Телекардиология

Владислав Мохамед Али: Сегодня у нас довольно интересная тема, мы поговорим о телекардиологии. В гостях у нас Антон Родионов, врач-кардиолог, кандидат медицинских наук, доцент Первого московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова, автор книги "Как прожить без инфаркта и инсульта". Антон, так как же прожить без инфаркта и инсульта?

Антон Родионов: Рецепт очень незамысловатый, на самом деле. Ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярная болезнь, то, что осложняется инфарктом миокарда или инсультом, стоит на трёх основных китах: это артериальная гипертензия, это повышенный уровень холестерина, это курение. Три больших фактора риска и несколько дополнительных «китят»: малоподвижный образ жизни, сахарный диабет, наследственность, злоупотребление солью. Риск заболеть инфарктом и инсультом, то есть риск получить возможное фатальное осложнение атеросклероза зависит от того, насколько удаётся или не удаётся справиться с этими основными факторами риска. Мы об этом много раз говорили, но не грех повторить ещё раз, это прежде всего, повышенное давление, это повышенный холестерин, это курение, избыточный вес, сахар.

Владислав Мохамед Али:  Как современные технологии могут помочь людям избежать этих проблем? Я знаю, что у Вас огромный опыт консультирования через различные интернет-порталы, онлайн и прочее.

Антон Родионов: Мне так повезло в жизни, я фактически был знаком с людьми, которые стояли у истоков телемедицины ещё даже не в России, а в Советском Союзе. Когда не было никаких Windows, когда интернетом были бегущие белые буквы на чёрном экране. Я знаком с человеком, который в 1988-м году провёл первую удалённую консультацию молодой пациентки со злокачественной опухолью, проконсультировался с американцами по поводу химиотерапии. Конечно, когда уже появились достаточные формы, появились интернет-порталы, то я с удовольствием стал принимать в них участие. Сейчас не сложно найти мои консультации на одном из проектов. На мой взгляд, это можно рассматривать, как дополнительный способ поддержки пациентов в определённых ситуациях. Хотя, конечно, зачастую, пациенты несколько злоупотребляют. Никакой интернет, ни одна цифровая технология не поможет Вам бросить курить, не поможет Вам похудеть, не поможет Вам снизить холестерин и давление, если Вы к этому не готовы. Есть технологии, есть приложения, которые облегчают контроль, которые помогают вести статистику, помогают связываться со своим лечащим врачом, но за Вас Интернет, за Вас смартфон, за Вас приложение или какой-то гаджет ничего не сделает, если Вы не захотите сделать сами.

Владислав Мохамед Али:  Какие пациенты чаще всего к Вам обращаются, вообще, для кого это актуально? Это пациенты с остро возникшей проблемой, либо это хронические пациенты? Для кого, вообще, этот канал является средством, который может действительно помочь, а не навредить?

Антон Родионов: Сейчас очень много говорится о новом законе, о телемедицине, о том, что пациент может напрямую выходить на врача, получая не информационную услугу, как это сейчас декларируется, а уже медицинскую услугу. Возможно, для отдельных пациентов это будет палочкой-выручалочкой, но я противник использования этой системы в острой ситуации. Как правило, если ситуация острая, если ситуация не ясная, то виртуальный доктор может помочь плохо. В данном случае самая грамотная рекомендация будет - обратитесь к врачу. Потому что через интернет невозможно снять кардиограмму, если у Вас никогда не было сердечно-сосудистого заболевания и у Вас дома по каким-то причинам нет кардиографа. У кого-то дома есть кардиограф, пусть даже маленький, бытовой. Для пациентов с хроническими заболеваниями, для пациентов уже обследованных, с установленным диагнозом, которые имеют определённый пакет исследований, анализов, такой телемедицинский контроль возможен. Сейчас мы, конечно, чаще это используем для своих, доверенных пациентов, которых мы хорошо знаем много лет. Мы им, действительно, разрешаем консультироваться с нами через электронную почту. Они могут присылать анализы, могут прислать дневник артериального давления, свежую кардиограмму, сделанную недавно в поликлинике. Мы можем её проанализировать дистанционно.

Что касается пациентов, скажем так, незнакомых, тех, кто выходит к нам через форумы, через порталы для консультации с врачом, то я стараюсь быть очень осторожным. Иногда, действительно, таким пациентам можно помочь, когда они присылают выписки, присылают документы. Если ситуация ясна, если ситуация очевидна, то далеко не всегда нужен осмотр пациента. Скажем, пациенту, перенёсшему инфаркт миокарда, если я вижу, что там неоспоримые данные эхокардиографии, ЭКГ о перенесённом инфаркте – конечно, я могу ему совершенно спокойно заочно сказать, что – да, Вам нужен аспирин, да, Вам нужны статины, причём, в высокой дозе. Но обязательно добавляю: согласуйте, обсудите это с лечащим врачом. Потому что, все-таки, формально у нас эта помощь на сегодняшний день информационная, а не медицинская. 

Владислав Мохамед Али: Представим, что закон принят и нам можно назначать терапию для новых пациентов, когда Вы получили все рекомендации, Вы считаете, что, в принципе, можно безоговорочно назначать лекарства. У Вас есть вся выписка, фактически, Вы не видите пациента, он всё Вам прислал и говорит: можно мне статины в такой дозировке? 

Антон Родионов: Слово "безоговорочный" в медицине всегда меня очень смущает. Консультируя в интернете уже больше 10 лет, я знаю много случаев. Пациент пришёл к тебе с форума, из интернета, скажем так. Ты начинаешь с ним разговаривать и понимаешь, что ситуация совершенно иная, она очень сильно отличается от той, которую мы обсуждали в виртуальном пространстве. Пользователи Интернета, пользователи социальных сетей всегда знают, что человек, любой персонаж виртуальный, строит себе какой-то портрет. Зачастую, пользователь Фейсбука и его реальное отображение – это совершенно разные люди. Точно так же пациенты иногда, они в виртуальном пространстве выстраивают свою картину болезни, на которую мы, скажем так, ведёмся. Мы решаем задачу, как студенческую, по условиям, которые диктует пациент. Но, когда ко мне приходит живой человек, я вижу, как он входит, я вижу его походку, я вижу его мимику, вижу его манеру разговаривать. Я задаю ему, может быть, совершенно неожиданные вопросы, я понимаю, что ситуация совершенно не в этом. Что, скажем, это пациент не кардиолога, а пациент психотерапевта. Потому что, на самом деле, за всем, что он описывает, кроется серьёзное депрессивное расстройство. Поэтому телекоммуникация – это очень важно, это хороший, нужный инструмент, но, как и любой инструмент, его нужно использовать по назначению. 

Владислав Мохамед Али: На Ваш взгляд, такая коммуникация с лечащим врачом улучшает приверженность пациента лечению, комплаентность? 

Антон Родионов: Конечно, недаром сейчас очень много, и в клинических рекомендациях европейского общества кардиологов, говорится именно о комплаентности. Возможность обратной связи очень повышает приверженность лечению. Когда мы не просто направляем пациента в никуда, назначаем ему терапию, говорим: Вы мерьте давление, если вдруг давление будет выше 140, тогда приходите. Фактически, мы его отпускаем в никуда. Но, когда у нас есть какая-то контрольная точка, мы ему говорим: я Вам сейчас терапию подобрал, Вы, пожалуйста, через три месяца мне дневничок давления за последнюю неделю пришлите, сделайте анализ, пришлите мне последний анализ. И я, оценивая результаты, даже если всё хорошо, всё равно я должен пациента похвалить. Есть в английском языке очень хорошее слово encourage, то есть воодушевить, подбодрить и сказать: да, ты молодец, у тебя всё хорошо, но это потому, что ты регулярно принимаешь лекарства, пожалуйста, продолжай это делать. 

Владислав Мохамед Али: То есть, это та морковка, которой, собственно, мы подбадриваем пациента в какой-то момент. 

Антон Родионов: Конечно, должна быть всё время обратная связь. Люди так устроены, что, когда им становится хорошо, они потихонечку пытаются от лечения отказаться. Теоретически пациенты понимают, обученные пациенты, начитавшиеся, допустим, наших книжек, что да, хроническое сердечно-сосудистое заболевание требует пожизненного лечения, постоянного. Но всё равно, всё-таки, червячок нас точит: «У меня же давление хорошее уже три месяца, у меня же холестерин хороший уже полгода, может быть, всё-таки, уменьшать терапию». Многие пациенты пытаются потихонечку терапию уменьшать, что-то отменять, и потом это, конечно, может аукнуться. Чтобы подобного не было, с пациентом очень важно поддерживать обратную связь, либо реальную, либо виртуально. Для этих целей, как раз виртуальная обратная связь очень хорошо подходит.

Владислав Мохамед Али: Возникали ситуации, когда это отвлекает врача в какой-то мере? Ведь разные пациенты бывают, кто-то может по любому пустяку, по большому счёту, писать, звонить своему лечащему врачу, даже когда это не имеет отношения к его состоянию, или не столь критично, скажем так. 

Антон Родионов: На сегодняшний день, в любом случае, возможности телефонной связи, Интернет-связи для врача, это дело добровольное. Если врач даёт пациенту свой телефон, значит, он открывает этот канал связи, позволяет ему себе звонить или писать. Я, например, пациентам даю электронную почту, электронный адрес, телефонные звонки я не очень приветствую, потому что иногда отвлекает. Скажем, я веду приём в поликлинике, вдруг мне звонят пациенты, что не очень удобно; я предпочитаю общаться либо через messenger, либо через электронную почту. Обычно я пациентам стараюсь ставить какие-то рамки, что и когда мне нужно писать. Это моё добровольное дело, я не беру за это деньги, это моя добрая воля для того, чтобы сэкономить время пациента. Если пациент вдруг начинает злоупотреблять разрешением пользоваться этим каналом, то я в корректной форме прошу этим каналом связи не злоупотреблять, или говорю, что достаточно, проходите, пожалуйста, очно, на приём, я сейчас не могу ответить на вопрос дистанционно. Конечно, хорошо, когда врача это не сильно тяготит, потому что официально брать деньги за это пока никто не может, это дело добровольное. Но и пациент должен понимать, конечно, границы разумного. 

Владислав Мохамед Али: Сейчас стартовала акция от многих врачей, не помню, как она называется, когда за консультацию, поскольку деньги брать нельзя, просят переводить деньги в благотворительный фонд. Вы как к этому относитесь?

Антон Родионов: Да, это придумал Павел Яковлевич Бранд и Илья Фоминцев, насколько я знаю, поддержал, хорошая идея. Я ещё до этого не дошёл, но я всецело поддерживаю, надо будет тоже взять на вооружение и со следующего сезона куда-нибудь прикрутить это в подпись. Хорошая идея. 

Владислав Мохамед Али: Как Вы относитесь к электронным историям болезни? Считаете ли Вы, что было бы здорово, если бы вся информация о пациенте стекалась в одно место? К примеру, пациент, наблюдаясь в одной поликлинике, мог бы прийти к другому врачу, и тот получал бы всю информацию за всю его жизнь, а не листать бумажную карту, в которой, в общем-то, сложно иногда что-то понять. 

Антон Родионов: Это не просто было бы здорово, а удивительно, почему в 2017-м году это до сих пор не реализовано? Конечно, это необходимо, это обязательно будет. Я так понимаю, что сейчас даже основные препоны даже не технические, а завязаны на информационной безопасности. Все боятся, наверное, небезосновательно, что данные из облачных ресурсов могут куда-то утечь. У нас практически утекает всё, что угодно. По большому счёту, это, конечно, единственно возможный и разумный на сегодняшний день способ хранения информации. Конечно, у пациента должна быть своя карточка, свой логин. Когда он приходит к врачу, то мы с ним с любого устройства, с компьютера, с планшета, можем подключиться к облаку и получить всю накопленную информацию. Я уверен, что это дело ближайших лет, это дело ближайшего будущего, до этого мы доживём. 

Удивительно, что в 2017-м году до сих пор не реализована электронная карта пациента. Конечно, она необходима, она обязательно будет

Владислав Мохамед Али: Вы упомянули о информационной безопасности, что всё утекает. Общаясь со многими людьми, я замечаю, что расходится мнение по этому поводу. Кто-то говорит, что ему всё равно, где хранится его медицинская информация, даже если кто-то будет знать о ней, то это не составит никакой проблемы для человека. Кто-то говорит, наоборот, что вся медицинская информация должна очень хорошо охраняться, никто не должен иметь к ней доступа, кроме самого пациента и его врача. Ваше отношение с точки зрения профессионала к данному моменту: насколько медицинская тайна действительно важна и как её надо охранять? 

Антон Родионов: С одной стороны, медицинская тайна, действительно, важна, конечно. Каждый человек имеет право и с точки зрения законодательства, и с точки зрения этики, здравого смысла на сохранение тайны, которая касается его состояния здоровья. Но, с другой стороны, мы с Вами прекрасно понимаем, что, живя в современном обществе, пользуясь Интернетом, пользуясь смартфонами, мы с Вами никогда не можем быть на 100% защищены. Если кому-то понадобится получить информацию конкретно про Вас, то, как бы Вы ни старались, он её все равно получит, с этим надо смириться. 

Владислав Мохамед Али: Понятно. Возвращаясь к сердечно-сосудистым заболеваниям. Есть ли какая-то особенность у кардиологических пациентов, что бы их отличало от пациентов, например, общехирургических? Какие-то моменты, которые можно контролировать с помощью цифровых технологий, какие показатели, может быть? 

Антон Родионов: Главным образом, показатель, который мы можем контролировать без труда, это артериальное давление. Уже давным-давно придумано, сейчас очень многие тонометры имеют прямое подключение к смартфонам, планшетам, либо передача информации по Bluetooth. Многие пациенты приходят, открывают программу на смартфоне и показывают: вот, доктор, моё давление за последние месяцы. Мы давно научились контролировать глюкозу таким же образом, тоже очень многие глюкометры имеют соответствующие приложения для смартфонов, что тоже очень удобно. Лаборатории, сетевые лаборатории некоторые дают информацию сразу пациенту в электронном виде, и тоже пациент приходит с планшетом, мы видим все анализы. Наконец, не так давно на российском рынке появились устройства, которые позволяют в домашних условиях регистрировать электрокардиограмму. Это, наверное, одно из наиболее интересных явлений последних лет. В ряде случаев нам это, действительно, необходимо. 

Владислав Мохамед Али: Какие это пациенты, кому это нужно?

Антон Родионов: Главным образом, это пациенты с аритмиями, пациенты с нарушениями ритма. Часто бывает так, пациент приходит, говорит: Вы знаете, доктор, у меня раз в неделю возникает какой-то приступ сердцебиения, я, к сожалению, не могу ретроспективно сказать, что это было. Я могу догадываться, иногда по описанию можно понять, о чем идёт речь, о пароксизме фибрилляции предсердия или наджелудочковой тахикардии, но это не всегда получается. Сейчас появились устройства, самое главное, что они стоят очень недорого, пациент может купить. В случае, если у него прямо сейчас возникло нарушение ритма, он может наклеить электроды по схеме на грудную клетку, или даже просто взять этот аппарат в руки, потому что между рук у нас тоже пишется первое отведение, и записать фрагмент кардиограммы, полминуты, минуту, 2 минуты. Дальше надо нажать на кнопку телефона и передать его в облачный сервис, либо распечатать самому и прийти к врачу уже на приём с этой кардиограммой, либо напрямую непосредственно срочно отправить врачу своему, если ситуация срочная. Такие приборы уже есть, ко мне пациенты с такими распечатками время от времени приходят. Это очень полезно и очень удобно.

Владислав Мохамед Али: Имеет ли смысл такие приборы покупать всем, ведь у многих людей старшей возрастной группы есть тонометры. Как правило, они страдают чаще всего артериальным давлением. Допустим, стоит ли мне своей бабушке купить прибор, который регистрировал бы ЭКГ. 

Антон Родионов: Просто так, если у бабушки нет никаких проблем с сердцем, если у бабушки нет нарушения ритма, то всё зависит от того, готовы ли Вы потратить 3,5 тысячи стоит самый простой прибор, чтобы иметь его под рукой. Если не жалко, заведите этот прибор, в конце концов, это не очень большие деньги. Но, если вдруг у бабушки появится аритмия, появятся проблемы, то приобрести этот прибор – дело одного дня. Надо понимать, что эти приборы не для жизнеугрожающих ситуаций. Все эти технологии позволяют немедленно зафиксировать какую-то проблему, но не решить её. Хотя были и, собственно, до сих пор есть службы типа «КардиоСкан», как-то они так называются, они не очень активно востребованы. Когда, действительно, пациент может передать свою кардиограмму непосредственно в режиме реального времени на пульт. Врач-кардиолог получит, он либо скажет, какой препарат принять, либо вызовет тут же скорую помощь. 

Владислав Мохамед Али: к примеру, пациент хронический, у него заболевание сердечно-сосудистой системы, он имеет дома прибор. Возникли боли в области сердца, либо аритмия, он снимает всё, отправляет на подстанцию скорой помощи, и они уже ориентируется, по экстренности какую бригаду высылать – линейную, либо кардиореанимационную. Такие рекомендации стоит давать пациенту, и стоит ли организовывать такую службу экстренной кардиологической помощи? 

Антон Родионов: По идее, возможность принять плёнку ЭКГ от пациента на станцию скорой помощи – а почему бы нет? В конце концов, сейчас передать любой кусок информации очень просто. Когда-то, на заре телемедицины, лет 15 назад, когда создавались по стране телемедицинские кабинеты, проблема была сжать информацию, какой выбрать протокол, чтобы не потерять куски изображения, чтобы не потерять сигнал, запихнуть его в модем. Сейчас любое изображение, любой сигнал можно передать с обычного телефона за несколько секунд. Конечно, если скорая помощь будет иметь возможность принять сигнал ЭКГ непосредственно от пациента, одному можно будет сказать: «Вы просто выпейте успокаивающее и угомонитесь, Вам не нужна скорая помощь, завтра сходите к своему терапевту», а к другому высылать, действительно, бригаду кардиологическую. Это было бы неплохо, совершенно разумная идея. 

Владислав Мохамед Али: Можете пару слов сказать про имплантируемые приборы, кому они нужны, что это такое? 

Антон Родионов: По всей видимости, речь идёт об имплантируемых регистраторах ЭКГ. Это довольно экзотическое устройство, по размеру напоминает небольшую флешечку, которая имплантируется под кожу, как правило, в районе ключицы, и работает по типу автомобильного видеорегистратора. Она называется петлевой регистратор, то есть он пишет ЭКГ непрерывно, а дальше – как в видеорегистраторе, если всё хорошо, то следующая запись идёт поверх предыдущей. Если автомат, компьютер встроенный, распознал аритмию, то он её сбрасывает в энергонезависимую память, и через какое-то время врач считает её и получит информацию, что с пациентом происходило. На самом деле, это нужно не часто, такие устройства есть, их можно поставить в России, не проблема, есть клиники, которые это делают. У нас, в клинике Первого меда, мощная аритмологическая служба, мы тоже имплантируем эти устройства, но они нужны в довольных редких ситуациях. Например, пациент жалуется на серьёзные нарушения ритма, вызывающие даже обмороки, потери сознания, которые возникают, скажем, раз в 3 месяца. Поймать их на ЭКГ совершенно невозможно, госпитализировать пациента нет смысла. Он будет лежать две недели, ничего мы не увидим; с чем он поступил, с тем его и выпишем. В таких ситуациях имплантация этого устройства позволяет, как раз, если ситуация повторится, записать этот кусок и понять, с чем мы имеем дело: это действительно жизнеугрожающее нарушение ритма, или этот обморок, эта потеря сознания вообще не имеет отношения к аритмологическим проблемам. Такие устройства есть, они в ряде случаев нужны, но они используются не так часто. 

Владислав Мохамед Али: Но, наверное, стоит упомянуть, что чаще всего коллапс вызывают две проблемы: одна кардиологическая проблема, вторая неврологическая. 

Антон Родионов: Да, конечно, пациентов с обмороками и пациентов с потерями сознания довольно много в нашей практике. Обычно это такой, извините, пинг-понг между кардиологами и неврологами. Очень важно понять, что это такое: это аритмологическая ситуация, пароксизм жизнеугрожающей тахикардии, скажем, желудочковой тахикардии, от который может случиться клиническая смерть, а то и биологическая, либо же это, скажем, приступ эпилепсии, или какая-то синкопа, связанная с заболеванием нервной системы. Ретроспективно, просто по описанию это бывает установить очень тяжело, потому что постфактум кардиограмма уже будет нормальной, электроэнцефалограмма будет нормальной. Такие пациенты иногда нуждаются в имплантации этих петлевых регистраторов. 

Владислав Мохамед Али:  Как правильно подготовиться к визиту к кардиологу? Может быть, какие-то процедуры предварительно нужно сделать? Какой совет, чтобы не терять времени на самом приёме. 

Антон Родионов: Самое главное - подготовить всё своё досье. Я очень приветствую, когда пациент спрашивает: что надо с собой взять? Я даже в книжке своей хитро, специально завуалированно, под вопрос, перечислил исследования, которые, как правило, нужны для встречи с кардиологом. Надо сделать свежую кардиограмму, желательно, сделать свежий биохимический анализ крови, взять всё своё досье. Ещё одна важная, очень важная вещь: обязательно нужно чётко понимать, какие лекарства Вы принимаете. Либо перепишите лекарства, которые Вы принимаете, либо возьмите с собой в пакетике, либо будьте готовы без запинки перечислить лекарства вместе с дозами, это очень важно. Когда пациент говорит: «Знаете, я принимаю половину жёлтой таблетки и одну зелёную таблетку на букву К, и ещё какие-то две, которые я не помню», то, к сожалению, помочь такому человеку бывает довольно сложно. 

Владислав Мохамед Али: Теперь хотелось бы поговорить немножко о здоровых людях. Могут ли современные цифровые технологии помочь этим людям долго поддерживать своё состояние и контролировать своё здоровье?

Антон Родионов: Ко мне за последний год обратились два разработчика программного обеспечения под смартфоны. Разработчики приложений, создатели, как это сейчас говорится, стартапов, которые хотят осчастливить человечество какими-то приложениями, которые будут управлять нашей деятельностью, нашей физической активностью. У меня к этому двоякое отношение. С одной стороны, я не верю в создание алгоритма, который на полном серьёзе с научной точки зрения будет говорить, что тебе сегодня нужно на полчаса раньше лечь спать, а завтра тебе нужно съесть одно яблоко, а послезавтра тебе нужно пройти дополнительно 2000 шагов, и у тебя не будет инфаркта. Это, наверное, утопия. Но, с другой стороны, попытки каким-то образом привлечь внимание к здоровому образу жизни – это неплохо. Разработки, скорее, всё-таки, не очень научные, они такие, больше научно-популярные. Но, если человек задумался о том, чтобы   поставить это приложение, считать свои шаги, считать, что он съел – тем самым этот человек все равно будет каким-то образом думать о здоровом образе жизни. Всё равно ведь, на входе мы имеем то, что имеем.  Не надо абсолютизировать сигнал ЭКГ, электрокардиограмма была придумана более 100 лет назад, и до сих пор из неё пытаются что-то выжать, понять какой-то тайный смысл, понять прогностическое значение зазубринок, это далеко не всегда нужно делать. ЭКГ - это всего лишь электрический портрет сердца, отражение того, как меняется вектор электрической активности сердца во времени. Не надо думать, что ЭКГ нам может рассказать всё, что мы сейчас применим какую-то хитрую формулу и откроем секрет вечной молодости. Не откроем. Поэтому, к таким попыткам, к «гаданиям» по ЭКГ нужно относиться очень аккуратно. Хотя, ещё раз повторю, сам факт того, что такие приложения выходят, что они востребованы, что люди готовы на них подписываться, платить какие-то деньги за их поддержание, это неплохо. Потому что это значит, что люди стараются обращать внимание на свой образ жизни. 

Владислав Мохамед Али: Я знаю, было много проектов, которые оценивали вариабельность, изменчивость сердечного ритма. На Ваш взгляд, это имеет какое-то научное значение? Считается, что постоянный ритм – это плохо, это признак патологии, а если он постоянно меняется, то это хорошо. 

Антон Родионов: Мне очень приятно, что Вы задали вопрос, потому что тема вариабельности сердечного ритма – была моя первая научная работа ещё в студенческие времена. Это был 1996г., когда Европейское общество кардиологов выпустило целые клинические рекомендации по измерению вариабельности сердечного ритма. В конце девяностых годов эта тема была невероятно популярной. Вариабельность сердечного ритма, объясним, это изменчивость, это различие между соседними комплексами R–R, что мы называем на кардиограмме. Короче говоря, пульс у нас же не вкопанный, у человека не может быть пульс всё время 60. Он иногда то чуть больше, то чуть меньше, и чем более этот пульс неоднородный, тем выше вариабельность сердечного ритма. Считается, что вариабельность сердечного ритма зависит от тонуса вегетативной нервной системы. Если тонус симпатической нервной системы преобладает, а симпатическая нервная система – это у нас опасность, бег от опасности, то, соответственно, вариабельность снижается, пульс становится чаще. Если мы расслабляемся, у нас преобладает тонус парасимпатической нервной системы, это отдых, пищеварение, благоденствие – то, наоборот, вариабельность повышается. Действительно, в некоторых работах было показано, что у пациентов после инфаркта миокарда наблюдается снижение вариабельности сердечного ритма. 

Владислав Мохамед Али: То есть, примерно пульс всё время один и тот же.

Антон Родионов: Да, пульс вкопанный, снижение вариабельности сердечного ритма. В конце девяностых – в начале двухтысячных годов эта тема была невероятно популярна, пытались строить какие-то прогностические модели. Но потом поняли, что это не очень много даёт информации к тому, что мы уже знаем. Мы искусственно как-то повлиять на вариабельность особенно не можем. Пациент после инфаркта всё равно будет получать такую терапию, какую он будет получать. Поэтому сейчас увлечение вариабельностью сердечного ритма проходит. Этот метод, в основном, используются для научных исследований, для диссертаций, действительно, попытаться каким-то образом оценить тонус симпатической, парасимпатической нервной системы. Кстати, эту же вариабельность сердечного ритма пытаются использовать те самые авторы приложения, о которых я говорил. Указать, что, если у Вас сегодня была низкая вариабельность, значит завтра Вам надо сходить на прогулку, побольше походить, прогуляться, меньше пить кофе, меньше пить алкоголя, меньше нервничать. Наверное, это неплохо, но ещё раз говорю, не надо абсолютизировать ЭКГ-сигнал. Это интересно, да, это некий статистический, математический, физиологический феномен, но не более того. 

Владислав Мохамед Али: Сейчас есть такая тенденция, мэйнстрим - большие данные в кардиологии. Это что, насколько это, действительно, применимо, есть ли они в России по кардиологии?

Антон Родионов: В России и статистика, и большая статистика, это очень непростой вопрос. Если говорить о больших данных, полученных именно на каких-то физиологических показателях, то поскольку у нас единой информационный базы по пациентам не существует, у нас нет облачных ресурсов, то, к сожалению, в России нет этих больших данных. 

Владислав Мохамед Али: А стоит ли их развивать, принесёт ли это какую-то пользу?

Антон Родионов: Доказательная медицина – та концепция в медицине, которая существует уже, практически, 30 лет, а на самом деле, гораздо больше, просто термин «доказательная медицина» появился в 1990-м году. Это стратегия, которая предусматривает необходимость изучения и доказательства эффекта какого-то вмешательства в строго спланированных клинических исследованиях. Если мы хотим доказать, что этот препарат работает, то мы должны взять 10.000 человек, случайным образом их разделить, 5000 дать препарат, 5000 дать пустышку, и на выходе через пять лет сравнить, что получится. Это дизайн клинического исследования в очень упрощённой форме.  Но, как правило, пациенты, которые входят в эти исследования, это пациенты «рафинированные», это пациенты отобранные, наблюдающиеся в хороших клиниках. Поэтому сейчас я не могу сказать, что в дополнение к клиническим исследованиям активно используются регистры и активно используются популяционные исследования, когда, действительно, берутся большие данные и смотрятся какие-то закономерности за счёт того, что, особенно в компактных странах, все данные есть в облачных сервисах. Например, данные по 7 миллионов пациентов Швеции, данные по 1 миллиону пациентов в Америке. Такие данные можно получать, когда у Вас вся информация в базе. Конечно, не аспиранты листают вручную выписки амбулаторной карты, а мы получаем их из облачных сервисов, из облачных серверов. В России пока этого нет. 

Владислав Мохамед Али: На мой взгляд, было бы здорово. К примеру, вышел новый препарат на рынок, и в России чаще всего это маленькие выборки, на которых проводится клинические исследования. А так, фактически, все кардиологи назначают один и тот же препарат в разных регионах страны. Пациент приходит в поликлинику, сдаёт анализ крови, у него ЭКГ есть, и происходит многофакторный анализ. То есть, учитываются и хронические заболевания, и предыдущие какие-то моменты, давление, всё собирается в паззл. Насколько это реально и, вообще, нужно ли? Некоторые считают, что большие данные – это большая мусорка. Некоторые считают, что за ними будущее. 

Антон Родионов: То, о чем Вы говорите, называется регистр. Такие исследования ведутся в России тоже, но всё делается вручную. Поскольку у нас нет больших серверов, единых информационных баз, то это делается вручную. Договариваются несколько центров, что мы, например, берём всех пациентов с инфарктом миокарда, которые прошли через наш центр на протяжении последних нескольких лет, и отслеживаем их судьбу в реальной клинической практике так, как идёт. На выходе получаем какую-то статистику. Это регистры, это один из способов получения информации. Другое дело, что, конечно, чем больше количество данных, тем больше информационного шума, тем аккуратнее нужно это анализировать.

Владислав Мохамед Али:  Стоит ли в это инвестировать?

Антон Родионов: Можно попробовать. 

Владислав Мохамед Али: В цифровой медицине, вообще, на Ваш взгляд во что стоит инвестировать, вкладывать деньги государственные, или, может быть, независимых инвесторов. 

Антон Родионов: Это больная тема. Уже третий день обсуждается проблема аккредитации студентов, у нас студенты сдали госэкзамены, через несколько дней их ждёт аккредитация. Это набор из огромного количества тестов, которые появились только недавно, студенты все в панике, потому что три года им об этом говорили, но стало всё известно в последний момент. Во что нужно инвестировать, так в создание единого, большого, качественного учебника, это другая немножко тема, но я уж о больном скажу. 

Владислав Мохамед Али: Но это цифровое образование? 

Антон Родионов: Да, это цифровое образование, причём, должны быть учебники нового поколения, онлайн-учебники. Информация в медицине устаревает очень быстро. Эпоха бумажных книг проходит, как бы нам ни нравился хруст и запах бумаги, с этим нужно смириться, и уж тем более проходит эпоха бумажных учебников. Есть поговорка: учебник устаревает к моменту выхода. Аналоги следующего поколения учебников есть, есть американские и учебники, и руководства, которые обновляются в режиме реального времени. Это гигантский авторский коллектив, где, фактически, один автор отвечает за одну-две главы. Но он эту главу курирует и переписывает, и поддерживает по мере появления новой информации, буквально, раз в год, а то и чаще. Конечно, создание такого онлайн-учебника на русском языке было бы, действительно, глобально, в идеале, по всей медицине, как минимум, по всей внутренней медицине. 

Давно назрела необходимость учебников нового онлайн-формата. Информация в онлайн-учебниках будет самая свежая и актуальная

Владислав Мохамед Али: Но это инвестиции, наверное, государства. А инвестиции частных инвесторов, какие они могли бы быть? Какой-то продукт, какой-то сервис, прибор, клеточные технологии? 

Антон Родионов: Тут Вы, фактически, хотите с ходу идею для готового стартапа. На самом деле, готовой идеи у меня нет. Любой прибор – лишь дополнение. Я, действительно, сейчас больше всего переживаю за обучение, за обучение врачей, за обучение студентов. Если необученному врачу дать любой, самый совершенный прибор, ничего хорошего из этого не получится. Готовой идеи для стартапа у меня действительно нет. 

Владислав Мохамед Али: По поводу обучения слышал разговор Татьяны Комиссаровой, она руководит маркетингом в Высшей школе экономики. Она говорила, что обучение и здравоохранение – два самых, наверное, прибыльных с точки зрения именно маркетинга направления. Много различных приложений создаётся, и учебников, и историй болезни именно для студентов, на которых студенты могут отрабатывать свои навыки в электронном виде, в электронном формате. 

Антон Родионов: Да, это правда, сейчас создаются и симуляционные центры, студенты отрабатывают практические навыки на манекенах, на тренажёрах. Но при этом, кстати, вполне могут быть программы принятия решения по цифровой истории болезни. В отношении обучения, как раз, у нас поле непаханое.

Владислав Мохамед Али:  Кстати, по программам принятия решения врача в кардиологи, может быть, известны Вам какие-то факты, когда они применялись? В онкологии их много, а в кардиологи есть ли что-то?

Антон Родионов: За рубежом такие системы есть, конечно; в России, насколько я знаю, аналогов нет, опять же, потому что далеко не везде даже есть электронные истории болезни. Хотя бы программу-минимум в электронную историю болезни там, где она есть, внедрить программу, которая будет отслеживать лекарственное взаимодействие. Кстати, очень важная вещь, особенно, когда пациент получает лечение сразу у нескольких специалистов: у кардиолога, у гастроэнтеролога, у эндокринолога, у психиатра, а тут плюс какие-то антибиотики. Сплошь и рядом получаются комбинации, которые мало совместимы, которые могут давать перекрёстные реакции. Ни один из врачей просчитать лекарственное взаимодействие между препаратами, получаемыми от разных специалистов, не может.

Владислав Мохамед Али:  Должен ли быть в данной ситуации один врач, скажем, врач общей практики, к которому стекается вся информация? Или нам надо менять существующую систему? Ведь пациент сегодня ходит по всем врачам; поскольку нет электронной истории болезни, то все остальные специалисты не знают, что он принимает. Нужно ли создавать электронного врача общей практики, либо просто хотя бы обычного живого врача? 

Антон Родионов: Врач общей практики должен быть, конечно, он должен быть не электронный, а совершенно живой. Мы пытаемся переходить на эти рельсы, это очень непросто, всё происходит со скрипом, всё происходит с большими проблемами. Но об этом речь идёт, и всё равно мы к этому вынуждены будем прийти. Врач общей практики во всём мире – это основная структурная единица медицины. Врач общей практики, подготовленный, обладающий большим кругозором и большим кругом стандартных навыков, решает стандартными способами 90% стандартных проблем. Если он их не может решать, тогда он уже направляет к специалистам. К сожалению, в советской медицине мы получили то, что получили: мы получили участкового врача в виде диспетчера, а дальше огромное количество врачей-специалистов, каждый из которых норовит сделать пять-семь назначений. 

Владислав Мохамед Али:  При этом у пациентов в традиции всё равно идти сразу к узкому специалисту. Минуя врача общей практики идут к кардиологу с высоким давлением или с аритмией, с учащённым сердцебиением, хотя, возможно, там проблема в щитовидной железе. 

Антон Родионов: Сейчас с этим пытаются бороться законодательно, в поликлинике невозможно записаться к кардиологу, не посетив терапевта. Но опять же, фокус в том, что за один год из всех терапевтов, которые, зачастую, представляют собой тех самых врачей-диспетчеров, сделать врачей общей практики, которые бы реально умели лечить основные 90% стандартных ситуаций, невозможно. Поэтому, с одной стороны, ограничили доступность врачей-специалистов, а с другой стороны, не сделали полноценных врачей общей практики, в этом самая большая проблема. 

Владислав Мохамед Али: Спасибо большое, Антон. Был очень содержательный разговор. У нас в гостях был врач-кардиолог, кандидат медицинских наук, Антон Родионов.