Кстати говоря, наличие гена BRCA1, BRCA2 не является противопоказанием для использования; наоборот, есть данные, что у этих пациенток назначение КОКов снижало риск. Почему это происходит? Что раньше было? Раньше женщины рожали, кормили, опять рожали, кормили, наступала менопауза. Яичники работали в циклах овуляции, этой микротравмы, после которой неизбежно наблюдается пролиферация, апоптоз. Нарушения этих процессов лежат в основе развития канцерогенеза. Происходит сбой, пролиферация начинает преобладать над процессом программированной гибели клеток. Когда мы исключаем из жизни женщины процесс, подавляем овуляцию, то ровное, спокойное состояние яичников снижает риски ошибки в процессе апоптоза, в процессе пролиферации. Снижается риск колоректального рака, достаточно часто снижение рисков других форм рака, то есть снижаются риски трёх форм рака.

Насчет рака груди мы поговорили, что чуть-чуть имеется повышение, что уже существующей рак груди в течение предыдущих 5 лет является противопоказанием, желательно не применять. В отношении рака шейки матки – тоже интересная информация: чуть-чуть имеется повышение риска рака шейки матки при использовании 5 лет и выше, но, опять же – спустя 10 лет по окончании приёма контрацептивов риски уравниваются.

Из плюсов ― мы решаем проблему железодефицита, у нас «женщина» и «железодефицит» как синонимы. Мы со студентами как-то считали, сколько литров крови теряет женщина за всю свою жизнь, получилось 5 объемов циркулирующей крови, а еще принять во внимание роды, послеродовые моменты, то существенно. Получается, что из плюсов, помимо регуляции цикла, все под нашим контролем, мы регулируем, уменьшаем объем кровопотери, мы способствуем снижению железодефицита, а это волосы, кожа, ногти, настроение, устойчивость к инфекциям, много чего, целый воз и тележка плюсов. Уже совсем-совсем по-девичьи: современные контрацептивы позволяют нам бороться с проблемами кожи, сальностью кожных желез. Контрацептивы с антиандрогенным эффектом способствует тому, что кожа становится более гладкой, менее лоснящейся, менее сальной, волосы там, где нужно ― это подтверждают многие женщины. Данные плюсы, конечно, важны, и контрацептивный эффект с высочайшим уровнем эффективности.

Очень хотелось бы остановиться на ошибках, которые очень часто допускают женщины: отдых. Не нужен отдых в приеме контрацептивов. Когда-то с этой мыслью вышли наши гуру в акушерстве. Нет, перерывы не нужны. Контрацептивы не лечат функциональные кисты. Очень часто я встречаюсь с рекомендацией: возникла функциональная киста – попейте контрацептивы. Если возникла функциональная киста, как правило, в 99 % случаев она благополучно исчезнет в течение 2–3, максимум, 4 месяцев. Контрацептивы могут профилактировать функциональные кисты, да. Лечить – нет. Контрацептивы прекрасно борются с менструальной болью – да, достоверно, тоже отмечают многие женщины, хотя не у всех, не у всех, но в основном так. Контрацептивы не способны нарушить течение беременности. Курение ― тоже очень важный фактор. В отношении курения два слова: если женщина после 35 лет курит более 15 сигарет в течение одного дня, то класс приемлемости 3, то есть очень высокий риск тромбоза. Длительность приема по годам – столько, сколько нужно. Ограничиваемся менопаузой или возникновением проблем, которые могут служить основанием для отмены контрацептивов, либо взвешивают нежелательные явления: нет, у меня минусов больше, чем плюсов. Лучше буду планировать свою жизнь иначе с позиции нежелательной беременности.

Отдых, перерыв в приеме контрацептивов не нужен. Фертильность, самое главное, после отмены сразу же восстанавливается.

Тамара Барковская:

Фертильность, самое главное, после отмены сразу же восстанавливается. Среди людей, не связанных с медициной, бытует мнение, что нарушится функция фертильности и забеременеть будет сложнее. Это не так. Авторитетно заявляем, что это не так.

Карина Бондаренко:

Это не так, авторитетно заявляем, что это не так. Фертильность восстанавливается у всех по-разному, бывает чуть-чуть заторможено, но, как правило, 1-2 цикла по окончании, то есть в следующем цикле. Не нужно назначать контрацептивы для того чтобы забеременеть, то есть когда ты хочешь забеременеть.

Тамара Барковская:

Не будем сами себе противоречить.

Карина Бондаренко:

Даже странно: женщина хочет забеременеть, они приходят: «Мне врач назначил». Простите, вы хотите беременеть или вы не хотите беременеть?

Тамара Барковская:

Убедитесь в своих намерениях.

Карина Бондаренко:

Конечно, всё ложится на плечи врача. С женщиной мы должны вместе принять обдуманное решение в отношении контрацептивов. По основным плюсам и минусам мы с вами прошлись очень широкими, большими штрихами, но, действительно, взвешивание плюсов и минусов происходит в процессе всей жизни, принимаешь ты метод или не принимаешь. К сожалению, контрацептивы последней генерации, несмотря на их активное продвижение, мы их очень активно назначаем, но они по самому страшному риску, по тромбозам, немного выше левоноргестрел содержащих контрацептивов 2-ой генерации. Мы зачастую даже их названия не помним. В основном сейчас идут последней генерации, но, если сравнивать риск тромбозов, то на 50–80 % риск, риск, риск. Не абсолютные цифры, в абсолютных цифрах будет, опять же, не много, как ни странно. Старые и хорошо забытые дешевые контрацептивы иногда несут в себе меньше угроз для жизни и здоровья, чем контрацептивы современной генерации.

Тамара Барковская:

В любом случае, необходимо общаться на консультации с каждой конкретной женщиной и делать выводы какие-либо.

Наша программа подходит к завершению. Карина, благодарю вас за сегодняшний эфир!

Карина Бондаренко:

До свидания.